RESUME KEPERAWATAN MINGGU I(TUGAS 1)

STASE GAWAT DARURAT

DI RUANG IGD RSUD Dr. TJITROWARDOJO PURWOREJO

DISUSUN OLH:

SUFI KUSUMAWATI

NIM: A32020217

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES MUHAMMADIYAH GOMBONG

TAHUN AKADEMIK 2020/2021

 | 
 FORM PENGKAJIAN TRIASE
Emergency Nursing Department | Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Gombong
Program Studi Pendidikan Profesi Ners

Tanggal : 23-02-2021 Jam 20.10WIB No RM : 00554677

Nama : An. K
Alasan Datang : Penyakit Trauma
Tanggal Lahir : 25-02-2020
Cara Masuk : Sendiri Rujukan
Jenis Kelamin : L
Status Psikologis : Depresi Takut
: Agresif Melukai diri sendiri
PRE-HOSPITAL (jika ada)

Keadaan Pre Hospital : AVPU : Sadar TD : ………./……….. mmHg Nadi : 140 x/menit
Pernafasan : 30 x/menit Suhu : 39,2oC SpO2 : 90 %
Tindakan Pre Hospital : RJP Oksigen IVFD NGT Suction
Bidai DC Hecting Obat …………………………..
Lainnya: ………………………………..

Obstruksi Jalan Nafas Obstruksi Jalan Nafas Jalan Nafas Paten

A Stridor, Gargling, Snoring Stridor, Gargling, Snoring

SpO2 > 94 %
SpO2 < 80% SpO2 80 – 94 %

B RR >30 x/m atau <14 x/m RR 26 – 30 x/m

RR 14 – 26 x/m

C Nadi > 130 x/m

TD Sistolik < 80 mmHg
Nadi 121 – 130 x/m
TD Sistolik 80 – 90 mmHg
Nadi 60 – 120 x/m
TD Sistolik > 90 mmHg

D GCS ≤ 8 GCS 9 – 13 GCS 14 – 15

Suhu > 40oC atau < 36oC Suhu 37,5-40oC/32-36,5oC Suhu 36,5 – 37,5oC
E VAS = 7 – 10 (berat) VAS = 4 – 6 (sedang) VAS = 1 – 3 (ringan)
EKG : mengancam nyawa EKG : resiko tinggi EKG : resiko rendah-normal

TRIASE MERAH KUNING HIJAU

HITAM ( Meninggal )
Petugas Triase
CATATAN : -
(Sufi Kusumawati)

 | 
 FORM PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (Resume)
Emergency Nursing Department | STIKes Muhammadiyah Gombong

Tanggal : 23-02-2021 Jam 20.15 WIB No RM : 00554677

Nama : An. K
Keluhan Utama : kejang demam
Tanggal Lahir : 25-02-2020
Anamnesa : 30 menit sebelum masuk rumah sakit
Kejang 1x durasi 3 menit, disertai demam. Jenis Kelamin : Laki-laki

2 hari batuk dan pilek. Tidak mau minum ASI, lemes,pucat,nafsu makan menurun.,perut
kembung, Mutah 3x,
Riwayat Alergi : Tidak ada Ada
Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada

Airways
PRIMARY SURVEY

Paten Tidak Paten ( Snoring Gargling Stridor Benda Asing ) Lain-lain .............................

Breathing
Irama Nafas Teratur Tidak Teratur
Suara Nafas Vesikuler Bronchovesikuler Wheezing Ronchi
Pola Nafas Apneu Dyspnea Bradipnea Tachipnea Orthopnea
Penggunaan Otot Bantu Nafas Retraksi Dada Cuping hidung
Jenis Nafas Pernafasan Dada Pernafasan Perut
Frekuensi Nafas 30 x/menit

Circulation
Akral : Hangat Dingin Pucat : Ya Tidak
Sianosis : Ya Tidak CRT : <2 detik >2 detik
.
Tekanan Darah : mmHg Nadi : 140x/menit Teraba Tidak Teraba
Perdarahan : Ya .................. cc Lokasi Perdarahan : ...................................... Tidak
Adanya riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar : Diare Muntah Luka Bakar Perdarahan
Kelembaban Kulit : Lembab Kering
Turgor : Baik Kurang
Luas Luka Bakar : ........ ...... % Grade : ............... Produksi Urine : .................. cc
Resiko Dekubitus : Tidak Ya, lakukan pengkajian dekubitus lebih lanjut
Disability
Tingkat Kesadaran : Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Coma
Nilai GCS : E4 V5 M6 Total : 15

 | 
 Pupil : Isokhor Miosis Midriasis Diameter 1mm 2mm 3mm 4mm
Respon Cahaya : + -
Penilaian Ekstremitas : Sensorik Ya Tidak kekuatan
Motorik Ya Tidak otot 5 5
PRIMARY SURVEY

5 5
Exposure
Pengkajian Nyeri ( tidak dikaji)
Onset :
Provokatif/Paliatif :
Qualitas :
Regio/Radiation :
Scale/Severity :
Time :
Apakah ada nyeri : Ya, skor nyeri VRS : Tidak Lokasi Nyeri
VAS :

VRS :

VAS :

Luka : Ya, Lokasi Tidak

Resiko Dekubitus : Ya Tidak (arsir sesuai lokasi nyeri)

Fahrenheit
Suhu Axila : 39,2 oC Suhu Rectal : oC
Berat Badan : 8 kg
Pemeriksaan Penunjang
EKG : tidak dilakukan
GDA : tidak dilakukan
Radiologi : tidak dilakukan
Laboratorium (tanggal: 23-02-21 )
Item Hasil Nilai Normal Interpretasi Item Hasil Nilai Interpretasi
Normal
H Hemoglobin 10.5 11.7-15.5 low RDT covid Non Reaktif Non
IgG Reaktif
Lekosit 24.9 3.6-11.0 high Rdt Covid Non Reaktif Non
IgM Reaktif
Hematokrit 32 35-47 low
Eritrosit 4.0 3.80-5.20 Normal
Trombosit 321 150-400 Normal

 | 
 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Rambut hitam,bersih dan tidak rontok,tidak ada nyeri tekan
SECONDARY SURVEY

Muka : Bentuk muka oval,simetris

Mata : Simetris,sklera tidak ikterik,penglihatan normal
Hidung : Tidak ada polip,ada sekret,fungsi penghidu baik,terpasang O2 1lpm
Mulut : Gigi bersih,tidak ada karies gigi,gusi tidak ada
Peradangan,lidah tampak kotor,bibir kering
Telinga : Canalis bersih,pendengaran baik,
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid,tidak ada nyeri tekan
Dada : 1. Paru-paru :
I : Simetris,Rr 30x/mnt,pola nafas reguler,bunyi vesikuler,
Tidak ada sesak nafas
P : Vocal fremitus antara kanan kiri simetris,tidak adanyeri tekan
A : Suara vesikuler,tidak ada rokhi dan wheezing
P : Suara paru sonor pada paru kanan dan kiri
2. Jantung :
I : Lokasi lotus di gic mid clavikula dan denyut jantung nampak
P : Teraba denyut jantung dengan gerakan
P : Di sic5 mid axial dari lateral ke media bunyinya sonor
A : S1=S2murni reguler,bunyi jantung normal,tidak ada mur-mur Dan gallop
Perut :
I : Abdomen simetris,datar tidakada luka
A : Peristaltik 16x/menit
P : Adanyeri di kuadran kanan bawah
P : Suara hipertimpani,kembung
Ekstremitas :(atas) : Simetris,tidak ada odema atau lesi
(bawah) : Kaki kanan dan kiri simetris tidak kelainan
Genitalia : Tidak ada kelainan
Kulit : Warna kulit kuning kecoklatan, kulit teraba hangat

PROGRAM TERAPI

 | 
Tanggal/Jam : 23-02-2021
NO NAMA OBAT DOSIS INDIKASI
1 Infus D5 ½ NS 10 tpm mikro Pengganti cairan dan nutrisi
2. Paracetamol 3 x 1 cth Menurunkan demam
3 Diazepam supp 5mg jika kejang Anti kejang

ANALISA DATA

NO DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI

1 Ds: ibu pasien mengatakan 2 hari Bersihan jalan Sekresi yang tertahan
anak batuk dan pilek nafas tidak efektif

DO: Sekresi di hidung

Pucat
RR 30x/menit
SpO2 90%
2. Hipertermi Proses penyakit
DS : ibu pasien mengatakan anak
demam sejak tadi sore
DO :S 39,2 C
, post kejang 1x durasi 3 menit,
nadi 140x/menit,
RR 30x/menit,
kulit teraba hangat
3 DS: ibu pasien mengatakan anak Nausea Rasa makanan yang tidak
tidak mau minum ASI,nafsu makan enak
menurun, perut kembung, mutah 3x
DO: pucat, lidah kotor, bibir kering
Nadi 140x/menit BB 8kg

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan
2. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit
3. Nausea berhubungan dengan rasa makanan yang tidak enak

