FORMAT PENGKAJIAN PADA ANAK

A. Pengkajian

1. Biodata Klien
Nama : By. Ny. A
Tanggal Lahir : 17 – July - 2014
Umur : 5 Hari
Nama Ayah : Tn. A
Ibu : Ny. A
Pengkerjaan Ayah : Tukang Ojek
Ibu : IRT
Pendidikan Ayah : SMP
Ibu : SMK
Alamat : Jalan. Muharto Gg. Buntu Rt. 06 Rw. 07 Malang
Kultur : Jawa
Agama : Islam
Tanggal Pengkajian : 22 – July – 2014

2. Alasan / Keluhan Utama

Bayi rujukan bidan dengan muntah darah segar, jam. 13.00, 1x kurang lebih 5 sendok
makan dan bercampur darah, keluhan muncul setelah diberi minum susu formula. Panas –
letargi – kejang – kuning pada seclera dan wajah.

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Bayi lahir di Bidan, secara spontan, usia ibu 19 tahun, bayi lahir cukup bulan,
menangis spontan, usia kehamilan 9 bulan.

4. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

a. Prenatal : Ketuban jernih, usia kehamilan 36 – 37 minggu
b. Natal : Bayi lahir secara normal
 c. Post Natal : By. Ny. A di Diagnosa Ikterus Neonatorum

5. Riwayat Masa Lampau

6. Riwayat Keluarga
Keluarga tidak memiliki riwayat penyakit yang berhubungan dengan hepar, leukemia,
anemia.
7. Riwayat Sosial
Bayi diasuh oleh ibu dan ayah kandungnya dengan hubungan keluarga yang baik.
8. Kebutuhan Dasar
a. Cairan : di Rs. Asi + susu formula 8 x 7 – 10 cc tiap 3jam/ hari
b. Makanan : Tidak makan
c. Pola Tidur : Normal
d. Mandi : Seka 3x sehari
e. Eliminasi : BAB 3x sehari, BAK Normal
9. Keadaan Kesehatan Saat Ini
a. Diagnosa Medis : Ikterus Neonatorum
b. Tindakan Medis : Tidak ada tindakan operasi
c. Status Nutrisi : Kebutuhan nutrisi ASI = SF 8x 7- 10cc tiap 3jam/ hari
d. Status Cairan : Kebutuhan cairan 150cc/ kg/ hari
e. Obat – obatan : IV Ampicilin 4 x 100 mg
Tranexamic Acid 3 x 30 mg
Vit K 1 x 5 mg
Ranitidin 3 x 3 mg
Aminostene Infant 6% 96cc
Lipid 20% 15cc
Terapi infus CN 10% terpasang di tangan sebelah kanan = 13cc/ jam
10. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : k/u Lemah, nafas spontan, Menggunakan O2 nasal kanul 2 liter

b. Tanda – tanda vital : RR 50x/menit HR : 130x/menit S : 38 C

 c. Pemeriksaan Kepala :
 Gambaran wajah simetris
 Telinga Normal
 Hidung Simetris
 Mata ikteris pada seclera
d. Pemeriksaan Integumen
 Warna kulit kuning
 Turgor kulit elastic
e. Dada dan thorax
 Bentuk simetris
 Tidak ada retraksi dada
 Tidak sianosis
 Tidak ada ronchi dan wheezing
f. Payudara
Bentuk simetris, aerola penuh, tonjolan 5 – 10 mm
g. Abdomen
 Tidak ada distensi abdomen
 Umbilicus kering
 Tidak ada pembesaran dan benjolan
h. Genetalia
Lengkap terdapat labia mayora dan labia minora jenis kelamin perempuan, anus +,
tidak ada sumbatan
i. Ekstremitas
 Jari tangan lengkap
 Posisi dan bentuk simetris kanan dan kiri
 Jari kaki lengkap
 Pergerakan aktif
 Warna kulit pucat, Tangan dan kaki berwarna agak kekuningan
11. Informasi Lain
 IV Ampicilin 4 x 100 mg
 Tranexamic Acid 3 x 30 mg
 Vit K 1 x 5 mg
 Ranitidin 3 x 3 mg
 Aminostene Infant 6% 96cc
 Lipid 20% 15cc
 Terapi infus CN 10% terpasang di tangan sebelah kanan = 13cc/ jam
 Foto Terapi 1 x 24 jam Mulai tanggal 22 – july – 2014 sampai 23 – july – 2014
Jam ; 12.30
 ANALISA DATA

