FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

IDENTITAS PASIEN Tanggal : 27 April 2021

No.reg : 123xxx
Nama : Tn. A Tgl lahir Usia: 24 th Jenis Kelamin:
17/08/1997 √pria wanita
Alamat : Kabupaten Pasuruan Agama: Jenis pembayaran: Mandiri
Kristen

Waktu kedatangan : 26 April 2021 Waktu diperiksa: Dead On Arrival (DOA):

Pukul. 23.00 WIB 26 April 2021  Denyut nadi(-)
Pukul 23.15 WIB  Refleks cahaya(-/-)
Dipindah ke ruang bangsal : 27 April 2021  EKGAsistole
Pukul. 08.00 WIB
Pukul 01.00 WIB : Jam Penentuan Kematian:
diberikan obat
 Codein3x10mg
 Asamtranexama
t 3x500mgIV
 Ceftazidine3x1g
IV
 Ambroxol3xCI
 Paracetamol3x5
00mg
Jenis Kasus: Tanggal dan jam Kejadian: 27 April 2021 Kondisi Diantar oleh:
 Trauma pukul sekitar 09.00 WIB sekitar 30 menit kedatangan:  Ambulance
setelah diberi obat : √ sadar √ keluarga
√ NonTrauma  Codein3x10mg  tidaksadar  datangsendiri
 Asamtranexamat 3x500 mgIV  rangsangverbal  polisi
 rangsangnyeri  lain2:
 Ceftazidine 3x1gIV
 Ambroxol 3xCI
 Paracetamol 3x500mg
 Cotrimoxasole 1x960mg
 OAT kategoriI
Tempat Kejadian: Ruang Nusa Indah
Mekanisme Cedera: -
Informasi diperoleh dari :pasien √ keluarga,nama :Ny. C orang lain , nama:

NON FALSE
TRIASE / RESUSITASI EMERGENCY URGENT URGEN EMERGENC
KATEGORI T Y
JALAN NAPAS Sumbatan Stridor/disstres √Bebas Bebas Bebas
 HentiNapas  Napas>32x/menit √ Napas 24- Napas Napas
PERNAPASAN  Napas  Wheezing 32 x/menit Normal 16- Normal 16-
<10x/menit  Wheezing 20 x//menit 20 x//menit
 Sianosis
 HentiJantung √ Nadi √Nadi 100-  Nadi  NadiNormal
 Nadi tidakteraba/lemah 150 x/menit Norm  LukaRingan
tidak  Bradikardia(<50x/mnt)  TDSistole al
teraba/lema  Takikardia(>150x/mnt) >160 mmHg  Perdarahan
h  Pucat  TDDiastole Ringan
 Pucat √ AkralDingin >100 mmHg  Cedera
SIRKULASI  AkralDingin  CRT >2setik  Perdarahan Kepala
 GDA <80 √ TD Sistole sedang ringan
mg/dl <100mmHg √ Mual  Muntah
GDA >200 √ TD Diastole <60  dehidrasi / diare
mg/dl mmHg  Kejang tanpa
 Kejang  Nyeri akut(>8) tapi sadar dehidrasi
 Perdarahanakut √ NyeriSedang  Nyeri
 multipleFraktur
√ Suhu >39C ringan
DISABILITY GCS <9 GCS 9-12 GCS >12 √GCS 15 GCS 15
AREA P1 P2 P3
RESPON TIME 1 MENIT 10 MENIT 60
MENIT

1
Pengkajian Perawat, jam: Riwayat Penyakit Dahulu:
Keluhan utama (SAMPLE): √ TB Kanker InfarkMiokard
Sesak napas, timbul gatal  PPOK Hepatitis Peny.Jantung
kemerahan pada wajah, badan,  DM Hipertensi Stroke
dan lengan, bengkak di kedua  Kejang Asma √
Lain2:
mata dan bibir, gelisah, mual,
Riwayat Pemakaian Alkohol:
tidak enak ditenggorokan dan rasa √YA TIDAK Jml/hri: 1btl
tertekan di dada Riwayat Merokok:
√YA TIDAK Jml/hri: 1-2 bungkus
Riwayat Alergi:
YA √TIDAK Jenis Alergi:
TD: 80/ 60 Nadi: 112x/menit SUHU: 39,1oC TB: 168cm / BB: 64Kg
mmHg
GDA: 130,10 SaO2: 99 % Skala Nyeri (0-10): 5 Status Gizi: Normal
mg/dl
Skala Nyeri Untuk Umur < 9 Tahun: NILAI SKALA
NYERI:
0
Skala Nyeri Untuk Umur > 9 Tahun: 5 (Tidak
(sedang) Nyeri)
 1-3 (Ringan)
√ 4-6 (Sedang)
7-10 (Berat)

Diagram kode diagram

A:
Abrasi B:
Bruise Bu
: Burn E :
eritema L
: laserasi
P : Ptekie
Pu : Pressure
ulcer R : Rash
S : Scar
ST:
stoma U :
Ulcer
O : other (tato,
amputasi, perubahan
warna)
Ket:

2
Pemeriksaan fisik head to toe) (DCAPBTLS): (D=Deformitas, C=Contution, A=Abration, P=Penetration,
B=Burns, T=Tenderness, L=Laceration,S=Swelling)

A. Kepala: Normocephali

B. Leher: JVP PR + 0cmH2O, Pembesaran kelenjar getah bening(-)

C. THT : Pembesarantonsil(-), Hiperemisfaring(-), Atrofilidah(-), Edemabibir(+)

D. Bahu: Simetris antara kanan dan kiri

E. Thorax :
Inspeksi: Simetris, tidak tampak pulsasi iktus kordis
Palpasi: Iktus kordis tidak teraba,Vokal fremitus N/N
Perkusi: Batas atas jantung setinggi ICSII Batas bawah jantung setinggi ICSV Batas kanan jantung pada PSL kanan
Batas kiri
jantung pada MCL kiri
Auskultasi: Cor: S1S2 tunggal, regular, murmur(-)
Pulmo: Vesikuler+/+,Ronkhi-/-,Wheezing-/-

F. Perut: Inspeksi: Distensi(-)

Auskultasi: BisingUsus(+) Normal
Palpasi: Hepar tidak teraba, Lien tidak teraba, Nyeri tekan (-)
Perkusi: Timpani(+)

G. Genitalia: Bersih tidak ada lesi, tidak terpasang kateter

H. Punggung: Bersih tidak ada lesi

I. Panggul: Simetris kanan dan kiri, tidak ada lesi

J. Ektremitas: Hangat ++/++ Edema:--/- Eritema generalisata berbatas tidak tegas pada seluruh tubuh(+)

Penilaian Resiko Jatuh

PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN DEWASA (SKALA MORSE)

NO RISIKO SKALA SCORE

1. Mempunyai riwayat jatuh, baru atau 3 bulan terakhir 0
a. Tidak 0
25
b. Ya
2. Diagnosis sekunder >1 25
0
a. Tidak
25
b. Ya
3. Ambulasi berjalan 0
a. Bedrest / dibantuperawat 0
15
b. Penyangga/ tongkat/ walker/ kursiroda
30
c. Mencengkeramfurniture
4. Terpasang IV line/ pemberian anti koagulan (Heparin) / obat lain yang 20
digunakan mempunyai side effects jatuh
0
a. Tidak
20
b. Ya
5. Cara berjalan / berpindah 0
a. Normal/ bedrest/immobilisasi 0
10
b. Kelewahana danlemah
20
c. Keterbatasan /terganggu
3
 6. Status mental 0
a. Normal / sesuai kemampuandiri 0
15
b. Lupa keterbatasan diri / penurunankesadaran
TOTAL SKOR 45
Nama & Paraf Petugas yang melakukan penilaian REZA

Tingkat Risiko :
Skor0-24 : Tidak Berisiko, Perawatan yangbaik
Skor 25-50 : Risiko Rendah, Lakukan intervensi jatuh standar
Skor≥ 51 : Resiko Tinggi, Lakukan intervensi jatuh resikotinggi
Pemeriksaan diagnostic jam : RENCANA PROSEDUR
◻ Tidak ada USG orofaringeal airway terapi nasogastrik
√ darah lengkap √ XRay nasofaringeal airway kateter urin
BUN MRI intubasi ETT kateter vena sentral (CVP)
enzim jantung CTscan √ terapi oksigen perawatan Ob/Gyn
 glukosa lain-lain terapi nebulizer perawatan orthopedic
 Tesfungsi hati urinalisis  CPR terapi trombolitik
√ Gas darah arteri tes kehamilan √ IV fluid perawatan luka
 Alcohol dalam darah oksmetri nadi  DC shock
 HIVserologi √ EKG  lain-lain :
√ Kimia Darah Planning Diagnostik
 Tesimmunology IgE total
Monitoring
 Vitalsign  Keluhan
Prognosis
 Dubius ad bonam

RENCANA TERAPI MEDIKASI:

- Adrenalin 0,3cc IM
- Diphenhydramine 1x10mg IV(diberikan setelah pasien stabil)
- Methylprednisolone 2x62,5mg IV
- Stop obat-obat yang dicurigai (Codein, paracetamol, asam tranexamat, ceftazidine, ciprofloxacin, ambroxol,
cotrimoxasol, dan OAT)
- Kompres hangat

DIAGNOSIS MEDIS:
- Syok Anafilaksis oleh karena obat
- Hemoptisis ec. TB Paru on treatment
- Infeksi HIV st IV (WHO)
- Anemia hipokromik mikrositer oleh karena perdarahan kronis

1. Pola nafas tidak efektif (D.0005) bd. Efek agen farmakologis (respon alergi) d.d dipsnea,
takipnea, RR:24x/mnt, sensasi nyeri tekan didada
2. Penurunan curah jantung (D.0008) b/d perubahan afterload d.d dipsnea, TD:80/60 mmHg,
N: 112x/mnt, nadi terabah lemah
DIAGNOSIS 3. Gangguan integritas kulit/jaringan (D.0129) b.d bahan kimia iritatif (terpapar obat
KEPERAWATAN: alergen) d.d Gatal, Timbul kemerahan pada wajah, badan, dan lengan
4. Hipertemi (D.0130) b.d Proses Penyakit (Syok Anafilaksis) d.d kenaikan suhu tubuh
39,1oC
5. Nausea (D.0076) b.d efek agen farmakologis (respon alergi) d.d mual, tidak enak di
tenggorokan, nafsu makan menurun

4
 PERENCANAAN DAN IMPLEMENTASI
JAM TINDAKAN
1. Pola nafas tidak efektif (D.0005) bd. Efek agen farmakologis (respon alergi) d.d dipsnea,
takipnea, RR:24x/mnt, sensasi nyeri tekan didada
Pemantauan respirasi (I.01014)
1. memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas
2. memonitor pola napas (takipnea)
3. memonitor adanya sumbatan jalan nafas
4. meauskultasi bunyi nafas
5. memonitor saturasi oksigen

2. Penurunan Curah jantung b.d Penurunan afterload d.d dipsnea, TD:80/60 mmHg, N:
112x/mnt, nadi terabah lemah (D. 0008)
Manajemen Syok Anafilaktik (I.02049)
1. memonitor status kardiopulmonal (frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi nafas, TD)
2. mengidentifikasi Alergen
3. memonitor tanda-tanda awal syok (mis. Sesak nafas atau dispnea, nyeri didada)
4. memonitor status oksigenasi
5. memonitor status cairan
6. memonitor tingkat kesadaran dan respon pupil
7. mempertahankan kepatean jalan napas
8. Memberikan posisi syok (modified trendelenberg)
9. Memasang infus NaCl 0.9% 20 tetes/menit
10. Memberikan terapi Oksigen 2-4 lpm
11. menstop obat-obat yang dicurigai (Codein, paracetamol, asam tranexamat, ceftazidine,
ciprofloxacin, ambroxol, cotrimoxasol, dan OAT)
12. memberikan injeksi Adrenalin0,3cc (IM)

