RESUME KEPERAWATAN MATERNITAS “ANTENATALCARE PADA NY.

RD”
DI POLI OBSGYN RSUD ALOE SABOE KOTA GORONTALO
TANGGAL 13 SEPTEMBER 2021

OLEH :

FIRNAWATI MASPEKE
NIM.711490121015

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MANADO

JURUSAN KEPERAWATAN

PRODI NERS LANJUTAN

2021/2022
 PENGKAJIAN ANTENATAL
RESUME

Nama : Ny.R.D
Umur : 30 Tahun
Alamat : Jln. Jeruk
Pekerjaan : Pedagang
Agama : Islam
Suku bangsa : Indonesia
Diagnosa Medik : G2 P1 A0
HPHT : 14 Januari 2021
Perkiraan Partus : 21 Oktober 2021
Tanggal Pengkajian : 13 September 2021

A. Riwayat Kehamilan/Persalinan Lalu

Gangguan Proses Lama Tempat Masalah Masalah Masalah Keadaan

Kehamilan Persalinan Persalinan Persalinan/ Persalinan Nifas/ bayi Anak:
Penolong Laktasi Baik (Hidup)
- Normal Puskesmas/ - - - Jenis BB:
Bidan Kelamin: 3250
P

B. Riwayat Kehamilan/Persalinan Sekarang

a. Keluhan Utama/Alasan ke Poliklinik :
Kontrol kehamilan dan klien mengatakan mudah lelah.
b. Riwayat Keluhan Utama : Pasien
mengatakan mudah lelah sejak 2 minggu yang lalu dikarenakan usia kehamilan yang
semakin besar (bertambah) sehingga ketika banyak bergerak klien mudah lelah dan
sakit pada otot-ototnya terutama pada kaki dan pinggang belakangnnya.
c. Riwayat Keluarga : Pasien mengatakan
dari keluarga tidak mempunyai penyakit keturunan ataupun penyakit menular
d. Imunisasi (TT) : TT 1 (1 juli 2021), TT 2
(2 agustus 2021).
C. Pemeriksaan Fisik
- TB : 170 cm
- BB : 71 Kg
- TD : 100/70 mmHg
- N : 80x/menit
- RR : 18x/menit
- Suhu : 360C
1. Keadaan Umum:
 Wajah : tampak terdapat sedikit bintik hitam di bagian pipi dan
dahi (chloasma gravidarum).
 Sclera : putih
 Kunjungtiva : merah mudah
 Pembesaran limfe node : tidak ada
 Pembesaran kelenjar tiroid: tidak ada
 Telinga : simetris, tidak terdapat serumen

2. Payudara
 Areola : bersih
 Puting : menonjol
 Tanda dlimping / retraksi : tidak ada
 Pengeluaran ASI : belum terdapat pengeluaran ASI

3. Abdomen
 Linea : terdapat linea/garis vertikal berwarna gelap pada
bagian perut
 Striae : terdapat garis garis putih memanjang pada bagian
perut
 Pembesaran sesuai UK : sesuai
 Gerakan janin : positif, pasien mengatakan gerakan janin 11-12 kali
dalam sehari
 Kontraksi : positif
 Luka bekas operasi : tidak ada luka bekas operasi
  Ballottement : positif
 Leopold I-IV
Leopold I : bokong, TFU : 28 cm (Pertengahan pusat px)
Leopold II : kanan : Punggung
kiri : bagian kecil
Leopold III : presentasi kepala
Leopold IV : konvergen
 Penurunan kepala : belum terjadi penurunan kepala
 Kontraksi : positif
 DJJ : 149 x/mnt
 Bising usus : normal

4. Vulva/Genetalia dan perineum

 Kebersihan : tidak terkaji
 Keputihan : pasien mengatakan tidak terdapat keputihan
 Hemoroid : pasien mengatakan tidak mempunyai sakit ambient/wasir

5. Ekstermitas
Atas :
 Oedema : tidak terdapat oedema pada tangan
 Varises : tidak terdapat varises
 CRT : < 2 detik
Bawah
 Oedema : terdapat oedema pada kaki
 Varises : tidak terdapat varises pada kaki
 CRT : < 2 detik
 Refleks : positif
D. Pola Fungsional Kesehatan
1. Pola Manajemen Kesehatan-Persepsi kesehatan
Pasien mengatakan jika ada anggota keluarga yang sakit akan langsung di bawa ke
puskesmas atau RS terdekat.
2. Pola Metabolik-Nutrisi
Pasien mengatakan makan rutin 3 kali sehari dengan nasi, lauk dan sayur dan camilan
seperti buah-buahan.
3. Pola eliminasi
BAK : pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam BAK, BAK 5-6 kali
sehari dengan warna kencing kuning
BAB : pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam BAB, BAB 1 kali
sehari pada pagi hari dengan konsistensi lembek
4. Pola Aktivitas dan latihan
Pasien mengatakan tidak bisa beraktivitas terlalu lama dan bekerja terlalu berat karena
sakit pada pinggang dan kaku pada otot kakinya yang dirasakan serta mudah lelah jika
beraktivitas terlalu lama.
5. Pola Istirahat Tidur
Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan dalam istirahat dan klien tidur ± 6-8
jam/hari.
6. Pola persepsi-kognitif
Pasien tidak mengalami gangguan dalam pendengaran, pengelihatan, pengecapan,
perabaan, penciuman. Pasien biasa menggunakan bahasa Indonesia dan bahasa
Gorontalo dalam berkomunikasi sehari-hari dan pasien tidak mengalami gangguan
dalam berbicara dan ingatan jangka pendek.
7. Pola konsep diri-persepsi diri
Pasien mengatakan tidak ada yang tidak di sukai dalam dirinya dan tidak ada yang
ingin diubah dari dirinya.
8. Pola Hubungan Peran
Pasien mengatakan bahwa dirinya sebagai ibu rumah tangga yang pekerjaanya
sebagai pedagang pasien biasa ngobrol dengan tetangga di sekitar rumahnya jika ada
waktu luang.
9. Pola reproduksi dan seksualitas
Pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam kebutuhan seksual.
 10. Pola toleransi terhadap stress koping
Pasien mengatakan bila sedang ada masalah pasien lebih memilih tidur atau bermain
dengan anaknya.
11. Pola Keyakinan Nilai
Pasien mengatakan bahwa ia bergama Islam.

E. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium : -
Pemeriksaan USG : janin hidup, janin tunggal, presentasi kepala, DJJ +, umur
kehamilan 28 minggu.

-
I. ANALISA DATA
DATA FOKUS ANALISIS MASALAH
DS : S.Kardiovaskuler Intoleransi Aktivitas
Pasien mengatakan
mudah lelah saat Hemokonsentrasi
melakukan kegiatan (Darah ibu dibagi
ataupun pekerjaan. untuk ibu dan
DO : plasenta)
Pasien tampak lemas
TD : 100/70 mmHg Tekanan darah
N : 80x/mnt menurun
RR : 18x/mnt
S : 360C Kelelahan
BB : 71 Kg TB : 170
cm
Intoleransi Aktivitas
DS : S. Muskuloskeletal Nyeri Akut
Pasien mengatakan
sering nyeri pada
otot-otot kaki dan Kurang Asupan
perut dan Kalsium dan Pospor
pinggangnya, nyeri
dirasakan hilang
timbul, nyeri pada Kram Otot
saat melakukan
pekerjaan yang berat,
nyeri seperti ditusuk-
Nyeri Akut
tusuk skala nyeri 2
dari (10-0), nyeri
dirasakan kurang
lebih 1 menit

DO :
Pasien tampak lemas
dan meringis
TD : 100/70 mmHg
N : 80x/mnt , RR :
18x/mnt, S : 360c ,
BB : 71 Kg, TB : 170
cm
Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :
1. Nyeri Akut berhubungan dengan kurangnya asupan kalsium dan pospor ditandai dengan
kram otot saat melakukan aktivitas berat ditandai dengan Pasien mengatakan sering nyeri
pada otot-otot kaki dan perut dan pinggangnya, nyeri dirasakan hilang timbul, nyeri pada
saat melakukan pekerjaan yang berat, nyeri seperti ditusuk-tusuk skala nyeri 2 dari (10-0),
nyeri dirasakan kurang lebih 1 menit. Pasien tampak lemas TD : 100/70 mmHg N :
80x/mnt , RR : 18x/mnt, S : 360c , BB : 71 Kg, TB : 170 cm
2. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan pasien mengeluhkan sering kelelahan saat
melakukan kegiatan yang berat ditandai dengan Pasien tampak lemas dan meringis TD :
100/70 mmHg N : 80x/mnt , RR : 18x/mnt, S : 360c , BB : 71 Kg, TB : 170 cm
 RENCANA KEPERAWATAN
Hari/ DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA
INTERVENSI
STANDAR
Tanggal (SDKI, 2017)
(SIKI, 2018)
(SLKI, 2019)

Senin, Nyeri akut (D.0077) Tingkat nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri (I.08238)
13-09- Definisi: Setelah dilakukan tindakan asuhan Definisi:
2021 pengalaman sensorik atau keperawatan selama …x24 jam Mengidentifikasi dan mengelola pengalaman sensorik atau emosional yang
emosional yang berkaitan dengan diharapkan nyeri yang dirasakan berkaitan dengan kerusakan jaringan 9ontro atau fungsional dengan onset
kerusakan jaringan 9ontro atau menurun. Dengan 9ontrol9 hasil : mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan konstan.
fungsional dengan onset mendadak  Keluhan nyeri menurun
atau lambat dan berintensitas  Meringis menurun Tindakan:
ringan hingga berat yang  Sikap protektif menurun Obesrvasi:
berlangsung kurang dari 3 bulan.  Gelisah menurun - Observasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
 Kesulitan tidur menurun nyeri.
- Identifikasi skala nyeri
 Frekuensi nadi membaik
- Identifikasi respon nyeri non verbal
 Pola napas membaik
- Identifikasi factor yang memperberat dan memperingan
 Tekanan darah membaik
Terapeutik
 Fungsi berkemih membaik
- Berikan tekhnik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
 Pola tidur membaik - 9ontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
- Jelaskan penyebab periode, dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Ajrkan tekhnik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik
 RENCANA KEPERAWATAN
Hari/ DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI
Tanggal KEPERAWATAN STANDAR
Senin, Intoleransi aktivitas Toleransi aktivitas (L.05047) Terapi Aktivitas (I.05186)
13-09- (D.0056) Definisi: Definisi:
2021 Definisi: Respon fisiologis terhadap Menggunakan aktivitas fisik, kognitif, social, dan spiritual tertentu untuk
Ketidakcukupan energi aktivitas yang membutuhkan memulihkan keterlibatan, frekuensi, atau durasi aktivitas individu atau kelompok.
untuk melakukan aktivitas tenaga.
sehari-hari. Tindakan:
Setelah dilakukan tindakan Obesrvasi:
asuhan keperawatan selama … - Kaji faktor penyebab kelelahan
x24 jam diharapkan toleransi - Monitor tingkat kemandirian
aktivitas pasien meningkat. - Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai usia
Dengan kriteria hasil: Terapeutik
 Saturasi oksigen meningkat - Siapkan keperluan pribadi
 Kemudahan dalam - Damping dalam melakukan perawatan diri sampai mandiri
melakukan aktivitas sehari- - Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu melakukan perawatan diri
hari meningkat Edukasi
 Kecepatan berjalan - Anjurkan melakukan perawatan diri secara mandiri sesuai kemampuan
meningkat
 Jarak berjalan meningkat
 Kekuatan tubuh bagian atas
meningkat
 Keluhan lelah menurun
 Tekanan darah membaik
 Frekuensi nafas membaik
 IMPLEMENTASI
No Tgl/Jam No. Implementasi Respon Paraf/Nama
Dx
1 Senin, 1 1. Mengobservasi lokasi, DS :
13 September karakteristik, durasi, Pasien mengatakan sering
2021 frekuensi, kualitas, dan nyeri pada otot-otot kaki dan
10 : 45 WITA intensitas nyeri. perut dan pinggangnya, nyeri
dirasakan hilang timbul, nyeri
pada saat melakukan pekerjaan
yang berat, skala nyeri 2 dari
(10-0), nyeri dirasakan kurang
lebih 1 menit
DO : -

2. Mengajarkan teknik DS : -
Pukul 1
non farmakologi DO :
10 : 50 WITA
(Relaksasi nafas Pasien tampak kooperatif saat
dalam) untuk diajarkan teknik nafas dalam.
mengurangi nyeri.

Pukul 1 3. KIE peningkatan DS : -

10 : 58 WITA kebutuhan istirahat DO :
dan asupan nutrisi Pasien dan keluarga tampak
yang baik kooperatif saat dijelaskan
asupan nutrisi untuk ibu hamil
yang baik dan kebutuhan
istirahat yang cukup

2 Senin, 2 1. Mengkaji adanya DS :

13 September factor yang Pasien mengatakan saat
2021 melakukan aktivitas yang berat
menyebabkan
Pukul 10.58 pasien sering kekelahan
kelelahan DO : -
Wita

Pukul DS :
11.00 Wita 2 2. Kaji pasien akan Pasien mengatakan tidak
adanya kelelahan fisik mengalami kelelahan emosi
yang berlebihan
dan emosi secara
DO : -
berlebihan

Pukul DS :
11.05 Wita 2 3. KIE Pembatasan DO :
Pasien dan keluarga tampak
aktivitas yang terlalu
kooperatif saat diberikan
berat penjelasan tentang aktivitas
apa saja yang boleh dilakukan
dan dihindari.
DO : -

DS :
Pukul 4. KIE Keluarga Monitor
DO :
11.10 Wita 2
respon fisik, emosi, Keluarga kooperatif saat di
social dan spiritual berikan penjelasan tentang
respon emosional dan spiritual
pasien yang perlu dimonitor
 EVALUASI
No Tgl/Jam No Evaluasi Hasil Paraf
Dx
1 Senin, 1 S : Pasien mengatakan nyerinya sudah
13 September sedikit berkurang skala 1 dari (10-0)
2021 O : Pasien masih tampak lemas
Pukul TD : 100/70 mmHg, S : 360c
11 : 15 Wita A : Masalah Nyeri teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi dirumah
2 Senin, 2 S : Pasien dan keluarga mengatakan sudah
13 September mengerti tentang pembatasan aktivitas
2021 dan pola istirahat yang baik
Pukul O : Pasien masih tampak lemas dan lelah.
11 : 15 Wita TD : 100/70 mmHg, S : 360c
A : Masalah Intoleransi Aktivitas Teratasi
Sebagian
P : Lanjutkan intervensi dirumah