ASUHAN KEPERAWATAN PADA By. Ny.

B DENGAN BAYI BERAT LAHIR

RENDAH (BBLR) DI RUANG NICU (PERINATOLOGI)

RSUD KOTA MAKASSAR

Oleh:

Nurhalisah, S.Kep

NS0622085

CI Lahan CI Institusi

(fitrawati. S.kep.,Ns) ( Alfiah A,S.kep.,Ns.,M.Kep )

NIP: NIP:

PROGRAM STUDI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

NANI HASANUDDIN MAKASSAR

2023
 FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

No. RM :315106

Tanggal : 18/05/2023, Pukul 10.00 WIB

Tempat : Ruang NICU

A. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : By. Ny. B
Umur : 1 hari
Tempat/Tanggal Lahir : Makassar, 17/05/2023
Jenis Kelamin : Perempuan
Dx. Medis : Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR)

2. Identitas Orang tua

Ayah
Nama : Tn. T
Umur : 29 Tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh Harian
Alamat : jln,Suka daeng larang I
Telp : 085299169179
Ibu
Nama : Ny. B
Umur : 23 Tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : jln,Suka daeng larang I
Telp : -
B. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Keluhan Utama : Defisit Nutrisi
Riwayat Keluhan Utama: bayi perempuan lahir secara partus / lahiran normal pada
G1P0A0 dengan berat pada saat pengkajian 2280 gram, nadi 144x/menit, RR
40x/menit, suhu 36,5ºC
C. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
1. Prenatal
a. Pemeriksaan Kehamilan : Ny. B mengatakan selalu melakukan pemeriksaan
kehamilan selama masa kehamilan
b. Keluhan selama hamil : Ny. B mengatakan mengalami penurunan tekanan
darah selama masa kehamilan
c. Kenaikan BB selama hamil : Ny. B mengatakan mengalami kenaikan BB 2 kg
selama masa kehamilan
d. Imunisasi TT : Ny. B mengatakan 2 kali mendapatkan imunisasi TT selama
masa kehamilan
e. Pemeriksaan kehamilan/maternal screning : Ny. B mengatakan dilakukan
pemeriksaan Hepatitis selama masa kehamilan
f. Golongan darah Ibu : B
g. Golongan darah Ayah : AB
2. Natal
a. Tempat Melahirkan : ruang bersalin RSUD Kota Makassar
b. Jenis persalinan : Persalinan Partus/ lahiran normal
c. Penolong Persalinan : Bidan
3. Postnatal
a. kondisi Bayi: Riwayat Keluhan Utama: bayi perempuan lahir secara partus / lahiran
normal pada G1P0A0 dengan berat pada saat pengkajian 2280 gram, nadi 144x/menit,
RR 40x/menit, suhu 36,5ºC
b. Penyakit anak : Bayi berat lahir rendah
d. Kebutuhan resusitasi
1) Jenis dan lamanya : tidak dilakukan pengkajian
2) Skor APGAR : tidak dilakukan pengkajian

e. Pola Aktivitas sehari-hari

No Aktivitas Di Rumah Di Rumah Sakit

 1 Nutrisi - By.Ny.B dipuasakan
2 BAB - Frekuensi 1 – 2 x/hari, Konsistensi
lunak, berwarna kekuningan .
3 BAK - Warna Kekuningan, jumlah relatif
sedikit karena menggunakan diapers.
4 Pola istirahat dan tidur - ± 20 jam /hari,

D. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keterangan:

Generasi 1: Kakek pasien dari bapak telah meninggal dunia karena faktor usia, sedangkan nenek
pasien masih hidup hingga saat ini. Kakek dan nenek dari mama pasien telah meninggal dunia
karena faktor usia.

Generasi 2: Bapak pasien adalah adalah anak ke 3 dari 4 bersaudara yang berusia 45 th dan
masih hidup hingga saat ini. Mama pasien adalah anak ke 7 dari 7 bersaudara yang berusia 39 th,
dan masih hidup hingga saat ini.

Generasi 3: Pasien adalah anak pertama (1) yang berusia 1 hari, dan masih dirawat di rumah
sakit .
 : Laki-laki - - - - - - : Serumah ? : Tidak diketahui : Perempuan

: Perempuan X : Meninggal : Pasien

E. Pemeriksaan Fisik
Hari : Tanggal: 18 /05/2023 Jam: 10:00
a. Keadaan Umum
b. Tanda-tanda vital:
Suhu: 36,5ºC
Nadi: 144x/menit
RR : 40x/menit
SPO² : 99%
c. Antropometri
TB : 44 cm
BB Lahir : 2280 gr
BB (sekarang) : 2285 gr
d. Head to toe
1) Kulit dan kepala
Bentuk simetris, pertumbuhan rambut merata, tidak ada lesi, tidak ada
kelainan, wajah simetris.
2) Mata
Bentuk simetris, pupil isokor, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis,
tidak terdapat sekret.
3) Hidung
Bentuk simetris, tidak terdapat sekret, tidak ada pernapasan cuping hidung,
dan terpasang nasal kanul 0,3 lpm.
4) Mulut
Bentuk simetris, bibir lembab berwarna merah muda, tidak ada sianosis,
terpasang OGT
5) Telinga
 Bentuk simetris, tidak ada kelainan bentuk, lubang telinga bersih, tidak ada
lesi.
6) Tengkuk/leher
Tidak ada trauma, tidak ada pembesaran vena jugularis
7) Paru-paru
Tampak simetris, irama pernafasan teratur, tidak menggunakan otot bantu
pernafasan, perkusi sonor, frekuensi pernapasan 45 x/menit.
8) Jantung
Tampak simetris, tidak ada bunyi jantung tambahan, perkusi pekak, frekuensi
nadi 133 x/menit.
9) Abdomen
Bentuk simetris, tidak ada distensi abdomen, kulit tampak tipis. Punggung
Bentuk simestris, tidak terdapat kelainan.
10) Genetalia dan anus
Terdapat lubang uretra, terdapat vagina, terdapat anus.
11) Ekstremitas
- Ekstremitas Atas
Kedua tangan simetris, tidak ada oedema, jari – jari tangan lengkap (jari
kanan 5 dan jari kiri 5), tidak ada sianosis, terdapat reflek genggam.
- Ekstremitas bawah
Kedua kaki simetris, tidak ada oedema, jari – jari kaki lengkap (jari kanan 5
dan jari kiri 5), terdapat IVFD Dextrose 10% di kaki kanan

F. Pemeriksaan Diagnostik : tidak dilakukan pemeriksaan

G. Penatalaksanaan Medis
 Inj. Cefotaxime 90 mg/12 jam/IV
 Inj. Gentamicine 9 mg/12 jam/IV
 IVFD Dextrose 10% / 12 jam
 Enm : 26 cc/ 2 jam / OGT
 ANALISA DATA

No Analisa Data Etiologi Diagnosa

Keperawatan
1. DS: -
Bayi lahir Defisit nutrisi
DO: berhubungan
- BB masuk : 2280 Premature ( BBLR) dengan
ketidakmampuan
- BB sekarang : 2280 menelan makan
- Terpasang OGT Prematuritas

- Mengisap lemah dan

malas Fungsi organ

- Terpasang IVFD belum baik

Dextrose 10% di kaki

Kekuranan
kanan
cadangan energi

Defisit Nutrisi
2. Ds :
- Resiko hipotermia
Do : berhubungan
- Tanda-tanda vital dengan berat badan
lahir rendah
N : 144x/m
P : 40x/m
Suhu : 36,5℃
 FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Inisial Klien : By. Ny. B Ruangan : NICU

No. RM : 315106

Rencana Tindakan Keperawatan

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
1. Setelah dilakukan tindakan Manajemen nutrisi
Defisit nutrisi Observasi
berhubungan
keperawatan selama 1 x 8 jam - Identifikasi status
dengan diharapkan status nutrisi nutrisi
ketidakmampua - Monitor asupan
n menelan membaik. Dengan kriteria makanan
makan hasil: - Monitor berat badan

- Berat badan membaik Terapeutik

- Indeks massa tubuh - Berikan makanan
tinggi kalori dan tinggi
(IMT) membaik protein
- Anjurkan ibu bayi
- Nafsu makan
makan makanan
membaik bergizi.
- Membran mukosa Edukasi
membaik - Edukasi perawatan
payudara

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
Terapeutik : makanan melalui dot.
1. Timbang berat badan

2. Berikan suplemen
makanan, jika perlu

2. Risiko Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hipotermia

hipotermia keperawatan 1x8 jam maka Observasi
berhubungan diharapkan termoregulasi - Monitor suhu tubuh
dengan berat neonatus membaik dengan - Monitor tanda-tanda
badan lahir hasil : gejala akibat
rendah - Menggigil menurun hipotermia
- Suhu tubuh meningkat suhu
kulit meningkat Terapeutik
- Sediakan lingkungan
yang hangat (mis.
Inkubator)
- Lakukan
penghangatan pasif
(mis. Selimut menutupi
kepala, pakaian tebal)

Edukasi
- Anjurkan makan dan
minum hangat
- Ajarkan ibu bayi
tehnik skin to skin
 FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : By. Ny. B

Umur : 1 hari
Jenis Kelamin : Perempuan
Tgl/ Diagnosa Implementasi Evaluasi
pukul Keperawatan
18/05/20 Defisit nutrisi Mengidentifikasi status nutrisi S:-
- nutrisi kurang O : KU: Lemah
23 berhubungan Memonitor asupan makanan - Menghisap
10.00 dengan - diberikan asupn makanan/susu lemah dan malas
formula 15 cc/2 jam DOT
ketidakmampu (kadang diberikan ASI) A : Defisit nutrisi
an menelan Memonitor berat badan P : Intervensi
- BB Lahir : 1950 gr
Makan dilanjutkan
Menganjurkan ibu bayi makan makanan
bergizi
- ibunya memakan makanan
seperti kacang-kacangan untuk
memperbanyak produksi ASI
Mengajarkan perawatan payudara
- Ibu bayi tampak mengerti apa
dia ajarkan.
Berkolaborasi pemberian makanan
melalui DOT.
- sebagian susu dikasi lewat DOT.

18/05/20 Resiko Memonitor suhu tubuh S:-

hipotermi - 36,8℃ O:
23 berhubungan - Menyediakan - Ku lemah
13.00 dengan berat lingkungan yang - TTV
badan lahir hangat
rendah - bayi di Pernapasan :
masukkan ke 45x/m
dalam inkubator Nadi : 133x/m
- Melakukan Suhu 36, 4℃
penghangatan A : resiko
pasif hipotermi
- bayi diselimuti P : lanjutkan
Menganjurkan makan atau minum
hangat intervensi

- bayi diberikan susu hangat

- Mengajarkan ibu bayi tehnik
 skin to skin
- mengajarkan ibu bayi dapat
memahami apa yang telah
dijelakan
19/5/202 Defisit nutrisi S:-
Mengidentifikasi status nutrisi O:
3 berhubungan - Ku: Lemah
- nutrisi kurang
09.00 dengan Memonitor asupan makanan - Menghisap
lemah dan malas
ketidakmampu - berikan asupn makanan/susu
an menelan formula 15 cc/2 jam DOT A : Defisit nutrisi
(kadang diberikan ASI) P : lanjutkan
Makan - Memonitor berat badan intervensi
Berat badan lahir 1950 gr
- Menagnjurkan ibu bayi makan
makanan bergizi
- ibunya memakan makanan
seperti kacang-kacangan untuk
memperbanyak produksi ASI
Mengajarkan perawatan payudara
- Ibu bayi tampak mengerti apa
dia ajarkan.
- Berkolaborasi pemberian
makanan melalui DOT.
- sebagian susu dikasi lewat DOT.
19/05/20 Resiko Memonitor suhu tubuh S:-
hipotermi - suhu : 36,8℃ O:
23 berhubungan - Ku lemah
- Menyediakan lingkungan yang
13.00 dengan berat hangat - TTV
badan lahir - bayi di masukkan ke dalam
rendah inkubator Pernapasan :
Melakukan penghangatan pasif 45x/m
- bayi diselimuti Nadi : 133x/m
- Menganjurkan makan atau Suhu 36, 4℃
minum hangat A : resiko
- bayi diberikan susu hangat hipotermi
- Mengajarkan ibu bayi tehnik P : lanjutkan
skin to skin intervensi
- mengajarkan ibu bayi dapat
memahami apa yang telah
dijelakan