 | 
INTERVENSI KEPERAWATAN
NO TANGGAL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
DX
1 23-02-2021 Bersihan jalan nafas tidak efektif Setelah dilakukan asuhan keperawatan
JAM 20.30 berhubungan dengan sekresi yang selama 3x 24 jam nafas kembali bersih
tertahan dengan kriteria:
1. Frekuensi,irama,kedalaman,suar
a auskultasi nafas dalam batas
normal
2. Jalan nafas pasien paten
3. SpO2 kisaran 95-100%
4. Tidak adanya demam dan batuk
2 23-02-2021 Hipertermi berhubungan dengan Setelah dilakukan asuhan keperawatan
Jam 20.30 proses penyakit selama 3x 24 jam suhu tubuh kembali
normal dengan kriteria:
1. Suhu tubuh dalam rentang
normal 36-37 C
2. Nadi dan respirasi normal
3. Mengungkapkan rasa nyaman
4. Tidak ada perubahan warna kulit
3 23-02-2021 Nausea berhubungan dengan rasa Setelah dilakukan asuhan keperawatan
INTERVENSI
1. Monitor kecepatan,irama,
kedalama dan kesulitan bernafas
2. Monitor keluhan sesak nafas atau
kegiatan yang meningkatkan sesak
nafas
3. Monitor saturasi oksigen
4. Auskultasi dan monitor suara nafas
5. Posisikan pasien memaksimalkan
ventilasi
6. Berikan oksigen sesuai kebutuhan
7. Ajarkan bagaimana agar bisa
melakukan batuk efektif
1. Pantau suhu tuuh dan tanda vital
sesuai kebutuhan
2. Identifikasi penyebab hipertermi
3. Anjurkan meningkatkan asupan
cairan
4. Anjurkan untuk istrahat
5. Lakukan pemeriksaan laboratorium
DRO,elektrolit
6. Kolaborasi pemberian cairan intra
vena dan antipiretik
1. Monitor tanda-tanda vital
Jam 20.30 makanan yang tidak enak selama 3x 24 jam tidak ada nausea
dengan kriteria:
1. Nausea hilang
2. Intake makanan tercukupi
3. Berat badan tidak menurun
2. Identifikasi penyebab nausea
3. Kaji frekuensi mutah
4. Kaji intake nutrisi pasien
5. Anjurkan makan sedikit tetapi
sering
6. Anjurkan pasien menghindari
makanan yang menimbulkan rasa
nausea
7. Timbang berat badan
8. Kolaborasi ahli gizi untuk
pemberian diit
IMPLEMENTASI
No Tanggal/ Tindakan Respon TTD
Dx Jam
1 23-02-2021 1. Memonitor saturasi 1. SpO2 97% Sufi
Jam 20.45 oksigen 2. Pasien tampah lebih
2. Memposisikan pasien nyaman
memaksimalkan ventilasi 3. Memberikan O2
3. Memberikan oksigen 1lpm
sesuai kebutuhan

2 23-02-2021 1. Mengukur suhu tubuh 1. Suhu 390C , nadi Sufi

Jam 20.45 dan tanda vital sesuai 120x/menit RR 24
kebutuhan x/menit
2. Menganjurkan 2. keluarga pasien
meningkatkan asupan memberikan
cairan minuman sesuai
3. Menganjurkan untuk kebutuhan
istrahat 3. bu pasien untuk
4. Melakukan pemeriksaan menemani anak
laboratorium istirahat
DRO,elektrolit 4. keluarga pasien
5. Melakukan pemberian mengetahui hasil
cairan intra vena dan pemeriksaan
antipiretik laboratorium
5. Pasien terpasang
infus D5 ½ NS 10
tpm mikro, pasien
minum paracetamol
1cth
3 23-02-2021 1. Mengidentifikasi 1. Mengetahui Sufi
Jam 20.45 penyebab nausea penyebab nausea
2. Mengkaji frekuensi mutah 2. Mutah 3x dan intake
dan intake nutrisi pasien nutrisi kurang
3. Timbang berat badan 3. BB 8kg
Tindakan Observasi
TD Nadi RR Suhu SpO2
Jam Keterangan
(mmHg) (kali/menit) (kali/menit) (oC) (%)
20.10 140 30 39,2 90 Demam, tidak kejang, O2 1
lpm
20.45 120 24 39 97 Terpasang infus,minum pamol
1cth
21.30 100 24 38,8 98

EVALUASI
TGL/JAM NO EVALUASI TTD
DX
23-02-2021 1 S: ibu pasien mengatakan anak batuk dan pilek Sufi
Jam 21.30 O:KU lemah, sekresi hidung , RR 24x/menit , nadi
100x/menit, SpO2 98 %, terpasang O2 1lpm
A: Bersihan Jalan nafas belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
23-02-2021 2 S: ibu pasien mengatakan anak demam Sufi
0
Jam 21.30 O: S 38,8 C, tidak kejang, nadi 100x/menit, RR 24x/menit
A: Hipertermi belum teratasi
P:Lanjutkan intervensi
23-02-2021 3 S: ibu pasien mengatakan anak belum mau minum ASI, Sufi
Jam 21.30 tetapi minum teh manis ½ gelas

O:pucat, lidah kotor,bibir kering, nadi 100x/menit, BB

8kg, perut kembung, tidak mutah
A: Nausea belum teratasi
P:Lanjutkan intervensi
RENCANA TINDAK LANJUT
Setelah di observasi 2 jam, tidak ada kejang dan membaik. pasien di pindah di ruang rawat inap,
monitor KU dan TTV tiap 4 jam. Berikan terapi sesuai advice dokter.

Tanggal,23-02-2021
Jam 22.00 WIB

Mengetahui
Pembimbing Mahasiswa,

( Rahmawanto,SST,Ns ) ( Sufi Kusumawati)