LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN INTRA NATAL CARE PADA NY “D”

DENGAN G1P0A0H0 PERSALINAN NORMAL DIRUANG
BERSALIN (VK) RSUD KOTA MATARAM

Di susun oleh :
NAMA : ITA NURNIATI
NPM : 020021151

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI KESEHATAN (STIKES) MATARAM
TAHUN AKADEMIK 2020/2021
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN INTRA NATAL CARE PADA NY “D”

DENGAN G1P0A0H0 PERSALINAN NORMAL DIRUANG
BERSALIN (VK) RSUD KOTA MATARAM

Nama : Ita Nurniati

Npm : 020021151

Laporan ini telah di setujui dan disahkan pada

Hari :
Tanggal :

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Ns. I Gusti Ayu Mirah Adhi.,S.Kep.,M.Kes Ni Nyoman Ayu Puri W.,S.Keb.,Bd

 ASUHAN KEPERAWATAN INTRA NATAL CARE PADA NY “D”
DENGAN G1P0A0H0 PERSALINAN NORMAL DIRUANG
BERSALIN (VK) RSUD KOTA MATARAM

Tanggal masuk : Kamis, 18 Februari 2021

Jam masuk : 17.15 Wita
Ruang : Ruang Bersalin Patologis/VK
Kamar No : Tempat tidur kanan 3
Tanggal pengkajian : Kamis, 18 Februari 2021
Jam : 18.00 Wita

A. BIODATA KLIEN
Nama : Ny. “D”
Umur : 14/12/1996 (24 tahun)
Suku/Bangsa : Sasak/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Alamat : Ampenan Tengah
Status Pernikahan : Menikah
Nama Suami : Tn.”S”
Umur : 25 Tahun
Suku/Bangsa : Sasak/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Alamat : Ampenan Tengah

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1.Keluhan utama :
Klien mengatakan hamil kesatu, usia kehamilan 9 bulan
mengeluh sakit perut menjalar ke pinggang sejak
tanggal 17/02/2021 jam 20.00 wita disertai keluar
lendir darah dari jalan lahir, keluar air ketuban
tidak ada, gerakan janin masih dirasakan, batuk pilek
tidak ada, riwayat asma tidak ada.
 P : His/kontraksi uterus

Q : seperti ditusuk-tusuk

R : perut menjalar ke pinggang

S : pada angka 8 (0-10)

T: nyeri datang tiba-tiba, makin sering dan kuat

dengan interval yang semakin pendek

2.Perjalanan penyakit sekarang :

Klien datang keruang bersalin dengan G1P0A0H0, umur
kehamilan 9 bulan, klien datang ke rumah sakit rujukan
dari dokter praktek, klien mengeluh sakit perut
menjalar ke pinggang sejak tanggal 17/02/2021 jam
20.00 wita disertai keluar lendir darah dari jalan
lahir, keluar air ketuban tidak ada, gerakan janin
masih di rasakan, hasil pemeriksaan TD: 120/80 mmHg,
N: 84 x/menit, S: 36,6°C, RR: 20 x/menit, mules (+),
pergerakan janin (+), TFU 31 cm, TBJ:3100 gr,
ketuban(+), his (+)2x/15’20”, DJJ 140 x/menit, VT Ø 3
cm, eff 25%, teraba kepala, denum belum jelas, kepala
hodge I, tidak teraba bagian kecil/tali pusat.

C. RIWAYAT OBSTETRI
a. Riwayat menstruasi
Menarche : Umur 13 tahun
Siklus : 28 hari, teratur
Jumlah : 3 kali ganti pembalut dalam sehari
Lamanya : 7 hari
keluhan : Tidak ada
HPHT : 27-04-2020
b. Pemeriksaan kehamilan
Berapa kali : 4 kali
Periksa ke : PKM & Rumah Sakit
c. KB
Riwayat Keluarga Berencana : Tidak Ada
Rencana Keluarga Berencana : Suntikan

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Klien mengatakan tidak penah mengalami penyakit-penyakit
yang dapat mempengaruhi proses persalinan seperti
hipertensi, Asma dll

E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Klien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita
penyakit keturunan seperti Diabetes Mellitus, hipertensi,
Jantung ataupun Asma.

F. GENOGRAM

Keterangan :
: laki-laki
: perempuan
: perkawinan
: keturunan
: tinggal serumah
: pasien

G. PENGKAJIAN DATA DASAR PASIEN

No Pengkajian Sebelum MRS Saat di RS

1 Aktifitas Malam biasa tidur Pasien mengatakan

dan dari jam 22.00 s/d susah tidur karna
istirahat 05.00 dan siang dari sering HIS
jam 14.00 s/d 15.00

2 Integritas Ibu mengatakan senang Ibu mengatakan senang

Ego atas kehamilan akan mempunyai anak
pertamanya,pasien tapi merasa cemas
 mengatakan karena hamil pertama
berkecukupan belum tahu cara
mengedan yang benar

3 Nutrisi Ibu mengatakan makan Ibu makan hanya

3 kali/hari. Minum 6- sekali dan minum
7 gelas/hari, nafsu ±800 ml. Nafsu makan
makan baik, tidak ada berkurang karena
pantangan makanan, nyeri perut, tidak
tidak ada alergi ada pantangan
terhadap makanan makanan, tidak ada
apapun, tidak ada alergi terhadap
masalah dalam menelan makanan apapun, tidak
makanan, BB ada masalah dalam
meningkat, turgor menelan makanan,
kulit baik, mukosa turgor kulit baik,
bibir lembab, dan mukosa bibir lembab,
gigi tampak bersih. dan gigi tampak
bersih.

4 Eliminasi Pasien mengatakan BAB BAB 1 x/hari,

1 x/hari, konsistensi konsistensi lembek
lembek dan bau khas dan berbau khas,
warna kuning dan BAK warna kuning, BAK 3
3-5 x/hari warna kali dalam sehari,
jernih kekuning- warna kekuningan dan
kuningan, bau khas tidak bercampur darah

5 Sirkulasi Pasien mengatakan Pasien mengatakan

dan tidak mempunyai tidak pusing, tidak
Pernapasan keluhan pada sesak, tidak ada
pernapasan dan tidak edema, nadi 84 x/m,
mempunyai riwayat tidak ada peningkatan
Asma, Hipertensi atau tekanan darah, TD
Hipotensi, TD 110/80 120/80 mmHg.
mmHg, kadang merasa
pusing, sulit
bernafas saat hamil.

6 Hygiene Pasien mengatakan Pasien mengatakan

kebiasaan mandi dan belum mandi sejak
kebersihan diri berada di rumah sakit
dilakukan dengan tp sudah mengganti
mandiri di rumah dan pakaiannya,
biasanya mandi 2 kali penampilan bersih,
sehari, penampilan gigi & mulut bersih,
 bersih,gigi dan mulut kulit berkeringat,
bersih, kulit lembab, dilakukan vulva
hygine.

7 Keamanan Pasien beraktivitas Pendengaran pasien

dan tanpa ada hambatan cukup, penglihatan
Keselamatan dan penglihatan serta bagus, tetapi
pendengarannya normal pergerakan ibu
terganggu karena ada
nyeri waktu HIS

8` Seksualitas Tidak menstruasi, ada Tidak menstruasi, ada

perubahan respon perubahan respon
seksual, tidak seksual, terjadi
terjadi perubahan perubahan alat
alat reproduksi reproduksi

9 Intoleransi Pasien sudah menikah, Pasien di rumah sakit

Sosial Tinggal serumah ditemani oleh suami
dengan suami, dan ibu
komunikasi baik,
orang terdekat adalah
suami

H. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 84 x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 36,6 0C

Berat Badan : 60 kg

Tinggi Badan : 150 cm

Lila : 24 cm
HEAD TO TOE

Kepala dan rambut

 Kulit kepala bersih, warna rambut hitam dan lurus,

tidak ada ketombe, tidak ada rambut rontok, tidak ada
lesi, tidak ada benjolan.
Wajah

 Tidak pucat, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada

edema
Mata

 Kelopak mata ; Tidak cowong

 Gerakan mata : Gerakan aktif
 Konjungtiva : Konjungtiva bersih berwarna merah
muda, tidak anemis
 Sclera : Berwarna putih, tidak ikterik
Hidung

 Reaksi alergi : Tidak ada

 Sinus : Tidak ada
 Lainnya sebut : Tidak ada nyeri tekan
Mulut dan tenggorokan

 Gigi geligi : Lengkap

 Kesulitan menelan : Tidak ada kesulitan menelan
 Bibir : Tidak pucat
 mulit dan lidah bersih
Pernafasan

 Jalan nafas : Bersih tidak ada sekret

 Suara nafas : Tidak ada weezing maupun ronchi
 Menggunakan otot bantu nafas : Ya
Payudara

 Bentuk : Bengak dan simetris

 Puting susu : Menonjol (+/+)
 Areola : Hiperpigmentasi (+/+)
  Lesi : Tidak ada
 Retraksi : Tidak ada
 Massa : Tidak ada
 Nyeri tekan : Tidak ada
 Pembesaran kelenjar limfe: Tidak ada
 Pengeluaran ASI/kolostrum : (+/+)
Sirkulasi jantung

 Nadi : 84 x/menit
 Irama : Normal
 Kelainan bunyi jantung : Tidak ada
 Sakit dada : Tidak ada
Abdomen

 Inspeksi : Tidak ada luka bekas operasi, ada linea

nigra dan ada striae livide
 Palpasi
- Leopod I : TFU 31 cm, teraba bokong di fundus
- Lopod II : Punggung kiri
- Leopod III : Kepala sudah masuk PAP
- Leopod IV : Kepala sudah masuk PAP 1/5 bagian
- His : 2 x 10 lamanya 15-20 detik
- Kandung kemih : Kosong
 Auskultasi : DJJ (+), irama 12-12-11 frekuensi
140x/mnt'
Genitourinary

 Periksa dalam : Jam 17.15 Wita, tanggal 18-02-2021

Diperiksa oleh Bidan, VT Ø 3 cm, eff 25 %, ketuban
(+), teraba kepala ↓ H1, tidak teraba bagian kecil
janin/tali pusat

 Perineum : Menonjol
 Lochea : Tidak ada
 Vesica Urinaria : Kosong
Ekstermitas (integument/muskoloskeletal)
  Turgor kulit : Lentur dan elastis
 Warna kulit : kecoklatan
 Kontraktur ekstermitas : Bagus
 Kesulitan pergerakan : Tidak

I. KALA PERSALINAN

a. Kala I
Mulai persalinan : Tgl 18/02/2021 jam 17.15 Wita

Lama kala I : 12 jam 15 menit

Djj : (+) 13-12-12 140x/menit, his (+)

2x10’ 15-20’

Pengobatan yang didapat: terpasang Rl drip oxytocin 5

iu, mulai awal 8tpm

b. Kala II
 Mulai persalinan : 19/02/2021, jam 05.30 Wita
 Lama kala II : 50 menit
 Djj : (+) 11-12-12 140x/menit, his (+)
3x10’ 30-35’
 Pengobatan yang didapat : masih terpasang drip
oxytocin 5iu 40 tpm flash 1
 Penyulit : Tidak ada
 Cara mengatasi : Edukasi/KIE
 Keadaan bayi
Lahir tanggal : 19 Februari 2021

Jam : 06.20 Wita

Jenis kelamin : Perempuan

Apgar score I : 7

Apgar score II : 9

c. Kala III
Mulai persalinan : 19/02/2021, jam 06.30 Wita
 TFU : 2 jari bawah pusat,cut(+) kandung
kemih kosong, perdarahan 15cc

Lama kala III : 10 menit, plasenta lahir jam 06.30

Wita

Cara kelahiran plasenta : Schultz

Kotiledon : Lengkap

Selaput : Lengkap

Perdarahan selama persalinan: ± 100 cc

Pengobatan yang didapat : Bayi diberikan Vitamin K,

salep mata antibiotik

d. Kala IV
 Keadaan umum: Baik
 Keadaan Tanda-tanda vital
TD : 100/70 mmHg

RR : 20 x/menit

N : 80 x/menit

S : 36,5ºC

 TFU 2 jari bawah Pusat

 Kontraksi uterus : Baik
 Perdarahan : Tidak Jumlah : ± 15 cc
 Perineum : Terdapat luka jahitan ± 3 cm

J. KEADAAN BAYI

1.BB : 3250 gram

2.PB : 49 cm
3.Lingkar dada : 32 cm
4.Lingkar lengan : 10 cm
5.Pusat : Normal
6.Perawatan tali pusat : Jepit, potong, ikat (umbilikal
klem)
7.Anus : Berlubang(+)
 8.Suhu : 36,4 ºC
9.Lingkar kepala : 33 cm
10.Kelainan kepala : Tidak ada
11.Pengobatan yang didapat: Vitamin K, salep mata
antibiotik

K. RENCANA PERAWATAN BAYI

Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi

 Sendiri : Iya
 Breast care : Pasien belum mengerti tentang cara
perawatan payudara.
 Perine care : Pasien telah diajarkan cara perawatan di
rumah dan sanggup melakukannya
 Nutrisi : Pasien mengatakan belum mengetahui
nutrisi apa saja yang harus diberikan
kepada bayinya, namun akan berusahaa
memenuhi/memberikan nutrisi pada bayinya
 Menyusui : Pasien mengatakan belum mengetahui cara
menyusui anaknya, namun ibu mengatakan
sanggup menyusui bayinya

L. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan DL pada, 21 mei 2019.

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

HGB 11,1 g/dl 11,7 – 15,5

RBC 4,25 10ˆ6/ul 4,0 – 5,40

HCT 35,5 % 35,0 – 47,0

MCV 83,6 fl 80,0 – 100,0

MCH 26,1 pg 26,0 – 34,0

MCHC 31,2 g/dl 32,0 – 36,0

 RDW-CV 13,4 % 11,5 – 14,5

WBC 7,40 10ˆ3/ul 3,6 – 11,0

LYMFO 1,8 10ˆ3/ul 0,8 – 4,0

MID 1,1 10ˆ3/ul 0,0 – 0,0

GRA 6,3 10ˆ3/ul 2,0 – 7,0

MID% 11,9 % 0,0 – 0,0

LYMFO% 20,1 % 25 – 33

GRA% 68,0 % 40,0 – 50,0

PLT 343 10ˆ3/ul 150 – 450

PDW 15,9 fl 9,0 – 17,0

MPV 8,9 fl 6,28– 10,2

HBsAG Negatif Negatif

M. TERAPI
Tidak ada

Hasil Observasi kesejahteraan ibu dan janin:

Tgl/ His DJJ Tanda vital Pengeluaran keluhan Keterangan

jam
La Fr Int + Fre TD N S RR
ma ek ens / k
ita -
s

18/02/2 15 2x Sed + 140 120 84 36, 20 Lendir dan Sakit VT Ø 3 cm,

021 jam - ang x /80 6 darah perut eff 25 %,
17.15 20 menjala ketuban
’ r ke (+),
pinggan teraba
g, kepala H
gerakan I+, ttb
janin + bag kecil
janin/tp

21.20 15 2x Kua + 148 120 84 36, 20 Lendir dan Sakit His(+),

- t x /80 6 darah perut djj(+)13-
20 hilang 12-12, vtØ
 , timbul 3 cm, eff
25 %,
ketuban
(+),
teraba
kepala,den
on blm
jls, kep
turun HI,
ttb kecil
janin/tali
pusat

19/02/2 20 2x Kua + 144 - - - - Lendir dan Sakit His(+),

021 jam - t x darah perut djj(+)12-
01.00 25 hilang 12-12, VT
wita , timbul Ø 4cm,
eff 50%,
ketuban
(+),
teraba
kepala,
denom
belum
jelas, kep
turun HI,
ttb kecil
janin
/tali
pusat
-Drip
oxytocin
5iu 8tpm
mulai awal

