Disusun Oleh :
Sadam Febrian
NIM ; 2021207209124
Kelas : RSU Muhammadiyah Metro
FAKULTAS KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU
TAHUN AKADEMIK 2021/2022
FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN
I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn. W (L/P) Tanggal Pengkajian : 22 November 2021
Umur : 29 tahun
Informan : Pasien
berhasil
Aniaya fisik √ 29
29
Aniaya seksual
Penolakan
Tindakan kriminal
Sejak usia 15 tahun tidak bisa melihat secara normal karena pernah jatuh dari pohon dan pernah
bermimpi matanya di cucuk gunting oleh seseorang sampai berdarah, ketika sudah bangun tidur
pasien tidak bisa melihat lagi. Pasien pernah berkelahi dilingkungan rumahnya ± 5 tahun yang
lalu akibat tidak sengaja menabrak temanya saat berjalan.
Masalah Keperawatan: Harga diri rendah kronis
IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : 110/70 mmHg N : 82 x/i S : 36,0 oC P : 20 x/i
2. Ukur : TB : 157 cm BB : 50 kg
Jelaskan : Usia 15 tahun mengalami gangguan penglihatan, tetapi mata kanan masih
bisa melihat walaupun kurang jelas
Masalah keperawatan : Harga diri rendah kronis
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Jelaskan : Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa selain Tn. W (pasien)
2. Konsep diri
a Gambaran diri : Pasien kurang menyukai bagian kedua matanya karena mengalami
gangguan penglihatan, tidak bisa melihat secara jelas.
b. Identitas : Pasien tidak bekerja, pasien adalah seorang laki-laki.
c. Peran : Pasien tidak bisa melakukan kegiatan karena kurang percaya diri dan
malu.
d. Ideal diri : Pasien ingin cepat sembuh dan bisa bersosialisasi dimasyarakat.
e. Harga diri : Pasien merasa malu dan merasa dirinya tidak berguna
Masalah Keperawatan : Harga diri rendah kronis, Isolasi sosial
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : Keluarga.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : jarang berkumpul dengan teman-teman di
lingkungan, lebih banyak menyendiri, menunduk dan diam.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Merasa tidak bisa bermanfaat dan membantu
orang lain karena keterbatasan fisiknya yang tidak seperti orang normal pada umumnya.
Masalah keperawatan: Harga diri rendah kronis, Isolasi sosial
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Pasien beragama Islam dan meyakini bahwa Allah mampu
menyembuhkannya dengan cara berdoa, shalat dan mengaji.
b. Kegiatan ibadah : Pasien masih rutin shalat 5 waktu, shalat terkadang dilakukan di lantai atau
di kasur tempat tidur.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
1. Penampilan
3. Aktivitas Motorik:
Jelaskan : Pergerakan pasien bebas, gelisah karena mau pulang dan betemu dengan keluarga di
rumah
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
4. Alam perasaaan
Jelaskan : Merasa tidak bisa melakukan apa-apa dan membantu orang lain
Masalah Keperawatan : Harga diri rendah
5. Afek
Jelaskan : Terdapat perubahan ekspresi wajah pada saat ada stimulus menyenangkan dan
menyedihkan
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
Jelaskan : Melihat bayangan wanita dan mendengar suara wanita yang mengajaknya ke suatu
tempat, halusinasi muncul pada saat sepi & malam hari, muncul durasi ± 5 menit
Masalah Keperawatan : Halusinasi : Gangguan persepsi sensori
8. Proses Pikir
Jelaskan : Pasien merasakan asing dengan lingkungan, malu bertemu dan bicara dengan teman lingkunganya.
Pasien juga merasa tidak mampu melakukan kegiatan harian
Masalah Keperawatan : Harga diri rendah, Isolasi sosial
10. Waham
Disorientasi
Jelaskan : Tingkat kesadaran baik dan disorientasi lama hanya lupa nama saudara dari istrinya dahulu
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
12. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek
Jelaskan : Lupa nama saudara dari istrinya dahulu karena saudara dari istrinyanya banyak
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
13. Tingkat konsentrasi dan berhitung
mudah beralih tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : Pasien mengatakan yang dialaminya sekarang adalah takdir dari Allah
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
1. Makan
2. BAB/BAK
Jelaskan : Perlu dibantu menemukan makanan karena penglihatan sedikit kurang jelas
Masalah Keperawatan : Risiko jatuh
3. Mandi (mandiri)
4. Berpakaian/berhias (mandiri)
6. Penggunaan obat
7. Pemeliharaan Kesehatan
Belanja Ya √ tidak
Transportasi Ya tidak
√
Lain-lain Ya tidak
Jelaskan : Pasien keluar kamar hanya ketika makan dan berjemur pagi saja, lebih memilih di dalam rumah saja
Masalah Keperawatan : Harga diri rendah, isolasi sosial
Adaptif Maladaptif
√ Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik merasa tidak bisa melakukan dan berguna untuk orang
lain dan lingkungannya
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik merasa malu dan tidak percaya diri jika berkumpul
√ dengan teman – temannya
√ Masalah dengan pekerjaan, spesifik tidak bisa melakukan pekerjaan karena keterbatasan penglihatan
√ Koping obat-obatan
Lainnya : _____________________________________________________________________
1. DATA SUBJEKTIF
1. Pasien mengatakan dirinya merasa malu dengan kondisi matanya
2. Pasien mengatakan tidak mampu melakukan apapun
3. Pasien mengatakan dirinya merasa tidak memiliki kelebihan/kemampuan
4. Pasien mengatakan ingin sendirian
5. Pasien mengatakan tidak ada teman-teman yang mau berteman dan bicara
dengannya
6. Pasien mengatakan merasa dirinya berbeda dengan orang lain
7. Pasien mengatakan melihat bayangan wanita yang mengajaknya ke suatu
tempat, tetapi sudah jarang melihat dan mendengarnya
8. Pasien mengatakan penglihatannya tidak normal seperti orang normal, namun
mata kanan masih bisa melihat walaupun tidak terlalu jelas
2. DATA OBJEKTIF
1. Pasien enggan mencoba hal baru
2. Kepala selalu menunduk dan berjalan juga
3. Kontak mata kurang
4. Berbicara pelan
5. Hanya berbicara ketika ditanya perawat
6. Menarik diri
7. Tidak bergairah
8. Tidak berniat berinteraksi dengan orang lain/lingkungan
9. Terlihat menyendiri
10. Terlihat melamun
11. Melihat ke satu arah
12. Bersikap seolah melihat bayangan dan mendengar bayangan yang tidak nyata
tetapi sudah jarang
13. Berjalan keluar kamar selalu dibimbing
14. Terlihat berjalan hati-hati dan pelan
15. Selalu meraba dengan tangan ketika jalan/membutuhkan dan mencari benda
ANALISA DATA
DO:
1. Pasien enggan mencoba hal baru
2. Kepala selalu menunduk
3. Kontak mata kurang
4. Berbicara pelan
5. Berjalan menunduk
6. Hanya berbicara ketika ditanya
perawat
2. DS: Perubahan Isolasi sosial
1. Pasien mengatakan ingin penampilan fisik
sendirian & mental SDKI: D.0121
2. Pasien mengatakan tidak ada Kategori: Relasional
teman-teman yang mau Sub Kategori:
berteman & bicara dengannya Interaksi Sosial
3. Pasien mengatakan merasa
dirinya berbeda dengan orang
lain
DO:
1. Pasien menarik diri
2. Tidak berniat berinteraksi
dengan orang lain/lingkungan
3. Afek datar tidak ada
4. Tidak ada kontak mata
5. Tidak bergairah
6. Menunduk
7. Hanya berbicara ketika ditanya
perawat
3. DS: Gangguan Gangguan persepsi
1. Pasien mengatakan melihat dan penglihatan & sensori
mendengar bayangan dan suara pendengaran
wanita yang mengajaknya ke SDKI: D.0085
suatu tempat Kategori: Psikologis
2. Pasien mengatakan sudah jarang Sub Kategori:
melihat bayangan dan Integritas Ego
mendengar suara itu
DO:
1. Bersikap seolah melihat dan
mendengar sesuatu yang
nyatanya tidak ada
2. Terlihat menyendiri
3. Terlihat melamun
4. Melihat ke satu arah
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Harga diri rendah kronis berhubungan dengan terpapar situasi traumatis (D.0086)
2. Isolasi sosial berhubungan dengan perubahan penampilan fisik dan mental
(D.0121)
3. Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan gangguan penglihatan &
pendengaran (D.0085)
4. Risiko jatuh dengan faktor risiko gangguan penglihatan
INTERVENSI KEPERAWATAN
Hari/
No. Tanggal/ Tindakan Keperawatan Evaluasi Keperawatan
Jam
1. Senin, 22 Membina hubungan saling Pasien menunduk, kontak
November percaya mata tidak ada, hanya
2021 menjawab ketika ditanya,
jawaban hanya sepatah dua
patah
1.1 Mengidentifikasi budaya, Agama Islam, jenis
ras, agama, jenis kelamin kelamin laki-laki, usia 29
& usia terhadap harga diri tahun, suku Jawa
1.1 Mengidentifikasi Pasien tidak ada interaksi
kemampuan melakukan dengan orang lain, baik
interaksi dengan orang perawat maupun
lain keluarganya
1.2 Mengidentifikasi Pasien merasa tidak
hambatan melakukan percaya diri dengan
interaksi dengan orang kondisi matanya yang
lain tidak normal, merasa malu
1.1 Menganjurkan Pasien mau berkenalan
berinteraksi dengan orang dengan perawat Sadam,
lain secara bertahap menceritakan keluhan &
(mengajarkan SP 1 pasien riwayat penyakit
Isolasi sosial: berkenalan sebelumnya
dengan perawat)
2.7 Memberikan umpan balik Pasien tersenyum saat
positif dalam dipuji terkait usaha
mengembangkan suatu berkenalan dengan perawat
hubungan Sadam
2.6 Memberikan umpan balik Pasien tersenyum saat
positif dalam perawatan dipuji perawat tentang
diri kebersihan diri pasien
2.4 Memotivasi kesabaran Perawat memberikan
dalam mengembangkan waktu usaha pasien
suatu hubungan berkenalan dengan perawat
Sadam lebih dekat
1.2 Menganjurkan berbagi Pasien menceritakan
pengalaman dengan orang pengalaman masa lalu
lain yang tidak menyenangkan
& hobbynya
1.2 Memonitor verbalisasi Pasien merasa tidak
yang merendahkan diri memiliki kemampuan
sendiri apapun & tidak berguna
untuk orang lain
1.5 Mendiskusikan Merasa tidak percaya diri
pernyataan tentang harga dengan kondisi matanya,
diri malu bila bertemu &
bicara dengan orang lain
Hari/
No. Evaluasi Keperawatan (SOAP)
Tanggal
1 Senin, 22 S:
Nov 1. Pasien mengatakan kadang masih malu dengan kondisi
2021 matanya
2. Pasien mengatakan sudah bisa merapikan tempat
tidurnya tadi
O:
1. Pasien bisa merapikan tempat tidur
2. Kepala sesekali masih menunduk
3. Kontak mata masih kurang
4. Berbicara pelan
P : Lanjutkan intervensi
1.3 Monitor tingkat harga diri setiap waktu, sesuai
kebutuhan
1.4 Motivasi terlibat dalam verbalisasi positif untuk diri
sendiri
1.9 Berikan umpan balik positif atas peningkatan
mencapai tujuan
1.11 Anjurkan mempertahankan kontak mata saat
berinteraksi dengan orang lain
1.12 Anjurkan membuka diri tehadap kritik negatif
1.14 Latih kemampuan positif diri
S:
1. Pasien mengatakan masih malu kenalan dengan orang
2. Pasien mengatakan masih bingung mau bertanya apa
saja ke orang
3. Pasien mengatakan senang ada orang yang mau kenalan
dengannya
O:
1. Menarik diri sudah berkurang
2. Mau berinteraksi dengan orang
3. Bingung mau bertanya apa lagi ke orang saat berkenalan
4. Tidak ada afek datar
5. Kontak mata sudah baik
6. Menunduk sudah berkurang
P : Lanjutkan intervensi
2.3 Motivasi meningkatkan keterlibatan dalam suatu
hubungan
2.5 Motivasi berinteraksi di luar lingkungan
2.6 Berikan umpan balik positif dalam perawatan diri
2.7 Berikan umpan balik positif pada setiap peningkatan
kemampuan
2.8 Anjurkan berinteraksi dengan orang lain secara
bertahap
S:
1. Pasien mengatakan kalau jalan keluar kamar biasanya di
bantu keluarganya
2. Pasien mengatakan kalau jalan pelan-pelan, takut nabrak
3. Pasien mengatakan mengalami gangguan penglihatan,
namun mata kanan masih sedikit mampu melihat
walaupun tidak jelas
O:
1. Berjalan keluar kamar selalu dibimbing
2. Selalu meraba menggunakan tangan ketika berjalan
3. Berjalan dengan pelan dan hati-hati
P : Lanjutkan Intervensi
4.2 Hilangkan bahaya keselamatan lingkungan
4.3 Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bahaya &
risiko
4.4 Sediakan alat bantu keamanan lingkungan
2 Selasa, S:
23 Nov 1. Pasien mengatakan kadang masih malu dengan kondisi
2021 matanya
2. Pasien mengatakan sudah bisa merapikan tempat
tidurnya
3. Pasien mengatakan bisa memakai baju sendiri
O:
1. Pasien bisa merapikan tempat tidur
2. Pasien bisa memakai baju sendiri
3. Kepala tidak menunduk saat interaksi, hanya sesekali
4. Kontak mata baik
5. Berbicara masih pelan
6. Merasa senang dan terlihat tersenyum saat melakukan
kegiatan dan di beri pujian dan tepuk tangan oleh
perawat
P : Lanjutkan intervensi
1.5 Monitor tingkat harga diri setiap waktu, sesuai
kebutuhan
1.6 Motivasi terlibat dalam verbalisasi positif untuk diri
sendiri
1.10 Berikan umpan balik positif atas peningkatan
mencapai tujuan
1.13 Anjurkan mempertahankan kontak mata saat
berinteraksi dengan orang lain
1.14 Anjurkan membuka diri tehadap kritik negatif
1.15 Latih kemampuan positif diri
S:
1. Pasien mengatakan masih malu kenalan dengan orang
2. Pasien mengatakan masih bingung mau bertanya apa
saja ke orang
3. Pasien mengatakan senang ada orang yang mau kenalan
dengannya
O:
1. Menarik diri tidak ada
2. Mau berinteraksi dengan orang
3. Terlihat bingung mau bertanya apa lagi ke orang saat
berkenalan
4. Tidak ada afek datar
5. Kontak mata sudah baik
6. Hanya sesekali menunduk
P : Lanjutkan intervensi
2.4 Motivasi meningkatkan keterlibatan dalam suatu
hubungan
2.9 Motivasi berinteraksi di luar lingkungan
2.10 Berikan umpan balik positif dalam perawatan diri
2.11 Berikan umpan balik positif pada setiap peningkatan
kemampuan
2.12 Anjurkan berinteraksi dengan orang lain secara
bertahap
S:
1. Pasien mengatakan sudah jarang mendengar suara &
melihat bayangan wanita lagi, terakhir sudah sekitar 1
minggu yang lalu
2. Pasien mengatakan sudah bisa melakukan cara
mengontrol halusinasi seperti yang di ajarkan perawat
tadi
O:
1. Menyendiri sudah jarang
2. Melamun jarang
3. Pasien kalau di kamar hanya tidur saja dan sholat
P : Lanjutkan intervensi
3.1 Monitor perilaku yang mengindikasikan halusinasi
3.4 Anjurkan memonitor sendiri situasi terjadinya
halusinasi
3.5 Anjurkan melakukan distraksi
3.6 Ajarkan pasien cara mengontrol halusinasi
3.7 Kolaborasi pemberian antipsikotik & antiansietas, jika
perlu
S:
1. Pasien mengatakan kalau jalan keluar kamar biasanya di
bantu keluarganya
2. Pasien mengatakan kalau jalan pelan-pelan, takut nabrak
3. Pasien mengatakan mengalami gangguan penglihatan,
namun mata kanan masih sedikit mampu melihat
walaupun tidak jelas
O:
1. Berjalan keluar kamar selalu dibimbing
2. Selalu meraba menggunakan tangan ketika berjalan
3. Berjalan dengan pelan dan hati-hati
P : Lanjutkan Intervensi
a. Hilangkan bahaya keselamatan lingkungan
b. Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bahaya &
risiko
c. Sediakan alat bantu keamanan lingkungan
3 Rabu, 24 S:
Nov 1. Pasien mengatakan kadang masih malu dengan kondisi
2021 matanya
2. Pasien mengatakan sudah bisa merapikan tempat
tidurnya
3. Pasien mengatakan bisa memakai baju sendiri
4. Pasien melakukan kegiatan yang sudah di ajarkan
perawat setiap hari
O:
1. Pasien bisa merapikan tempat tidur
2. Pasien bisa memakai baju sendiri
3. Kepala tidak menunduk saat interaksi, hanya sesekali
4. Kontak mata baik
5. Berbicara masih pelan
6. Merasa senang dan terlihat tersenyum saat melakukan
kegiatan dan di beri pujian dan tepuk tangan oleh
perawat
P : Hentikan intervensi
S:
1. Pasien mengatakan sudah tidak malu kenalan dengan
orang
2. Pasien mengatakan senang ada orang yang mau kenalan
dengannya
O:
1. Menarik diri tidak ada
2. Mau berinteraksi dengan orang
3. Tidak ada afek datar
4. Kontak mata sudah baik
5. Tidak lagi menunduk saat interaksi
P : Hentikan intervensi
S:
1. Pasien mengatakan tidak ada lagi mendengar suara &
melihat bayangan wanita lagi
2. Pasien mengatakan sudah bisa melakukan cara
mengontrol halusinasi seperti yang di ajarkan perawat
tadi
O:
1. Tidak lagi menyendiri
2. Pasien jarang melamun
3. Pasien kalau di kamar hanya tidur saja dan sholat
A : Masalah gangguan persepsi sensori sebagian teratasi
5. Verbalisasi melihat bayangan
1 2 3 4 5
6. Perilaku halusinasi
1 2 3 4 5
7. Menarik diri
1 2 3 4 5
8. Melamun
1 2 3 4 5
P : Hentikan intervensi
S:
1. Pasien mengatakan kalau jalan keluar kamar biasanya di
bantu keluarganya
2. Pasien mengatakan kalau jalan pelan-pelan, takut nabrak
3. Pasien mengatakan mengalami gangguan penglihatan,
namun mata kanan masih sedikit mampu melihat
walaupun tidak jelas
O:
1. Berjalan keluar kamar selalu dibimbing
2. Selalu meraba menggunakan tangan ketika berjalan
3. Berjalan dengan pelan dan hati-hati
P : Hentikan intervensi