ASUHAN KEPERAWATAN

PADA IBU HAMIL

TRIMESTER 1

DI SUSUN OLEH:
Nama: Rahmad Setiawan
NIM: PO0220221033

POLTEKKES KEMENKES PALU

PRODI DIII KEPERAWATAN
TAHUN AJARAN 2023/2024
 FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN PRE NATAL
KEPERAWATAN MATERNITAS

Tanggal Pengkajian : Rabu, 16 September 2015

Ruangan/RS :-

A. IDENTITAS
Identitas Ibu
1. Initial Klien : Ny. A
2. Usia : 35 Tahun
3. Status Perkawinan : Menikah
4. Pekerjaan : Swasta
5. Pendidikan : SMA
Identitas suami
1. Nama : Tn. C
2. Usia : 33 Tahun
3. Status Perkawinan : Menikah
4. Pekerjaan : Pegawai Swasta
5. Pendidikan : S1 Teknik Arsitektur

B. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan tidak dapat mengontrol BAK.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan tidak pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya dan
kelahiran pertamanya di lakukan di Rumah Sakit Surya Husada. Pasien
mengatakan tidak pernah mengalami penyakit serius seperti hipertensi
 dan anemia, pasien hanya mengalami batuk, sakit kepala dan demam,
pasien juga mengatakan pernah mengalami penyakit gastritis kronik.
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan di dalam keluarganya tidak pernah mengalami
penyakit keturunan seperti DM, Hipertensi dan lain-lain.
4. Riwayat Ginekologi
a. Masalah Ginekologi :
Pasien tidak mengalami gangguan pada rahimnya.
b. Riwayat KB :
Pasien mengatakan tidak menggunakan KB.
5. Riwayat Obstetri
a. Menarche usia : 14 Tahun
b. Siklus Menstruasi     : Tidak teratur, 28 hari.
c. Karakteristik mens   : Menstruasi berwarna merah cerah.
d. HPHT                              : 21 Juni 2015
e. Usia Kehamilan : 12 Minggu
f. HPL                          : 28 Maret 2016
g. Keluhan selama kehamilan ini:
Trimester 1 : Pasien mengatakan tidak mengalami keluhan
apapun selama kehamilan saat ini. Seperti: mual,
edema, mengidam, dll
Trimester 2 :-

Trimester 3 :-

6. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Yang Lalu

No Tahun Jenis Penolong Jenis Keadaan Bayi Masalah

 Persalinan Kelamin Waktu Lahir Kehamilan
1 09-09- Cesar Dr. Mega Perempua Normal: Tidak Ada
2014 Dana, Rs n - BB: 3200
Surya - P: 49 cm
Usada
2
3
4
5

Pengalaman menyusui : Ada

Berapa lama : 8 bulan
BB sebelum hamil : 57 Kg
TD sebelum hamil : 110/80 mmHg

7. Riwayat Kehamilan Saat ini

BB/ Letak/ DJ Usia
TD TFU Keluhan
TB Presentasi Janin J Gestasi
100/7 59 kg Teraba Kepala bayi - 12 Pasien
0 160 di atas berada diatas Mingg mengataka
mmH cm simfisi u n tidak
g s mengalami
pubish keluhan