05.15 30 3x Kua + 148 - - - - Lendir dan Sakit His(+),

- t x darah menjala djj(+)12-
35 r 13-12, VT
, kepingg Ø 5cm,
ang eff 50%,
ketuban
(+),
teraba
kepala,
denom
 belum
jelas, kep
turun HI,
ttb kecil
janin
/tali
pusat

05.30 30 3x kua + 140 - - - - Lendir Sakit His(+),

- t x campur perut djj(+)11-
35 darah+ menjala 12-12, VT
, ketuban r Ø 10cm,
pecah kepingg eff 100%,
spontan, ang ketuban
warna semakin pecah
keruh sering warna
dan jernih,
kuat, teraba
ibu kepala,
ingin ketuban
BAB dan (-), denom
mengeda uuk
n didepan,
kep turun
HIII, ttb
kecil
janin
/tali
pusat
06.20 - - - - - - - - - Ketuban Perineu Bayi lahir
(-) m kaku spontan,
langsung
menangis,
letak
belakang
kepala, bb
3250gram,
pb 49cm,
lk 33cm,
ld 32cm,
lila 10cm,
A-S:7-9,
jenis
kelamin
perempuan,
anus (+),
kelainan
(-), bayi
tunggal

06.30 - - - - - 100 80 36. 20 darah Nyeri Plasenta

/70 5 bekas lahir
daerah secara
persali schults,
nan kesan
lengkap,
masase
fundus
uteri15x,
tfu 2jbp,
perdarahan
100cc,
terdapat
ruptur
perineum
grade III
08.30 - - - - - 100 80 36. 20 darah Mules, Tfu 2jbp,
/70 5 nyeri kandung
luka kemih
jahitan kosong,
, perdarahan
15cc

ANALISA DATA (KALA I)

Symptom Etiologi Problem Paraf

DS : Kesalahan Kurang
interpretasi pengetahuan
- Pasien mengatakan informasi tentang
sangat cemas karena kemajuan
belum tahu cara
 mengedan dengan persalinan
benar
Kurang mengingat
- Pasien mengatakan informasi yang
sulit bernafas diberikan
selama hamil

DO :
Kurang
- Pasien tampak pengetahuan
menghela nafas tentang kemajuan
panjang persalinan

- Pasien tampak
tegang

- Pasien tampak susah

mengatur nafas

DIAGNOSA KEPERAWATAN KALA I

1. Kurang pengetahuan tentang kemajuan persalinan berhubungan
dengan kurang mengingat informasi yang diberikan

INTERVENSI KEPERAWATAN KALA I

Tujuan dan
No Hari/
kriteria Intervensi Rasional
Dx tgl/jam
hasil

1 Kamis Setelah - Kaji persiapan, - Sebagai dasar untuk

dilakukan tingkat menentukan tindakan
18/02/ asuhan
2021 keperawatan pengetahuan dan selanjutnya
selama 60 harapan klien. - Meningkatkan
20.00
menit - Beri informasi pemahaman pasien
Wita
diharapkan
pengetahuan dan kemajuan - Tekhnik relaksasi
pasien persalinan napas dalam bisa
tentang normal. mengurangi nyeri yg
persalinan
meningkat - Demontstrasikan dirasakan pasien
dengan tekhnik -
 kriteria pernapasan atau
hasil : relaksasi
- Pasien dengan tepat
mengatakan untuk setiap
paham cara fase persalinan
mengedan
yang benar
- Pasien
dapat
mendemonst
rasikan
tekhnik
pernapasan
- Pasien
tampak
tenang
- Pasien
dapat
posisi yg
tepat
untuk fase
persalinan

IMPLEMENTASI (KALA I)
No Hari Paraf
Dx Implementasi Respon hasil
Tgl/jam

I Kamis, - Mengkaji persiapan, 1. Pasien berharap bisa

18/02/2 tingkat pengetahuan mengedan dengan benar
021 jam
dan harapan klien. 2. Pasien tampak
20.00
Wita - Memberi informasi bernapas dalam
dan kemajuan 3. Pasien tampak lebih
persalinan normal. nyaman dengan
 - Mendemontstrasikan Menganjurkan pasien
tekhnik pernapasan untuk miring
atau relaksasi pemberian tindakan
dengan tepat untuk memijat punggung
setiap fase 4. Pasien mengerti dan
persalinan akan melakukan yang
dianjurkan

EVALUASI (KALA I)
No Hari Evaluasi Paraf
Dx
Tgl/jam

1 Jumat, S :
19/02/2021
jam 05.00 - Pasien mengatakan akan mencoba
Wita tekhnik mengedan yang benar
- Pasien mengatakan tahu cara nafas
dalam
O :
- Pasien tampak mengangguk tanda
mengerti
- Pasien tampak sedikit tenang
- Pasien tampak miring ke kiri
sesuai anjuran
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi lanjut kala II
 ANALISA DATA (KALA II)

No Symptom Etiologi Problem Paraf

1 DS : tekanan mekanis Nyeri

dan bagian Persalinan
- Pasien mengatakan persentasi
Sakit perut dilatasi/regangan
dan hipoksia
menjalar
jaringan
kepinggang semakin
sering dan kuat.
- Pasien mengatakan stimulus syaraf
ingin BAB dan simpatik dan
saraf parasimpati
mengedan
P: Nyeri
his/kontraksi
regangan
uterus
emosional
Q: nyeri seperti
ditusuk-tusuk
R: sakit perut
menjalar ke Nyeri
pinggang
Persalinan
S: skala nyeri 10
T: nyeri datang
tiba-tiba, makin
sering dan kuat
dengan interval
yang semakin
pendek

DO :

- Pasien tampak
meringis dan
berteriak saat
janin keluar
- His semakin kuat
3x 10’30-35”
- DJJ (+),11-12-12
140x/menit
- Terdapat tanda &
 gejala kala II :
doran, teknus,
perjol,vulka
- VTØ 10cm, eff
100%, HIII, UUK di
depan
- TTV
TD : 120/80 mmHg

N: 84x/menit

RR : 20x/menit

S: 36,6ºC

2. DS : Kebutuhan energi Keletihan

- Pasien mengatakan dan psikososial
badannya terasa
lemah dan lemas
Upaya meneran
DO :
tidak efektif
- Pasien tampak
kelelahan/letih
- Pasien tampak Pelepasan energi
meneran tidak yang tidak perlu

maksimal

keletihan

A. DIAGNOSA KEPERAWATAN (KALA II)

1. Nyeri persalinan berhubungan dengan regangan emosional
2. Keletihan berhubungan dengan pelepasan energi yang
tidak perlu

INTERVENSI KEPERAWATAN (KALA II)

No Hari/ Tujuan dan Intervensi Rasional
Dx kriteria hasil
tgl/jam
1 Jumat, Setelah - Kaji keluhan - Untuk
19/02/20 dilakukan nyeri, sifat dan menentukan
21 jam tindakan
05.30 keperawatan skala nyeri tindakan
Wita selama 1x30 - Anjurkan pasien selanjutnya
menit untuk bernapas - Untuk
diharapkan
pasien dapat selama memaksimalkan
mengontrol mengumpulkan tenaga pada
nyeri dengan tenaga pada saat saat his
kriteria
his sehingga
hasil :
- Ajarkan tekhnik mempercepat
- Pasien tampak
mengedan yang pengeluaran
mengontrol
benar janin
nyeri
- Anjurkan pasien - Mempermudah
- Pasien tampak
napas dalam saat atau
tenang
his datang mempercepat
pengeluaran
janin
- Mengurangi
stimulus nyeri

2 Jumat, Setelah - Anjurkan pasien - Untuk

19/02/20 dilakukan istirahat memulihkan
21 jam tindakan
05.30 keperawatan diantara energi yang
Wita selama 1x10 kontraksi sudah keluar
menit - Anjurkan pasien - Agar tenaga
diharapkan
pasien untuk tidak tidak terbuang
mengungkapkan mengedan saat sia-sia
energinya tidak ada his
bertambah - Energi
dengan kriteria - Ajarkan tekhnik
hasil : mengedan yang tercukupi

efektif dan kuat sampai janin

- Pasien
lahir
berpartisipasi
- Motivasi pasien - Mempercepat
aktif dalam
untuk mengedan proses
 mengedan jika his pengeluaran
- Pasien janin
mengedan
pnjang & kuat

IMPLEMENTASI (KALA II)

