1.

Anatomi fisiologi a. Anatomi Uterus Uterus adalah organ yang tebal, berotot, berbentuk buah pear, terletak dalam rongga panggul kecil di antara kandung kemih dan anus, ototnya desebut miometrium dan selaput lendir yang melapisi bagian dalamnya disebut endometrium. Peritonium menutupi sebagian besar permukaan luar uterus, letak uterus sedikit anteflexi pada bagian lehernya dan anteversi (meliuk agak memutar ke depan) dengan fundusnya terletak di atas kandung kencing. Bagian bawah bersambung dengan vagina dan bagian atasnya tuba uterin masuk ke dalamnya. Ligamentum latum uteri dibentuk oleh dua lapisan peritoneum, di setiap sisi uterus terdapat ovarium dan tuba uterina. Panjang uterus 5 8 cm dengan berat 30 60 gram. Uterus terbagi atas 3 bagian yaitu Fundus : bagian lambung di atas muara tuba uterina Badan uterus : melebar dari fundus ke serviks Isthimus : terletak antara badan dan serviks. Bagian bawah serviks yang sempit pada uterus disebut serviks. Rongga serviks bersambung dengan rongga badan uterus melalui os interna (mulut interna) dan bersambung dengan rongga vagina melalui os eksterna. Ligamentum pada uterus Ligamentum teres uteri : ada dua buah kiri dan kanan. Berjalan melalui annulus inguinalis, profundus ke kanalis iguinalis. Setiap ligamen panjangnya 10 12,5 cm, terdiri atas jaringan ikat dan otot, berisi pembuluh darah dan ditutupi peritoneum. Peritoneum di antara kedua uterus dan kandung kencing di depannya, membentuk kantong utero-vesikuler. Di bagian belakang, peritoneum membungkus badan dan serviks uteri dan melebar ke bawah sampai fornix posterior vagina, selanjutnya melipat ke depan rectum dan membentuk ruang retri-vaginal.

 Ligamentum latum uteri : Peritoneum yang menutupi uterus, di garis tengh badan uterus melebar ke lateral membentuk ligamentum lebar, di dalamnya terdapat tuba uterin, ovarium diikat pada bagian posterior ligamentum latum yang berisi darah dan saluran limfe untuk uterus maupun ovarium. b. Fisiologi Untuk menahan ovum yang telah dibuahi selama perkembangan sebutir ovum, sesudah keluar dari overium diantarkan melalui tuba uterin ke uterus (pembuahan ovum secara normal terjadi dalam tuba uterin) sewaktu hamil yang secara normal berlangsung selama 40 minggu, uterus bertambah besar, tapi dindingnya menjadi lebih tipis tetapi lebih kuat dan membesar sampai keluar pelvis, masuk ke dalam rongga abdomen pada masa fetus. Pada umumnya setiap kehamilan berakhir dengan lahirnya bayi yang sempurna. Tetapi dalm kenyataannya tidak selalu demikian. Sering kali perkembangan kehamilan mendapat gangguan. Demikian pula dengan penyakit trofoblast, pada hakekatnya merupakan kegagalan reproduksi. Di sini kehamilan tidak berkembang menjadi janin yang sempurna, melainkan berkembang menjadi keadaan patologik yang terjadi pada minggu-minggu pertama kehamilan, berupa degenerasi hidrifik dari jonjot karion, sehingga menyerupai gelembung yang disebut mola hidatidosa. Pada ummnya penderita mola hidatidosa akan menjadi baik kembali, tetapi ada diantaranya yang kemudian mengalami degenerasi keganasan yang berupa karsinoma

2.

Definisi Mola menyerupai setangkai buah anggur putih. Vesikel-vesikel hidrofik (berisi cairan) bertumbuh menjadi cepat, menyebabkan rahim menjadi lebih besar dari pada usia kehamilan yang seharusnya. Biasanya mola tidak mengandung janin, plasenta, membran amniotik atau air ketuban.

Molahidatidosa merupakan bagian dari penyakit trofoblastik, dimana merupakan salah satu dari tiga jenis neoplasma trofoblastik gestasional. Trofoblas adalah sel pada bagian tepi ovum (sel telur) yang telah dibuahi dan nantinya akan melekat di dinding rahim hingga berkembang menjadi plasenta serta membran yang memberi makan hasil pembuahan. Kehamilan molahidatidosa adalah suatu kondisi tidak normal dari plasenta akibat kesalahan pertemuan ovum dan sperma sewaktu fertilisasi. Molahidatidosa ialah kehamilan abnormal dimana hampir seluruh vili korialisnya mengalami perubahan hirofik. Mola Hidatidosa adalah jonjot-jonjot korion (chorionic villi) yang tumbuh bergandang berupa gelembunggelembung kecil yang mengandung banyak cairan sehingga menyerupai buah anggur, atau mata ikan karena itu disebut juga hamil anggur atau mata ikan. Kelainan ini merupakan neoplasma trofoblas yang jinak (benigna).

Molahidatidosa merupakan salah satu penyakit trofoblastik dimana keadaan jonjot- jonjot korion tumbuh berupa gelembung-gelembung kecil yang

mengandung banyak cairan sehingga menyerupai buah anggur dan sering disebut dengan kehamilan anggur. 3. Etiologi a. Mola hidatidosa berasal dari plasenta dan/atau jaringan janin sehingga hanya mungkin terjadi pada awal kehamilan (3-4 minggu). Massa biasanya terdiri dari bahan-bahan plasenta yang tumbuh tak terkendali. Sering tidak ditemukan janin sama sekali / tidak ada buah kehamilan (agenesis). b. Penyebab yang paling mungkin adalah kelainan pada sel telur, rahim dan/atau kekurangan gizi (status sosial-ekonomi yang rendah). c. Kekurangan protein Protein adalah zat untuk membangun jaringan-jaringan bagian tubuh sehubungan dengan pertumbuhan janin, pertumbuhan rahim, dan buah dada ibu, keperluan akan zat protein pada waktu hamil sangat meningkat apabila kekurangan protein dalam makanan mengakibatkan bayi akan lahir lebih kecil dari normal.

d. Aliran darah yang terus berlangsung tanpa bakal janin, sehingga terjadi peningkatan produksi cairan sel trofoblas. e. Kelainan substansi kromosom (kromatin) seks. f. Faktor ovum : Ovum memang sudah patologik sehingga mati, tapi terlambat dikeluarkan. g. Imunoselektif dari trofoblas h. Paritas tinggi Ibu multipara cenderung beresiko terjadi kehamilan mola hidatidosa karena trauma kelahiran atau penyimpangan tranmisi secara genetik yang dapat diidentifikasikan dan penggunaan stimulan drulasi seperti klomifen atau menotropiris (pergonal). i. Infeksi virus dan kromosom yang belum jelas

4.

Klasifikasi Mola hidatidosa terbagi menjadi dua, yaitu: a. Mola hidatidosa komplet (klasik), jika tidak ditemukan janin. Hal ini terjadi akibat fertilisasi sebuah telur yang intinya telah hilang atau tidak aktif. b. Mola hidatidosa inkomplet (parsial), jika disertai janin atau bagian janin.

5.

Manifestasi klinis Tanda dan gejala kehamilan molahidatidosa pada tahap awal tidak dapat di bedakan dengan tanda gejala kehamilan normal. a. Adanya perdarahan per vaginam dari semua kasus. Cairan ini berwarna coklat tua (menyerupai jus buah prum) atau merah terang, bisa dalam jumlah sedikit ataupun banyak. Dan keadaan ini dapat berlangsung selama beberapa hari saja atau secara intermiten selama beberapa minggu.

b. Sebagian wanita memiliki rahim yang lebih besar dari usia kehamilannya yang diperkirakan melalui tanggal menstruasi pada saat awal kehamilan. c. Anemia akibat kehilangan darah dimana terjadi perdarahan intrauterin. d. Rasa mual dan muntah yang berlebihan (hiperemesis gravidarum) e. Kram perut yang disebabkan distensi rahim f. Preeklmpsia terjadi antara minggu gestasi ke-9 dan ke-12 dan terjadi sekitar 15% kasus. g. Tidak ada gerakan janin. Tidak teraba bagian bagian janin dan balotemen, juga gerakan janin serta tidak terdengar bunyi denyut jantung janin. h. Gejala-gejala hipertiroidisme ditemukan pada 10% kasus (denyut jantung yang cepat, gelisah, cemas, tidak tahan panas, penurunan berat badan yang tidak diketahui penyebabnya, tinja encer, tangan gemetar, kulit lebih hangat dan basah). 6. Komplikasi Pada penderita mola yang lanjut dapat terjadi beberapa komplikasi sebagai berikut: a. Anemia b. Syok akibat dari pendarahan c. Preeklampsi atau Eklampsia d. Infeksi sekunder e. Perforasi karena keganasan dan karena tindakan. Keganasan apabila terjadi mola destruens/ koriokarsinoma.

7.

Pemeriksaan penunjang a. Reaksi kehamilan : karena kadar HCG yang tinggi maka uji biologik dan uji imunologik ( galli mainini dan planotest ) akan positif setelah pengenceran (titrasi): Galli mainini 1/300 (+), maka suspek mola hidatidosa.

 Galli mainini 1/200 (+), maka kemungkinan mola hidatidosa atau hamil kembar. Bahkan pada mola atau koriokarsinoma, uji biologik atau imunologik cairan serebrospinal dapat menjadi positif. b. Pemeriksaan dalam Pastikan besarnya rahim, rahim terasa lembek, tidak ada bagian-bagian janin, terdapat perdarahan dan jaringan dalam kanalis servikalis dan vagina, serta evaluasi keadaan servik. Uji sonde : Sonde ( penduga rahim ) dimasukkan pelan pelan dan hati - hati ke dalam kanalis servikalis dan kavum uteri. Bila tidak ada tahanan, sonde diputar setelah ditarik sedikit, bila tetap tidak ada tahanan kemungkinan mola ( cara Acosta- Sison). Foto rongent abdomen : tidak terlihat tulang tulang janin ( pada kehamilan 3-4 bulan). Arteriogram khusus pelvis Ultrasonografi : pada mola akan kelihatan bayangan badai salju dan tidak terlihat janin.

8.

Penatalaksanaan 1) Terapi Jika perdarahan banyak dan keluar jaringan mola, atasi syok dan perbaiki keadaan umum penderita dengan pemberian cairan dan transfusi darah. Tindakan pertama adalah melakukan manual digital untuk pengeluaran sebanyak mungkin jaringan dan bekuan darah; barulah dengan tenang dan hatihati evaluasi sisanya dengan kuretase. Jika pembukaan kanalis servikalis masih kecil: 1) Pasang beberapa gagang laminaria untuk memperlebar

pembukaan selama 12 jam.

2) Setelah pasang infus Dectrosa 5 % yang berisi 50 satuan oksitosin ( pitosin atau sintosinon ); cabut laminaria, kemudian setelah itu lakukan evakuasi isi kavum uteri dengan hati hati. Pakailah cunam ovum yang agak besar atau kuret besar : ambillah dulu bagian tengah baru bagianbagian lainnya pada kavum uteri. Pada kuretase pertama ini keluarkanlah jaringan sebanyak mungkin, tak usah terlalu bersih. 3) Kalau perdarahan banyak, berikan tranfusi darah dan lakukan tampon utero vaginal selama 24 jam. Bahan jaringan dikirim untuk pemeriksaan histo patologik dalam 2 porsi: 1) Porsi 1 : yang dikeluarkan dengan cunam ovum. 2) Porsi 2 : dikeluarkan dengan kuretase. Berikan obat obatan, antibiotika, uterustonika dan perbaikan keadaan umum penderita. 7-10 hari sesudah kerokan pertama, dilakukan kerokan ke 2 untuk membersihkan sisa-sisa jaringan, dan kirim lagi hasilnya untuk pemeriksaan laboratorium. Kalau mola terlalu besar dan takut perforasi bila dilakukan kerokan, ada beberapa institut yang melakukan histerotomia untuk

mengeluarkan isi rahim ( mola) Histerektomi total dilakukan pada mola resiko tinggi ( high risk mola): usia lebih dari 30 tahun, paritas 4 atau lebih, dan uterus yang sangat besar (mola besar) yaitu setinggi pusat atau lebih. 2) Periksa ulang ( follow-up ) Ibu dianjurkan jangan hamil dulu dan dianjurkan memakai kontrasepsi pil. Kehamilan, dimana reaksi kehamilan menjadi positif akan menyulitkan observasi. Juga dinasehatkan untuk mematuhi jadwal periksa ulang selama 2-3 tahun: Setiap minggu pada triwulan pertama

 Setiap 2 minggu pada triwulan kedua Setiap bulan pada 6 bulan berikutny Setiap 2 bula pada tahun berikutnya, dan selanjutnya setiap 3 bulan. Setiap periksa ulang penting diperhatikan : a) Gejala klinis : perdarahan, keadaan umum dll b) Lakukan pemeriksaan dalam dan pemeriksaan in spekulo : tentang keadaan servik, uterus cepat bertambah kecil atau tidak, kista lutein bertambah kecil atau tidak dll. c) Reaksi biologis atau imonologis air seni : 3) Satu kali seminggu sampai hasil negatif Satu kali 2 minggu selama triwulan selanjutnya Satu kali sebulan dalam 6 bulan selanjutnya Satu kali 3 bulan selama tahun berikutnya Kalau reaksi titer tetap (+), maka harus dicurigai adanya keganasan. Keganasan masih dapat timbul setelah 3 tahun pasca terkenanya mola hidatidosa. Menurut Harahap (1970) tumor timbul 34,5 % dalam 6 minggu, : 62,1% dalam 12 minggu dan 79,4% dalam 24 minggu serta 97,2 % dalam 1 tahun setelah mola keluar. 4) Sitostatika profilaksis pada mola hidatidosa Beberapa institut telah memberikan methotrexate ( MTX) pada penderita mola dengan tujuan sebagai profilaksis terhadap keganasan. Para ahli lain tidak setuju pemberian ini, karena disatu pihak obat ini tentu mencegah keganasan, dan dipihak lain obat ini tidak luput dari efek samping dan penyulit yang berat. Beberapa penulis menganjurkan pemberian MTX bila :

a. Pengamatan lanjutan sukar dilakukan b. Apabila 4 minggu setelah evakuasi mola, uji kehamilan biasa tetap positif c. Pada high risk mola. 9. Asuhan Keperawatan a. Pengkajian 1) Biodata Mengkaji identitas klien dan penanggung yang meliputi : nama, umur, agama, suku bangsa, pendidikan, pekerjaan, status perkawinan, perkawinan ke-, lamanya perkawinan dan alamai. 2) Keluhan utama Kaji adanya menstruasi tidak lancar dan adanya perdarahan pervaginam berulang. 3) Riwayat kesehatan, yang terdiri atas : a) Riwayat kesehatan sekarang yaitu keluhan sampai saat klien pergi ke Rumah Sakit atau pada saat pengkajian seperti perdarahan pervaginam di luar siklus haid, pembesaran uterus lebih besar dari usia kehamilan. b) Riwayat kesehatan masa lalu c) Riwayat pembedahan Kaji adanya pembedahan yang pernah dialami oleh klien, jenis pembedahan, kapan, oleh siapa dan di mana tindakan tersebut berlangsung. Riwayat penyakit yang pernah dialami

Kaji adanya penyakit yang pernah dialami oleh klien misalnya DM, jantung, hipertensi, masalah ginekologi/urinari, penyakit endokrin, dan penyakit-penyakit lainnya. d) Riwayat kesehatan keluarga. Yang dapat dikaji melalui genogram dan dari genogram tersebut dapat diidentifikasi mengenai penyakit turunan dan penyakit menular yang terdapat dalam keluarga. e) Riwayat kesehatan reproduksi f) Kaji tentang mennorhoe, siklus menstruasi, lamanya, banyaknya, sifat darah, bau, warna dan adanya dismenorhoe serta kaji kapan menopause terjadi, gejala serta keluahan yang menyertainya. g) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas Kaji bagaimana keadaan anak klien mulai dari dalam kandungan hingga saat ini, bagaimana keadaan kesehatan anaknya. h) Aktivitas seksual klien, jenis kontrasepsi yang digunakan serta keluahn yang menyertainya. i) Riwayat pemakaian obat Kaji riwayat pemakaian obat-obatankontrasepsi oral, obat digitalis dan jenis obat lainnya. Pola aktivitas sehari-hari j) Kaji mengenai nutrisi, cairan dan elektrolit, eliminasi (BAB dan BAK), istirahat tidur, hygiene, ketergantungan, baik sebelum dan saat sakit. k) Pemeriksaan fisik Inspeksi adalah proses observasi yang sistematis yang tidak hanya terbatas pada penglihatan tetapi juga meliputi indera pendengaran dan penghidu. Hal yang diinspeksi antara lain : mengobservasi kulit terhadap warna, perubahan warna, laserasi, lesi terhadap drainase, pola pernafasan terhadap kedalaman dan kesimetrisan, bahasa tubuh, pergerakan dan postur, penggunaan ekstremitas, adanya keterbatasan fifik, dan seterusny

 Palpasi adalah menyentuh atau menekan permukaan luar tubuh dengan jari. Sentuhan : merasakan suatu pembengkakan, mencatat suhu, derajat kelembaban dan tekstur kulit atau menentukan kekuatan kontraksi uterus.

Tekanan : menentukan karakter nadi, mengevaluasi edema, memperhatikan posisi janin atau mencubit kulit untuk mengamati turgor. Pemeriksaan dalam : menentukan

tegangan/tonus otot atau respon nyeri yang abnormal. Perkusi adalah melakukan ketukan langsung atau tidak langsung pada permukaan tubuh tertentu untuk memastikan informasi tentang organ atau jaringan yang ada dibawahnya. Menggunakan jari : ketuk lutut dan dada dan dengarkan bunyi yang menunjukkan ada tidaknya cairan, massa atau konsolidasi. Menggunakan palu perkusi : ketuk lutut dan amati ada tidaknya refleks/gerakan pada kaki bawah, memeriksa refleks kulit perut apakah ada kontraksi dinding perut atau tidak. Auskultasi adalah mendengarkan bunyi dalam tubuh dengan bantuan stetoskop dengan menggambarkan dan

menginterpretasikan bunyi yang terdengar. Mendengar : mendengarkan di ruang antekubiti untuk tekanan darah, dada untuk bunyi jantung/paru abdomen untuk bising usus atau denyut jantung janin. l) Pemeriksaan Laboraturium Pemeriksaan laboratorium, yaitu : Darah dan urine serta pemeriksaan penunjang : rontgen, USG, biopsi, pap smear. Keluarga berencan. m) Kaji mengenai pengetahuan klien tentang KB, apakah klien setuju, apakah klien menggunakan kontrasepsi, dan

menggunakan KB jenis apa. n) Data lain-lain

Kaji mengenai perawatan dan pengobatan yang telah diberikan selama dirawat di RS. o) Data psikososial Kaji orang terdekat dengan klien, bagaimana pola komunikasi dalam keluarga, hal yang menjadi beban pikiran klien dan mekanisme koping yang digunakan. p) Status sosio-ekonom q) Kaji masalah finansial klien r) Data spiritual s) Kaji tentang keyakinan klien terhadap Tuhan YME, dan kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan. 10. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan yang lazim muncul adalah :
a. Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan b. Intoleran aktivitas berhubungan dengan kelemahan c. Gangguan pola tidur berhubungan dengan adanya nyeri d. Risiko nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual

muntah
e. Risiko terjadi infeksi berhubungan dengan tindakan kuretase

. N O Diagnosa Keperawat an Nyeri berhubung an dengan terputusny a kontinuitas jaringan Perencanaan Tujuan Intervensi Rasional Mengetahui tingkat nyeri yang dirasakan sehingga dapat membantu menentukan intervensi yang tepat Perubahan tandatanda vital terutama suhu dan nadi

1.

Klien akan Kaji tingkat meninjukkan nyeri, lokasi nyeri dan skala berkurang/hila nyeri yang ng dengan dirasakan kriteria : klien Klien Observasi mengatakan tanda-tanda nyeri vital tiap 8

berkurang/hila jam ng Ekspresi wajah tenang TTV dalam Beri posisi batas normal yang nyaman

merupakan salah satu indikasi peningkatan nyeri yang dialami oleh klien Posisi yang nyaman dapat menghindarkan penekanan pada area luka/nyeri Obat-obatan analgetik akan memblok reseptor nyeri sehingga nyeri tidat dapat dipersepsikan Teknik relaksasi dapat membuat klien merasa sedikit nyaman dan distraksi dapat mengalihkan perhatian klien terhadap nyeri sehingga dapat mambantu mengurangi nyeri yang dirasakan Untuk mengetahui tingkat kemampuan/ketergantu ngan klien dalam merawat diri sehingga dapat membantu klien dalam memenuhi kebutuhan hygienenya Kebutuhan hygiene klien terpenuhi tanpa membuat klien ketergantungan pada perawat Pelaksanaan aktivitas dapat membantu klien untuk mengembalikan

Kolaborasi pemberian analgetik

Anjurkan klien untuk melakukan teknik relaksasi

Intoleran aktivitas berhubung an dengan kelemahan

Klien akan menunjukkan terpenuhinya kebutuhan rawat diri dengan kriteria : Kebutuhan personal hygiene terpenuhi Klien nampak rapi dan bersih

Kaji kemampuan klien dalam memenuhi rawat diri

Bantu klien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari Anjurkan klien untuk melakukan

aktivitas sesuai kemampuan nya

Anjurkan keluarga klien untuk selalu berada di dekat klien dan membantu memenuhi kebutuhan klien 3. Gangguan pola tidur berhubung an dengan adanya nyeri Klien akan mengungkapk an pola tidurnya tidak terganggu dengan kriteria : Klien dapat tidur 7-8 jam per hari Konjungtiva tidak anemis. Kaji pola tidur

kekuatan secara bertahap dan menambah kemandirian dalam memenuhi kebutuhannya Membantu memenuhi kebutuhan klien yang tidak terpenuhi secara mandiri

Ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang Anjurkan klien minum susu hangat sebelum tidur Batasi jumlah penjaga klien

Dengan mengetahui pola tidur klien, akan memudahkan dalam menentukan intervensi selanjutnya Memberikan kesempatan pada klien untuk beristirahat

Susu mengandung protein yang tinggi sehingga dapat merangsang untuk tidur

Dengan jumlah penjaga klien yang dibatasi maka kebisingan di ruangan dapat dikurangi sehingga klien dapat beristirahat Diazepam berfungsi untuk merelaksasi otot sehingga klien dapat tenang dan mudah tidur

Kolaborasi dengan tim medis pemberian obat tidur Diazepam

4.

Risiko nutrisi kurang dari kebutuhan berhubung an dengan mual muntah

Klien akan mengungkapk an nutrisi terpenuhi dengan kriteria : Nafsu makan meningkat Porsi makan dihabiskan

Kaji status nutrisi klien Anjurkan makan sedikit demi sedikit tapi sering Anjurkan untuk makan makanan dalam keadaan hangat dan bervariasi Tingkatkan kenyamanan lingkungan termasuk sosialisasi saat makan, anjurkan orang terdekat untuk membawa makanan yang disukai klien Timbang berat badan sesuai indikasi Kaji adanya tanda-tanda infeksi

Sebagai awal untuk menetapkan rencana selanjutnya Makan sedikit demi sedikit tapi sering mampu membantu untuk meminimalkan anoreksia Makanan yang hangat dan bervariasi dapat menbangkitkan nafsu makan klien

Sosialisasi waktu makan dengan orang terdekat atau teman dapat meningkatkan pemasukan dan menormalkan fungsi makanan

Risiko terjadi infeksi berhubung an dengan tindakan kuretase

Klien akan terbebas dari infeksi dengan kriteria : Tidak tampak tanda-tanda

Mengevaluasi keefektifan atau kebutuhan mengubah pemberian nutrisi Mengetahui adanya gejala awal dari proses infeksi.

infeksi Vital sign dalam batas normal

Daftar Pustaka

Bobak. (2005). Buku Ajar Keperawatan Maternitas. EGC. Jakarta Marilynn E.Doenges. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan, EGC, Jakarta. Sarwono Prawirohardjo. (1999). Ilmu Kandungan, Yayasan Bina Pustaka