8. Kebiasaan Yang Merugikan

Merokok             [   -  ]                 Obat-obat terlarang                 [   -   ]
Alkohol               [   -  ]                 Obat-obat yang dijual bebas   [   -   ]
9. Data Umum Kesehatan Saat Ini
Status Obstretik : G2 P1 A0
Keadaan Umum :
Kesadaran : Compos Mentis
BB/TB : 59 Kg/160 cm
Tanda Vital
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,4 °C
Pernafasan : 22 x/menit
10. Kebutuhan Dasar Manusia
a. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Sebelum hamil
Pasien mengatakan, jika sakit pasien selalu memeriksakan dirinya
ke klinik terdekat.
Saat hamil
Pasien mengatakan rutin memeriksakan kehamilannya di bidan
dekat rumahnya.
b. Aktifitas dan Latihan
ADL 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilisasi di tempat tidur √
Berpindah √
0 : mandiri, 2 : dibantu orang lain, 4 : tergantung total
1 : alat bantu, 3: dibantu orang lain dan alat
 Sebelum hamil:
Pasien masih bisa melakukan semua kegiatan dan latihannya secara
mandiri.
Saat hamil:
Pasien mengatakn tidak mengalami gangguan pada aktifitas sehari
hari.
c. Nutrisi
Sebelum hamil :
Sebelum hamil pasien mengatakan tidak mengalami gangguan
dalam pola makan dan minumnya pasien mengatakan makan 3 x
sehari dengan kombinasi nasi, lauk dan, sayur dan minum 8 gelas
dalam sehari dengan gelas berukuran 200 cc.
Saat hamil :
Saat ini pasien mengatakan tidak mengalami masalah pada
pemenuhan nutrisi, pasien makan dengan teratur 3 kali sehari
dengan porsi sayur, nasi, sedikit daging dan minum air putih.

d. Eleminasi
Sebelum hamil
Pasien mengatakan BAK 6-7 x/hari dengan warna kuning jernih
tanpa adanya nyeri saat BAK. Pasien mengatakan BAB 1-2x/ hari
dengan konsistensi lembek warna kuning,tanpa adanya lendir dan
darah.
Saat hamil
Pasien mengatakan BAK 7-9 x/hari dengan warna kuning jernih
tanpa adanya nyeri saat BAK, hanya saja pasien ingin sering
berkemih, tidak ada darah yang keluar, Pasien mengatakan BAB 1-
 2x/hari dengan konsistensi lembek warna kuning, tanpa adanya
lendir dan darah.

e. Istirahat Tidur
Sebelum hamil
Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan tidur dan istirahat.
Pasien biasa tidur jam 21.00- 05.00 dan sering diselingi tidur siang 1
jam / hari.
Saat hamil
Pasien mengatakan pola tidurnya baik, pasien tidak pernah
begadang dan pasien mengatakan tidak mengalami kesusahan tidur.

f. Seksualitas
Sebelum hamil:
Pasien mengatakan sebelu hamil melakukan hubungan seksual
seperti biasa dengan suaminya dan sudah memiliki anak pertama
berusia 1 tahun.
Saat hamil:
Pasien mengatakan selama kehamilan sekarang pasien tidak
melakukan hubungan seksualnya seperti saat sebelum hamil.

g. Persepsi dan Kognitif

Pasien mengatakan selama kehamilan tidak terlalu mengalami
beban yang serius jika ada masalah selalu didiskusikan dengan
mertua dan suaminya untuk mendapatkan pemecahan masalahnya.

h. Konsep Diri
Sebelum hamil:
 Pasien mengat;akan menantikan kehamilan keduanya.
Saat hamil
Pasien mengatakan bahwa dia menerima kehamilannya,Karena
kehamilannya ini direncanakan sehingga dia menyambut dengan
baik.

11. Pemeriksaan Fisik

 Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala Mesocephale, kulit kepala bersih, rambut
hitam merata, rambut pendek sebahu.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada kepala dan tidak adanya
benjolan.
 Leher
Inspeksi : Tidak tampak adanya lesi, pasien mampu menelan
dengan baik, tidak terdapat pembesaran vena jugularis
dan tonsil, tidak ada hyperpigmentasi.
Palpasi : Nadi karotis teraba, tidak teraba adanya nyeri tekan
pada leher dan tidak terdapat pembesaran kelenjar
tiroid .
 Mata
Inspeksi : Bentuk mata simetris, konjungtiva tidak anemis sklera
tidak ikterik, pupil isokor, lapang pandang normal, iris
berwarna coklat, alis mata tersebar merata.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada mata dan tidak adanya
benjolan.
 Hidung
 Inspeksi : Bentuk hidung simetris antara kanan dan kiri, tidak ada
sekret atau darah yang keluar dari hidung, tidak ada
tarikan cuping hidung.
Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba
adanya sinusitis
 Mulut
Inspeksi : Mukosa bibir lembab, gigi penuh, tidak tampak adanya
kesulitan menelan, tidak ada karang gigi, mulut tidak
berbau.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada mulut, tidak ada benjolan.
 Telinga
Inspeksi : Bentuk telinga simetris kanan dan kiri, tidak ada cairan
didalam telinga, tidak ada darah, tidak ada seruman
yang keluar dari telinga, pendengaran pasien masih
baik.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak adanya benjolan.
 Dada
Inspeksi : Warna kulit kecoklatan (sawo matang), dada simetris
kiri dan kanan , tidak ada lesi pada area dada.
Palpasi : Denyut jantung teraba kuat, tidak ada benjolan
disekitar dada.
Perkusi : Terdapat suara pekak pada saat perkusi
jantung, terdapat suara sonor pada saat perkusi paru.
Auskultasi : S1 dan S2 jantung terdengar normal, tidak ada suara
tambahan, suara paru vesikuler.
 Payudara
Inspeksi : Payudara mengalami pembesaran, warna coklat pada
daerah aerola, puting puting susu tampak menonjol.
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan.

 Pengeluaran ASI
Pasien mengatakan saat hari pertama anak pertama lahir ASI tidak
dapat di produksi, kemudian ASI dapat diproduksi setelah 1 minggu
kelahiran anak pertama pengeluaran ASI masih bagus dan anak
pertama diberi ASI eklusif selama 8 bulan, lalu setelah Ny. A
hamil, anak pertama diberikan susu formula.

 Abdomen
Inspeksi : Warna kulit sawo matang, tidak ada lesi pada
area abdomen.
Auskultasi : Bising usus terdengar 12x perdetik di setiap
kuadran
Perkusi : Terdapat suara timpani
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Uterus
Tinggi fundus uterus : Belum bisa diukur

 Pigmentasi :
Linea nigra : Terdapat Linea Nigra pada daerah abdomen
Striae : Terdapat strie pada area abdomen

 Fungsi pencernaan
Fungsi pencernaan pasien masih normal, tidak mengalami masalah
saat menelan, maupun masalah pada sistem pencernaan.
 Perineum dan Genital
 Tidak ada pemeriksaan pada perineum dan genital
 Vagina: Varises : tidak
 Kebersihan
Pasien mengatakan pada area vagina kebersihannya terjaga
 Keputihan
Pasien mengatakan tidak mengalami keputihan
 Jenis/warna : -
 Konsistensi : -
 Bau :-
 Hemorrhoid
Pasien mengatakan tidak mengalami hemorrhoid
Derajat : -
Lokasi :-
Berapa lama : -
Nyeri : Ya / Tidak -
 Ekstremitas
• Ekstremitas :
5555 5555
5555 5555
Ekstremitas Atas: Edema: tidak
Inspeksi : Pasien mampu menggunakan tangannya dengan
baik, warna kulit ekstremitas atas sama dengan
kulit lainnya
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Varises :-
Ekstremitas Bawah:
Inspeksi : Pasien mengat kan mampu berjalan degn baik,
 warna kulit ekstremitas bawah sama dengan
warna kulit lainnya
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Varises :-
Reflek patela: + jika ada: +1
Masalah Khusus : Tidak ada
12. Persiapan persalinan:
o Senam hamil : Ibu tidak melakukan senam hamil.
o Rencana tempat melahirkan : R.S Permata Hati
o Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu : Ibu belum menyiapkan
perlengkapan bayi.
o Kesiapan mental ibu dan keluarga : Ibu dan keluarga sudah siapa
menanti kelahiran anak keduanya
o Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri,
proses persalinan : Ibu sudah mengetahui tanda-tanda melahirkan,
cara menangani nyeri, dan proses persalinan karena sudah pernah
melahirkan sebelumnya, kehamilan kali ini merupakan
kehamilannya yang kedua.
o Perawatan payudara : Ibu tidak melakukan perawatan payudara.

13. Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini

Obat anemia : Emineton
14. Hasil Pemeriksaan Penunjang: -
C. ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1 DS : Pasien tekanan intra- Tekanan intra
abdominal
mengatakan tidak abdomen tinggi
dapat mengontrol (misalnya: uterus
Perubahan hormonal
BAK gravid)
pada tubuh ibu hamil

DO : Tampak ada
Meningkatnya jumlah
kebocoran saat darah yang beredar di
sirkulasi
beraktivitas.

Ginjal bekerja lebih

keras

Sering kencing

Inkontenensia
stress
2 DS : pasien Kehamilan Risiko konstipasi
mengatakan ia
BAB normal tapi
kadang – kadang
sedikit mengedan
dan tidak ada darah.
DO : tidak ada
darah (-)
 3 DS : Pasien efek samping terkait Risiko pendarahan
mengatakan dulu ia terapi ( Misalnya:
melahirkan cesar pembedahan).
dan sekarang
perbedaan anak
pertama dan kedua
hanya 10 bulan

DO : ada bekas
operasi cesar (+)

D. DIAGNOSA:
1. Inkontinensia urine : stress b.d tekanan intra-abdomen tinggi (misalnya:
uterus gravid) d.d pasien melaporkan kebocoran sedikit urine secara
involunter: saat tidak terjadi overdistensi kandung kemih.
2. Risiko Konstipasi b.d kehamilan
3. Risiko perdarahan b.d efek samping terkait terapi ( Misalnya:
pembedahan).

E. INTERVENSI
No Diagnosa TUJUAN DAN INTERVENSI
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1 Inkontinensia urine : Setelah dilakukan 1. Kaji tanda-tanda
stress b.d tekanan intra- asuhan keperawatan vital.
abdomen tinggi selama 1 x 2. Kaji eliminasi urine,
(misalnya: uterus pertemuan termasuk frekuensi,
gravid) d.d pasien diharapkan BAK konsistensi, bau,
melaporkan kebocoran pasien teratur volume, dan warna,
sedikit urine secara dengan criteria hasil: jika perlu.
involunter: saat tidak 1. Mencapai toilet 3. Identifikasi faktor
terjadi overdistensi antara waktu yang menyebabkan
kandung kemih. dorongan episode
berkemih dan inkontinensia.
pengeluaran 4. Lakukan strategi
urine. manajemen kandung
2. Pasien dapat kemih selama
mempertahankan melakukan aktivitas
pola eliminasi ditempat yang jauh
yang dapat dari rumah.
diduga. 5. Ajarkan pasien dan
3. Pasien dapat keluarga untuk
mengontrol BAK mencatat haluaran
urine.
6. Ajarkan pasien
untuk minum 200
ml cairan saat
makan, diantara
waktu makan, dan
di petang hari.
7. Bantu pasien untuk
eliminasi dan
berkemih tepat
waktu pada interval
yang di programkan.
8. Bantu klien dan
 keluarga membuat
perubahan pada
lingkungan rumah
untuk meningkatkan
akses mencapai
toilet.
9. Ajarkan teknik yang
menguatkan sfingter
dan struktur
menyokong
kandung kemih
2 Risiko Konstipasi b.d Setelah dilakukan 1. Anjurkan aktivitas
kehamilan asuhan keperawatan optimal untuk
selama 1 x merangsang
pertemuan defekasi
diharapkan tidak 2. Tentukan kebiasaan
terjadi konstipasi eliminasi sebelum
dengan criteria hasil: kehamilan,
1. Bising usus perhatikan
dalam batas perubahan selama
normal ( 6 - 12x kehamilan.
menit) 3. Kaji adanya
2. Tidak ada hemoroid
gangguan usus. 4. Anjurkan
3. Pasien tampak mengkonsumsi
nyaman. buah-buahan,
sayuran segar, padi-
paian dan makanan
 berserat.
5. Anjurkan latihan
ringan secara
teratur.
6. Berikan privasi dan
keamanan untuk
pasien selama
defekasi.
7. Berikan cairan
sesuai selera pasien.
8. Manajemen
konstipasi

3 Risiko perdarahan b.d Setelah dilakukan 1. Kaji adanya

efek samping terkait asuhan keperawatan perdarahan
terapi ( Misalnya: selama 1 x 2. Observasi tanda-
pembedahan) pertemuan tanda vital (S.N.RR)
diharapkan tidak 3. Antisipasi terjadinya
terjadi konstipasi perlukaan /
dengan criteria hasil: perdarahan.
1. Klien tidak 4. Anjurkan keluarga
mengalami klien untuk lebih
perdarahan banyak
berulang mengistirahatkan
2. Tanda – tanda klien
vital dalam 5. Anjurkan klien
rentang normal untuk membatasi
pergerakan
6. Anjurkan klien
 untuk melaporkan
segera bila ada
tanda-tanda
perdarahan lebih
banyak
7. Monitor bunyi
jantung janin

F. IMPLEMENTASI
Tanggal/ No.Dx Implementasi Respon Pasien Paraf
Jam
16 September 1 Mengkaji tanda- DS : Pasien mengatakan
2015 tanda vital merasa nyaman
09.10 DO:
TD: 110/80 mmHg
Suhu: 36,5 c
Nadi: 80x/menit
RR: 22x/menit

09.15 2 Mengkaji adanya DS: pasien mengatakn

hemoroid tidak memiliki hemoroid
 DO: pasien tampak
antusias

09.20 3 Mengkaji adanya DS: pasien mengatakan

perdarahan terkadang merasakan
nyeri pada area operasi
cesar
DO: pasien tampak
kooperatif

09.25 1 Mengkaji DS: pasien mengatakan

eliminasi urine, tidak dapat mengontrol
termasuk BAK
frekuensi, DO: pasien tampak
konsistensi, bau, kooperatif
volume, dan
warna, jika perlu.

09.35 1 Mengidentifikasi DS: pasien mengatakan

faktor yang sering berkemih
menyebabkan DO: pasien tampak
episode antusias menjawab
inkontinensia. pertanyaan

09.40 1 Menentukan
kebiasaan DS: pasien mengatakan
eliminasi sebelum sudah mengetahui
kehamilan, kebiasaan eliminasi dan
 perhatikan bias BAB dengan baik
perubahan selama
DO: pasien tampak
kehamilan.
nyaman

09.55 2 Menganjurkan
aktivitas optimal DS: Pasien mengatakan
untuk merasa nyaman
merangsang
DO: Pasien tampak
defekasi
tenang

Menganjurkan
10.05 2
Mengkonsumsi
DS: pasien mengatakan
buah-buahan,
sudah rutin makan buah
sayuran segar,
dan sayur
padi-padian dan
makanan berserat. DO: pasien tampak sehat
dan bugar
Menganjurkan
10.15 3
klien untuk
DS : pasien mengatakan
membatasi
akan membatasi gerakan
pergerakan
seperti jalan – jalan
keliling
DO: pasien tampak
kooperatif dan mau
mengikuti anjuran
Menganjurkan
10.30 3
keluarga klien
 untuk lebih DS: pasien mengatakan
banyak ia akan berusaha
mengistirahatkan mengistirahatkan dirinya
DO : pasien tampak
klien
menuruti anjuran setelah
di jelaskan tujuan

Mengajarkan
10.40 1
pasien untuk
DS: pasien mengatakan
minum 200 ml
selalu minum 1 gelas air
cairan saat
setelah makan
makan, diantara
DO: pasien tampak
waktu makan, dan
mengerti penjelasan yang
di petang hari.
diberikan perawat

G. EVALUASI
Tanggal/ No. Evaluasi Paraf
Jam Dx
16 September S : Pasien mengatakan tidak dapat mengontrol
2015 BAK
10.55 O : Pasien tampak gelisah
A : Tujuan tidak tercapai
P : Lanjutkan intervensi
16 September 2 S : Pasien mengatakan merasa nyaman dan
2015 semakin mengerti agar tidak terjadi
11.10 konstipasi
 O : pasien tampak nyaman dan senang

A : Tujuan tercapai
P : Pertahankan kondisi pasien
16 September 3 S : Pasien mengatakan ia ia akan berusaha
2015 mengistirahatkan dirinya dan membatasi
11.20 gerakan seperti jalan – jalan keliling
O : pasien tampak kooperatif dan menuruti
anjuran setelah di jelaskan tujuan itu
TD : 110/80 mmHg
S : 36,5 C
N : 80x/menit
RR : 22x/menit
A : Tujuan tercapai
P : Pertahankan kondisi pasien