UNIVERSITAS ALMA ATA YOGYAKARTA

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
Jl. Ringroad Barat Daya No.1, Tamantirto, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta
Tlp. (0274)434 2288, 434 2277. Fax. (0274)4342269. Web: www.almaata.ac.id

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. PENGKAJIAN
Tempat Praktek : Balai Pelayanan Sosial Tresna Wredha D.I Yogyakarta Unit
Budi Luhur Wisma Indrokilo
Tanggal Pengkajian : 6-7 Desember 2016
I. IDENTITAS
a. Nama : Ny. T
b. Umur : 68Tahun
c. Alamat :
d. Jenis kelamin : Perempuan
e. Pendidikan :-
f. Agama : Katolik
g. Status perkawainan : Menikah
II. STATUS KESEHATAN SAAT INI
Ny T mengatakan “saya banyak pikiran karena sering dimarahin sama teman sewisma”.
III. PENYAKIT SAAT INI
Klien mengatakan “untuk saat ini saya tidak ada penyakit baik yang berat maupun yang
ringan, hanya saja saya jalan tidak terlalu kuat”.
IV. PENYAKIT MASA LALU’
- Klien mengatakan tidak mengalami penyakit pada masa lalu.
- Klien mengatakan tidak alergi terhadap makanan maupun obat-obatan.
- Klien mengatakan tidak memiliki kebiasaan merokok, minum kopi.
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Klien mengatakan tidak ada penyakit keturunan dalam keluarga seperti jantung, diabetes
melitus, hipertensi, dan lain-lain.
VI. PENGKAJIAN SISTEM
(dijelaskan mengikuti sistem Inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi)
a. Keadaan umum
1. Kesadaran : Composmentis
 2. Kesadaran/ GCS : E 4-V 5- M 6
3. BB :
b. Integumen
Inspeksi : Warna kulit merata sama dengan kulit sekitar, turgor kulit normal.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, turgor kulit ≤ 2 detik.
c. