ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN “By KA” DENGAN T.

P
PRETERM (BBLR) DI RUANG PERINATOLOGI RSUD
WANGAYA TANGGAL 12 - 13 MEI 2014

I. PENGKAJIAN
A. Identitas
Nama : “By KA”
Anak yang ke : Pertama
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/tanggal lahir : Denpasar, 10 Mei 2014
Umur : 0 bulan
No. Regester : 518835
Diagnosa Medis : T. P. Preterm (BBLR)
Nama Ayah : “WS”
Nama Ibu : “KA”
Pekerjaan Ayah : Swasta
Pekerjaan ibu : Swasta
Pendidikan Ayah : SMA
Pendidikan Ibu : SMA
Alamat : Jl. Gatot Subroto, Subak Dalem No. 2
Agama : Hindu
B. Keluhan Utama
Saat MRS : Bayi mengalami sesak dan berat bayi saat lahir
Saat pengkajian : Ibu mengeluh bayinya belum mendapatkan ASI semenjak lahir.

C. Riwayat Kehamilan Dan Kelahiran

1. Prenatal
Selama massa kehamilan ibu mengaku 1 bulan sekali memeriksakan
kandungannya, ibu memeriksakan ke dokter spesialis kandungan. Ibu diberikan
 penkes mengenai nutrisi yang dibutuhkan ibu dan janin. Selama kehamilan ibu
mengalami kenaikan berat badan yaitu 17 kg, saat masa kandungan tidak
terjadi komplikasi apapun, ibu tidak mengalami riwayat hospitalisasi, obat obat
yang dikonsumsi saat masa kandungan yaitu vitamin anjuran dari dokter.
2. Natal
Umur kehamilan kurang bulan, bayi dilahirkan dengan usia kehamilan 34
minggu, dilahirkan di RSUD Wangaya, ditolong oleh dokter dan bidan.
Kelahiran berlangsung secara operasi SC, lahir pada tanggal 10 Mei 2014
pukul 10.50 wita, lama persalinan kurang lebih 1 jam dengan berat badan 1900
gram, panjang badan 43 cm, lingkar kepala 30, cm dan lingkar dada 27 cm.
3. Postnatal
Bayi lahir pada tanggal 10 Mei 2014 pukul 10.50 wita, dengan bernapas
menggunakan bantuan kanul oksigen dan diberikan oksien 1 lt, nilai apgar pada
menit pertama 6, 5 menit kemudian 7 dan 10 menit setelah terlahir nilai
apgarnya 8. Interaksi orang tua dengan bayi baik. Trauma lahir (-), narcosis (-),
keluar urine dan BAB (+)

D. Riwayat Keluarga
Ibu mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki penyakit keturunan seperti DM,
jantung dll, di keluarga tidak ada yang mengalami abortus.

E. Riwayat Sosial
1. Hubungan orang tua dengan bayi
Ibu Ayah
 Menyentuh -
- Memeluk -
 Berbicara -
 Berkunjung 
 Kontak mata -

2. Lingkungan Rumah
Ibu bayi mengatakan lingkungan rumahnya bersih dan baik untuk
perkembangan bayi.
 3. Problem sosial yang penting
( ) Kurangnya system pendukung sosial
( ) Perbedaan bahasa
( ) Riwayat penyalahgunaan zat adiktif (obat-obatan)
( ) Lingkungan rumah yang kurang memadai
( √ ) Keuangan

F. Keadaan Kesehatan Saat Ini

1. Diagnosa medis : T.P. Preterm (BBLR)
2. Status nutrisi : Status nutrisi cukup, muntah (-), reflek menelan lemah.
3. Status cairan : Bayi diberikan PASI sebanyak 8 x 30 cc per oral dalam 1
hari, BAK (+).
4. Obat-obatan : Dexamethason 2 x 2 strip ( 0,5 mg), aminophilin 2 x 100 mg
5. Aktivitas : Tidur dan menyusu
6. Tindakan keperawatan yang telah dilakukan
Pemberian oksigen 1 lt dengan kanul.
7. Hasil laboratorium dan Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 10 Mei 2014
Hematologi Hasil Satuan Nilai Rujukan

Jumlah Leukosit L 6.59 10^3/ul 9.0-30.0

Jumlah Eritrosit L 4.60 10^6/uL 4.80-6.90

Hemoglobin L 16.7 g/dL 18.0-16.0

Hematokrit 49.5 % 42.0-64.0

Jumlah Trombosit 241 10^3/ul 200-400

DW-SD H 69.9 fL 37-54

DW-CV H 18.3 % 11.0-16.0

Kimia Darah

Glukosa Sewaktu L 52 mg/dL 80-200

Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 12 Mei 2014

Kimia Darah Hasil Satuan Nilai Rujukan

 Glukosa sewaktu 131 mg/dL 80-200

Glukosa sewaktu 93 mg/dL 80-200

G. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
a. Kesadaran : Kompos Mentis
b. Tanda vital : HR= 132, RR= 43 x/menit, suhu =36,8 ͦ C
c. Antropometri
Saat lahir Saat ini
1. berat badan 1900 gram 1900 gram
2. panjang badan 43 cm 43 cm
3. lingkar kepala 30 cm 30 cm
lingkar dada 27 cm 27 cm

d. Reflek
( + ) Moro ( + ) Menggengam ( + ) Menghisap
e. Tonus/ aktivitas
Saat bayi lahir ia bergerak active, menangis kuat.
f. Kepala/leher
1) Fontanel anterior lunak, menonjol, keadaan rambut merata, UUB datar
2) Sutura sagitalis simetris
3) Gambaran wajah simetris, lesi (-)
g. Mata
Mata simetris, konjungtiva merah muda, pupil isokor, dan sekitar mata bersih.
h. THT
1) Telinga normal (lengkap)
2) Hidung bilateral
3) Palatum normal
i. Abdomen
Abdomen lunak, tegas tidak terjadi distensi abdomen, lingkar perut 27 cm
j. Thoraks
Thoraks simetris, tidak terjadi retraksi, klavikula normal
k. Paru-paru
Tidak ada suara nafas tambahan, bunyi nafas terdengar di semua lapang paru,
respirasi spontan, dengan jumlah 43 x/mnt
l. Jantung
S1 dan S2 reguler
 m. Ekstermitas
Ekstremitas atas dan bawah simetris dapat bergerak aktive.
n. Umbilikus
Umbilicus normal, layu, kemerahan (-).
o. Genital
Bayi berjenis kelamin laki-laki normal, testis belum turun
p. Anus
Tidak ada kelainan pada anus, anus paten
q. Spina
Spina normal
r. Kulit
Warna kemerahan, tidak ada tanda lahir
s. Suhu
Lingkungan : suhu ruangan 28 °C, suhu incubator 33 °C.

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

A. Analisa Data
NO TANGGAL DATA FOKUS INTERPRETASI/PENYEBAB MASALAH
/JAM
1 Senin, 12 DS:- Pemaparan dengan suhu luar Resiko
Mei 2014 DO: kulit tipis, ketidakseimbangan
Pkl: keadaan umum lemah, Kehilangan panas suhu tubuh
09.00 bayi dirawat di
wita incubator, BB = 1900 Resiko ketidakseimbangan
gram, UK = 34 minggu Suhu tubuh
2 Senin, 12 DS: Ibu mengeluh Prematuritas Ketidakefektifan
Mei 2014 bayinya belum pola pemberian ASI
Pkl: mendapatkan ASI Imaturitas sntrum-sentrum vital
09.00 semenjak lahir dan ASI
wita ibu belum bias keluar. Reflek menelan belum sempurna
DO: Suplai ASI tidak
adekuat, keadaan Ketidakefektifan pola pemberian
 umum bayi lemah, ASI
reflek
mengisap/menelan
lemah, BB = 1900 gr.
3 Senin, 12 DS:- System imun belum sempurna Resiko infeksi
Mei 2014 DO: Tali pusat layu,
Pkl: kemerahan (-), BBL = Penurunan daya tahan
09.00 1900 gr, UK = 34
wita minggu Resiko infeksi

B. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas

1. Ketidakefektifan pola pemberian ASI berhubungan dengan prematuritas ditandai
dengan ibu mengeluh bayinya belum mendapatkan ASI semenjak lahir dan ASI
ibu belum bisa keluar, suplai ASI tidak adekuat, keadaan umum bayi lemah,
reflek mengisap/menelan lemah, BB = 1900 gr.
2. Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh berhubungan dengan kegagalan
mempertahankan suhu tubuh, pemaparan dengan suhu luar ditandai dengan kulit
tipis, keadaan umum lemah, bayi dirawat di incubator, BB = 1900 gram, UK =
34 minggu
3. Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan imunologis tidak adekuat ditandai
dengan tali pusat layu, kemerahan (-), BBL = 1900 gr, UK = 34 minggu
III. RENCANA KEPERAWATAN

Rencana Tindakan
Hari/tgl, No Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional Nama/
Jam Dx Hasil Ttd
Senin, 12 1 Setelah dilakukan 1. 1.Untuk mengetahui
Mei 2014 asuhan Kaji kemampuan bagaimana reflek hisap
Pukul : keperawatan pasien untuk bayi dan kemampuannya
09.00 selama 1 x 24 jam menelan dan untuk menelan
2. Mengeta
wita diharapkan asupan reflek menghisap
2. hui tindakan yang perlu
makanan dan
Pantau bayi apabila diberikan kepada bayi
cairan adekuat
3. Untuk
ada permasalahan
dengan kriteria
mengetahui keadekuatan
seperti tersedak,
hasil :
asupan nutrisi yang
distensi abnormal.
 Reflek hisap dan
3. diberikan kepada bayi
menelan baik 4. Agar ibu
Pantau berat badan
 Cengkraman dan tahu kebutuhan nutrisi
dan pola elimnasi
kompresi yang dan mampu untuk
bayi
tepat pada areola 4. memberikan ASI esklusif
 Ibu mengenali
Beritahukan kepada pada bayi.
isyarat lapar dari 5. Membant
ibu tentang
bayi dengan u orang tua dalam
kebutuhan nutrisi
segera mempersiapkan
bayi
5. kebutuhan PASI/ASI bagi
Ajarkan orang tua bayi
 mempersiapkan, 6. Agar ibu
menyimpan, mengetahui mengenai
menghangatkan laktasi dan cara
dan waktu pengeluaran ASI secara
pemberian susu benar.
formula
6.
Beri informasi
tentang laktasi
dan teknik
memompa ASI
(secara manual
ataupun tidak),
cara
mengumpulkan
dan menyimpan
ASI.
Senin, 2 Setelah diberikan 1. Observasi tanda- 1. Mengetahui adanya
12 Mei asuhan tanda vital. berubahn tanda vital yang
2. Gunakan pakaian
2014 keperawatan berakibat memperburuk
yang hangat pada
Pkl: selama 1 x 24 jam kondisi bayi
bayi serta 2. Menjaga kehangantan
09.00 diharapkan Suhu
pertahankan kepala tubuh bayi agar tidak
wita tubuh kembali
bayi agar tetap terjadi penurunan suhu
normal dengan
3. Menjaga kehangatan bayi
tertutup
kriteria hasil : 4. Mengetahui perubahan
3. Ganti pakaian
 Suhu 36-37 C. suhu
setiap basah.
 Kulit hangat. 5. Dapat mencegah
4. Pantau suhu bayi
 Sianosis (-) terjadinya hipertermi
 Ekstremitas agar tetap stabil
5. Tingkatkan intake
hangat
cairan dan nutrisi
 Senin, 12 3 Setelah diberikan 1. Kaji bayi terhadap 1. Untuk menindak lanjuti
Mei 2014 asuhan tanda-tanda lebih dini jika tanda
Pukul: keperawatan infeksi, misalnya : tanda infeksi muncul
2. Untuk mencegah
09.00 selama 1 x 24 jam suhu, letargi atau
terjadinya penularan
wita infeksi tidak terjadi perubahan
kepada bayi
dengan criteria perilaku.
3. Untuk menjaga agar bayi
2. Tingkatkan cara-
hasil
tidak terinfeksi oleh
cara mencuci
Kriteria Hasil :
kuman yang di bawa
tangan pada staf,
 Suhu 36-37 C
pengunjung
 Tidak ada tanda- orang tua dan
4. Menjaga tali pusat agar
tanda infeksi pekerja lain.
tidak infeksi
 Leukosit 5.000 – 3. Pantau pengunjung
5. Jika sudah ada tanda
10.000 akan adanya lesi
tanda infeksi.
 Tali pusat bersih kulit.
dan kering 4. Lakukan
perawatan tali
pusat sesuai kit.
5. Kolaborasi
Berikan antibiotika
sesuai indikasi

IV. CATATAN PERKEMBANGAN

No Tanggal/jam No. Dx implementasi Evaluasi fomatif Nama/TTD

1 Senin,5 Mei 2 Mengobservasi tanda- HR : 132 kali/menit
2014 tanda vital. ( HR, Suhu: 36,8 ͦ C
Pukul: Suhu, RR) RR : 43 kali/ menit
1
09.00
Mengkaji kemampuan
Wita Refleks menelan pasien
pasien untuk menelan
lemah
3 dan reflek menghisap
 Mengkaji bayi
terhadap tanda-tanda Tidak terjadi tanda-tanda
infeksi, misalnya : infeksi, suhu stabil (36,8 ͦ C),
1, 2
suhu, letargi atau letargi (-)
perubahan perilaku

Meningkatkan intake
2
nutrisi dan cairan,
Pukul 09.30 Kemampuan menelan
dengan memberikan
wita masih lemah, reflek
bayi susu formula
menghisap (+), suhu stabil,
Menggunakan pakaian
1 hipertermi (-)
yang hangat pada bayi
serta mempertahankan
Pukul 10.00 3 Kepala bayi tertutupi oleh
kepala bayi agar tetap
wita topi, bayi telah diberikan alas
tertutup
dan diberikan selimut untuk
Memberitahukan membungkus badannya.
kepada ibu tentang
1, 2
kebutuhan nutrisi bayi
Pukul 11.00 Ibu mengerti akan kebutuhan
Melakukan tindakan
wita nutrisi yang dibutuhkan bayi
1 kolaborasi dalam
pemberian obat
Pukul 12.00
antibiotic yaitu
wita 2, 3 Obat sudah masuk, diberikan
dexametason 2x2 strip
dengan disuapi menggunakan
Meningkatkan intake
sendok.
1 nutrisi dan cairan,
dengan memberikan
bayi susu formula
Cairan PASI masuk, reflek
Pukul 12.30 Memantau berat badan menelan lemah, reflek
wita dan pola eliminasi menghisap lemah.
 1 bayi

Memantau suhu tubuh

Pukul 13.00 BB bayi = 1900 gr, BAB (+)
bayi, dan observasi
wita meconium, BAK (+) 3-4
tanda-tanda infeksi
x/hari.
2
Memberi informasi
Pukul 14.00 Suhu bayi 36,9 ͦ C, tidak ada
tentang laktasi dan
wita tanda tanda infeksi
3 teknik memompa ASI
(secara manual
ataupun tidak), cara
Pukul 14.30 Ibu menerima informasi dan
mengumpulkan dan
wita akan mencoba
2, 3 menyimpan ASI.
Mengkaji kemampuan melakukannya untuk
bayi menelan dan kelnacaran produksi ASI.
1
reflek menghisapnya
dan memantau adanya
2
permasalahan seperti
Pukul 15.00 tersedak . Kemampuan menelan masih
wita lemah, bayi mampu
Mengobservasi TTV
menghabiskan susu 20 ml,
tersedak (-).

Melakukan tindakan
kolaborasi dalam
pemberian obat
Pukul 16.00 HR :157 x/mnt
antibiotic yaitu
wita RR : 48 x/mnt
dexametason 2x2 strip
S : 36,5 ° C
Memantau suhu tubuh
bayi, dan observasi
Pukul 18.00 Obat sudah masuk, bayi
tanda-tanda inveksi
wita disuapi dengan
 menggunakan sendok kecil.
Mengkaji kemampuan
bayi menelan dan
reflek menghisapnya
Menjaga kehangatan
Pukul 20.00 Suhu bayi 36,7 ͦ C, tidak ada
bayi dengan
wita tanda tanda infeksi
menggunakan selimut
dengan rapat
Pukul 22.00 Kemampuan menelan cukp
wita baik, bayi mampu
menghabiskan susu 20 ml
Pukul 24.00 Bayi tampak tenag dan
wita merasa hangat

2 Selasa, 13 1 Memberikan cairan Bayi mampu menghabiskan

Mei 2014 nutrisi (susu formuka) 20 ml
Pkl, 01.00
wita
Observasi tanda-tanda
Pkl 05.00 2, 3 HR : 124 x/ mnt
vital. ( HR, Suhu, RR)
wita Suhu: 36,6 ͦ C
RR : 44 x/menit

Memberikan cairan
Pkl 06.00 2 Bayi mampu menghabiskan
dan nutrisi (susu
wita 20 ml
formla)

Memandikan bayi +
BB bayi, 1900 gram, bayi
menggantikan
Pkl 08.00 3 tampak active, dan menangis,
pampers dan
wita BAB dan BAK (+) BAB
membersihkan tali
warna kuning kehijauan,
pusat
lembek dan bau khas feses,
Observasi , tanda vital, tali pusat telah bersih.
 tanda adanya infeksi
Pkl 10:00 2, 3 HR :122 x/menit
RR : 45 x/menit
Mengkaji kemampuan Suhu, 36,9 ͦ C
bayi menelan dan Tidak ada tanda-tanda infeksi
1 reflek menghisapnya Kemampuan menelan baik,
serta mendorong ibu bayi mampu menghabiskan
untuk berusaha susu 10-20 ml, ASI belum
mengeluarkan ASI dan keluar, ibu mengerti dan
memberikan kepada masih mengusahakan.
bayi

V. EVALUASI

Hari/ tgl/jam No Dx Evaluasi sumatif paraf

Selasa, 13 1 S: Ibu mengatakan ASI masih belum keluar, dan masih
berusaha memproduksi ASI
Mei 2014
O: kemampuan menelan dan reflek menghisap baik,
Pukul 10:00
mampu menghabiskan PASI 10-20 ml, KU : baik
A: Tujuan belum tercapai
P: Lanjutkan intervensi no 1, 2, 3 dan 6

Selasa, 13 2 S: -
O: Suhu bayi stabil yaitu 36,9 °C bayi tampak tidak
Mei 2014
Pukul 10.00 menggigil, tangisan kuat, sianosis (-), ekstremitas
wita hangat
A: Tujuan tercapai
P: Pertahankan kondisi pasien.
Selasa, 6 mei 3 S: -
O: Tidak ada tanda tanda infeksi, suhu stabil, tali pusat
2014
Pukul 11:00 bersih dan kering.
A: Tujuan tercapai
P: Pertahankan kondisi pasien.