DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

PADA IBU INTRANATAL CARE

KASUS : INTRA NATAL CARE 2
Pada hari ini jam 07.00 Seorang Perempuan berumur 24 tahun datang kebidan mengaku
hamil anak ke 2 , hamil cukup bulan. Sejak 3 jam yang lalu merasa mules-mules dan keluar
darah lendir, sejak 1 jam yang lalu keluar air-air. Hasil pemeriksaan fisik keadaan umum
baik, kesadaran kompos mentis, tanda-tanda vital dalam batas normal. Pemeriksaan obstetric:
Palpasi: TFUt 30 cm, difundus teraba bokong, bagian terendah teraba kepala, telah masuk
PAP, teraba 2/5 bagian, Auskultasi: DJJ normal, His: 3x/10 menit, kuat, Periksa dalam:
pembukaan 6 cm, ketuban (-).

No.Reg :
Tanggal Masuk RS :
Nama Pengkaji :
Nomor Induk Mahasiswa :
Hari/Tanggal Pengkajian :
Waktu Pengkajian :
Tempat Pengkajian :

A. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data
a. Identitas Klien : (Data Subjektif )
BIODATA ISTRI SUAMI

Nama Ny.R Tn.D

Umur 24 Tahun 26 Tahun

Suku bangsa Indonesia Indonesia

Agama Islam Islam

Pendidikan SMA SMA

Pekerjaan Ibu Rumah Karyawan Swasta

Tangga

Golongan Darah A A

No. Medree
 Diagnosis Medis

Alamat Rumah Desa Kadujajar Desa Kadujajar

No. Telp/Hp 089677865412 081276564578

Status Perkawinan Menikah Menikah

Alamat Kantor - Jakarta

b. Riwayat Kesehatan :
Keluhan utama saat pengkajian : Mules-mules
Keluhan utama saat masuk rumah sakit : Sejak 3 jam yang lalu merasa mules-
mules dan keluar darah lendir, sejak 1 jam yang lalu keluar air-air.

c. Riwayat Kehamilan Sekarang :

Paritas : P…………P……………A………………………
HPHT : ………………………………………………………
TP : ……………………………………………………….
Siklus haid : ……………………………………………………
Pergerakan janin pertama : ……………………………………
Pergerakan yang dirasakan sekarang/terakhir : ………x/hari/ kuat/lemah
Tanda-tanda bahaya atau penyulit : ……………………………
Obat yang dikonsumsi (termasuk jamu): ………………………
Immunisasi : TT – 1 , Tanggal :……………………………………
TT – 2 , Tanggal :……………………………………
Kekhawatiran-kekhawatiran khusus :…………………………….

d. Riwayat Kehamilan, Persalinan yang lalu

Ana
No. Waktu Usia Jenis Pe- Pe- Keada k
J B H Kelainan
Persalina Kehamila Persalina nolon nyuli an
K B /
n n n g t nifas
M
1. Tahun 2018 9 bulan Normal Bidan - L H -
3000
gr
e. Riwayat Kesehatan/Penyakit Dahulu
Riwayat kesehatan keluarga : pasien mengatakan dalam keluarga tidak pernah
ada anggota keluarga atau sanak saudaranya yang hamil dan melahirkan melebihi
waktu perkiraan lahir
Riwayat penyakit menular : Tidak ada penyakit menular atau menurun
Riwayat KB terakhir
Jenis kontrasepsi : Pil KB
Lamanya :2 Tahun
Alasan dilepas : Menjaga Jarak anak pertama dan anak kedua
f. Riwayat Social Ekonomi
 Satus perkawinan : Menikah
 Umur istri waktu menikah : 20 tahun Lamanya pernikahan 4 tahun
 Umur suami waktu menikah : 21 tahun Lamanya pernikahan 4 tahun
 Untuk istri pernikahan yang ke : 1
 Untuk suami pernikahan yang ke : 1

g. Pola Aktivitas Sehari-hari

1. Pola nutrisi
a) Makan
 Frekuensi : Pasien makan 3X sehari, nafsu makan baik
 Jenis : Nasi, sayur , buah
 Porsi/Jumlah : porsi yang dihabiskan 1 porsi
 Keluhan : -
 Makanan yang dipantang : -
Alasan –
 Alergi terhadap makanan : -
 Suplemen yang dikonsumsi : Selama kehamilan klien hanyan
mengkomsumsi obat dan vitamin dari bidan
b) Minum
 Jenis : Air putih
 Jumlah : 7 gelas/hari
2. Pola Eliminasi
 a) BAB
 Frekuensi : 1x sehari
 Warna : kuning kecoklatan
 Konsistensi : Lembek
 Bau : Khas feses
b) BAK :
 Frekuensi : 7-8x sehari
 Warna : Kuning jernih
 Bau : Khas urin
3. Pola istirahat / tidur
a. Tidur siang : 2 jam
b. Tidur malam : 7-8 jam
c. Keluhan tidur : kebangun di tengah malah untuk BAK
4. Personal Hygiene
a. Mandi : pasien mengatakan mandi 2x sehari pagi dan sore
b. Ganti pakaian dalam : pasien mengatakan mengganti pakaian dalam 3x
sehari
c. Jenis pakaian :
d. Perawatan gigi : Pasien mengatakan Menggosok gigi 3x sehari
e. Perawatan payudara : Pasein mengatakan saat mandi suka melakukan
pijat payudara
f. Vulva hygiene : Pasien mengatakan selalu melakukan vulva hygiene
setelah BAK dan BAB
5. Pola aktivitas : sebelum sakit pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga,
melakukan beberaa oolahraga kecil, keluhan pasien dalam beraktivitas tidak
ada. Saat sakit pasien memerlukan bantuan orang lain seerti dibantu untuk
pergi ke toilet
B. Pemeriksaan Fisik ( Data Obyektif )
1. Keadaan Umum
 Kesadaran : Kompos mentis : ( √ ) Somnolent :( )
Soporus : ( ) Sopor komatus : ( ) Komatus : ( )
2. Tanda-tanda Vital :
Nadi : 76x/menit Tensi: 110/70mmhg
 Suhu :36,2 C Resirasi : 16 x/menit
3. Kepala
 Rambut : Bersih ( √ ) Kotor ( ) Rontok ( )
 Mata
 Penglihatan : Baik ( √ ) Kabur ( )
 Konjungtiva : Tidak anemis ( √) Anemis ( )
 Sclera :
 Kelopak mata : oedema ( ) Tidak ( √ )
 Reaksi pupil : Membesar ( )Tidak ( √ )
Mengecil ( )Tidak (√)
 Gerakan bola mata :
 Telinga :
 Kebersihan :telinga bersih tidak ada lesi, warna kemerahan seperti sekitar,
membran timani putih bersih
 Fungsi pendengaran : fungsi pendengaran berfungsi dengan baik
 Hidung :
 Kebersihan :lubang hidung tamak bersih, tidak ada sekret
 Fungsi penciuman : fungsi penciuman berfungsi dengan baik
 Mulut :
 Bibir : warna :kemerahan
stomatitis :
 Gusi : warna :kemerahan
Perdarahan: tidak ada
Perdarahan : tidak ada
pembengkakan : tidak ada pembengkakan
 Gigi : Jumlah 31 buah
Caries : ada ( √) tidak ( )
Lubang : ada (√ ) tidak ( )
Ompong : ada (√ ) tidak ( )
Gigi palsu : ada ( ) tidak (√ )
4. Leher :
 Pembesaran : Kel. tiroid : ada ( ) tidak (√)
Kel. getah bening : ada ( ) tidak (√)
5. Dada :
 Pergerakan nafas : simetris kanan-kiri
 Bunyi nafas : vesikuler
 Bunyi jantung : noormal s1 s2 lubdub
 Irama jantung : irama jantung teratur
 Payudara : -Bentuk : simetris (√) tidak simetris ( )
-Putting susu : menonjol ( √) tidak menonjol ()
-Kolestrum : ada (√ ) tidak ada ( )
-Benjolan : ada ( ) tidak ( √)
6. Perut :
 Luka bekas operasi : ada ( ) tidak (√)
 Luka parut : ada ( ) tidak (√)
 TFU menurut MC Donald :
 Palpasi : Leopold I : TFUt 30 cm
Leopold II : bagian perut kiri ibu terasa keras, memanjang seperti
papan (punggung) (puki)
Leopold III: difundus teraba bokong, bagian terendah teraba kepala
Leopold IV : telah masuk PAP, teraba 2/5 bagian
 His 3x10: x/menit/ kuat/lemah
 DJJ : 130x/menit
7. Ekstrimitas atas :
 Bentuk : simetris (√ ) asimetris ( )
 Oedema : ada ( ) tidak ada (√ )
 Kuku jari : bersih ( √ ) kotor ( )
8. Ekstrimitas bawah :
 Bentuk : simetris ( √ ) asimetris ( )
 Oedema : ada ( ) tidak ada (√ )
 Kuku jari : bersih (√ )kotor ( )
 Varices : ada ( ) tidak (√ )
 Reflek patella : positif (√) negative ( )
9. Pemeriksaan Genetalia
a. Genetalia eksterna :
  Vulva/vagina : bersih tidak ada lesi
 Pembesaran kel. Bartholini :-
 Pembuluh skene mengeluarkan darah/nanah :-
 Pembengkakan : tidak ada Pembengkakandi vagina
 Pengeluaran cairan : mengeluarkan darah lendir dan keluar air-air
b. Genetalia interna
 Vulva/vagina : bersih tidak ada lesi
 Portio :
 Pembukaan : 6 cm
 Pembengkakan serviks : -
 Keadaan ketuban :-
 Presentasi :
 Molage :
 Bagian lain yang teraba:
 Turunnya bagian terendah :
c. Anus :
 Haemoroid : ada (√ ) tidak ada ( )
I. Data Psikologis
 Status emosi :emosi klien tampak stabil dan tampak senang dengan keadaannya
 Pola koping :pasien dapat sabar menanti proses melahirkan dengan mengikuti
dengan baik prosedur yang diberikan
 Pola komunikasi :klien ber komunikasi dengan lancar, daat menjawab pertanyaan
dan memberikan umpan balik
 Konsep diri
- Gambaran diri : klien terlihat tenang dan sabar menanti proses melahirkan
- Peran diri :klien masih berperan baik sangat baik di rumah tangga maupun
masyarakat
- Ideal diri : klien masih merasa dirinya ideal
- Harga diri : klien tidak merasa harga dirinya rendah
- Identitas diri : identitas klien jelas
J. Data Social
K. Data Spiritual :
 1. Kegiatan dalam melaksanakan ibadah : klien mengatakan sholat 5 waktu
2. Kegiatan ibadah selama dalam perawatan : klien tampak selalu berdoa
3. Keyakinan terhadap pertolongan Tuhan : klien tampak sangat yakin terhadap
pertolongan Tuhan
4. Keyakinan terhadap perawatan dan pengobatan : klien tampak sangat yakin dan
menyetujui terhadap perawatan dan pengobatan yang diberikan
5. Keyakinan untuk penyembuhan /pemulihan kesehatannya : klien yakin untuk segera
sembuh dan ulih dengan ceat setelah melahirkan
L. Data Penunjang : (hasil laboratorium )
M. Data Therapi :
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA KALA I (SATU)

DATA SUBYEKTIF (S)

Keluhan Utama : Sejak jam 04.00 mules mules, keluar darah lendir, jam 07. 00 keluar
air air
DATA OBYEKTIF (O)
 Kesadaran : kompos mentis
 Keadaan umum : Baik
 Tanda-tanda vital :
- Tekanan darah : 110/70mmhg
- Suhu : 36,2 C
- Nadi : 76x/menit
- Respirasi : 16x/menit
- His : 3x/10’, 41’’
- Frekuensi :
- Interval :
- Durasi :
- DJJ : 142 x/ menit, teratur
 Pemeriksaan dalam :
- Vulva /vagina : Tidak ada benjolan, tidak ada oedema dan parices, vagina
tidak ada oedema
- Porsio : Tipis
- Pembukaan : 6 cm
- Keadaan ketuban : cairan ketuban berwarna putih
- Presentasi : presentasi kepala, penurunan di H+
- Bagian lain yang teraba : difundus teraba bokong, puki, bagian terendah kepala
sudah masuk PAP, teraba 2/5 bag.
- Molage tingkat :
- Turunnya bagian terendah :
- Pengeluaran lendir darah : Ada (Ya) Tidak ( )
2. Analisa Data
No. Data Kemungkianan Penyebeb Masalah
1. DS : Sejak pukul 04.00 pasien Kontraksi Uterus Nyeri
mules – mules, keluar darah
berlendir
Jam 07.00 keluar air - air
DO :
 KU baik
 Kesadaran
composmentis
 TD 110/70 mmHg,
 nadi 76 x/mnt, suhu
36,2° C, pernafasan 16
x/mnt.
 TFUt 30 cm, difundus
teraba bokong, puki,
bagian terendah kepala
sudah masuk PAP, teraba
2/5 bag.
 His 3x/10’, 41”, kuat,
relaksasi ada.
 Djj 142 x/mnt
 Vulva tampak
pengeluaran darah
campur lendir, cairan
ketuban berwarna putih .
 Pembukaan 6 cm

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri persalinan berhubungan dengan kontraksi uterus
4. PERENCANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Perencanaan
Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Rasional
No Diagnosa
Keperawatan
1 Nyeri persalinan Setelah dilakukan 1. Menjelaskan 1. Ibu dan
berhubungan tindakan keperawatan hasil keluarga
dengan kontraksi selama kala I klien pemeriksaan merasa
uterus mampu beradaptasi pada ibu dan senang
dengan baik Dengan keluarga bahwa ibu
kriteria: akan bersalin
 Pain level 2. Mengobservasi 2. Hasil dalam
 Pain control His,DJJ dan batas normal
 Comfort level nadi ibu setiap dan tercatat
Ditandai dengan : 30 menit dalam
 Mampu patograf
mengontrol nyeri 3. Merencanakan 3. Pemeriksaan
( tahu penyebab periksa dalam dalam
nyeri, mampu
jam 12.00 dilakukan
menggunakan
4. Menganjurkan 4. Ibu bersedia
teknik
pada ibu untuk BAK bila
nonfarmokologi
tidak menahan terasa akan
untuk mengurangi
BAK BAK
nyeri)
5. Memberikan 5. Ibu
 Melaporkan rasa
minum dan menghabiska
nyaman setelah
makan pada ibu n makan ½
nyeri berkurang
porsi dan
minum the
manis ½
gelas
6. Menyiapkan 6. Obat dan alat
obat dan alat sudah
untuk disiapkan
pertolongan
 persalinan
7. Mengajarkan 7. Ibu dapat
pada ibu cara mencoba
mengeran yang mengeran
baik dengan baik
8. Mengajarkan 8. Ibu memilih
ibu posisi posisi
melahirkan lithotomi
untuk
bersalin nanti
9. Menganjurkan 9. Ibu memilih
ibu untuk suami untuk
memilih mendampingi
pendamping persalinanny
a
10. Merencanakan 10. Ibu dan
pertolongan keluarga
persalinan setuju
pervaginam

5. IMPLEMENTASI
No. Diag.Kep Hari/Tanggal Tindakan Paraf
keperawatan
1 Nyeri persalinan 15 Maret 2021, 1. Menjelaskan hasil
berhubungan 09.30 pemeriksaan pada ibu
dengan kontraksi dan keluarga
uterus 2. Mengobservasi His,
DJJ dan nadi ibu setiap
30 menit
3. Merencanakan periksa
dalam jam 12.00
15 Maret 2021, 1. Mengobservasi His,
10.00 DJJ dan nadi ibu
2. Menganjurkan pada
 ibu untuk tidak
menahan BAK
15 Maret 2021, 1. Mengobservasi His,
10.30 DJJ dan nadi ibu
15 Maret 2021, 1. Mengobservasi His,
11.00 DJJ dan nadi ibu
2. Memberikan makan
dan minum pada ibu
15 Maret 2021, 1. Mengobservasi His,
11.30 DJJ dan nadi ibu
2. Menyiapkan obat dan
alat untuk
pertolongan
persalinan
3. Mengajarkan pada
ibu cara mengeran
yang baik
4. Mengajarkan ibu
posisi melahirkan
5. Menganjurkan ibu
untuk memilih
pendamping
15 Maret 2021, 1. Mengobservasi His,
12.00 DJJ dan nadi ibu
2. Melakukan
pemeriksaan dalam
3. Merencanakan
pertolongan
persalinan
pervaginam

6. CATATAN PERKEMBANGAN. DAN EVALUASI SUMATIF

Tanggal/Jam Diag.Kep. Evaluasi Paraf
15 Maret 2021 Nyeri persalinan S
berhubungan
dengan kontraksi O
uterus A