ASUHAN KEPERAWATAN INTRA NATAL CARE PADA NY “N”

DENGAN G2P1A0H1 PERSALINAN NORMA LDIRUANG BERSALIN (VK) RSUD

KOTA MATARAM

Tanggal masuk : Rabu, 7 April 2021

Jam masuk : 00.00 Wita
Ruang : Ruang Bersalin Patologis/VK
Tanggal pengkajian : Rabu, 7 April 2021
Jam : 00.15 Wita

A. BIODATA KLIEN
Nama : Ny. “Z”
Umur : 26 Tahun
Suku/Bangsa : Sasak/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Alamat : Lingsar, Lombok Barat
Status Pernikahan : Menikah
NamaSuami : Tn.”A”
Umur : 29 Tahun
Suku/Bangsa : Sasak/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Alamat :Narmada, Lombok Barat

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan utama :
Pasien mengatakan hamil kedua dengan usia kehamilan 9 bulan, mengeluh sakit perut
menjalar ke pinggang, hilang timbul sejak tadi pagi pkl .00.00 wita, keluar bercak
darah dari jam 00.00 (tanggal 07-04-2021), dan gerakan janin aktif.

P : His/kontraksi uterus

Q : seperti ditusuk-tusuk

R : perut menjalar ke pinggang

25
 S : pada angka 8 (0-10)

T: nyeri datang tiba-tiba, makin sering dan kuat dengan jarak yang semakin pendek.

2. Perjalan penyakit sekarang :

Pasien datangke Ruang Bersalin RSUD Kota Mataram dengan rujukan dari dr. Gede,
Sp.OG tanggal 07-04-2021 jam 01.30 wita dengan G2P1A0H1 umur kehamilan 9 bulan,
pasien datang ke rumah sakit dari rumahnya di Lingsar. Pasien mengeluhkan sakit
perut menjalar sampai ke pinggang sejak dini hari tanggal 07 April 2021 pukul 00.00
wita, keluar bercak darah dari jam 00.00 wita, dan gerakan janin masih dirasakan,
hasil pemeriksaanTD: 110/70 mmHg, N: 84x/menit, S: 36,5°C, RR: 20 x/menit,mules
(+), pergerakan janin (+), TFU 29cm, PBJ 2790 gr, kepala masuk PAP, his (+)3x/10,
20”- 25”, DJJ 148 x/menit, VT Ø 5 cm, eff 75%, Ketuban(+), teraba kepala, denom
belum jelas, kepala turun hodge I, tidak teraba bagian kecil janin/tali pusat.

B. RIWAYAT OBSTETRI
a. Riwayat menstruasi
Menarche : Umur 13 tahun
Siklus : 28 hari, teratur
Jumlah : 3 kali ganti pembalut dalam sehari
Lamanya : 3 - 4 hari
keluhan : Tidak ada
HPHT :- Juni 2020
b. Pemeriksaan kehamilan
Berapa kali : 8 kali
Periksa ke : Puskesmas
c. KB
Riwayat Keluarga Berencana : belum
Rencana Keluarga Berencana : Suntikan

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit-penyakit yang dapat
mempengaruhi proses persalinan seperti hipertensi, Asma dll.

D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

26
 Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit keturunan seperti
Diabetes Mellitus, hipertensi, Jantung ataupun Asma.

E. RIWAYAT OBSTETRI YANG LALU

G2P1A0H1
Jumlah anak:1 ( Laki-laki, usia 4,5 tahun)

F. GENOGRAM

Keterangan :
: laki-laki
: perempuan
: laki-laki meninggal
: perempuan meninggal
: perkawinan
: keturunan
: tinggal serumah
: pasien

G. PENGKAJIAN DATA DASAR PASIEN

No Pengkajian Sebelum MRS Saat di RS

1 Aktifitas dan Malam biasa tidur dari jam 22.00 s/d Pasien mengatakan tidak bisa tidur
istirahat 05.00 dan siang dari jam 14.00 s/d karena HIS ( kontraksi)
15.00

2 Integritas Ego Pasien mengatakan senang atas Pasien mengatakan senang karena akan
kehamilannya. mempunyai anak.

27
3 Nutrisi Pasien mengatakan makan 3 Pasien mengatakan makan hanya sekali
kali/hari. Minum 6-7 gelas/hari, dan minum ±600 ml. Nafsu makan
nafsu makan baik, tidak ada berkurang karena nyeri perut, tidak ada
pantangan makanan, tidak ada alergi pantangan makanan, tidak ada alergi
terhadap makanan apapun, tidak ada terhadap makanan apapun, tidak ada
masalah dalam menelan makanan, masalah dalam menelan makanan,
BB meningkat 10 kg, turgor kulit turgor kulit baik, mukosa bibir lembab,
baik, mukosa bibir lembab, dan gigi dan gigi tampak bersih.
tampak bersih.

4 Eliminasi Pasien mengatakan BAB 1 x/hari, Pasien belumBAB, BAK 2 kali, warna
konsistensi lembek dan bau khas kekuningan dan tidak bercampur darah
warna kuning dan BAK 4-5 x/hari
warna jernih kekuning-kuningan,
bau khas

5 Sirkulasi dan Pasien mengatakan tidak mempunyai Pasien mengatakan tidak pusing, tidak
Pernapasan keluhan pada pernapasan dan tidak sesak, tidak ada edema, nadi 84 x/mnt,
mempunyai riwayat Asma, tidak ada peningkatan tekanan darah,
Hipertensi atau Hipotensi, TD TD 110/70 mmHg.
110/70 mmHg selama periksa
kehamilan, sesekali merasa pusing
dan capek setelah beraktivitas.

6 Hygiene Pasien mengatakan kebiasaan mandi Pasien mengatakan sudah mandi

dan kebersihan diri dilakukan sebelum berangkat ke rumah sakit dan
dengan mandiri di rumah dan sudah mengganti pakaiannya,
biasanya mandi 2 kali sehari, penampilan bersih, gigi & mulut
penampilan bersih,gigi dan mulut bersih, dilakukan vulva hygine.
bersih, kulit lembab.

7 Keamanan Pasien beraktivitas tanpa ada Pendengaran pasien cukup, penglihatan

dan hambatan dan penglihatan serta bagus, tetapi pergerakan ibu terganggu
Keselamatan pendengarannya normal. karena ada nyeri HIS ( kontraksi).

8` Seksualitas Tidak menstruasi, ada perubahan Terjadi perubahan alat reproduksi.

respon seksual, tidak terjadi

28
 perubahan alat reproduksi.

9 Intoleransi Tinggal serumah dengan suami, Pasien di rumah sakit ditemani oleh
Sosial komunikasi dan hubungan sangat suami dan 1 orang keluarganya.
baik dengan keluarga, orang terdekat
adalah suami.

H. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 84 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,50C
Berat Badan : 58kg
Tinggi Badan : 150cm
Lila : 27cm

HEAD TO TOE

Kepala dan rambut

 Kulit kepala bersih, warna rambut hitam, tidak ada ketombe, distribusi merata,
tidak ada rambut rontok, tidak ada lesi, tidak ada benjolan.
Wajah

 Tidak pucat, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada edema
Mata

 Kelopak mata :Tidak cowong

 Gerakan mata :Gerakan aktif
 Konjungtiva : Konjungtiva bersih berwarna merah muda, tidak anemis
 Sclera : Berwarna putih, tidak ikterik
Hidung

 Reaksi alergi : Tidak ada

29
  Sinus : Tidak ada
 Lainnya sebut : Tidak ada nyeri tekan
Mulut dan tenggorokan

 Gigi geligi : Lengkap

 Kesulitan menelan : Tidak ada kesulitan menelan
 Bibir : Tidak pucat
 mulit dan lidah bersih
Pernafasan

 Jalan nafas : Bersih tidak ada sekret

 Suara nafas : Tidak ada weezing maupun ronchi
 Menggunakan otot bantu nafas : Ya
Payudara

 Bentuk : simetris
 Puting susu : Menonjol (+/+)
 Areola : Hiperpigmentasi (+/+)
 Lesi : Tidak ada
 Retraksi : Tidak ada
 Massa : Tidak ada
 Nyeri tekan : Tidak ada
 Pembesaran kelenjar limfe: Tidak ada
 Pengeluaran ASI/kolostrum : (+/+)
Sirkulasi jantung

 Nadi : 84 x/menit
 Irama : Normal
 Kelainan bunyi jantung : Tidak ada
 Sakit dada : Tidak ada

Abdomen

 Inspeksi: Tidak ada luka bekas operasi, Linea nigra ada, striae ada
 Palpasi:
Leopod I: TFU 29cm, teraba bokong di fundus

30
 Leopod II : Punggung kanan
Leopod III : Teraba bagian kepala
Leopod IV: Kepala sudah masuk PAP,1/5 bagian
 His : 3 x 10 lamanya 20 detik
 Kandung kemih: Kosong
 Auskultasi :DJJ (+), irama 12-12-13 frekuensi 148x/mnt
 PBJ : 2790 gr
Genitourinary

Periksadalam : Tgl 07-04-2021 jam 00.15 : VT Ø 5cm, eff 75%, ketuban

(+),teraba kepala, denom belum jelas, kepala ↓ Hodge II, tidak teraba bagian kecil
janin/tali pusat.

Ekstermitas (integument/muskoloskeletal)

 Turgor kulit : Lentur dan elastis

 Warna kulit : sawo matang
 Kontraktur ekstermitas : Bagus
 Kesulitan pergerakan : Tidak

I. KALA PERSALINAN
a. Kala I
Mulai persalinan :Tgl 07-04-2021 jam 00.00 : VT Ø 5 cm, eff 75%, ketuban (+),
teraba kepala, denom belum jelas, kepala ↓ Hodge II, tidak teraba bagian kecil
janin/tali pusat.
Lama kala I : 4 jam

Pengobatan yang didapat: -

b. Kala II

 Mulai persalinan : 07/04/2021, jam 04.15 Wita,

 Lama kala II : 2 jam 15 menit
 Pengobatan yang didapat : tidak ada
 Penyulit : Tidak ada
 Cara mengatasi : Edukasi/KIE
 Keadaan bayi
Lahir tanggal : 07-04- 2021 (lahir spontan)

31
 Jam : 06.30 Wita

Jenis kelamin : Perempuan

Apgar score I :7

Apgar score II :9

c. Kala III
Mulai persalinan :07/04/2021, jam 06.30 Wita
TFU :Sepusat, kontraksi uterus baik dan kuat
Lama kala III :10 menit, plasenta lahir jam 06.40 Wita
Cara kelahiran plasenta: Spontan

Kotiledon : Lengkap
Selaput : Lengkap
Perdarahan selama persalinan: ± 100 cc
Pengobatan yang didapat : injeksi oxytocin 10 IU IM

d. Kala IV
 Keadaan umum: Baik
 Keadaan Tanda-tanda vital
TD :110/70 mmHg
RR : 20 x/menit
N : 80 x/menit
S : 36ºC
 TFU 2 jari bawah Pusat
 Kontraksi uterus : Baik
 Perdarahan : Tidak Jumlah : ± 50 cc
 Perineum : Terdapat robekan derajat3

J. KEADAAN BAYI

a. BB : 2500 gram
b. PB : 50 cm
c. Lingkar dada : 33 cm
d. Lingkar lengan : 11 cm

32
 e. Pusat : Normal
f. Perawatan tali pusat :√ Jepit, potong, ikat (umbilikal
klem)
g. Anus : Berlubang(+)
h. Suhu : 36,4 ºC
i. Lingkar kepala : 32cm
j. Kelainan kepala : Tidak ada
k. Pengobatan yang didapat: Vitamin K, salep mata antibiotik

K. RENCANA PERAWATAN BAYI

Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi

 Sendiri : Iya
 Breast care : Pasien belum terlalu mengerti tentang cara perawatan payudara.
 Perine care : Pasien telah diajarkan cara perawatan di rumah dan sanggup
melakukannya.
 Nutrisi : Pasien mengatakan sudah mengetahui nutrisi apa saja yang harus
diberikan kepada bayinya, dan akan berusahaa
memenuhi/memberikan nutrisi pada bayinya.
 Menyusui : Pasien mengatakan sudah mengetahui cara menyusui anaknya, ibu
mengatakan sanggup menyusui bayinya.

L. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan DL pada, 07 April 2021

Pemeriksaan Hasil Satuan

HGB 12,4 g/dl

APTT 26,1 detik

GDS 87 mg/dl

ANTI HIV Nonreaktif -

HBsAg Negatif -

MCHC 33,2 g/dl

RDW-CV 13,2 %

WBC 10,94 10ˆ3/ul

33
 LYMFO 1,30 10ˆ3/ul

MON 0,97 10ˆ3/ul

EOS 0.05 10ˆ3/ul

MON% 6,4 %

LYMFO% 18,1 %

EOS% 0,3 %

PLT 287 10ˆ3/ul

PDW 16,5 fl

MPV 7,9 fl

A. TERAPI
Tidak ada

Hasil Observasi kesejahteraan ibu dan janin:

Tgl/ His DJJ Tanda vital Pengeluaran keluhan Keterangan

jam
Lama Frek Inten + Frek TD N S RR
sitas /-

07/04 20-25 3x Kuat + 148 110/ 84 36, 20 Lendir dan Mules VT Ø 5 cm, eff 75
/21 x/m 70 x/ 5◦c x/ darah semakin %, ketuban
00.15 nt mm mn mn sering (+),teraba kepala,
Hg t t denom belum jelas,
kepala ↓ HII, tidak
teraba bagian kecil
janin/tali pusat
00.45 20-26 4x kuat + 148 110/ 86 36, 20 Lendir dan Mules
x/m 70 x/ 5◦c x/ darah semakin
nt mm mn mn sering
Hg t t
01.15 21-26 4x kuat + 148 110/ 89 36, 20 Lendir dan Mules
x/m 70 x/ 5◦c x/ darah semakin
nt mm mn mn sering
Hg t t
01.45 23-28 6x kuat + 148 110/ 89 36, 20 Lendir dan Mules
x/m 70 x/ 5◦c x/ darah semakin
nt mm mn mn

34
 Hg t t sering
148 110/ 89 20
02.15 25-28 6x kuat + x/m 70 x/ 36, x/ Lendir dan Mules
nt mm mn 5◦c mn darah semakin
Hg t t sering
148 110/ 89 20
02.45 27-30 8x kuat + x/m 70 x/ 36, x/ Lendir dan Mules
nt mm mn 5◦c mn darah semakin
Hg t t sering
148 120/ 89 20
03.15 29-30 8x kuat + x/m 70 x/ 36, x/ Lendir dan Mules
nt mm mn 5◦c mn darah semakin
Hg t t sering
148 120/ 89 20
03.45 29-30 8x kuat + x/m 70 x/ 36, x/ Lendir dan Mules
nt mm mn 5◦c mn darah semakin
Hg t t sering

04.15 30-35 10x Kuat + 148 110/ 86 36 22 Lendir dan Mules VT Ø lengkap, eff
x/m 70 x/ ◦c x/ darah semakin 100%,ketuban(-),tera
nt mm mn mn sering ba kepala ↓
Hg t t HIII,tidak teraba
bagian kecil
janin/tali pusat.

06.30 - - - - Lendir Sakit Bayi lahir spontan

campur perut langsung menangis,
darah (± menjalar dg A-S-7-9 jk
100 cc) kepingg perempuan, BB
ang 2500 gram, PB
semakin 50cm, LK/LD/LL
sering, 32cm/33cm/11cm,
kuat dan anus(+), kelainan
ingin (-),bayi tunggal.
BAB

ANALISA DATA (KALA I)

Symptom Etiologi Problem Paraf

DS : Proses persalinan Ansietas

 Pasien mengatakan nyeri perut dari
kala 1
tanggal 07 April 2021 pkl. 00.00 wita

35
DO : Ansietas
 Pasien dan suami tampak terus
bertanya mengenai kemajuan
persalinannya
 Pasien tampak gelisah dan fokus pada
nyeri yang dirasakan.

DIAGNOSA KEPERAWATAN KALA I

1. Ansietas berhubungan dengan status terkini ditandai dengan:
DS :
 Pasien mengatakan nyeri perut dari tanggal 07 April 2021 pkl. 00.00 wita
DO :
 Pasien dan suami tampak terus bertanya mengenai kemajuan persalinannya
 Pasien tampak gelisah dan fokus pada nyeri yang dirasakan.

INTERVENSI KEPERAWATAN KALA I

No Hari/ Tujuan dan

Intervensi Rasional
Dx tgl/jam kriteria hasil

1. Rabu, Setelah dilakukan 1. kaji tingkat dan 1. Mengetahui tingkat dan

07/04/21 tindakan penyebab ansietas penyebab cemas
00.15 wita keperawatan selam
25 menit 2. berikan informasi yang 2. Agar pasien dan suami
diharapkan tingkat jelas tentang kemajuan mengerti proses
kecemasan persalinan pasien persalinan
berkurang, dengan
kriteria hasil : 3. anjurkan klien 3. agar pasien merasa

mengungkapkan diperhatikan
 Perasaan gelisah
perasaannya
berkurang
 Pasien
4. berikan dukungan dan 4. agar pasien merasa
melaporkan
dampingi pasien tenang selama
kecemasan
selama persalinan persalinan
berkurang

36
 IMPLEMENTASI (KALA I)

No Hari
Implementasi Respon hasil Paraf
Dx Tgl/jam

1 Rabu, 1. Kaji tingkat dan 1. Pasien dan suami mengerti

07/04/21 penyebab ansietas
00.15
wita 2. Berikan informasi yang
jelas tentang kemajuan
persalinan pasien
setelah diberikan informasi
2. Pasien mengatakan cemas
karena anaknya belum juga
lahir

3. Anjurkan klien 3. Pasien mengungkapkan

mengungkapkan perasaannya semoga
perasaannya anaknya segera lahir

4. Berikan dukungan dan 4. Pasien didampingi suami

dampingi pasien selama dan bidan selama
persalinan persalinan sehingga pasien
merasa tenang

EVALUASI (KALA I)
N Hari
o Evaluasi Paraf
Dx Tgl/jam

1 Rabu, S:
07/04/21 Pasien mengatakan merasa lebih tenang dan cemas
02.00 wita sudah berkurang
O:
 Pasien tampak sudah tidak gelisah lagi
 Ekspresi wajah pasien tampak lebih tenang

A : ansietas teratasi
P : intervensi lanjut kala II

37
 ANALISA DATA (KALA II)

No Symptom Etiologi Problem Paraf

1 DS : Tekanan mekanis dan Nyeripersalina

bagian persentasi n
 Pasien mengeluh nyeri perut
dilatasi/regangan dan
P:his/kontraksi uterus
hipoksia jaringan
Q:nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: perut menjalar ke pinggang Stimulus syarafsimpatik
S: skala nyeri 10 dan saraf parasimpati
T: nyeri datang tiba-tiba,
Regangan emosional
makin sering dan kuat dengan
jarak yang semakin pendek Nyeriakut

DO :

 Pasien tampak merintih dan

berteriak saat mengejan
 His semakin kuat 10x ’30-35”
 DJJ= 148 x/menit
 Terdapat tanda & gejala kala
II : doran, teknus, perjol,vulka
 VT Ø lengkap, eff
100%,ket (-),teraba
kepala,denom UUK
didepan,kepala turun HIII,
tidak teraba bagian kecil janin/
tali pusat

 TTV :
TD : 110/70 mmHg

N: 86x/menit

38
 RR : 22x/menit

S: 36ºC

DIAGNOSA KEPERAWATAN (KALA II)

1. Nyeri persalinan berhubungan dengan fisiologisproses persalinan ditandai dengan:
DS :

 Pasien mengeluh nyeri perut

P:his/kontraksi uterus
Q:nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: perut menjalar ke pinggang
S: skala nyeri 10
T: nyeri datang tiba-tiba, makin sering dan kuat dengan jarak yang semakin
pendek

DO :

 Pasien tampak merintih dan berteriak saat mengejan

 His semakin kuat 10x ’30-35”
 DJJ= 148 x/menit
 Terdapat tanda & gejala kala II : doran, teknus, perjol,vulka
 VT Ø lengkap, eff
100%,ket (-),teraba kepala,denom UUK didepan,kepala turun HIII, tidak teraba
bagian kecil janin/ tali pusat
 TTV :
TD : 110/70 mmHg
N: 86 x/menit
RR : 22 x/menit
S: 36ºC

INTERVENSI KEPERAWATAN (KALA II)

No Hari/ Tujuan dan kriteria

Intervensi Rasional
Dx tgl/jam hasil

1 Rabu, Setelah dilakukan 1. Management nyeri 1. Memberikan rasa

39
 07/04/21 tindakan keperawatan Berikan bantal pada bawah nyaman saat pasien

04.15 selama 1x10 menit punggung dan bantu meneran

wita diharapkan pasien support kedua tungkai ibu.
dapat mengontrol 2. Bantu pasien mengatur 2. Untuk
nyeri dengan kriteria pola nafas saat tidak ada memaksimalkan
hasil : his tenaga pada saat his
sehingga
1. Pasien mampu
mempermudah
mengatur pola
pengeluaran janin
nafas ketika
3. Ajarkan tekhnik meneran 3. Mempercepat
meneran
yang benar pengeluaran janin
2. Pasien dapat
mendemonstrasi
4. Membantu pasien dengan 4. Mempermudah proses
kan teknik
memimpin persalinan persalianan serta
mengejan
memberikan rasa
dengan tepat dan
nyaman selama proses
benar
persalinan

IMPLEMENTASI (KALA II)

No Hari
Implementasi Respon hasil Paraf
Dx Tgl/jam

1 Rabu, 1. Berikan bantal pada bawah punggung dan 1. Pasien mengatakan merasa

07/04/21 bantu support kedua tungkai ibu sedikit lebih nyaman, Nyeri
dirasakan saat his datang
04.15 Wita
2. Menganjurkan pasien untuk mengatut 2. Pasien mengerti dan belajar
napas selama saat tidak ada his untuk melakukannya
mengumpulkan tenaga saat meneran

3. Mengajarkan tekhnik meneran yang 3. Pasien mengerti dan belajar

benar yaitu menarik napas panjang lalu melakukannya
meneran sambil gigi direkatkan, mata
menghadap ke perut
4. Membantu persalinan (memimpin 4. Membantu persalinan

40
persalinan) sesuai APN (Langkah 1-26)
1) Mengamati adanya tanda gejala
persalinan kala dua
2) Memastikan kelengkapan alat
pertolongan persalinan termasuk
mematahkan ampul oksitosin dan
memasukkan alat suntik sekali pakai
2½ ml ke dalam wadah partus set.
3) Memakai celemek plastik.
4) Memastikan lengan tidak memakai
perhiasan, mencuci tangan dengan
sabun dan air mengalir.
5) Menggunakan sarung tangan DTT
pada tangan kanan yang akan
digunakan untuk pemeriksaan dalam.
6) Mengambil alat suntik dengan tangan
yang bersarung tangan, isi dengan
oksitosin dan meletakkannya kembali
ke dalam wadah partus set.
7) Membersihkan vulva dan perineum
dengan kapas basah dengan gerakan
vulva ke perineum.
8) Melakukan pemeriksaan dalam,
memastikan pembukaan sudah
lengkap dan selaput ketuban sudah
pecah.
9) Mencelupkan tangan kanan yang
bersarung tangan ke dalam larutan
klorin 0,5%, membuka sarung tangan
dalam keadaan terbalik dan
merendamnya dalam larutan klorin
0,5%.
10) Memeriksa denyut jantung janin
setelah kontraksi uterus selesai –
41
 pastikan DJJ dalam batas normal
(120–160 x/menit).
11) Memberi tahu ibu pembukaan sudah
lengkap dan keadaan janin baik,
meminta ibu untuk meneran saat ada
his apabila ibu sudah merasa ingin
meneran.
12) Meminta bantuan keluarga untuk
menyiapkan posisi ibu untuk meneran
(Pada saat ada his, bantu ibu dalam
posisi setengah duduk dan pastikan ia
merasa nyaman.
13) Melakukan pimpinan meneran saat
ibu mempunyai dorongan yang kuat
untuk meneran.
14) Menganjurkan ibu untuk berjalan,
berjongkok atau mengambil posisi
nyaman, jika ibu belum merasa ada
dorongan untuk meneran dalam 60
menit.
15) Meletakan handuk bersih (untuk
mengeringkan bayi) di perut ibu, jika
kepala bayi telah membuka vulva
dengan diameter 5 – 6 cm.
16) Meletakan kain bersih yang dilipat 1/3
bagian bawah bokong ibu
17) Membuka tutup partus set dan
memperhatikan kembali kelengkapan
alat dan bahan
18) Memakai sarung tangan DTT pada
kedua tangan.
19) Saat kepala janin terlihat pada vulva
dengan diameter 5-6 cm, memasang
handuk bersih untuk mengeringkan
42
 janin pada perut ibu.
20) Memeriksa adanya lilitan tali pusat
pada leher janin
21) Menunggu hingga kepala janin selesai
melakukan putaran paksi luar secara
spontan.
22) Setelah kepala melakukan putaran
paksi luar, pegang secara biparental.
Menganjurkan kepada ibu untuk
meneran saat kontraksi. Dengan
lembut gerakan kepala ke arah bawah
dan distal hingga bahu depan muncul
dibawah arkus pubis dan kemudian
gerakan arah atas dan distal untuk
melahirkan bahu belakang.
23) Setelah bahu lahir, menggeser tangan
bawah ke arah perineum ibu untuk
menyanggah kepala, lengan dan siku
sebelah bawah. Menggunakan tangan
atas untuk menelusuri dan memegang
tangan dan siku sebelah atas.
24) Setelah badan dan lengan lahir, tangan
kiri menyusuri punggung ke arah
bokong dan tungkai bawah janin
untuk memegang tungkai bawah
(selipkan jari telunjuk tangan kiri
diantara kedua lutut janin)
25) Melakukan penilaian selintas :
a. Apakah bayi menangis kuat dan
atau bernapas tanpa kesulitan?
b. Apakah bayi bergerak aktif ?
26) Mengeringkan tubuh bayi
mulai dari muka, kepala dan bagian
tubuh lainnya kecuali bagian tangan
43
tanpa membersihkan verniks. Ganti
handuk basah dengan handuk/kain
yang kering. Membiarkan bayi diatas
perut ibu.

44
 EVALUASI (KALA II)

No Hari
Evaluasi Paraf
Dx Tgl/jam

1 Rabu, S:
07/04/21 Pasien mengatakan nyeri berkurang setelah bayi lahir
06.30 wita P: dilatasi serviks
Q: kram
R: perut menjalar ke pinggang
S: skala nyeri 5
T: hilang timbul
O:
 Pola nafas pasien teratur saat meneran
 Ibu mampu meneran dengan baik dan tepat
 Bayi lahir spontan langsung menagis, dengan A-S-7-9, jenis
kelaminperempuan, BB 2500 grm, PB 50cm, LK/LD/LL
32cm/33cm/11cm, anus(+), kelainan (-),bayi tunggal, plasenta
belum lahir
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi lanjut kala III

ANALISA DATA (KALA III)

No Symptom Etiologi Problem Paraf

1 DS : Proses persalianan Resiko defisit

 Pasien mengatakan volume cairan
tenggorokan kering dan Keluarnya keringat dan darah dan elektrolit
merasa haus
 Pasien mengatakan merasa Intake kurang
lelah
Resiko defisit volume cairan
DO : dan elektrolit
 Pasien tampak berkeringat
 Mukosa bibir tampak kering

45
  Pasien selama di RS hanya
minum ± 600 cc saja
 Perdarahan ± 100 cc

DIAGNOSA KEPERAWATAN (KALA III)

1. Resiko defisit volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan intake yang kurang
ditandai dengan:
DS :
 Pasien mengatakan tenggorokan kering dan merasa haus
 Pasien mengatakan merasa lelah
DO :
 Pasien tampak berkeringat
 Mukosa bibir tampak kering
 Pasien selama di RS hanya minum ± 600 cc saja
 Perdarahan ± 100 cc

INTERVENSI KEPERAWATAN (KALA III)

No Hari/ Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional
Dx
tgl/jam

1 Rabu, Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda-tanda vital 1. Untuk mengetahui

07/04/21 keperawatan selama 5 keadaan umum

menit diharapkan cairan pasien
06.30
Wita seimbang dengan kriteria 2. Monitor status hidrasi 2. Untuk mengetahui
hasil : keadaan umum
pasien
 TTV dalam batas
3. Berikan cairan oral (anjurkan 3. Memenuhi
normal
pasien minum) kebutuhan cairan
 Membran mukosa
(mengurangi rasa
lembab
haus)
 Tidak ada rasa haus
4. Dorong keluarga untuk 4. Agar Intake oral
yang berlebihan
membantu pasien makan terpenuhi
 Intake oral adekuat
IMPLEMENTASI (KALA III)
No Hari Implementasi Respon hasil Paraf

46
 Dx
Tgl/jam

1 Rabu, 1. Memonitor tanda-tanda vital 1. TTV pasien dalam

07/04/21 batas normal

2. Memonitor status hidrasi 2. Mukosa bibir pasien
06.30 Wita
masih kering
3. Memberikan cairan oral (anjurkan 3. pasien mau minum ±
pasien minum) 500 ml
4. Mendorong keluarga untuk 4. Keluarga membantu
membantu pasien makan pasien makan, tampak
pasien mau makan.

EVALUASI (KALA III)

No Hari
Evaluasi Paraf
Dx Tgl/jam

1 Rabu, S:

07/04/21  Pasien mengatakan haus sudah berkurang

 Pasien mengatakan sudah tidak lelah lagi
06.30 Wita

O:
 TTV pasien dalam batas normal
TD : 110/70 mmHg
N : 80 x/mnt
S : 36ºC
RR : 20x/mnt
 Tampak membran mukosa pasien sudah lembab
 Tampak pasien mau makan dan minum
A : masalah teratasi
P : intervensi lanjut ke kala IV

ANALISA DATA (KALA IV)

No Symptom Etiologi Problem Paraf

47
1 DS : Proses persalinan Kelelahan

 Pasien mengatakan lelah dan Kebutuhan energi

meningkat
badan terasa lemas
Upaya meneran
 Pasien mengatakan rasanya
mengantuk Pelepasan energi
DO : Kelelahan

 Pasien tampak lemas dan

ingin memejamkan matanya
 TTV
TD : 110/70 mmHg
N: 80 x/menit
RR : 20x/menit
S: 36ºC

DIAGNOSA KEPERAWATAN (KALA IV)

1. Kelelahan berhubungan dengan proses persalinan (pelepasan energi) yang ditandai
dengan:
DS :

 Pasien mengatakan lelah dan badan terasa lemas

 Pasien mengatakan rasanya mengantuk
DO :

 Pasien tampak lemas dan ingin memejamkan matanya

 TTV
TD : 110/70 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 20x/menit
S : 36ºC

48
 INTERVENSI KEPERAWATAN KALA IV

No Hari/
Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional
Dx tgl/jam

1 Rabu, Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda tanda 1. Mengetahui

07/04/21 keperawatan selama 1x2jam vital keadaan umum

diharapkan pasien dapat pasien
06.40 Wita
melakukan konservasi 2. Kembalikan ibu ke 2. Agar pasien bisa
energi,dengan kriteria hasil : ruang istirahat setelah beristirahat dengan
ibu bersih nyaman
 Lelah berkurang
3. Anjurkan ibu untuk 3. Untuk
 Mampu mengatur pola
istirahat yang cukup memulihkan
istirahat, tidur serta
keadaan pasien
aktivitasnya
4. Motivasi ibu untuk 4. Memenuhi
makan dan minum yang kebutuhan energi
cukup pasien
5. Ciptakan lingkungan 5. Agar pasien bisa
yang tenang beristirahat dengan
tenang tanpa ada
gangguan

IMPLEMENTASI (KALA IV)

No Hari
Implementasi Respon hasil Paraf
Dx Tgl/jam

1 Rabu, 1. Memonitor tanda-tanda vital 1. TTV dalam batas

07/04/21 normal
2. Membersihkan pasien dan mengembalikan 2. Pasien merasa
06.40
Wita ke ruang istirahat nyaman setelah
dibersihkan dan siap
dipindahkan ke ruang
istirahat

3. Anjurkan menganjurkan ibu utuk istirahat 3. Pasien mencoba

memejamkan mata

49
4. Menganjurkan ibu untuk makan minum 4. Pasien mengatakan
yang cukup akan makan dan
minum
5. Menciptakan lingkungan yang tenang 5. Pasien istirahat tanpa
ada gangguan
6. Membantu kala IV : 6. Melaksanakan APN
43) Biarkan bayi tetap melakukan kontak (langkah 43-58)
kulit pada dada ibu selama 1 jam.
44) Setelah 1 jam lakukan penimbangan
dan pengukuran bayi, beri tetes mata
antibiotic profilaksis dan vitamin K 1
mg IM di paha kiri anterolateral.
45) Setelah 1jam pemberian vitamin
Kberikan suntikanimunisasi Hepatitis
B di paha kanan anterolateral.
46) Melanjutkan pemantauan kontraksi
dan mencegah perdarahan pervaginam.
47) Mengajarkan ibu/keluarga cara
melakukan masase uterus dan menilai
kontraksi.
48) Mengevaluasi dan estimasi jumlah
kehilangan darah.
49) Memeriksa nadi ibu dan keadaan
kandung kemih setiap 15 menit selama
1 jam pertama pasca persalinan dan
setiap 30 menit selama jam kedua
pasca persalinan.
50) Memeriksa kembali bayi untuk
memastikan bahwa bayi bernafas
dengan baik
51) Menempatkan semua peralatan bekas
pakai dalam larutan klorin 0,5 % untuk
dekontaminasi.
52) Membuang bahan-bahan yang
50
 terkontaminasi ketempat sampah yang
sesuai.
53) Membersihkan ibu dari sisa air ketuban,
lendir dan darah dengan menggunakan
air DTT
54) Memastikan ibu merasa nyaman dan
membantu ibu memberikan ASI dan
menganjurkan keluarga untuk
memberi makanan dan minuman yang
diinginkan.
55) Dekontaminasi tempat bersalin dengan
larutan klorin 0,5%
56) Mencelupkan sarung tangan dalam
keadaan terbalik dan rendam dalam 10
menit dalam larutan klorin 0,5%.
57) Mencuci kedua tangan dengan sabun
dan air mengalir.
58) Melengkapi patograf dan memeriksa
tanda-tanda vital dan asuhan kala IV.

EVALUASI (KALA IV)

No Hari
Evaluasi Paraf
Dx Tgl/jam

1 Rabu, S:
 Pasien mengatakan sudah merasa lebih segar dari sebelumnya
07/04/2
1  Pasien mengatakan tenaganya sudah pulih kembali

07.40
Wita O:
 Pasien tampak tenang tidur bersama bayinya
 Pasien tampak lebih segar dari sebelumnya setelah beristirahat
A : Masalah teratasi
P : Pasien dipindahkan ke ruang nifas Pkl 08.05 wita

51
52