Nama pasien : By.Ny. A

Umur : 5 hari
No. register : 1419143

DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH

1.Ds = Hiperbilirubin meningkat Potensial kern ikterik

Do =

 K/u lemah

 Kes.compos mentis

 RR = 50 x / m

 HR = 130 x / m

 S = 38 c

 Turgor kulit elastic

 CRT < 2 detik

 Mukosa kulit kering

  Kuning pada seclera,
kepala dan leher

2.Ds = -
Do = Efek fototerapi Resiko gangguan intergritas
kulit
 K/u lemah

 Kes. Compos mentis

 Suhu:38.c, RR
50x/m, HR 130x/m

 Mukosa kulit kering

3.Ds = Efek fototerapi Gangguan peningkatan suhu

 tubuh
Do = \

 K/u lemah

 Kes. Compos mentis

 Suhu:38 c

 Minum ASI dengan

dot

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Ruang : 11 Perinatologi
Nama pasien : By.Ny. A
No.register : 1419143

No Diagnose keperawatan Ditemukan masalah Masalah selesai

1 Potensial karena ikterik b/d Tgl Paraf Tgl Paraf
22-07-2014 23-07-
ikterus sebagian dari tubuh
2014
2 Resiko gangguan integritas 22-07-2014 23-07-
kulit berhubungan dengan 2014
ekskresi bilirubin efek
fototerapi
3 peningkatan suhu tubuh 23-07-2014 23-07-
berhubungan dengan 2014
dilakukannya fototerapi

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama klien :by.ny. A

No.reg :1419143

No Dx Tujuan & Intervensi Rasional Para

. Keperawatan Kriteria Hasil f
Dx
1 Potensial Setelah 1.cuci tangan 1.mengurangi resiko
karena dilakukan sebelum dan sesudah nosokomial pada
ikterik b/d tindakan tindakan. petugas dan perawat
ikterus keperawatan 2.rawat bayi selama 2.mempertahankan suhu
sebagian dari selama 1x24 dilakukan fototerapi tubuh bayi,menjaga
 tubuh jam 3.beri posisi yang kebersihan bayi
Diharapkan nyaman pada bayi 3.untuk meningkatkan
ikterik 4.pertahankan suhu kenyaman bayi selama
normal,kulit lingkungan terapi dilakukan.
normal
2. Resiko Setelah
1. Kaji warna kulit 1. Mengetahui
gangguan dilakukan
tiap 8 jam adanya
intergritas asuhan
perubahan warna
kulit keperawatan
2. Ubah posisi
kulit
berhubungan selama 2 x 24
setiap 3 jam
dengan jam diharapkan
2. Mencegah
ekskresi tidak terjadi 3. Jaga kebersihan
penekanan kulit
bilirubin gangguan kulit bayi dan
pada daerah
efek intergritas kulit berikan baby oil
tertentu dalam
fototerapi dengan kriteria atau pelembab
waktu lama
hasil:
4. Kolaborasi untuk
3. Mencegah lecet
 Tidak pemeriksaan
terjadi kadar bilirubin 4. Untuk mencegah
dekubitu turun menjadi pemajanan sinar
s 7,5 mg% terlalu lama
fototerapi
 Kulit dihentikan
bersih
dan
lembab

3. peningkatan Setelah
1. Observasi 1. Memantau TTV
suhu tubuh dilakukan
TTV dalam batas
berhubungan asuhan
normal
dengan keperawatan
2. Pantau suhu
dilakukanny selama 1 x 24
tubuh tiap 2 2. Untuk
a fototerapi jam diharapkan
 suhu tubuh
jam sekali mengetahui suhu
kembali normal
tubuh bayi agar
dengan kriteria
3. Lakukan
tetap normal
hasil:
kompres
3. Untuk
 Suhu tubuh
4. Kolaborasi
menurunkan
turun 36,5
dengan dokter
suhu tubuh bayi
– 37,5 c
untuk
menurunkan 4. Berkolaborasi
 Bayi
suhu tubuh dengan tim
tidak panas
bayi medis untuk
menentukan
terapi yang
sesuai

IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : By. Ny. A

No Regrister : 1419143

No Tanggal / Jam Tindakan TTD

1. 1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
dengan cara 6 langkah.
2. Merawat bayi selama dilakukan fototerapi
3. Mengontrol suhu dalam incubator dalam batas
normal 36,5 – 37,5 c
 4. Mem beri posisi yang nyaman pada bayi
Tidur terlentang, menggunakan penutup kepala
dan diapres
5. Mempertahankan suhu lingkungan

2.

1. Mengkaji warna kulit tiap 8 jam

2. Mengubahbah posisi setiap 3 jam

3. Menjaga kebersihan kulit bayi dan berikan baby

oil atau pelembab

4. Mengkolaborasikan tindakan dengan dokter dan

tim medis
3. 1. Mengobservasi TTV
S:38.c, RR 50x/m, HR 130x/m
2. memantau suhu tubuh tiap 2 jam sekali
3. melakukan kompres

4. Berkolaborasi dengan dokter untuk menurunkan

suhu tubuh bayi

1. 1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan

dengan cara 6 langkah.
2. Merawat bayi selama dilakukan fototerapi
3. Mengontrol suhu dalam incubator dalam batas
normal 36,5 – 37,5 c
4. Memberi posisi yang nyaman pada bayi
Tidur terlentang, menggunakan penutup kepala
dan diapres
5. Mempertahankan suhu lingkungan

2.
1. Mengkaji warna kulit tiap 8 jam
 2. Mengubabah posisi setiap 3 jam

3. Menjaga kebersihan kulit bayi dan berikan baby

oil atau pelembab

4. Mengkolaborasikan tindakan dengan dokter dan

tim medis
3, 1. Mengobservasi TTV
S:37,8.c, RR 47x/m, HR 130x/m
2. memantau suhu tubuh tiap 2 jam sekali

3. melakukan kompres

4. Berkolaborasi dengan dokter untuk menurunkan

suhu tubuh bayi

EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : By. Ny. A

No Regrister : 1419143

No Tanggal Evaluasi TTD

1. S:-
O :- Foto Terapi 1 x 24 jam Mulai tanggal 22 – july – 2014
 sampai 23 – july – 2014 Jam ; 12.30
-k/u lemah

 HR : 120x/m RR : 45x/m S: 36,8 C

 Inf CN 10% 13cc/jam

 Bayi tidur terlentang dan menggunakan diapers.

Bilirubin direk 0,73 mg/dl indirek 13,28 mg/dl

 Suhu incubator 36,5 – 37,5 c

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan Intervensi No : 2,3,4,5
2. S:-
O : - k/u lemah

 HR : 120x/m RR : 45x/m S: 36,8 C

 Inf CN 10% 13cc/jam

 Kuning pada seclera + wajah, kaki dan tangan

sebagian

 Inj Ampicilin 100 gr

 Tranexamic acid 30 mg

 Ranitidin 3 mg

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan Intervensi
3. S:-
O : - k/u lemah
- Suhu meningkat 38,0 c
- Kompres bayi
- Melaporkan ke dokter
A : - masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi

EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : By. Ny. A
No Regrister : 1419143

No Tanggal Evaluasi TTD

1. 23 – 7 - 2014 S:-
O :-k/u lemah

 HR : 123 x/m RR : 45x/m S: 37,0 C

 Fototerapi sudah selesai

 Inf CN 10% + cagluc 10 % + KCL 7,4% 17cc/jam

 Terdapat kuning pada seclera dan wajah

 Inj 21.00 dan 03.00 Ampicilin 100 mg

 01.00 Ranitidin 3 mg, tranexamid acid 30 mg,

Aminosteril 6% 98cc

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan Intervensi No : 5
2. 23 – 7 - 2014 S:-
O : - Inf CN 10% + cagluc 10 % + KCL 7,4% 17cc/jam

 k/u lemah

 BB : 2900 gr

 OGT +

 ASI 8 x 7 – 10cc tiap 3 jam/hari

 Minum + susu SF prestimil tumpah + 3,5cc

  BAB + BAK +

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan Intervensi No : 1,2,3
3. 23 – 7 - 2014 S:-
O : - k/u lemah

 HR : 123x/m RR : 45x/m S: 37,0C

 Inf CN 10% + cagluc 10 % + KCL 7,4% 17cc/jam

 Kuning pada seclera + wajah, kaki dan tangan

sebagian

 Kulit sedikit kemerahan

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan Intervensi
4. 23 – 7 - 2014 S:-
O : - k/u lemah
- Suhu meningkat 38,0 c
- Kompres bayi
- Melaporkan ke dokter
A : - masalah teratasi
P : Hentikan intervensi