No Hari Implementasi Respon hasil Paraf
Dx
Tgl/jam

1 Jumat, 1. Mengkaji keluhan nyeri, 1. Nyeri

19/02/20 sifat, dan skala nyeri dirasakan
21 jam 2. Menganjurkan pasien untuk saat his
05.35 napas selama mengumpulkan datang
Wita tenaga pada saat tidak ada 2. Pasien
his mengerti dan
3. Mengajarkan tekhnik belajar
mengedan yang benar yaitu melakukannya
menarik napas panjang lalu 3. Pasien
mengedan sambil gigi mengerti dan
direkatkan, mata menghadap belajar
ke perut melakukannya
4. Membantu persalinan 4. Membantu
1) Mengamati adanya tanda persalinan
gejala persalinan kala sesuai APN
dua (Langkah 1-
2) Memastikan kelengkapan 26)
alat pertolongan
persalinan termasuk
mematahkan ampul
oksitosin dan memasukkan
alat suntik sekali pakai
2½ ml ke dalam wadah
partus set.
3) Memakai celemek plastik.
4) Memastikan lengan tidak
memakai perhiasan,
mencuci tangan dengan
sabun dan air mengalir.
5) Menggunakan sarung
tangan DTT pada tangan
kanan yang akan
 digunakan untuk
pemeriksaan dalam.
6) Mengambil alat suntik
dengan tangan yang
bersarung tangan, isi
dengan oksitosin dan
meletakkannya kembali ke
dalam wadah partus set.
7) Membersihkan vulva dan
perineum dengan kapas
basah dengan gerakan
vulva ke perineum.
8) Melakukan pemeriksaan
dalam, memastikan
pembukaan sudah lengkap
dan selaput ketuban
sudah pecah.
9) Mencelupkan tangan kanan
yang bersarung tangan ke
dalam larutan klorin
0,5%, membuka sarung
tangan dalam keadaan
terbalik dan merendamnya
dalam larutan klorin
0,5%.
10) Memeriksa denyut jantung
janin setelah kontraksi
uterus selesai –
pastikan DJJ dalam batas
normal (120–160
x/menit).
11) Memberi tahu ibu
pembukaan sudah lengkap
dan keadaan janin baik,
meminta ibu untuk
mengedan saat ada his
apabila ibu sudah merasa
ingin mengedan.
12) Meminta bantuan keluarga
untuk menyiapkan posisi
ibu untuk mengedan (Pada
saat ada his, bantu ibu
dalam posisi setengah
duduk dan pastikan ia
merasa nyaman.
13) Melakukan pimpinan
mengedan saat ibu
mempunyai dorongan yang
kuat untuk meneran.
14) Menganjurkan ibu untuk
berjalan, berjongkok
atau mengambil posisi
nyaman, jika ibu belum
merasa ada dorongan
untuk mengedan dalam 60
menit.
15) Meletakan handuk bersih
(untuk mengeringkan
bayi) di perut ibu, jika
kepala bayi telah
membuka vulva dengan
diameter 5 – 6 cm.
16) Meletakan kain bersih
yang dilipat 1/3 bagian
bawah bokong ibu
17) Membuka tutup partus set
dan memperhatikan
kembali kelengkapan alat
dan bahan
18) Memakai sarung tangan
DTT pada kedua tangan.
19) Saat kepala janin
terlihat pada vulva
dengan diameter 5-6 cm,
memasang handuk bersih
untuk mengeringkan janin
pada perut ibu.
20) Memeriksa adanya lilitan
tali pusat pada leher
janin
21) Menunggu hingga kepala
janin selesai melakukan
putaran paksi luar
secara spontan.
22) Setelah kepala melakukan
putaran paksi luar,
pegang secara
biparental. Menganjurkan
kepada ibu untuk
mengedan saat kontraksi.
 Dengan lembut gerakan
kepala ke arah bawah dan
distal hingga bahu depan
muncul dibawah arkus
pubis dan kemudian
gerakan arah atas dan
distal untuk melahirkan
bahu belakang.
23) Setelah bahu lahir,
menggeser tangan bawah
ke arah perineum ibu
untuk menyanggah kepala,
lengan dan siku sebelah
bawah. Menggunakan
tangan atas untuk
menelusuri dan memegang
tangan dan siku sebelah
atas.
24) Setelah badan dan lengan
lahir, tangan kiri
menyusuri punggung ke
arah bokong dan tungkai
bawah janin untuk
memegang tungkai bawah
(selipkan jari telunjuk
tangan kiri diantara
kedua lutut janin)
25) Melakukan penilaian
selintas :
a. Apakah bayi menangis
kuat dan atau bernapas
tanpa kesulitan?
b. Apakah bayi bergerak
aktif ?
26) Mengeringkan
tubuh bayi mulai dari
muka, kepala dan bagian
tubuh lainnya kecuali
bagian tangan tanpa
membersihkan verniks.
Ganti handuk basah
dengan handuk/kain yang
kering. Membiarkan bayi
atas perut ibu.
2 Jumat, - Menganjurkan pasien untuk - Pasien
19/02/20 istirahat di antara mengerti dan
21 jam
06.00 kontraksi melakukan
Wita - Menganjurkan tekhnik yang
mengedan yang efektif dan disarankan
kuat - Pasien
- Memotivasi pasien untuk mengerti dan
mengedan saat his melakukan
yang
disarankan
- Pasien
tampak
meneran saat
his

EVALUASI (KALA II)

No Hari Evaluasi Paraf

Dx
Tgl/jam

1 Jumat, S : pasien mengatakan nyeri masih

19/02/2021 terasa
jam 06.25
Wita O :
- KU sedang
- Pasien tampak tenang
- Bayi lahir spontan, letak belakang
kepala, jenis kelamin perempuan
- Plasenta belum lahir
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi lanjut kala III

2 Jumat, S : pasien mengatakan masih terasa

19/02/2021 lelah
jam 06.25
Wita O :
- KU sedang
- Pasien tampak tenang
 - Bayi lahir spontan, letak belakang
kepala, jenis kelamin perempuan
- Plasenta belum lahir
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi lanjut kala III

ANALISA DATA (KALA III)

No Symptom Etiologi Problem Paraf

1 DS : Setelah Nyeri
pengeluaran akut
- Pasien mengatakan janin dan
P : Nyeri karena plasenta
proses persalinan
Q : nyeri seperti
ditusuk-tusuk
Kontraksi
R : perut menjalar
rahim untuk
ke pinggang
involusi uteri
S : skala nyeri
sedang (4)
T : nyeri datangnya
kadang-kadang Penekanan
DO : syaraf-syaraf
uteri
Kesadaran :
composmentis

TD : 100/70 mmHg Nyeri akut

Nadi : 80 x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 36,5 ºC
2 DS : Proses Resiko
persalinan defisit
- Pasien mengatakan volume
sering merasa haus cairan
DO :
Keluarnya
- pasien tampak keringat dan
berkeringat, darah
turgor kulit
kering, mukosa
mulut kering, Intake kurang
pasien tampak
pucat
perdarahan: ±100cc
Resiko defisit
volume cairan
& elektrolit

DIAGNOSA KEPERAWATAN (KALA III)

1. Nyeri akut berhubungan dengan Kontraksi rahim untuk
involusi uteri
2. Resiko defisit volume cairan & elktrolit berhubungan
dengan intake yang kurang

INTERVENSI KEPERAWATAN (KALA III)

No Hari/ Tujuan dan Intervensi Rasional
Dx kriteria hasil
tgl/jam

1 Jumat, Setelah dilakukan - Kaji keluhan - Untuk

19/02/20 tindakan menentukan
nyeri, sifat dan
21 jam keperawatan
skala nyeri tindakan
06.30 selama 1x5 menit
Wita diharapkan pasien selanjutnya
dapat mengontrol - Anjurkan menarik - Dapat
nyeri dengan napas dalam mengurangi
kriteria hasil :
apabila nyeri nyeri
- Pasien tampak - Anjurkan pasien - Meningkatka
mengontrol untuk banyak n intake
nyeri minum cairan
- Pasien tampak - Hindari menarik - Untuk
 tenang tali pusat mencegah
berlebihan terputusnya
tali pusat

2 Jumat, Setelah dilakukan - Kaji TTV setelah - Efek

19/02/20 perawatan selama pemberian samping
21 jam 1x10 menit
06.30 diharapkan tidak oxytocin penggunaan
Wita terjadi defisit oxytocin
volume cairan & adalah
elektrolit dengan
hipertensi
kriteria hasil :

- Turgor baik
Mukosa bibir
lembab

IMPLEMENTASI (KALA III)

No Hari Implementasi Respon hasil Paraf
Dx
Tgl/jam

1 Jumat, 1. Mengkaji keluhan 1. Nyeri dirasakan

19/02/20 nyeri, sifat dan di daerah
21 jam
skala nyeri perut,hilang
06.35
Wita timbul
2. Menganjurkan untuk 2. Pasien tampak
menarik napas dalam bernapas dalam
apabila nyeri
3. Melakukan manajemen 3. Melaksanakan APN
aktif kala III langkah 27-42
27) Memeriksa
kembali uterus
untuk memastikan
tidak ada lagi
bayi dalam
uterus.
28) Memberitahu ibu
bahwa ia akan
 disuntik
oksitasin agar
uterus
berkontraksi
baik.
29) Dalam waktu 1
menit setelah
bayi lahir,
suntikan
oksitosin 10
unit IM
(intramuskuler)
di 1/3 paha atas
bagian distal
lateral (lakukan
aspirasi sebelum
menyuntikan
oksitosin).
30) Setelah 2 menit
pasca
persalinan,
jepit tali pusat
dengan klem
kira-kira 3 cm
dari pusat bayi.
Mendorong isi
tali pusat ke
arah distal
(ibu) dan jepit
kembali tali
pusat pada 2 cm
distal dari klem
pertama.
31) Dengan satu
 tangan. Pegang
tali pusat yang
telah dijepit
(lindungi perut
bayi), dan
lakukan
pengguntingan
tali pusat
diantara 2 klem
tersebut.
32) Mengikat tali
pusat dengan
benang DTT atau
steril pada satu
sisi kemudian
melingkarkan
kembali benang
tersebut dan
mengikatnya
dengan simpul
kunci pada sisi
lainnya.
33) Menyelimuti ibu
dan bayi dengan
kain hangat dan
memasang topi di
kepala bayi.
34) Memindahkan klem
pada tali pusat
hingga berjarak
5-10 cm dari
vulva.
35) Meletakan satu
tangan diatas
 kain pada perut
ibu, di tepi
atas simfisis,
untuk
mendeteksi.
Tangan lain
menegangkan tali
pusat.
36) Setelah uterus
berkontraksi,
menegangkan tali
pusat dengan
tangan kanan,
sementara tangan
kiri menekan
uterus dengan
hati-hati kearah
dorso-krainal.
Jika plasenta
tidak lahir
setelah 30 – 40
detik, hentikan
penegangan tali
pusat dan
menunggu hingga
timbul kontraksi
berikutnya dan
mengulangi
prosedur.
37) Melakukan
penegangan dan
dorongan
dorsokranial
hingga plasenta
 terlepas, minta
ibu meneran
sambil penolong
menarik tali
pusat dengan
arah sejajar
lantai dan
kemudian kearah
atas, mengikuti
poros jalan
lahir (tetap
lakukan tekanan
dorso-kranial).

38) Setelah plasenta

tampak pada
vulva, teruskan
melahirkan
plasenta dengan
hati-hati. Bila
perlu (terasa
ada tahanan),
pegang plasenta
dengan kedua
tangan dan
lakukan putaran
searah untuk
membantu
pengeluaran
plasenta dan
mencegah
robeknya selaput
ketuban.
39) Segera setelah
 plasenta lahir,
melakukan masase
pada fundus
uteri dengan
menggosok fundus
uteri secara
sirkuler
menggunakan
bagian palmar 4
jari tangan kiri
hingga kontraksi
uterus baik
(fundus teraba
keras)
40) Periksa bagian
maternal dan
bagian fetal
plasenta dengan
tangan kanan
untuk memastikan
bahwa seluruh
kotiledon dan
selaput ketuban
sudah lahir
lengkap, dan
masukan kedalam
kantong plastik
yang tersedia.
41) Evaluasi
kemungkinan
laserasi pada
vagina dan
perineum.
Melakukan
 penjahitan bila
laserasi
menyebabkan
perdarahan.
42) Memastikan
uterus
berkontraksi
dengan baik dan
tidak terjadi
perdarahan
pervaginam.

2 Jumat, 1. Mengobservasi K/U 1. K/U baik

19/02/20 pasien
21 jam
2. Menganjurkan pasien 2. Pasien mengerti
06.30
Wita untuk banyak minum dan melakukan
yang disarankan
3. Melakukan massage 3. Pasien di
perut searah jarum massage,
jam kontraksi baik

EVALUASI (KALA III)

No Hari Evaluasi Paraf
Dx
 Tgl/jam

1 Jumat, S: Pasien mengatakan perutnya masih

19/02/2021 nyeri
jam 06.40
Wita O:

- Plasenta lahir spontan, lengkap

- Perineum episiotomi
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi lanjut kala IV

2 Jumat, S: Pasien mengatakan sudah tidak

19/02/2021 haus lagi
jam 06.50
Wita O:
- KU baik
- Pasien tampak letih
- Mukosa mulut kering
- Perdarahan ± 100 cc
A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi lanjut kala IV

ANALISA DATA (KALA IV)

No Symptom Etiologi Problem Paraf

1 DS : Hadirnya Perubahan
anggota ikatan
- Pasien mengatakan keluarga baru proses
dirinya siap dan keluarga
senang mempunyai
seorang anak
penyesuaian
- Pasien sudah siap
diri
menjadi ibu
DO :

- Pasien tampak senang perubahan

- Pasien tampak ikatan proses
memeluk dan menyusui keluarga
bayinya
- TFU 2jbp
- Kontraksi uterus
baik
- Kandung kemih kosong
- Perdarahan ±15 cc
- TTV
TD : 100/70 mmHg

N: 80x/menit

RR : 20x/menit

S: 36.5ºC

DIAGNOSA KEPERAWATAN (KALA IV)

1. Perubahan ikatan proses keluarga berhubungan dengan
hadirnya anggota keluarga baru
 INTERVENSI KEPERAWATAN KALA IV

No Hari/ Tujuan dan

Intervensi Rasional
Dx tgl/jam kriteria hasil

1 Jumat, Setelah dilakukan - Anjurkan dan - Kontak kulit

19/02/202 tindakan bantu dalam mempunyai efek
1 jam keperawatan
08.30 selama 1x60 menit IMD positif
Wita diharapkan pasien - Anjurkan - Kontak fisik
dapat menjalankan pasien dan yang dekat
fungsi dan
perannya sebagai suami untuk setelah
orang tua dengan menggendong kelahiran
kriteria hasil : dan membantu memudahkan
- Mendemonstrasika perawatan bayi proses ikatan
n prilaku - Anjurkan pada - Dukungan
kedekatan keluarga untuk keluarga
- Ibu menggendong mendampingi memberikan
bayinya pasien dalam dampak

- Ibu member ASI perawatan psikologis

pada bayinya yang positif

bagi pasien

IMPLEMENTASI (KALA IV)

No Hari
Implementasi Respon hasil Paraf
Dx Tgl/jam

1 Jumat, 1. Anjurkan dan bantu 1. Pasien melakukan

19/02/20 dalam IMD IMD
21 jam 2. Anjurkan pasien dan
2. Pasien dan suami
08.35 suami untuk
Wita menggendong dan mengatakan akan
membantu perawatan melakukan yang
bayi
dianjurkan
3. Anjurkan pada
keluarga untuk
mendampingi pasien 3. Keluarga
dalam perawatan mengatakan akan
4. Membantu kala IV
melakukan yang
 dianjurkan
4. Melaksanakan APN
43) Biarkan bayi
tetap melakukan (langkah 43-58)
kontak kulit pada
dada ibu selama 1
jam.
44) Setelah 1 jam
lakukan
penimbangan dan
pengukuran bayi,
beri tetes mata
antibiotic
profilaksis dan
vitamin K 1 mg IM
di paha kiri
anterolateral.
45) Setelah 1 jam
pemberian vitamin
K berikan
suntikan
imunisasi
Hepatitis B di
paha kanan
anterolateral.
46) Melanjutkan
pemantauan
kontraksi dan
mencegah
perdarahan
pervaginam.
47) Mengajarkan
ibu/keluarga cara
melakukan masase
uterus dan
menilai
kontraksi.
48) Mengevaluasi dan
estimasi jumlah
kehilangan darah.
49) Memeriksa nadi
ibu dan keadaan
kandung kemih
setiap 15 menit
selama 1 jam
 pertama pasca
persalinan dan
setiap 30 menit
selama jam kedua
pasca persalinan.
50) Memeriksa kembali
bayi untuk
memastikan bahwa
bayi bernafas
dengan baik
51) Menempatkan semua
peralatan bekas
pakai dalam
larutan klorin
0,5 % untuk
dekontaminasi.
52) Membuang bahan-
bahan yang
terkontaminasi
ketempat sampah
yang sesuai.
53) Membersihkan ibu
dari sisa air
ketuban, lendir
dan darah dengan
menggunakan air
DTT
54) Memastikan ibu
merasa nyaman dan
membantu ibu
memberikan ASI
dan menganjurkan
keluarga untuk
member makanan
dan minuman yang
diinginkan.
55) Dekontaminasi
tempat bersalin
dengan larutan
klorin 0,5%
56) Mencelupkan
sarung tangan
dalam keadaan
terbalik dan
rendam dalam 10
 menit dalam
larutan klorin
0,5%.
57) Mencuci kedua
tangan dengan
sabun dan air
mengalir.
58) Melengkapi
patograf dan
memeriksa tanda-
tanda vital dan
asuhan kala IV.

EVALUASI (KALA IV)

No Hari
Evaluasi Paraf
Dx Tgl/jam

1 Jumat, S : Pasien mengatakan sudah menyusui

19/02/2021 bayinya
jam 09.35
Wita O :
- Pasien tampak menyusui bayinya
- Pasien tampak menggendong bayinya
- Pasien tampak senang
- Tidak ada perdarahan
- TFU = 2jbp
- Kandung kemih kosong
- TTV
TD : 100/70 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,5 ºC
- Pasien dipindahkan ke ruang nifas
jam 10.15 Wita
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan