LAPORAN KASUS

Asuhan Keperawatan pada Bayi M dengan Hiperbilirubinemia

Di Ruang PBRT
RSUP Dr Kariadi

Disusun oleh:
Choirun Nisa Nur Aini
P17420613049
DIV Keperawatan Semarang
Jurusan Keperawatan
Politeknik Kesehatan Kementrian Kesehatan Semarang
2014/2015

Asuhan Keperawatan pada Bayi M dengan Hiperbilirubinemia

Di Ruang PBRT

RSUP Dr Kariadi
Tanggal masuk

: 23 Juni 2015

Jam

: 08.00 WIB

No. RM

: C540687

Ruang

: PBRT, RSUP

Tanggal pengkajian

: 22 Juni 2015 pukul

Dr. Kariadi
Semarang

15.00 WIB
Praktikan

: Choirun Nisa N.

A. Pengkajian
1. Identitas Klien
a. Inisial klien
: Bayi M
b. Tanggal lahir
: 28 Mei 2015
c. Agama
: islam
d. Alamat
: Semarang Timur
e. Pekerjaan
:f. Pendidikan
:g. Nama ibu
: Ny h
h. Usia ibu
: 30 tahun
i. Pendidikan ibu
: SMA
j. Pekerjaan ibu
: swasta
k. Agama ibu
: islam
l. Suku bangsa
: WNI
m. Status perkawinan
: kawin
n. Nama ayah
: Tn S
o. Usia ayah
: 30 tahun
p. Pendidikan ayah
: SMK
q. Pekerjaan ayah
: swasta
r. Agama ayah
: islam
s. Suku bangsa
: WNI
t. Status perkawinan
: kawin
u. Alamat
: Semarang Timur
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama : badan By M berwarna kuning seluruh tubuh.
b. Riwayat kesehatan sekarang
Seminggu yang lalu (17 Juni 2015), bayi M mulai tampak kuning, kuning
tampak pada wajah, mata dan badan. Kemudian bayi M dibawa ke RS Telaga
Reja. Setelah dilakukan pemeriksaan bilirubin total, ternyata jumlah bilirubin
c.

bayi M sebanyak 18,81 mg/dL sehingga bayi M dirujuk ke RSUP Dr Kariadi.

Riwayat kesehatan terdahulu

Sebelumnya anak tidak pernah inap di rumah sakit, belum pernah juga
d.

mengalami gangguan kesehatan selain hiperbilirubinemia.

Riwayat kesehatan keluarga
Ibu bayi A mengaku dalam silsilah keluarga tidak ada yang memiliki

e.

penyakit menurun atau penyakit kronis seperti DM, hipertensi dan lain-lain.
Riwayat prenatal, intranatal, dan postnatal
Status obstetri : G2P2A0
Anak ke
1
2

f.

Usia sekarang
3 tahun
25 hari

Jenis persalinan
Normal, spontan per vaginam
Normal, spontan per vaginam

Ket
Hidup
Hidup

Riwayat tumbuh kembang

Berat badan lahir 3200 gram, dan sekarang (usia 25 hari) memiliki berat
badan 3355 gram, yang terhitung normal dalam usianya. Reflek moro, babinski,

g.
h.

sucking, rooting sudah dimiliki oleh bayi M

Riwayat sosial/pola asuh
Klien diasuh oleh ibunya dengan didampingi oleh sang ayah.
Riwayat imunisasi
Bayi M telah mendapatkan imunisasi hepatitis di hari ia lahir, dan imunisasi
polio enam hari kemudian.

3.

Data Umum Kesehatan Saat ini

a. Keadaan umum : kesadaran composmentis
b. Tanda vital
Tekanan darah : Suhu
: 36,5oC
Nadi
: 110 kali/menit
Pernapasan
: 30 kali/menit
c. Kepala
a. Leher
Leher terlihat bersih. Tidak ada lesi dan tidak teraba pembesaran kelenjar
getah bening dan thyroid.
b. Kepala
Lingkar kepala: 34 cm.
Rambut sudah tumbuh cukup lebat, tidak ada lesi pada kulit kepala.
Mata: simetris antara kanan dan kiri, konjungtiva tidak anemis, ikterik.
Hidung bersih, tidak nampak adanya polip, tidak ada sekret.
Mulut: terpasang OGT.
Telinga: bersih, serumen sedikit, tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan pada
belakang telinga.
c. Dada
Bentuk dada simetris antara kanan dan kiri.
Tidak ada pernapasan cuping hidung.
Tidak ada retraksi dada saat bernapas.
Terdapat suara ronkhi.

 Suara jantung 1 dan 2, tidak ada suara tambahan.

d. Abdomen
Inspeksi
: datar dan supel.
Auskultasi
: bising usus 8kali/menit.
Palpasi
: tidak ada massa.
Perkusi
: timpani, dan pekak pada daerah hepar.
e. Kulit: turgor kembali dalam kurang dari dua detik, tidak terdapat edema maupun
lesi, tidak ada sianosis, jaundice dengan skala kremer IV.
f. Genetalia: bersih, tidak ada lesi.
g. Ekskremitas
Ekskremitas atas
: tangan kanan dan kiri tidak mengalami gangguan
dalam bergerak, tidak terdapat edema.
Ekskremitas bawah : tidak ada edema, kaki dapat bergerak dengan bebas.
4. Pola Fungsional
a. Manajemen kesehatan
Ibu klien akan membawa klien ke fasilitas kesehatan terdekat jika terjadi sesuatu
hal kepada klien, ibu klien juga mematuhi semua perintah yang diberikan oleh
petugas kesehatan, misalnya instruksi dalam pemberian obat dan instruksi untuk
menghabiskan obat.
b. Eliminasi
Sebelum sakit
BAK dalam sehari sekitar tiga kali, dan masing masing sekitar 50 cc.
BAB dilakukan rata-rata1-2 kali dalam sehari.
Saat sakit
BAK 3-5 kali dalam sehari, sekitar @50 cc.
BAB 1-2 kali dalam sehari, lembek dengan warna kuning.
c. Nutrisi dan cairan
Bayi M merupakan bayi yang rajin menetek.
A: BB
: 3355 kg, LK : 46,5 cm
B: albumin: - (tidak dilakukan pemeriksaan)
C: rambut tidak mudah rontok, bayi tidak tampak kurus.
D: 100cc ASI/3 jam, ditambahkan susu formula jika terdapat indikasi bayi
masih terlihat haus.
d. Istirahat dan tidur
An S istirahat dalam sehari sekitar duabelas jam. 10 jam di malam hari dan 2 jam
disiang hari.
e. Mobilisasi dan latihan
Klien tampak aktif bergerak, tidak ada gangguan oksigenasi.
f. Persepsi dan sensori kognitif: tidak dapat dikaji.
g. Pola seksual dan reproduksi: tidak dapat dikaji.
h. Hubungan dan peran: tidak dapat dikaji.
i. Mekanisme koping dan stres: tidak dapat dikaji..
j. Spiritual: tidak dapat dikaji.
5. Terapi obat : 6. Terapi : fototerapi 1x24 jam.

7. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan
Bilirubin direk

Hasil Satuan Nilai Normal Ket.

1,29 mg/dL 0-1
Hig

Bilirubin indirek 17,52 mg/dL

Bilirubin total

18,81 mg/dL

0-1

h
Hig

0-2

h
Hig
h

B. Daftar Masalah dan Diagnosa Keperawatan

No.

Tgl, jam

1.

23 Juni

DS: ibu mengatakan

2015,

bahwa bayi M kuning.

DO:
Bilirubin total: 18,81

08.00

Diagnosa

Data Fokus

WIB

Tgl

Keperawatan
Ikterik neonatus

Teratasi

TTD

berhubungan dengan
kurang ASI.

mg/dL
Tubuh Bayi M terlihat
kuning di bagian
daerah lengan, kaki,
dan bawah lutut
sehingga menurut
kramer masuk dalam
derajat IV.
Bayi selalu rewel
meskipun sudah
diberi ASI.

C. Intervensi Keperawatan
No.
1.

Tgl,

Diagnosa

Tujuan

jam
Keperawatan
23 Juni Ikterik neonatus

Setelah dilakukan

2015,

berhubungan

asuhan keperawatan

08.15

dengan kurang

selama 1x24 jam,

WIB

ASI.

ikterik neonatus
teratasi dengan
kriteria hasil:

Intervensi
Kaji TTV.
Motivasi ibu untuk
terus menerus
memberikan ASI.
Kolaborasikan
dengan dokter

TTD

 ASI ibu adekuat.

TTV dalam batas
normal.
Billirubin direk
maupun indirek
dalam batas
normal yaitu 0-1

mengenai pemberian
fototerapi.
Amati tanda-tanda
ikterus.
Atur alih baring.
Berikan tutup mata.
Monitor tanda-tanda
dehidrasi.

mg/dL
Ikterus berkurang
atau hilang.
D. Implementasi Keperawatan
No.
1.

2.

3.

Tgl,

Diagnosa

Tindakan

Keperawatan
Ikterik

2015.

neonatus

daerah telapak tangan

09.00

berhubungan

dan kaki.

WIB
23 Mei

dengan kurang
ASI.

Memantau jaundice.

Memotivasi ibu untuk

Jaundice terlihat pada

Ibu mengatakan siap

2015.

memberikan ASI yang untuk memberikan

09.30

cukup, setiap 3 jam

ASI nya sebanyak

WIB

sekali atau saat

mungkin untuk

23 Mei

menangis.
Meminta ibu untuk

bayinya.
Ibu menyusui bayi

2015.

menyusui bayi.

selama sekitar 15

12.00
4.

Respon Klien

Jam
23 Mei

menit.

WIB
23 Mei

Memberikan susu

Susu formula masuk

2015.

formula melalui

sepenuhnya sebanyak

15.00

selang OGT sebanyak

60 cc melalui selang

WIB

60cc.

NGT dan tambahan

air putih sebagai

5.

23 Mei

Memantau pemberian

pembilas sekitar 5 cc.

Fototerapi baru saja

2015,

fototerapi.

mulai diberikan.

16.00

TTD

6.

7.

8.

WIB
23 Mei

Meminta ibu untuk

Ibu menyusui bayi

2015,

memberikan ASI

selama sekitar 20

18.30

kepada bayi M.

menit.

WIB
23 Mei

Mengalih baringkan

Bayi miring ke kanan

2015.

bayi M dalam posisi

dan bayi tidak

19.00

miring kanan dan

menangis.

WIB

memberikan posisi

23 Mei

nyaman.
Mengkaji TTV.

2015.
19.10
9.

WIB
23 Mei

Memantau tanda-

2015.

tanda dehidrasi.

TD: RR: 25 kali/menit

HR: 115 kali/menit
Suhu: 36,5oC
Tidak ada tanda
dehidrasi

20.00

Mukosa bibir
lembab

WIB

Turgor kulit
kembali cepat.

10.

23 Mei

Memantau pemberian

detik
Tutup mata melekat

2015.

tutup mata.

dengan baik selama

20.10
11.

Capilari Refill <2

fototeraphy

WIB
23 Mei

Memberikan susu

belangsung
Susu formula masuk

2015,

formula sebanyak 60

sepenuhnya sebanyak

20.30

cc melalui selang

60 cc melalui selang

WIB

OGT.

NGT dan tambahan

air putih sebagai

12.

23 Mei

Mengalihkan bayi ke

pembilas sekitar 5 cc.

Bayi tengkurap dan

2015.

posisi tengkurap.

bayi tidak menangis.

21.00
WIB

13.

23 Mei

Memantau tanda-

2015.

tanda dehidrasi.

Tidak ada tanda

dehidrasi

22.00
WIB

Mukosa bibir
lembab

Turgor kulit
kembali cepat.

14.

23 Mei

Memberikan susu

Capilari Refill <2

Susu formula masuk

2015,

formula sebanyak 60

sepenuhnya sebanyak

00.00

cc melalui selang

60 cc melalui selang

WIB

OGT.

NGT dan tambahan

air putih sebagai

15.

24 Mei

Memberikan susu

pembilas sekitar 5 cc.

Susu formula masuk

2015,

formula sebanyak 60

sepenuhnya sebanyak

03.00

cc melalui selang

60 cc melalui selang

WIB

OGT.

NGT dan tambahan

air putih sebagai

16.

24 Mei

Melakukan alih

pembilas sekitar 5 cc.

Bayi miring ke kiri

2015.

baring ke kiri.

dan bayi tidak

04.00
17.

menangis.

WIB
23 Mei

Memberikan susu

Susu formula masuk

2015,

formula sebanyak 60

sepenuhnya sebanyak

05.45

cc melalui selang

60 cc melalui selang

WIB

OGT.

NGT dan tambahan

air putih sebagai

18.

24 Mei

Memantau pemberian

pembilas sekitar 5 cc.

Tutup mata melekat

2015.

tutup mata.

dengan baik selama

06.00

fototeraphy

WIB

belangsung.

19.

20.

21.

24 Mei

Meminta ibu untuk

Ibu menyusui bayi

2015,

memberikan ASI

selama sekitar 15

08.40

kepada bayi M dan

menit, dan dari OGT

WIB

menambah asupan

masuk sepenuhnya 60

dengan susu formula

cc susu formula

sebanyak 60 cc

ditambah air putih

24 mei

melalui selang OGT.

Melakukan alih

sekitar 5 cc.
Bayi terlentang dan

2015,

baring ke posisi

bayi tidak menangis.

09.00

terlentang.

WIB
24 mei

Mengkaji TTV.

TD: RR: 28 kali/menit

HR: 120 kali/menit
Suhu: 36,3oC

WIB
24 Mei

Melakukan alih

Bayi miring ke kanan

2015.

baring ke posisi

dan bayi tidak

12.00

kanan.

menangis.

WIB
24 Mei

Meminta ibu untuk

Ibu menyusui bayi

2015,

memberikan ASI

selama sekitar 15

12.10

kepada bayi M dan

menit, dan dari OGT

WIB

menambah asupan

masuk sepenuhnya 60

dengan susu formula

cc susu formula

sebanyak 60 cc

ditambah air putih

melalui selang OGT.

Memantau jaundice.

sekitar 5 cc.
Jaundice terlihat pada

2015,
10.00
22.

23.

24.

24 Mei
2015.

lengan dan kaki.

12.20
25.

WIB
24 Mei

Mengalih baringkan

Bayi tengkurap dan

2015.

ke posisi tengkurap.

dan bayi tidak

15.00
26.

menangis.

WIB
24 Mei

Meminta ibu untuk

Ibu menyusui bayi

2015,

memberikan ASI

selama sekitar 15

27.

15.10

kepada bayi M dan

menit, dan dari OGT

WIB

menambah asupan

masuk sepenuhnya 60

dengan susu formula

cc susu formula

sebanyak 60 cc

ditambah air putih

24 Juni

melalui selang OGT.

Mengambil darah

sekitar 5 cc.
Hasil : 14, 4 mg/dL

2015,

untuk dilakukan

16.00

pemeriksaan bilirubin.

WIB
E. Catatan Perkembangan
No.
1.

Tgl, Jam

Diagnosa

Keperawatan
24 Juni 2015, Ikterik neonatus
16.00 WIb

berhubungan
dengan kurang
ASI.

Evaluasi
S: ibu bayi M mengatakan kuning
telah berkurang.
O: nilai bilirubin total: 14,4 mg/dL
A: masalah belum teratasi.
P:
Lakukan kolaborasi pemberian
fototerapi.
Tingkatkan intake ASI/susu
formula.

TTD