ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

M USIA 30 TAHUN G2P1A0

HAMIL 38 MINGGU DI RUANG BERSALIN (VK)
RUMAH SAKIT AL-ISLAM KOTA BANDUNG

diajukan untuk memenuhi salah satu tugas stase keperawatan maternitas

Dosen pengampu :
Ariani Fatmawati, M.Kep.,Ns.,Sp.Kep.Mat

Disusun oleh :
Nurrani Sri Rahayu
NIM : 402019026

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ‘AISYIYAH BANDUNG
T.A 2019/2020
 PENGKAJIAN INTRANATAL
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.M (30 TAHUN) G2P1.A0
HAMIL 38 MINGGU DI RUANG BERSALIN (VK)
RUMAH SAKIT AL-ISLAM KOTA BANDUNG

A. PENGKAJIAN
1. Identitas klien
Nama : Ny. M
No. Medrec : 74-34-01
Umur : 30 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT dan Penjahit
Alamat : Kampung Sekeangkrik Cileunyi
Agama : Islam
Suku bangsa : Sunda
Status marital : Menikah
Golongan darah :A
Tanggal masuk RS : 20 November 2019 pukul 23.30 wib
Tanggal pengkajian : 21 November 2019 pukul 07.00 wib
Diagnosa medis : G2P1.A0 hamil cukup bulan

2. Identitas penanggung jawab

Nama : Tn. A
Umur : 31 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Kampung Sekeangkrik Cileunyi
Agama : Islam
Suku bangsa : Sunda
Status marital : Menikah
Golongan darah :B
Hubungan dengan klien : Suami
3. Riwayat Kesehatan
KALA I
1) Keluhan Utama
Nyeri Mules.

2) Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien datang dengan keluhan mules dan air ketuban sudah pecah
sejak pukul 21.00 WIB, kemudian dibawa ke Rumah Sakit Al-Islam
Bandung oleh suami dan ibu mertuanya pada tanggal 20 November 2019
pukul 22.00 WIB, dan tiba di IGD pukul 23.00 WIB. Pada saat tiba di
IGD, mules yang dirasakan klien hilang timbul. Pada tanggal 20
November 2019 pukul 23.30 WIB mules dirasakan kembali dan kuat.
Tidak ada pengeluaran flek darah bercampur lendir, tidak ada pengeluaran
air-air dan gerakan janin masih terasa. Setelah dilakukan pemeriksaan
dalam, klien sudah pembukaan dua dengan mulas yang semakin kuat.
Klien dipindahkan ke Ruang VK pukul 00.30 WIB karena mules yang
dirasakan semakin kuat, TFU 34 cm.
Pada saat dilakukan pengkajian, klien mengeluh nyeri di perut ketika
mulas. Mulas dirasakan pada saat kontraksi, mulas seperti mau BAB,
wajah pasien meringis kesakitan saat kontraksi, nyeri dirasakan diperut
menjalar ke pinggang dan bokong, skala nyeri 8 (0-10). Wajah klien
terlihat meringis kesakitan.
3) Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan seperti
hipertensi, DM, dan jantung. Klien juga tidak memiliki riwayat penyakit
menular seperti TB, hepatitis, dan HIV. Klien tidak memiliki alergi
ataupun pantangan terhadap jenis makanan, minuman ataupun obat-
obatan. Klien tidak memiliki kebiasaan merokok, minum kopi dan minum
alkohol.
4) Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan jika dikeluarganya tidak ada satupun yang
memiliki penyakit menular seperti TBC dan penyakit keturunan seperti
hipertensi, DM atau asma.
 5) Riwayat Gynekologi & Obstetri
a) Riwayat Obstetri
(1) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Tempat Masalah Keadaan
Thn. Umur Jenis J
No / BB Anak
Partus Hamil Partus K Hamil Lahir Nifas Bayi
Penolong
1. 2011 42 mgg Spontan Bidan L 2900 gr - - - -
Hidup

Hidup
2. 2019 38 mgg Spontan Bidan P 3000 gr - - - -

(2) Riwayat kehamilan sekarang (9x4)+(9x⅓)

Tanggal periksa : 21-11-2019
= 36 + 3
HPHT : 05-02-2019 -
16 09 = 39 minggu

Selama kehamilan klien mengeluhkan mual sampai usia kehamilan

tiga bulan. Klien memeriksakan kehamilannya di bidan rutin satu bulan
sekali. Klien mengatakan pernah melakukan USG sebanyak 3x. Tekanan
darah selama hamil dalam batas normal. Kenaikan berat badan selama
hamil adalah 10 kg dari 43 kg (sebelum hamil) menjadi 53 kg. Tinggi
badan klien 150 cm. Klien melakukan imunisasi TT selama hamil dan
klien juga rajin mengkonsumsi tablet Fe yang diberikan oleh bidan saat
dirinya kontrol. TFU 34 cm.

b) Riwayat Gynekologi
(1) Riwayat Menstruasi
Klien pertama kali menstruasi pada usia 14 tahun. Mentruasi
teratur dengan durasi enam sampai sepuluh hari. Selama
menstruasi, klien mengganti pembalut empat sampai lima kali
dalam sehari jika menstruasi hari pertama dan kedua, selanjutnya
klien mengganti pembalut hanya empat kali sehari pada hari
selanjutnya. Pengeluaran darah cair berwarna merah kecoklatan
dan tidak ada keluhan seperti nyeri.
 (2) Riwayat Perkawinan
Klien menikah pada usia 21 tahun sedangkan suami 22 tahun.
Ini merupakan pernikahan pertama dengan usia pernikahan
sembilan tahun.
(3) Riwayat Keluarga Berencana
Klien menggunakan KB suntik setiap tiga bulan sekali. Klien
mengatakan sudah 5 tahun memakai KB suntik. Rencana setelah
melahirkan klien akan memakai KB suntik lagi. Klien dan
suaminya belum berencana memiliki anak berapa.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
TD : 110/80 mmHg RR : 22 x/menit
HR : 79 x/menit S : 37,7ºC
BB : 53 kg TB : 150 cm
b. Sistem reproduksi
1) Payudara
Payudara bersih dan simetris antara kanan dan kiri, tidak ada
pembengkakan dan nyeri tekan, areola atau puting menonjol keluar dan
berwarna coklat kehitaman.
2) Fundus Uteri
Tinggi fundus uteri pasien 34 cm, leopold I teraba lunak, bulat dan
tidak melenting. Leopold II teraba punggung kanan (Puka), Leopold III
teraba bulat, keras, melenting dan sudah masuk pintu atas panggul (PAP),
Leopold IV kepala 3/5 sudah masuk PAP. Djj : 134x/menit, pembukaan 6,
selaput ketuban utuh, kontraksi uterus 3x10’45”, dan keadaan serviks
menipis.
3) Vulva atau vagina
Vulva bersih tidak ada varises, pemeriksaan dalam vulva/vagina t.a.k,
portio tipis lunak.
c. Sistem perkemihan
Vesika urinaria teraba kosong.
d. Terapi
RL 30 gtt/menit
e. Pemeriksaan penunjang
Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.
5. ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah

Ds: Kehamilan 36-40 minggu Nyeri Persalinan

- Klien mengeluh nyeri di
perut ketika mulas Hormon estrogen dan progesteron
menjalar ke pinggang menurun
dan bokong.
- Mulas dirasakan pada Peningkatan hormon oksitosin &
saat kontraksi, mulas prostaglandin
seperti mau BAB.
Peningkatan kontraksi uterus
Do:
- Skala nyeri 8 dari 0-10. Kontraksi (his)
- Wajah klien terlihat
meringis kesakitan. Pembukaan serviks
- Kontraksi uterus
3x10’45”. Dilatasi serviks
- Keadaan serviks
menipis. Menekan saraf sekitar serviks
- Pemeriksaan dalam
vulva/vagina t.a.k, Pelepasan mediator nyeri
(Prostaglandin, histamine, serotonin,
portio tipis lunak.
bradikinin)

Merangsang nosiseptor
(Reseptor nyeri)

Impuls dihantarkan ke medulla

spinalis

Hipotalamus dan sistem limbik

Otak

Persepsi nyeri

Nyeri persalinan

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri persalinan berhubungan dengan dilatasi serviks.
 C. INTERVENSI

No Dx. Kep Tujuan Intervensi Rasional

1 Nyeri Setelah dilakukan 1. Ajarkan klien 1. Teknik relaksasi nafas
persalinan tindakan teknik relaksasi dalam untuk
berhubungan keperawatan nafas dalam. mendistraksi dan
dengan dilatasi selama 4 jam menurunkan transmisi
serviks diharapkan sensorik stimulasi dari
masalah dapat dinding abdomen
berkurang dengan 2. Anjurkan klien sehingga mengurangi
kriteria hasil : untuk berdzikir nyeri.
- Skala nyeri (istighfar). 2. Berdzikir mengingat
berkurang Allah sebagai pencipta
menjadi 4 (0- menimbulkan perasaan
10) ikhlas dan ketenangan
- Ttv dalam 3. Ajarkan sehingga mengalihkan
batas normal keluarga persepsi nyeri.
(100-140/70- (suami) klien
90 mmHg; untuk 3. Genggam jari dapat
HR: 60-100; melakukan mengurangi ketegangan
RR: 16-24; S: relaksasi fisik dan emosi,
36,5-37,5) genggam jari genggam jari akan
- Bayi lahir pada klien menghangatkan titik-
titik keluar dan
masuknya energi pada
meridian yang terletak
pada jari tangan.
D. IMPLEMENTASI

Tanggal Dx Waktu Implementasi

Kamis, 1 07.00 - Mengajarkan ibu tarik nafas dalam dari hidung dan
21-11-2019 mengeluarkan dari mulut
Respon : Ibu tampak sedikit tenang
07.05 - Mengingatkan klien untuk berdzikir mengingat Allah
Respon : Ibu berdzikir dan tampak sedikit tenang
- Mengajarkan suami klien untuk melakukan genggam
jari klien
Respon : Ibu mengatakan lebih tenang
- Melakukan pemeriksaan dalam untuk mengetahui
kemajuan pembukaan
Respon : Ibu merintih kesakitan, pembukaan 6

E. EVALUASI

Dx.Kep Tanggal Waktu Evaluasi

1 Kamis, 07.25 S = Klien mengatakan mulas seperti ingin
21-11-2019 BAB
O = Pembukaan lengkap, terlihat perineum
menonjol, vulva membuka dan anus
tertekan, kepala bayi terlihat di perineum,
ketuban pecah, warna kehijauan
A = Nyeri persalinan
P = Bimbing pasien untuk melahirkan

KALA II
A. PENGKAJIAN
1) Keluhan Utama
Klien mengatakn mules sudah tidak tertahankan lagi.
2) Riwayat penyakit sekarang
2Klien mengatakan sangat nyeri di perut dan jalan lahir seperti ingin
BAB, ada keinginan untuk mengedan, keluar air tidak tertahankan. Skala
nyeri 9 (0-10). Wajah klien meringis. His 4x10’45”, pembukaan lengkap,
terlihat perineum menonjol, vulva membuka dan anus tertekan, kepala
bayi terlihat di perineum, ketuban pecah, warna kehijauan cair.
3) Pemeriksaan fisik ibu
Abdomen : Otot perut teraba tegang.
Genetalia: Dinding vagina mengalami peregangan, perineum menonjol,
vulva membuka.
 4) Terapi
Ceftriaxone 2 g drip Nacl 100 ml 40gtt/menit.

B. ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah

DS : Kehamilan 36-40 minggu Nyeri Persalinan

- Klien mengatakan
sangat nyeri di perut Hormon estrogen dan
dan jalan lahir seperti progesteron menurun
ingin BAB
DO : Peningkatan hormon
- Ada keinginan untuk oksitosin & prostaglandin
mengedan.
- Skala nyeri 9 (0-10) Peningkatan kontraksi
- Wajah klien meringis uterus
- His 4x10’45”
- Pembukaan lengkap, Kontraksi (his)
terlihat perineum
menonjol. Pembukaan serviks
- Vulva membuka dan
anus tertekan. Dilatasi serviks
- Kepala bayi terlihat di
perineum. Menekan saraf sekitar
- Ketuban pecah warna serviks
kehijauan
Pelepasan mediator nyeri
(Prostaglandin,
histamine, serotonin,
bradikinin)

Merangsang nosiseptor
(Reseptor nyeri)

Impuls dihantarkan ke
medulla spinalis

Hipotalamus dan sistem

limbik

Otak

Persepsi nyeri

Nyeri persalinan
 DS: Kehamilan aterm (cukup Keletihan
Klien mengatakan lelah bulan)
setelah mengedan, dan ↓
merasa lemas. Penurunan kadar
estrogen dan
DO: progesterone
- Pengeluaran keringat ↓
banyak HIS
- TD: 110/80mmHg ↓
- N : 79x/menit Peningkatan tekanan
- RR: 22x/menit intrauterine
- S: 37,70C ↓
Dilatasi pembukaan
serviks
↓
Kontraksi semakin kuat
dan cepat
↓
Penekanan pada vena
inferior
↓
Penurunan aliran balik ke
jantung
↓
Curah jantung dan
tekanan menurun
↓
Ibu mengejan
↓
Energi berkurang
↓
Keletihan

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Persalinan berhubungan dengan dilatasi serviks.
2. Keletihan berhubungan dengan mengedan dan meregangnya perineum.
 D. INTERVENSI
No Dx. Kep Tujuan Intervensi Rasional

1. Nyeri Setelah dilakukan 1. Membantu ibu 1. Persalinan normal

Persalinan tindakan keperawatan melahirkan sesuai mengacu pada asuhan
berhubungan selama 1 jam nyeri dengan APN yang bersih dan aman
dengan persalinan berkurang selama persalinan dan
dilatasi dengan kriteria hasil : setelah bayi lahir serta
serviks. upaya pencegahan
- Skala nyeri komplikasi.
berkurang
menjadi 4 (0-10)
- Ttv dalam batas
normal (100-
140/70-90 mmHg;
HR: 60-100; RR:
16-24; S: 36,5-
37,5)
- Bayi lahir
2. Keletihan Setelah dilakukan 1. Anjurkan klien 1. Memberikan istirahat
berhubungan tindakan keperawatan untuk istirahat saat dapat membantu
dengan 1x 30 menit, tidak terasa HIS memulihkan kembali
energy
mengedan diharapkan keletihan
dan dapat berkurang 2. Berikan intake 2. Intake oral yang cukup
meregangnya dengan kriteria hasil: oral dapat membantu
perineum. mengurangi keletihan
1. Klien mengatakan
tidak ada
keletihan
2. Klien mampu
menggunakan
waktu istirahat
untuk
mengembalikan
energy
E. IMPLEMENTASI
Tanggal Dx Waktu Implementasi
Kamis, 1 08.30 Melakukan penekanan pada perineum
21-11-2019 Respon : Klien mengejan kuat
Melanjutkan message pada daerah abdomen
Respon : Klien tampak lelah dan masih mengejan
Melahirkan kepala bayi
Respon : Klien tampak kesakitan dan kepala bayi
mulai keluar, klien berhenti mengejan hanya seperti
batuk saja
Mengecek lilitan tali pusat
Respon : Bayi tidak terlilit tali pusat
Menunggu putaran paksi luar
Respon : Bayi memutar dengan sendirinya
Melahirkan bahu anterior dilanjut dengan bahu
posterior
Respon : Bahu anterior dan posterior bayi lahir
Melahirkan ekstremitas (bagian bawah) dengan cara
selusur
Respon : Ekstremitas bawah bayi lahir dan ibu
langsung menangis bahagia
Melakukan episiotomy
Respon: terdapat luka episiotomy

Kamis, 2 08.40 Anjurkan klien untuk istirahat saat tidak terasa HIS
21-11-2019 Respon : klien menarik napas saat tidak terasa HIS
Berikan intake oral
Respon : pasien meminum teh manis hangat yang
diberikan suaminya

F. EVALUASI
Dx. Tanggal Waktu Evaluasi
Kep
1 Kamis, 08.30 S = Ibu mengatakan mulas sudah berkurang dan merasa
21-11-2019 senang dengan kelahiran bayinya
O = Bayi lahir jam 08.30 spontan dengan jenis kelamin
perempuan, BB 3.000 gram, PB 51 cm, APGAR skor
8/9, terdapat luka epiostomi grade 2 di mukosa vagina,
kulit dan otot perineum, lama kala II 10 menit, belum
ada tanda-tanda plasenta lepas
A = Risiko perdarahan
P = Lakukan manajemen aktif kala tiga
 2 Kamis, 08.40 S = Klien mengeluh capek dan letih
11-11-2019
O = Klien minum air putih yang diberikan oleh
suaminya, klien terlihat kelelahan dan
berkeringat
A = Keletihan
P = Lakukan manajemen aktif kala tiga

KALA III
A. PENGKAJIAN
1) Keluhan Utama
Klien mengatakan masih merasakan mulas tetapi sudah berkurang.
2) Riwayat penyakit sekarang
Klien mengatakan setelah bayi lahir mulas masih dirasakan tetapi
tidak sama dengan saat melahirkan bayi. Belum terdapat perubahan bentuk
dan tinggi fundus uterus, tali pusat belum memanjang, dan belum ada
semburan darah yang keluar antara selaput janin dan dinding rahim.

3) Pemeriksaan fisik
a) Abdomen : kandung kemih kososng.
b) Genetalia : Setelah persalinan bentuk serviks masih membuka/menganga,
konsistensi lunak, terdapat luka episiotomi, laserasi derajat dua di mukosa
vagina, kulit dan otot perineum.

c) Ektremitas : Terpasang infus line ditangan kiri, suhu 37,70 C, akral hangat,
CRT <3 detik.
4) Terapi
- RL 30 gtt/menit
- Oksitosin 10 unit per IM

B. ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah

DS : Kehamilan aterm Resiko perdarahan

- Klien mengatakan (cukup bulan)
mulas masih ↓
dirasakan tetapi tidak Penurunan kadar
sama dengan saat estrogen dan
 melahirkan bayi progesterone
↓
DO : HIS
- Bayi lahir ↓
- Terdapat episiotomi Peningkatan tekanan
intrauterine
- Perdarahan ±150 cc
↓
- TD 110/80 mmHg Dilatasi pembukaan
- Nadi : 79x/menit serviks
- R : 22x/menit ↓
- Belum ada tanda Persalinan spontan
plasenta lepas ↓
- TFU setinggi pusat Pengeluaran janin
↓
Plasenta belum lepas
↓
Hipofisis posterior
↓
Oksitosin
↓
Kontraksi uterus
↓
Plasenta lahir
↓
Resiko perdarahan

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko perdarahan berhubungan dengan proses kelahiran placenta.
 D. INTERVENSI
No Dx. Kep Tujuan Intervensi Rasional

1. Resiko Setelah dilakukan 1. Lakukan manajemen 1. Menghasilkan kontraksi

perdarahan tindakan keperawatan aktif kala III uterus yang lebih efektif
berhuubungan selama 30 menit sehingga dapat
dengan diharapkan tidak terjadi mempersingkat waktu,
perdarahan yang mencegah perdarahan
berlebihan dengan berlebih.
kriteria hasil:
- Plasenta lahir
dengan keadaan utuh

E. IMPLEMENTASI
Tanggal Dx Waktu Implementasi
Kamis, 1 08.50 Melakukan penyuntikan oktisosin 10 unit IM pada
21-11-2019 sepertiga atas paha sebelah kiri
Respon : Klien merasakan mulas kembali
Melakukan penegangan tali pusat terkendali
dengan cara melakukan klem sekitar 5-10 cm dari
vulva. Kemudian melakukan peregangan dengan
dorso-kranial
Respon : Klien masih merasakan mulas tetapi
berkurang.

08.55 Melakukan masase uterus, melahirkan plasenta,

dan memeriksa kelengkapan plasenta
Respon : Klien mengatakan lega setelah plasenta
telah keluar, plasenta utuh (kotiledon lengkap,
selaput utuh)
Melakukan penjahitan luka epiostomi
Respon : Luka epiostomi derajat 2

F. EVALUASI
Dx.Kep Tanggal Waktu Evaluasi
Kamis, 08.50 S = Klien mengatakan bahagia telah melahirkan, lemas,
1 21-11-2019 dan nyeri
O = Plasenta lahir pukul 08.50 dengan keadaan utuh,
lama kala III 8 menit, jumlah perdarahan ±200 cc
A = Resiko Perdarahan
P = Lakukan pemantauan kala IV (observasi ttv setiap 15
menit dalam satu jam pertama dan 30 menit pada satu
jam kedua)
KALA IV
A. PENGKAJIAN
1) Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri di jalan lahir.

2) Riwayat penyakit sekarang

Klien mengatakan nyeri di jalan lahir, nyeri dirasakan seperti disayat,
nyeri dirasakan bertambah ketika bergerak, nyeri berkurang ketika diam,
skala nyeri 3 (0-10).

3) Pemeriksaan fisik ibu

5) Pemeriksaan fisik
a) Abdomen: Kontraksi uterus keras, TFU dua jari dibawah pusat, kandung
kemih kosong.
b) Genetalia : Terdaapat jahitan episiotomi, laserasi derajat dua di mukosa
vagina, kulit, dan otot perineum, pengeluaran lochea rubra. perdarahan
±200cc.
c) Ektremitas : Terpasang infus line ditangan kiri, akral hangat, CRT <3 detik.
B. ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah
DS: Proses persalinan Nyeri Akut
- Klien mengatakan
nyeri di jalan lahir robekan jalan lahir
- Nyeri dirasakan
seperti disayat diskontinuitas jaringan
- Nyeri dirasakan
bertambah ketika Pelepasan mediator
bergerak kimiawi
- Nyeri berkurang
ketika diam Prostaglandin, histamine,
serotonin, bradikinin
DO: merangsang nosiseptor
Skala nyeri 3 (0-10)
Impuls ke serabut aferen

Medulla spinalis

Thalamus

Persepsi nyeri

Nyeri Akut
 DS : Kehamilan aterm Resiko Perdarahan
- Klien mengatakan nyeri (cukup bulan)
di jalan lahir ↓
DO: Penurunan kadar
- Perdarahan selama estrogen dan
melahirkan ±200 cc. progesterone
- Terdapat jahitan ↓
episiotomy grade dua HIS
↓
Peningkatan tekanan
intrauterine
↓
Dilatasi pembukaan
serviks
↓
Persalinan spontan
↓
Pengeluaran janin
↓
Plasenta belum lepas
↓
Hipofisis posterior
↓
Oksitosin
↓
Kontraksi uterus
↓
Plasenta lahir
↓
Resiko perdarahan

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan : laserasi
perineum.
2. Resiko perdarahan berhubungan dengan proses persalinan.
 2. INTERVENSI
No Dx. Kep Tujuan Intervensi Rasional
1 Nyeri Akut Setelah dilakukan 1. Anjurkan klien 1. Memfasilitasi distraksi
berhubungan tindakan keperawatan untuk relaksasi dan menurunkan
dengan 1x2 jam diharapkan nafas dalam transmisi sensorik
terputusnya masalah teratasi dengan stimulasi dari dinding
kontinuitas kriteria hasil : abdomen sehingga
jaringan : - Klien menyatakan mengurangi
laserasi nyeri berkurang ketidaknyaman.
perineum. - Skala 2 (0-10) 2. Anjurkan klien 2. Genggam jari dapat
untuk melakukan mengurangi ketegangan
relaksasi genggam fisik dan emosi,
jari secara mandiri genggam jari akan
menghangatkan titik-
titik keluar dan
masuknya energi pada
meridian yang terletak
pada jari tangan.
3. Anjurkan klien 3. Berdzikir mengingat
untuk melakukan asma Allah sebagai
dzikir pencipta menimbulkan
perasaan ikhlas dan
ketenangan sehingga
mengalihkan persepsi
nyeri
2. Resiko Setelah dilakukan 1. Observasi tanda- 1. Peningkatan TTV
perdarahan tindakan keperawatan tanda vital setiap 15 terutama suhu tubuh
berhubungan 1x2 jam diharapkan menit dalam satu pada kala 4 dapat
dengan proses masalah teratasi dengan jam dan 30 menit disebabkan oleh
persalinan. kriteria hasil : pada satu jam kedua dehidrasi dan aktivitas
- TTV dalam batas fisik selama persalinan,
normal (90-120/60- perdarahan, nyeri, atau
80 mmHg; HR: 60- 2. Observasi kontraksi rasa cemas
100; RR: 12-20; S: uterus 2. Uterus yang terasa lunak
36,5-37,5) dapat menjadi tanda
- Kontraksi uterus baik adanya atonia uteri atau
- Tidak terjadi kemungkinan terdapat
perdarahan fragmen plasenta yang
postpartum (>500 tertinggal. Atonia uteri
cc/2 jam) merupakan penyebab
umum perdarahan pada
post partum
3. Observasi 3. Jika perdarahan yang
perdarahan keluar seperti gumpalan,
klien mengalami sesak
nafas, nyeri dada, dan
kepala seperti melayang,
ini adalah tanda
terjadinya perdarahan
berlebih pada kala 4
3. IMPLEMENTASI
Tanggal Dx Waktu Implementasi

Kamis, 1 08.50 Memberitahu kepada ibu untuk tarik nafas dalam dan
21-11-2019 berdzikir atau beristigfar saat nyeri muncul kembali
Respon: Klien mengerti dengan instruksi yang diberikan

Kamis, 2 Mengobservasi ttv, TFU, kontraksi uterus, kandung kemih,

21-11-2019 dan perdarahan
08.50 - Respon: TD 110/80 N.86 S.37,7 TFU 2 jari dibawah
pusat, uterus keras, kandung kemih kosong,
perdarahan ±10 cc
- Respon: TD 120/80 N.80 TFU 2 jari dibawah pusat,
09.10 uterus keras, kandung kemih kosong, perdarahan ±10
cc
09.25 - Respon: TD 110/80 N.81 TFU 2 jari dibawah pusat,
uterus keras, kandung kemih kosong, perdarahan ±5
cc
- Respon: TD 100/80 N.80 TFU 2 jari dibawah pusat,
09.45
uterus keras, kandung kemih kosong, perdarahan ±5
cc
- Respon: TD 120/80 N.85 TFU 2 jari dibawah pusat,
10.05 uterus keras, kandung kemih kosong, perdarahan ±5
cc
10.35 - Respon: TD 120/80 N.88 S.37,5 TFU 2 jari dibawah
pusat, uterus keras, kandung kemih kosong,
perdarahan ±5 cc

4. EVALUASI
Dx.Kep Tanggal Waktu Evaluasi

1 Kamis, 11.00 S = Klien mengatakan masih nyeri di jalan lahir

21-11-2019 O = Terlihat meringis saat bergerak
A = Nyeri akut
P = Observasi nyeri

2 Kamis, 11.00 S = Klien mengatakan masih lemas

21-11-2019 O = Terdapat lochea rubra ±5cc
A = Resiko perdarahan
P = Observasi ttv dan perdarahan