ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY.R DENGAN DIAGNOSA OS AFAKI NUKLEUS

DROP DENGAN JENIS PEMBEDAHAN VITRECTOMY

Untuk Menyelesaikan Tugas Profesi Keperawatan Medikal Bedah

Program Profesi Ners

Disusun Oleh:
Eka Shandika Ade Pratiwi
NIM: 11194692110099

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN
2021
 LEMBAR PERSETUJUAN
JUDUL KASUS : Os Afaki Nukleus Drop (Vitrectomy) Pada Ny.R
NAMA MAHASISWA : Eka Shandika Ade Pratiwi
NIM : 11194692110099

Banjarmasin, Oktober 2021

Menyetujui,

RSUD Ulin Banjarmasin Program Studi Profesi Ners

Preseptor Klinik (PK) Preseptor Akademik (PA)

Mahyudi, S.Kep., Ns M. Riduansyah, Ns., M.Kep

NIP. 1967072819988021001 NIK.1166072017105
PENGKAJIAN PREOPERATIF

Nama Mahasiswa : Eka Shandika Ade Pratiwi

NIM : 11194692110099
Tgl & jam pengkajian : 11 Oktober 2021/11.00

I. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama Pasien : Ny. R
b. Tgl lahir/ Umur : 16 November 1972/49 Tahun
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SD
e. Alamat : Kelayan
f. No.RM : 1-47xxxx
g. Jenis Kelamin : Perempuan
h. Diagnosa Medis/Preoperasi : Os Afaki Nukleus Drop
i. Rencana/jenis Pembedahan : Vitrectomy
j. Rencana/jenis Anatesi : General Anastesi dengan tekhnik Intubasi

2. IDENTITAS ORANG TUA/ PENANGGUNG JAWAB

a.Nama : Tn.T
b.Umur : 53 tahun
c.Agama : Islam
d.Pendidikan : SMA
e.Pekerjaan : Swasta
f. Hubungan dengan pasien : Suami

3. Keluhan Utama :Kurang penglihatan atau hanya terlihat sinar putih dimata sebelah kiri
4. Riwayat Penyakit: √ DM Asma Hepatitis Jantung Hipertensi

HIV Tidak ada

5. Riwayat Operasi/anestesi : √ Ada, Sebutkan…… …….. Tidak ada

6. Riwayat Alergi : Ada, sebutkan.................. √ Tidak ada

 7. Makan Terakhir : Jam 21.00
8. Minum Terakhir : Jam 21.00
o
9. TTV :Suhu :36 C, Nadi : 110 x/mnt,Respirasi :24 x/mnt,TD : 110/79 mmHg
10. TB/BB : 157 cm /80 kg
11. Golongan Darah : O Rhesus :
12. Lokasi Infus : di tangan sebelah kiri
13. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas:
Normal Jika Tidak normal, jelaskan
YA TIDAK
Kepala √
Leher √
Dada √
Abdomen √
Genetalia √
Integument √
Ekstremitas √

RIWAYAT PSIKOSOSIAL/SPIRITUAL
1. Status Emosional
Tenang Bingung √ Kooperatif Tidak Kooperatif Menangis

Menarik diri
√
2. Tingkat Kecemasan : Tidak Cemas Cemas

3. Skala Cemas : 0 = Tidak cemas

√ 1 = Mengungkapkan kerisauan

2 = Tingkat perhatian tinggi

3 = Kerisauan tidak berfokus
4 = Respon simpate-adrenal
5 = Panik
PEMERIKSAAN PENUNJANG
√ Laboratorium
√ EKG
√ Rontgen
USG
Lain-lain
*Masukan hasil pemeriksaan penunjang bila perlu
4. Persiapan Operasi
v Puasa
√ Inform consent
Membawa hasil USG
5. Persiapan pasien
√ Ganti baju pasien
√ Melepaskan semua perhiasan
Melepaskan gigi palsu
√ Menghapus make up
6. Tim Kamar bedah
√ Operator Zona I
√ Asisten operator Zona I
√ Scrub nurs Zona I
√ Circular ners Zona II
√ Dokter Anestesi Zona II
√ Perawat Anestesi Zona II
√ Penata Anestesi Zona II
 II. ANALISA DATA

Symptom Problem Etiologi

Pre Operasi Gangguan Persepsi Perubahan organ
sensori penglihatan penglihatan
DS:
(kekeruhan pada lensa
- Px mengatakan penglihatannya mata)
buram sudah 2 tahun yang lalu
pada mata sebelah kiri
- Px mengatakan penglihatan
tidak jelas seperti ada kabut,
hanya terlihat sinar putih, saat
melihat cahaa terasa silau
DO:
- Terdapat kelainan pada mata
pasien, lakrimasi mata kiri :tidak
normal, mata lebih berair, pupil
mengalami dilatasi, ukuran pupil
mata kiri lebih besar dan lebih
kebawah
- Kornea dan lensa mata sebelah
kiri berwarna keruh

DS: Ansietas Penyakit kronis

- Px mengatakan pernah dilakukan
operasi katarak 3 bulan yang lalu
tetapi gagal
- Px mengatakan trauma akan
tindakan operasi
- Px mengatakan khawatir atas
kondisinya yang akan di lakukan
tindakan pembedahan
- Px mengatakan sulit tidur karena
memikirkan kondisinya yang akan
dilakukan tindakan pembedahan
DO:
- Px tampak pucat
- Px tampak gelisah
- Px tampak tegang
TD : 120/80 mmHg
RR : 18x/menit
HR : 70x/menit
T : 360C
-

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan persepsi sensori penglihatan berhubungan dengan perubahan
organ penglihatan
2. Ansietas berhubungan dengan penyakit kronis
IV. RENCANA KEPERAWATAN
No SDKI SLKI SIKI
1. Gangguan persepsi sensori Fungsi sensori : penglihatan (L.05042) Peningkatan komunikasi
penglihatan Observaasi
(D.0054) Setelah dilakukan Tindakan
keperawatan selama 1x1 jam, 1. Catat reaksi pasien terhadap rusaknya
diharapkan gangguan mobilitas penglihatan (misal, depresi, menarik diri, dan
fisik teratasi dengan kriteria hasil: menolak kenyataan)
1. Ketajaman penglihatan pusat (kiri) 2. Monitor tanda-tanda vital
2. Ketajaman penglihatan pusat
Teraupetik
(kanan)
3. Ketajaman penglihatan sekitar (kiri) 3. Menerima reaksi pasien terhadap rusaknya
4. Ketajaman penglihatan sekitar penglihatan
(kanan) 4. Andalkan penglihatan pasien yang tersisa
5. Lapang pandang pusat (kiri) sebagaimana mestinya
6. Lapang pandang pusat (kanan) 5. Sediakan kaca pembesar atau kacamata
7. Lapang pandang sekitar (kiri) prisma sewajarnya untuk membaca
8. Lapang pandang sekitar (kanan) 6. Sediakan bahan bacaan Braille,
9. Respon untuk rangsangan sebagaimana perlunya
penglihatan

2. Ansietas berhubungan Tingkat Ansietas (L.09093) Reduksi Ansietas (I.09314)

dengan penyakit kronis Setelah dilakukan Tindakan keperawatan Observasi
(D.0080) selama 1x1 jam, diharapkan gangguan
- Identifikasi saat tingkat ansietas berubah
mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil
- Monitor tanda verbal dan non verbal ansietas
 Verbalisasi khawatir akibat kondisi
- Monitor TTV
yang dihadapi dari skala 2 cukup
meningkat menjadi skala 4 cukup Terapeutik
menurun
 Perilaku gelisah dari skala 2 cukup
meningkat menjadi skala 4 cukup
menurun
 Perilaku tegang dari skala 2 cukup
meningkat menjadi skala 4 cukup
menurun
 Pucat dari skala 2 cukup meningkat
menjadi skala 3 sedang
TTV dari sekala 2 cukup memburuk
menjadi sekala 4 cukup membaik
- Temani pasien untuk mengurangi kecemasan,
jika perlu
- Pahami situasi yang membuat ansietas
- Dengarkan dengan penuh perhatian
Edukasi
- Jelaskan prosedur termasuk sensasi yang
mungkin dialami
- Informasikan secara factual mengenai
diagnosis, pengobatan dan prognosis
- Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi
ketegangan
- Latih relaksas (Napas dalam dan )
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat anti ansietas, jika
perlu
 V. IMPLEMENTASI dan EVALUASI (SOAP)
No Hari / No Implementasi Keperawatan Evaluasi Paraf
Tanggal Diagnosa (SOAP)
1 Senin, 11 I - Mencatat reaksi pasien terhadap rusaknya penglihatan S:
Oktober (misal, depresi, menarik diri, dan menolak kenyataan) - Px mengatakan penglihatan tidak jelas seperti
2021 - Memonitor tanda-tanda vital
ada kabut, hanya terlihat sinar putih,
- Menerima reaksi pasien terhadap rusaknya penglihatan
- mengandalkan penglihatan pasien yang tersisa O:
sebagaimana mestinya - Terdapat kelainan pada mata pasien, lakrimasi
- menyediakan kaca pembesar atau kacamata prisma
mata kiri :tidak normal, mata lebih berair, pupil
sewajarnya untuk membaca
mengalami dilatasi, ukuran pupil mata kiri lebih
besar dan lebih kebawah
- Kornea dan lensa mata sebelah kiri berwarna
keruh
A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Intervensi dihnetikan karena klien memasuki
ruang operasi
2 Senin, 11 II S:
- Menanyakan perasaan pasien saat ini: pasien
Okober - Px mengatakan rasa takutnya berkurang
2021
mengatakan merasa cemas
- Px mengatakan sudah tidak khawatir
- Memonitor tanda tanda vital
O:
TD : 120/80 mmHg
RR : 18x/menit - Px tampak tenang
HR : 89x/menit - TTV:
 T : 360C TD: 110/70 mmHg
- Mengkaji tanda tanda ansietas klien tampak N: 110 x/menit
kebingungan dan melamun, klien tampak takut akan RR: 22 x/menit

dilakukan operasi A:
- Masalah sudah teratasi
- Melakukan tehnik relaksasi napas dalam
P:
- Menjelaskan prosedur pada saat di operasi, termasuk
- Intervensi dihentikan karena klien memasuki
sensasi yang mungkin dalami pada saat operasi akan
ruang operasi
dibius sehingga tidak sadarkan diri agar tidak sakit
pada saat pembedahan
- Kolaborasi pemberian obat anti ansietas jika perlu
PENGKAJIAN INTRAOPERATIF

1. Anastesi dimulai jam : 11.00

2. Pembedahan dimulai jam : 11.15
3. Jenis anastesi :
Spinal √ Umum/general anastesi Lokal Nervus blok ……………

4. Posisi operasi :
√ Supinasi litotomi pronasi/knee chees lateral : kanan kiri
lainnya......
5. Catatan Anestesi :
Anestesi yang diberikan adalah General Anestesi dengan cara membebaskan jalan
napas menggunakan intubasi melalui teknik intravena
6. Pemasangan alat-alat :
Airway : √ Terpasang ETT no : 08 Terpasang LMA no:...... OPA O2
Nasal √
o
7. TTV : Suhu:35,5 C , Nadi: 104 x/mnt, Teraba kuat, Lemah, teratur,
tidak teratur, RR: 24 x/mnt, TD: 96/63 mmHg, Saturasi O2: 96 %
8. Kronologi Operasi
Operasi dimulai : 11.20 WITA
Operasi selesai : 14.10 WITA
Lokasi operasi : Mata kiri
Bagian yang dioperasi : Pupil dan lensa mata kiri
9. Survey sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas
Normal Keterangan
ya Tidak
√
Kepala
√
Leher
√
Dada
√
Abdomen
√
Genitalia
√
Integumen
 √
Ekstremitas
Total cairan masuk
√ Infus : 350 cc
Tranfusi : - cc
Total cairan keluar
Urine : - cc
Perdarahan : cc
Balance cairan : - cc
10. Terapi/obat Intra operasi
Infus Rl, Propofol, Antrain, Ondansentron, Fentanyl, Astranex, Vit K, O2, Sevoflurane,
Atracurium, Neortiquela

11. √ Operasi Selesai

12. TTV :Suhu : 35 oC, Nadi : 23 x/mnt,Respirasi : 104 x/mnt,TD : 129/65
mmHg
13. Cek alat
√ Lengkap Tidak lengkap

14. Spesimen yang diperiksa

√ Ada Tidak Ada

VI. ANALISA DATA

Symptom Problem Etiologi

Faktor Resiko Resiko Perdarahan
- Pasien dilakukan tindakan
operasi vitrectomy di mata
sebelah sinistra bagian pupil
dan lensa mata sinistra
- Pasien dianastesi general
intubasi
- Pasien tidak sadar
- Suhu : 35,5 0c

VII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko Perdarahan (D.0012)
VIII. RENCANA KEPERAWATAN
No SDKI SLKI SIKI
1. Risiko perdarahan Setalah dilakukan tindakan keperawatan Pencegahan perdarahan (I.02067)
(D.0012) dalam 1x30 menit diharapkan risiko Obeservasi
perdarahan teratasi dengan kriteria hasil: - monitor tanda dan gejala perdarahan
Tingkat perdarahan (L.02017) - monitor nilai hematocrit/hemoglobin sebelum dan
- Kelembapan membrane mukosa, dari setelah kehilangan darah
sedang (3) ke meningkat (5) - monitor tanda-tanda vital ortostatik
- denyut nadi apical, dari cukup memburuk Terapeutik
(2) ke membaik (5) - batasi tindakan invasive
- Hemoglobin, dari cukup memburuk (2) ke - pertahankan bed rest selama perdarahan
membaik (5) Edukasi
- Tekanan darah, dari cukup memburuk (2) - jelaskan tanda dan gejala perdarahan
ke membaik (5) - ajurkan meningkatkan asupan cairan untuk
menghindari konstipasi anjurkan segera melapor jika
terjadi perdarahan
Kolaborasi
- kolaborasi pemberian obat pengontrol perdarahan
- kolaborasi pemberian prodok darah
 IX. IMPLEMENTASI dan EVALUASI (SOAP)
No Hari / No Implementasi Keperawatan Evaluasi Paraf
Tanggal Diagnosa (SOAP)
1 Senin, 11 I 1. Mengidentifikasi penyebab hipertermia Faktor risiko:
Oktober 2. Memonitor suhu tubuh - Dilakukan tindakan pembedahan laminektomi
2021 3. Memonitor haluaran urine - TD: 130/90 mmHg
4. Monitor komplikasi akibat hipertermia - Nadi: 98 x/menit
5. Sediakan lingkungan yang dingin - RR: 20 x/menit
6. Longgarkan atau lepaskan pakaian - Hb: 11.8 g/dl
7. Berikan cairan per oral - Normal: 12.0-16.0 g/dl
8. Anjurkan untuk tirah baring A:
- Masalah teratasi
9. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit , jika perlu P:
- Intervensi dihentikan
PENGKAJIAN POSTOPERATIF

1. Keluhan saat di RR : Mual Muntah √ pusing Nyeri luka operasi

Kaki terasa baal

a. Menggigil # lainnya…..
2. Keadaan Umum : Baik √ Sedang Sakit berat

3. Observasi pasca operasi

TTV 15 30 45 60 dst
TD 132/63 124/63 124/6 124/6
3 3
Nadi 80 80 81 82
RR 22 21 20 20
Temp 36 36 36,5 36,5
4. Aldrette Score (Dewasa)
Tekanan darah Pre-Anatesi : Nila Ja 0” 5” 15” 30” 45” 1’ 2’ Kelua
MmHg i m r
Si Tekanan darah ± 20 % 2 2 2 2 2
rk 1
ul dari normal Tekanan 0
a darah ± 20-50% % dari
si
normal
Tekanan darah ±> 50 %
dari
Normal
K Sadar penuh 2 1 1 2 2
es Respon terhadapa 1
a panggilan Tidak 0
d adarespon
ar
a
n
O Spo2>92% (udara 2 2 2 2 2
k 1
si bebas) Spo2>92 % 0
g (O2)
e Sp02 <92 (O2)
n
a
si
P Bisa menarik napas 2 2 2 2 2
er 1
n dan batuk bebas
a Dyspnea 0
p Apnea
a
s
a
n
A Menggerakkan 4 2 2 2 2 2
kt ekstremitas 1
ifiMengerakkan 2 0
ta ekstremitas Mampu
s menggerakkan 0
aktifitas
Total skor ≥ 8 untuk pindah Tota 9 9 10 10
keruangan rawat inap l
X. ANALISA DATA
Symptom Problem Etiologi
DO : Bersiihan jalan napas (D.0001) Efek agen farmakologis
(pasien belum sadar)
- Pasien post operasi
- Pasien dianastesi GA
Intubasi
- Pasien belum sadar
penuh, Kesadarannya di
skor 1
- Pernafasannya di skor 2
- Terdengan bunyi dahak
- Terdapat sekresi yang
tertahan

XI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan Jalan Napas tidak efektif berhubungan dengan efek agen

farmakologis (obat anastesi umum) (D.0001)
 XII. RENCANA KEPERAWATAN
No SDKI SLKI SIKI
1. Bersihan jalan napas Setelah dilakukan Tindakan keperawatan Manajemen Jalan Napas
tidak efektif b.d efek selama 1x30 menit, diharapkan bersihan (I.01011)
agen farmakologi jalan napas tidak efektif teratasi dengan Observasi
(D. 0005) kriteria hasil:  Monitor pola napas
Bersihan Jalan Napas (L.01001)  Monitor bunyi napas tambahan
- Produksi sputum menurun, dari
 Monitor sputum
sedang (3) ke menurun (5)
- Suara napas ronkhi menurun dari Terapeutik
sedang (3) ke menurun (5)  Posisikan semi-fowler atau fowler
- Pola napas membaik dari sedang (3)  Berikan minum hangat
ke membaik (5)
- Edukasi
 Ajarkan Batuk Efektif

Kolaborasi medis
 Kolaborasi pemberian, ekspektoran,
mukolitik,Nebulizer

XIII. IMPLEMENTASI dan EVALUASI (SOAP)

No Hari / No Implementasi Keperawatan Evaluasi Paraf
 Tanggal Diagnosa (SOAP)
1 Senin, 11 I Observasi S:
Oktober - Pasien mengatakan masih ada dahak tetapi berkurang
 Monitor pola napas
2021 - Pasien sudah sadar penuh
 Monitor bunyi napas tambahan
- Pasien mengatakan sudah bisa batuk
 Monitor sputum
O:
- RR: 22 x/menit
Terapeutik
- SpO2 >92 %
 Posisikan semi-fowler atau fowler
- Nadi: 95 x/menit
 Berikan minum hangat
A:
- Masalah teratasi
Edukasi P:
 Ajarkan Batuk Efektif - Intervensi dihentikan

Kolaborasi medis
 Kolaborasi pemberian, ekspektoran, mukolitik,Nebulizer