Asuhan Keperawatan Hiperbilirubinemia

A. Pengkajian
1. Data Umum
a. Identitas Bayi
Nama / Nama Panggilan : By. T
Tanggal lahir/Umur : 23 Mei 2017
Jenis kelamin : Perempuan
Anak ke :1
Jumlah saudara :0
Diagnosa Medis : Hiperbilirubinemia
No RM : 97. 94xx
Tanggal Masuk : 23 Mei 2017
Tanggal Pengkajian : 24 Mei 2017
Ruang : Perinatologi
b. Identitas Orang Tua
1) Ayah
Nama : Tn.I
Usia : 27 tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Alamat : Solok Selatan
2) Ibu
Nama : Ny.T
Usia : 22 Tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Alamat : Solok Selatan
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama : Bayi kuning sejak 24jam pertama kelahiran, kuning diseluruh tubuh
dan kulit terkelupas.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang :
 Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 24 Mei 2017 pukul 14.00 WIB, By.T tampak kuning
pada seluruh tubuh, sklera, dan kuku. Kulit tampak terkelupas, kering dan kurang elastis, By.T
dirawat di dalam inkubator, penambahan berat badan belum ada, suhu tidak stabil, By.T tidak
mendapatkan ASI langsung dari ibu karena tidak lancar dalam produksi ASI ditambah lagi
kondisi ibu yang belum stabil dan masih dirawat di ruang rawat inap HCU kebidanan RSUP
Dr. M. Djamil Padang
c. Riwayat Kesehatan Lalu :
Saat dikaji, keluarga mengatakan ibu tidak rutin memeriksakan kehamilan, pernah mengalami
keputihan selama hamil, dan terakhir ibu dengan eksklamsia. Ibu pernah demam saat hamil,
nutrisi selama kehamilan tidak terpenuhi karena faktor ekonomi dan kurangnya pengetahuan
tentang pentingnya intake nutrisi selama kehamilan
d. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran :
Pada riwayat kehamilan dan kelahiran didapatkan data By.T lahir cukup bulan (38- 39 minggu),
berat badan lahir 2700 gr, panjang badan 48 cm, lahir dengan spontan dan langsung menangis.
By.T lahir di ruang kebidanan IGD RSUP Dr. M. Djamil Padang dibantu oleh bidan dan dokter
obgyn. Setelah di observasi, bayi tampak kuning diseluruh tubuh dan dirujuk ke ruang rawat
neonatus untuk mendapatkan fototerapi, dan dilakukan pemeriksaan darah lengkap
3. Riwayat Keluarga
Anggota keluarga tidak memiliki riwayat penyakit keturunan
4. Riwayat imunisasi : Hb0 dan BCG
5. Kebutuhan Nutrisi dan Cairan
Kebutuhan cairan : 240 ml/kgBB/hr
Cara pemberian : Enternal , Jenis PASI , melalui Oral
Tidak ada keluhan kembung dan tidak mengalami muntah
6. Kebutuhan Eleminasi
BAB : tidak ada keluhan, konsitensi lembek, tidak menggunakan alat bantu, warna pucat,
frekuensi 6-7x/hari
BAK : tida ada keluhan , menggunakan diapers , warna gelap dan pekat
7. Kebutuhan Tidur
Kualitas tidur sering terbangun
8. Pertumbuhan Fisik
TTV : Suhu : 37,5 C , RR: 40x/m , HR : 150x/m
Antropometri : BB: 2700gr , PB : 48cm , LLA : 12 cm
Kepala : Lingkar kepala : 32 cm, Ubun-ubun besar : 4x3, Bentuk : normal
 Rambut : Tipis Kescoklatan
Mata : Simetris , Sklera ikterik, konjungtiva tidak anemis, terdapat sekret, Reflek cahaya (+),
Reflek pupil (+)
Hidung : jalan nafas bersih , tidak terdapat cuping hidung.
Mulut : Struktur mulut utuh, palatum utuh, gusi utuh, lidah merah muda, warna bibir merah,
reflek rooting (+), reflek sucking (+)
Telinga : Normal tidak ada keluar cairan, sejajar
Leher : baik, tidak ada kelainan
Dada : tidak ada kelainan , Lingkar dada 30cm
a. Sistem Pernafasan
Inspeksi : Irama reguler, tidak menggunakan alat bantu,
Palpasi : Fremitus kanan kiri sama
Auskultasi : suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan
b. Jantung
Sirkulasi : denyut jantung 150x/m, irama teratur, akral hangat, CRT <2detik
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba
Auskultasi: Bunyi jantung normal
c. Abdomen
Lingkar perut : 30cm
Inspeksi : Tali pusat basah, tidak ada kelainan abdomen
Auskultasi: Teratur
Palpasi : tidak ada massa di abdomen, abdomen tidak tegang
Perkusi : Tympani
d. Ekstremitas atas dan bawah : Lengkap, reflek gemnggam (+)
e. Genetalia: Normal, sudah mekonium
f. Kulit : Turgor lambat, Kelembaban Buruk, warna kulit tidak sianosis, ikterus grade III-IV
9. Terapi
Fototerapi : >96jam
Injeksi : Ampicilline 2x135mg (IV)
Gentamicin 1x12mg (IV)
Parenteral : IVFD P62 13,5 cc/jam
10. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 23 Mei 2017
 bilirubin total 18,5 mg/dl (normal 0,3-1),
bilirubin direk 0,8 mg/dl (normal <0,20),
bilirubin indirek 17,7 mg/dl (normal <0,80),
Hb 13,5 gr/dl (normal P 12-14 g/dl W 12-16 g/dl),
leukosit 13.787/mm3 (normal 5000-10000),
trombosit 342.000/mm3 (normal 150000- 400000),
HT 39% (normal P 38-58%, W 37-43%).
Tanggal 24 Mei 2017
bilirubin total 17,3 mg/dl (normal 0,3-1),
bilirubin direk 0,6 mg/dl (normal <0,20),
bilirubin indirek 16,7 mg/dl (normal <0,80),
Hb 13,1 gr/dl (normal P 12-14 g/dl W 12-16 g/dl),
leukosit 12.350/mm3 (normal 5000-10000),
trombosit 304.000/mm3 (normal 150000-400000),
HT 39% (normal P 38-58%, W 37-43%).
Tanggal 25 Mei 2017
bilirubin total 22,1 mg/dl (normal 0,3-1),
bilirubin direk 0,8 mg/dl (normal <0,20),
bilirubin indirek 21,3 mg/dl (normal <0,80)

B. Analisa Data
No Data fokus Penyebab Masalah
1. Ds : Inkompatibilitas AB0 Ikterus Neonatus
a. Dokter mengatakan By.L tampak
ikterik sejak 24jam pertama
kelahiran, bilirubin grade III - IV,
dan di indikasikan untuk segera
mendapat fototerapi.
b. Dokter mengatakan bayi dengan
rhesus golongan darah berbeda
dengan ibu.
Do :
a. By.L tampak kuning pada sklera,
kuku, wajah, leher, pusar, lengan,
 dan paha.
b. Bilirubin grade III-IV
c. Hasil labor menunjukkan bilirubin
total 18,5 mg/dl (normal 0,3-1),
bilirubin direk 0,8 mg/dl (normal
<0,20), bilirubin indirek 17,7 mg/dl
(normal <0,80)
d. Bayi tampak rewel dan gelisah.
e. By.T lahir cukup bulan dengan usia
kehamilan 38- 39minggu
f. Ibu dengan riwayat keputihan dan
eksklamsia

2. Ds : efek fototerapi Hipertermi

a. Bayi rewel dan menangis
b. Perawat ruangan mengatakan
mengalami peningkatan suhu
tubuh.
Do :
a. Suhu 37,7°C.
b. Bayi berkeringat saat panas.
c. Fototerapi dua lampu sementara
dihentikan dan diberikan intake
cairan.
d. Kulit teraba hangat
3. Ds : Hiperbilirubinemia Kerusakan integritas
a. Perawat ruangan mengatakan kulit kulit
bayi terkelupas di hampir seluruh
tubuh
Do :
a. Bayi tampak gelisah
b. Kulit tampak terkelupas
c. Kulit kering
d. Turgor kulit kurang elastis.
e. Intake cairan dan nutrisi per 3jam
 dengan susu formula
f. tidak terpasang OGT

C. Diagnosa Keperawatan
1. Ikterus neonatus berhubungan dengan inkompatibilitas AB0.
2. Hipertermi berhubungan dengan efek fototerapi.
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan hiperbilirubinemia.

D. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

dan Rasional
1. Ikterus neonatus Setelah dilakukan tindakan Fototerapi Neonatus
berhubungan dengan keperawatan selama 3 x 24 jam Observasi
inkompatibilitas AB0 diharapkan integritas kulit dan a. Monitor ikterik pada
jaringan dapat meningkat kulit bayi
dengan kriteia hasil: R/ agar pasien
1. Elastisitas meningkat mendapatkan tindakan
2. Hidrasi meningkat perawatan yang sesuai
3. Tekstur membaik Terapeutik
a. Berikan penutup mana
pada bayi
R/ Mata ditutup untuk
mencegah kerusakan
jaringan kornea pada
klien akibat paparan
sinar fototerapi
b. Ubah posisi bayi setiap
4 jam per protokol
R/mengefektifkan
terapi dan menerapkan
sedini mungn untuk
peningkatan kadar
bilirubin
Edukasi
 a. Edukasikan keluarga
mengenai prosedur
dalam perawatan
isolasi.
R/untuk mencegah
adanya infeksi skunder
Monitor Tanda- tanda
vital
a. Monitor nadi, suhu,
danfrekuensi
pernapasan dengan
tepat.
R/ mengetahui kondisi
umum bayi
b. Monitor warna kulit,
suhu, dan
kelembaban.
R/ memberikn terapi
sedini mungkin
terhadap dehidrasi
yang merupakan efek
samping dari fototerapi
2. Hipertermi Setelah dilakukan tindakan Manajement Hipertemi
Berhubungan dengan
keperawatan selama 3 x 24 jam Obsevasi
efek fototerapi
masalah hipertemi dangan 1. Monitor suhu tubuh
kriteria hasil: Regulasi temperatur
1. Mengigil meningkat Obsevasi
2. Ventilasi membaik a. Monitor suhu bayi
3. Pernafasan meningkat mimal tiap 2 jam
4. Kemampuan strategi kontrol R/ mengetahui secara
resiko meningkat dini adanya perubahan
5. Kemampuan mencari suhu tubuh yang
informasi tentang resiko drastis pada bayi
meningkat b. Monitor suhu dan
 warna kulit
R/ warna kebiruan
dengan penurunan
suhu tubuh
c. Monitor nadi dan
pernafasan
R/ mengetahui kondisi
umum bayi
Terapeutik
a. Gunakan kasur yang
dingin dan mandi air
hangat untuk
perubahan suhu tubuh
yang sesuai
R/ memberikan
kenyamanan pada bayi
dan menstabilkan suhu
tubuh
b. Sesuaikan suhu
lingkungan dengan
kebutuhan pasien
R/ memberikan rasa
kenyamanan pada bayi
3. Risiko kerusakan Setelah dilakukan tindakan Perawatan integritas kulit
integritas kulit b.d
keperawatan 3 x 24 jam, Obsevasi
hiperbilirubinemia
Integritas kulit dan jaringan 1. Monitor berat badan
meningkat dengan kriteria R/mencegah penurunan
hasil : bb secara drastis
1. Perfusi jaringan meningkat 2. Monitor status hidrasi
2. Elastisitas meningkat R/ mengetahui status
3. Hidrasi meningkat hidrasi klien
Terapeutik

a. Ubah posisi tiap 2 jam

jika tirah baring
 R/ meningkatkan
system regulasi aliran
darah dalam jaringan
kulit
Edukasi
a. Anjurkan mandi
dengan menggunakan
sabun dan air hangat
R/ Dengan mandi
maka kelembapan
kulit akan terjaga
b. Anjurkan
meningkatkan asupan
nutrisi
R/Meningkatkan
asupan nutrisi berupa
ASI atau susu formula
akan meningkatkan
elasitas kulit klien

E. Implementasi Keperawatan
No Tanggal No Dx Implementasi dan Respon Paraf

1. 24 Mei 2017 1 1. Melakukan pengkajian ulang mengenai riwayat TS

maternal dan bayi mengenai adanya faktor
14.00
risiko terjadinya hiperbilirubinemia.
r/ inkompatibilitas AB0 yang menyebabkan
14.20
bayi mengalami ikterik
2. Mengobservasi tanda-tanda ikterus.
14.45
r/ ikterus pada tubuh bayi masih ada
3. Menutup mata bayi dengan penutup berwarna
15.00
hitam, dan hindari penekanan.
r/ bayi tampak gelisah
15.25
4. Mengubah posisi bayi per 4jam.
r/ bayi tampak gelisah
 5. Memonitor warna kulit, suhu, dan kelembaban
r/ kulit masih kering., dan warna kuning

2 1. Memonitor suhu bayi setiap 3jam secara TS

14.10 kontinyu.
r/ suhu 37,2 C
14.15
2. Memonitor tanda-tanda hipertermi dan
14.30 hipotermi dari hasil pengukuran suhu.

14.50 r/ peningkatan suhu pada bayi sudah berkurang

3. Memonitor warna kulit dan suhu.
r/ bayi sudah tidak keringat lagi
4. Meningkatkan nutrisi dan cairan setiap 3jam
r/ bayi rewel dan sering menangis

3 1. memantau status hidrasi seperti kelembapan TS

14.05
mukosa dan nadi.
15.10
r/ kulit kering
15.30 2. menghindari kerutan pada tempat tidur, untuk
mencegah terjadinya iritasi karna gesekan dengan
15.45
alat tenun.
r/ kulit iritasi dan kemerahan pasa bagian sekitar
anus
3. mengubah posisi bayi setiap dua jam sekali.
r/ kulit terkelupas pada bagian wajah, leher,
perut, hingga paha.
4. menilai aktivitas dan mobilisasi bayi untuk
melihat kemampuan gerakan bayi, bayi bergerak
aktif dan sering rewel.
r/ turgor kurang elastis
2. 25 Mei 2017 1 1. Mengobservasi tanda-tanda ikterus. TS
08.00 r/ tampak kuning pada sklera, kuku, wajah,
08.20 leher, pusar,paha,dan lengan
2. Menutup mata bayi dengan penutup berwarna
08.45 hitam, dan hindari penekanan.
r/ bayi masih membutuhkan fototerapi 2 lampu
09.00 3. Mengubah posisi bayi per 4jam.
 r/ bayi tampak gelisah
4. Memonitor warna kulit, suhu, dan kelembaban
r/ kulit masih kering .

2 1. Memonitor suhu bayi setiap 3jam secara TS

08.10 kontinyu.
r/suhu 37 C
08.15
2. Memonitor tanda-tanda hipertermi dan
08.30
hipotermi dari hasil pengukuran suhu.
08.50 r/ peningkatan suhu pada bayi sudah tidak ada
3. Memonitor warna kulit dan suhu.
09.25
r/ bayi sudah sudah tidak berkeringat lagi
4. Meningkatkan nutrisi dan cairan setiap 3jam
r/ bayi rewel saat haus

3 1. memantau status hidrasi seperti TS

kelembapan mukosa dan nadi.
08.05
r/ Kulit kering
09.10 2. menghindari kerutan pada tempat tidur, untuk
09.30 mencegah terjadinya iritasi karna gesekan
dengan alat tenun.
09.45
r/ kerutan pada alat tenun tidak ada
3. mengubah posisi bayi setiap dua jam sekali.
r/ turgor kurang elastis
4. menilai aktivitas dan mobilisasi bayi untuk
melihat kemampuan gerakan bayi, bayi
bergerak aktif dan sering rewel.
r/ kulit masih terkelupas belum ada
perkembangan

3. 26 Mei 2017 1 1. Mengobservasi tanda-tanda ikterus. TS

09.00 Wib r/ Tampak kuning pada sklera, kuku, wajah,
leher, pusar, paha, dan lengan.
14.00 - Dokter mengindikasikan untuk
transfusi tukar
14.20
2. Menutup mata bayi dengan penutup berwarna
 hitam, dan hindari penekanan.
14.45
r/ bayi masih membutuhkan fototerapi 2 lampu
15.00 3. Mengubah posisi bayi per 4jam.
r/ bayi masih tampak gelisah
4. Memonitor warna kulit, suhu, dan kelembaban.
r/ kulit masih kering

2 - TS

3 1. memantau status hidrasi seperti kelembapan TS

mukosa dan nadi
14.10
r/ kulit kering
14.15
2. menghindari kerutan pada tempat tidur, untuk
14.30 mencegah terjadinya iritasi karna gesekan
dengan alat tenun.
14.50
r/ kerutan pada tenun tidak ada
3. mengubah posisi bayi setiap dua jam sekali.
r/ bayi masih rewel,
4. menilai aktivitas dan mobilisasi bayi untuk
melihat kemampuan gerakan bayi, bayi
bergerak aktif dan sering rewel.
r/ Kulit terkelupas pada bagian wajah, leher,
sperut, hingga paha, Kulit iritasi dan kemerahan
pada bagian sekitar anus, turgor kurang elastis

F. Evaluasi Keperawatan
Tanggal / Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi Keperawatan (SOAP) Paraf
24 Mei 2017 Ikterus neonatus S: - Dokter mengatakan kuning pada TS
berhubungan dengan tubuh bayi masih ada.
Jam 14.00 inkompatibilitas AB0. - Perawat ruangan mengatakan bayi
masih membeutuhkan fototerapi.
- Dokter mengatakan Inkompatibilitas
AB0 menyebabkan bayi mengalami
ikterik.
O:
- Tampak kuning pada sklera, kuku,
 wajah, leher, pusar, paha, dan
lengan.
- Bayi masih tampak gelisah.
- Fototerapi masih dilanjutkan dengan
dua lampu.
- Kulit masih kering.
A:- Masalah ikterus neonatus belum
teratasi.
P: Intervensi dilanjutkan
Hipertermi b.d efek S : TS
fototerapi. 1. Ibu mengatakan Bayi rewel dan sering
menangis.
2. Ibu mengatakan bayinya peningkatan
suhu sudah bekurang
O:
1. Suhu 37,2°C.
2. Fototerapi dilanjutkan.
3. Monitor suhu tetap dilakukan.
4. Bayi sudah tidak berkeringat lagi
A: Masalah hipertermi sudah teratasi.

P : intervensi dilanjutkan
Risiko kerusakan S : perawat ruangan mengatakan kulit TS
integritas kulit b.d masih terkelupas dan belum ada
hiperbilirubinemia perkembangan
O:
1. Turgor kurang elastis.
2. Kulit kering.
3. Kulit terkelupas pada bagian wajah,
leher, perut, hingga paha.
4. Kulit iritasi dan kemerahan pada
bagian sekitar anus
A : Masalah kerusakan integritas kulit
belum teratasi.

P : intervensi dilanjutkan
25 Mei 2017 Ikterus neonatus S: TS
berhubungan dengan
Jam 08.00 1. Dokter mengatakan kuning pada
inkompatibilitas AB0.
tubuh bayi masih ada.
2. Perawat ruangan mengatakan bayi
masih membeutuhkan fototerapi dua
lampu
O:
1. Tampak kuning pada sklera, kuku,
wajah, leher, pusar, paha, dan lengan.
2. Bayi masih tampak gelisah.
3. Fototerapi masih dilanjutkan dengan
dua lampu.
4. Kulit masih kering.
5. Hasil pemeriksaan labor pada 24 Mei
2017 didapatkan hasil bilirubin total
17,3 mg/dl (normal 0,3-1), bilirubin
direk 0,6 mg/dl (normal <0,20),
bilirubin indirek 16,7 mg/dl (normal
<0,80)
A : Masalah ikterus neonatus belum
teratasi

P : intervensi dilanjutkan
Hipertermi b.d efek S: TS
fototerapi.
Ibu mengatakan peningkatan suhu pada
bayinya sudah tidak ada.
O:
1. Suhu 37,0°C.
2. Fototerapi dilanjutkan.
3. Monitor suhu tetap dilakukan.
4. Bayi sudah tidak berkeringat lagi
A: Masalah hipertermi sudah teratasi
P : Intervensi dihentikan.
Risiko kerusakan S : TS
integritas kulit b.d 1. perawat ruangan mengatakan kulit
 hiperbilirubinemia masih terkelupas dan belum ada
perkembangan
O:
1. Turgor kurang elastis.
2. Kulit kering.
3. Kulit terkelupas pada bagian wajah,
leher, perut, hingga paha.
4. Kulit iritasi dan kemerahan pada
bagian sekitar anus.
5. Kerutan pada alat tenun tidak ada.
A : Masalah kerusakan integritas kulit
belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan
26 Mei 2017 Ikterus neonatus S : TS
Jam 14.00 berhubungan dengan 1. Dokter mengatakan kuning pada
inkompatibilitas AB0. tubuh bayi masih ada.
2. Perawat ruangan mengatakan bayi
masih membeutuhkan fototerapi dua
lampu.
3. Dokter mengindikasikan untuk
transfusi tukar.
O:
1. Tampak kuning pada sklera, kuku,
wajah, leher, pusar, paha, dan lengan.
2. Bayi masih tampak gelisah.
3. Fototerapi masih dilanjutkan dengan
dua lampu.
4. Kulit masih kering.
5. Hasil labor pada tanggal 25 Mei 2017
didapatkan hasil bilirubin total 22,1
mg/dl (normal 0,3-1), bilirubin direk
0,8 mg/dl (normal <0,20), bilirubin
indirek 21,3 mg/dl (normal <0,80).
A : - Masalah ikterus neonatus belum
 teratasi.

P : Intervensi dilanjutkan.
Hipertermi b.d efek S : TS
fototerapi. O:
A: masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
Risiko kerusakan S : TS
integritas kulit b.d 1. perawat ruangan mengatakan kulit
hiperbilirubinemia masih terkelupas dan belum ada
perkembangan.
O:
1. Turgor kurang elastis.
2. Kulit kering.
3. Kulit terkelupas pada bagian wajah,
leher, perut, hingga paha.
4. Kulit iritasi dan kemerahan pada
bagian sekitar anus.
5. Kerutan pada alat tenun tidak ada.

A : Masalah kerusakan integritas kulit

belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan.