ASUHAN KEPERAWATAN BAYI BARU LAHIR

PADA BY. NY. P

DI RUANG CEMPAKA 1 RS.POLRI

NAMA PRECEPTEE : YUNI SETIAWATI

NIM : 20210940100252

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

Jl. Cempaka Putih Tengah I/1 Jakarta Pusat, Kode Pos 10510
Telp/Faks: 021-42802202
LAMPIRAN 20
PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

PROGRAM STUDI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

Nama Mahasiswa : Yuni Setiawati Rumah Sakit : RS. POLRI

Nama Ayah – Ibu : Tn.S – Ny.P Tanggal Pengkajian : 22/6/2022
Alamat : Jakarta Timur Jam Pengkajian : 17.00

I. RIWAYAT KELAHIRAN YANG LALU

No Tahun Sex BB Keadaan Komplikasi Jenis Persalinan Ket

Kelahiran Lahir Bayi

1 2005 Pr 2400 Baik Tidak ada SC

2 2014 Lk 2500 Baik Tidak ada SC
3 2022 Lk 3215 Baik Tidak ada SC
4
5
6
7
8

Status Gravida: G 3 P 2 A 0 H …. Presentasi bayi:……………………………

Pemeriksaan antenatal : teratur / tidak teratur
Komplikasi antenatal : Tidak Ada

II. RIWAYAT PERSALINAN

BB/TB Ibu : 70 kg/ 160 cm Persalinan di Ok RSPAD

Keadaan umum ibu Baik Tanda vital 120/80
Jenis persalinan SC Proses persalinan : …………………
Kala I ………………….. jam
Indikasi : …………………………………… Kala II ………………………… menit
Lamanya ketuban pecah ………………… Kondisi ketuban ……………………..

III. KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

Lahir tanggal : 22/6/22 jam 16.12 sex laki laki…………………

Kelahiran : Tunggal / gemelli
 NILAI APGAR
Tanda Nilai Jumlah
0 1 2

Denyut jantung ( ) O Tidak ada ( ) O < 100 ( √ ) O > 100 9

Usaha nafas ( ) O Tidak ada ( ) O Lambat (√ ) O Menangis kuat
Tonus otot ( ) O Lumpuh ( ) O Ekstremitas (√ ) O Gerakan aktif
Iritabilitas fleksi Sedikit
Refleks ( ) O Tidak ( ) O Gerakan sedikit (√ ) O Reaksi melawan
bereaksi Tubuh
Warna ( ) O Biru/pucat (√ ) Kemerahan ( ) O Kemerahan
tangan dan kaki
biru

Ket : (8 ) Penilaian menit ke-1 O Penilaian Menit ke-5

Tindakan Resusitasi : tidak ada………………………………………………………………

Plasenta : Berat 500 gram…………………. Tali Pusat : panjang …50 cm………..
Ukuran …diameter 20 cm tebal 3 cm..…….Jumlah Pembuluh darah 15 buah……
Kelainan …Tidak ada…………………… Kelainan ………………………………

PENGKAJIAN FISIK
Umur: 0 Hari 5 Jam

Berat badan 3215 gr Mulut √ Simetris

Panjang badan 50 cm O Palatum mole
Suhu 36,5ºC O Palatum durum
Lingkar kepala 35 cm O Gigi
Lingkar dada 33 cm Hidung√ Lubang hidung
Lingkar perut 31 cm O Keluaran
O Pernafasan
O Cuping hidung
Leher O Pergerakan leher
KEPALA TUBUH
Bentuk √ Bulat Warna √ Pink
O Lain-lain O Pucat
Kepala O Molding O Sianosis
O Kaput O Kuning
O Caphalhematom
Ubun-ubun Besar Datar Pergerakan √ Aktif
Kecil ………………… O Kurang
Sutura belum menutup. Dada √ Simetris
Mata Posisi Normal O Asimetris
O Kotoran O Retraksi
O Perdarahan O Seesaw
Telinga Posisi Normal
Bentuk ………………..
O Lubang telinga
O Keluaran
 Jantung & paru-paru √ Normal STATUS NEUROLOGI
Bunyi Nafas O Ngorok Reflex: O Tendon
O Lain-lain………. (nilai semua) √ Moro ada respon
Pernafasan 55 x/menit √ Rooting ada
Denyut jantung 145 x/menit √ Mengisap Ada namun masih
Perut O Lembek belum kuat, belum terlatih
O Kembung O Babinski belum
O Benjolan √ Menggenggam ada
Bising usus… x/mnt √ Menangis keras
Lanugo ada O Berjalan
Vernix warna putih √ Tonus leher
kekuningan………………
Mekonium Ada NUTRISI
Jenis makanan √ ASI
PUNGGUNG O PASI
Keadaan Punggung √ Simetris O Lain-lain
O Asimetris
O Pilonidal dimple
Fleksibilitas ELIMINASI
Tul.punggung O Kelainan tidak ada
BAB pertama, tanggal 22-04-2022
Genitalia √ Normal jam 17.00.
Laki-laki O Hipospadia BAK pertama, tanggal 22-04-2022
O Eepispadius jam 14.00
Testis ………………
Perempuan TULANG
Labia minora O Menonjol Lingkaran kepala ……35…… cm
O Tertutup labia mayor Dada ………33…..............…. cm
Keluaran …………….. Perut …………31…......……. cm
Anus O Kelainan Tidak Ada
EKSTREMITAS
Jari tangan O Kelainan Tidak Ada
Jari kaki O Kelainan Tidak Ada
Pergerakan √Tidak ada kelainan DATA LAIN YANG MENUNJANG
O Asimetris (Lab,psikososial, dll)
O Tremor
O Rotasi paha
Nadi Brachial …………
Femoral ……….
Garis telapak kaki ada bergaris………. KESIMPULAN : Bayi lahir dengan
Posisi Kaki simetris…………… SC tanpa adanya kelainan
Tangan simetris…………

*Bayi baru lahir yang dikaji berusia ≤ 24 jam

ANALISA DATA
No Data Problem Etiologi
1 DS:- Resiko perubahan perbedaan suhu tubuh
DO: suhu tubuh hipotermi dalam perut dengan
- Bayi Ny. P lahir tanggal 22 april diluar lingkungan
2022 jam 11.48 WIB masa gestasi 38
minggu, status gestasi G 3 P 2 A 0
bayi dilahirkan secara SC
- Kesadaran compos mentis
- TTV:
Suhu 36,5ºC
RR 55x/menit
Nadi 145x/menit

2 DS:- Resiko pemenuhan reflek menghisap

DO: nutrisi kurang dari belum terlatih
- Bayi Ny. P lahir tanggal 22 april kebutuhan tubuh
2022 jam 11.48 WIB masa gestasi 38
minggu, status gestasi G 3 P 2 A 0
bayi dilahirkan secara SC
- Kesadaran compos mentis
- BB 3215 gram
- PB 50 cm
- LK 35 cm
- LD 33 cm
- Apgar score 8-9
- Reflek hisap belum kuat dan belum
terlatih

3 DS:- Resiko infeksi factor lingkungan dan

DO: tali pusat masih
- Bayi Ny. P lahir tanggal 22 april belum kering
2022 jam 11.48 WIB masa gestasi 38
minggu, status gestasi G 3 P 2 A 0
bayi dilahirkan secara SC
- Kesadaran compos mentis
- Tali pusat masih basah
- TTV:
Suhu 36,5ºC
RR 55x/menit
Nadi 145x/menit

DIAGNOSA KEPERAWATAN
 1. Resiko perubahan suhu tubuh hipotermi berhubungan dengan perbedaan suhu tubuh
dalam perut dengan diluar lingkungan
2. Resiko pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan reflek
menghisap belum terlatih
3. Resiko infeksi berhubungan dengan factor lingkungan dan tali pusat masih belum kering

INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan, Tujuan Rencana Keperawatan

dan Kriteria Hasil
Tanggal Intervensi Paraf
dan jam
1 Resiko perubahan suhu tubuh 22-06- - Monitor suhu tubuh
hipotermia berhubungan 2022 - Identifikasi penyebab hipotermia
dengan perbedaan suhu tubuh 17.00 - Lakukan penghangatan aktif eksternal
dalam perut dengan diluar ( Misal nya: selimut, menutupi kepala,
lingkungan. pakaian tebal)
- Anjurkan ibu untuk selalu memberikan
Setelah dilakukan Tindakan ASI pada bayi nya
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan suhu tubuh bayi
dalam rentang normal dengan
kriteria hasil:
- Suhu tubuh bayi dalam batas
normal
- RR dalam batas normal
- HR dalam batas normal
- Warna kulit merah muda
- Tidak ada distress respirasi
- Bayi tidak menggigil

2 Resiko pemenuhan nutrisi 22-06- - Kaji kebutuhan nutrisi bayi

kurang dari kebutuhan tubuh 2022 - Observasi reflek menghisap dan menelan
berhubungan dengan reflek 17.00 pada bayi
menghisap belum terlatih. - Beri minum bayi sesuai kebutuhan
- Monitor tanda tanda intoleransi terhadap
Setelah dilakukan Tindakan nutrisi parenteral
keperawatan selama 3x24 jam - Timbang BB bayi setiap hari
diharapkan pemenuhan nutrisi
bayi dapat terpenuhi dengan
kriteria hasil:
- Reflek hisap dan menelan
baik
- Bayi tidak ada muntah
- Perut tidak kembung
- Bab lancar
 3 Resiko infeksi berhubungan
dengan factor lingkungan dan
tali pusat masih belum kering.
Setelah dilakukan Tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan bayi terhindar dari
tanda dan gejala infeksi dengan
kriteria hasil:
- TTV dalam batas normal
- leukosit dalam batas normal
- Tidak ada tanda tanda infeksi
22-06- - Monitor Tanda Tanda Vital bayi
2022 - Rawat tali pusat secara terbuka ( tali pusat
17.00 tidak dibungkus apapun
- Bersihkan pangkal tali pusat dengan lidi
kapas
- Kenakan popok bayi di bawah umbilicus
jika tali pusat belum terlepas
- Ganti popok bayi jika basah
- Berikan Pendidikan Kesehatan kepada ibu
tentang perawatan bayi baru lahir

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

No. Diagnosa Tanggal Implementasi Evaluasi (SOAP) Paraf

Keperawatan / jam
1 22-06- 1. Memonitor suhu tubuh S:-
2022 Respon: Suhu tubuh bayi normal O:
17.00 36,50c - Suhu tubuh bayi 36, 50c
2. Mengidentifikasi penyebab - Akral tangan dan kaki teraba
hipotermia dingin
Respon: menjelaskan pada ibu A: Masalah belum teratasi
tentang penyebab terjadinya P:Intervensi keperawatan di
hipotermia lanjutkan
3. Melakukan penghangatan aktif
eksternal
Respon: Memberitahukan pada ibu
untuk selalu menjaga bayinya tetap
hangat
4. menganjurkan ibu untuk selalu
memberikan ASI
Respon: Ibu mengerti
2 22-06- 1. Observasi reflek menghisap dan S:-
2022 menelan pada bayi O:
17.00 Respon: Reflek menghisap dan - Bayi tidak mengalami
menelan bayi baik penurunan berat badan
2. Memberi minum bayi sesuai - BB bayi 3215 gram
kebutuhan (membantu ibu untuk A: Masalah belum teratasi
menyusui bayi nya) P: Tindakan keperawatan
Respon: bayi minum dengan baik, dilanjutkan
ASI keluar lancar
3. Memonitor tanda tanda
intoleransi terhadap nutrisi
parenteral
 Respon: mual muntah tidak ada
4. Timbang BB bayi setiap hari
Respon: BB bayi 3215 gr
3 22-06- 1. Memonitor tanda tanda vital bayi
2022 Respon: suhu 36,50c HR: 145
17.00 x/menit, RR 45x/menit
2. Melakukan perawatan bayi
meliputi memandikan, merawat tali
pusat, mengganti popok dan baju
bayi.
Respon: Tali pusat bayi dalam
keadaan bersih
3. Memberikan Pendidikan
Kesehatan kepada ibu tentang
perawatan bayi baru lahir
Respon: Ibu mengerti dan paham
S: -
O:
- Tali pusat bayi dalam
keadaan bersih, tidak ada tanda
tanda infeksi, tali pusat tidak
basah
- TTV: suhu 370c, nadi
152x/menit, pernapasan
44x/menit
A: Masalah belum teratasi
P: Tindakan keperawatan di
lanjutkan dengan perawatan
tali pusat