3. Resiko Gangguan integritas kulit/jaringan b.d terpapar obat alergen d.d Gatal, Timbul
kemerahan pada wajah, badan, dan lengan (D.0139)
Manajemen Reaksi Alergi (I.14520)
1. mengidentifikasi penyebab dan riwayat alergi (mis. Obat, makanan)
2. memonitor tanda gejala reaksi alergi (mis. Kemerahan diwajah, lengan, dan badan,
dispnea, Edema bibir, batuk)
3. memasang gelang alergi
4. menghentikan paparan alergen yang dicurigai (Codein, paracetamol, asam tranexamat,
ceftazidine, ciprofloxacin, ambroxol, cotrimoxasol, dan OAT)
5. memberikan bantuan hidup dasar selama terjadi syok anafilaksis
6. merencanakan Tesimmunology IgE total
7. menginformasikan tentenag alergi yang dialami
8. mengajarkan cara menghindari dan mencegah paparan alergen dari lingkungan
9. memberikan injeksi Methylprednisolone 2x62,5 mg (IV) dan Diphenhydramine 1x10mg
(IV) (diberikansetelahpasienstabil)

4. Hipertermi b.d Proses Penyakit (Syok Anafilaksis) d.d kenaikan suhu tubuh 39,1oC (D.0130)
1. memonitor suhu tubuh setiap 2 jam sekali secara teratur
2. mengompres Hangat di area lipatan (aksila, dahi)
3. mempertahankan suhu tubuh dalam angka normal 36,5oC – 37,5oC

5. Nausea (D.0076) b.d efek agen farmakologis (respon alergi) d.d mual, tidak enak di
tenggorokan, nafsu makan menurun
Manajemen Mual (I.03117)
1. mengidentifikasi pengalaman mual
2. mengidentifikasi dampak mual
3. mengidentifikasi faktor penyebab mual (mis. Pengobatan dan prosedur)
4. memonitor mual (frekuensi, durasi, tingkat keparahan)
5. memonitor asupan nutrisi
6. mengurangi keadaan pemicu mual (kecemasan)
7. memberikan asupan makanan sedikit namun sering
8. menganjurkan meningkatkan istirahat tidur
9. mengajukan menggunakan teknik nonfarmakologis (relaksasi)

5
 Subjektif :
Px. Mengeluh masih merasa sesak dan seperti tertekan didada, badannya panas, mual, gatal dan
kemerahan pada wajah, lengan, dan badan masih ada

Objektif :
1. Airway: bebas, jalan nafas bersih, tidak ada sekret

2. Breathing: klien terlihat sesak dan memegang area nyeri di dada, terpasang O2 2-4
lpm, terpasang infus NaCl 0.9% 20 tetes/menit, RR: 24x/mnt, polmo:vesikuler
EVALUASI

3. Circulation: akral teraba dingin, klien terlihat pucat, nadi terabah lemah, N: 110x/mnt,
CRT 2 detik, TD: 80/60mmHg, Nyeri dada skala 4 (sedang), S: 39,1oC, mual, tidak
enak di tenggorokan

1. Disability: kesadaran CM, GCS: E4M6V5, Anemis -/-, Ikterus -/-, Reflek Pupil +/+
Isokor, Edema Palpebra +/+, gelisah

2. Eksposure: tidak ada perdarahan

PERAWATAN √ Rawat Rawat Inap Pulang Paksa dirujuk Meninggal

LANJUTAN Jalan
Bila Rawat Jalan/pulang paksa, Tanggal: Jam: Vital Sign Sebelum
transfer/rujuk/pulang:
Bila Rawat Inap, Transfer ke Ruang: Ruang Nusa Indah TD: 80/60mmhg
Nadi: 112x/mnt
Bila Meninggal, Jam:
Tanggal: Penyebab: RR:24x/mnt

Suhu: 39,1oC
Bila dirujuk/alih rawat, Tanggal: Jam:
SpO2: 99%
GCS: E4M6V5

Malang, 27 April 2021

Ttd Perawat

(Reza Fani Bachtiar)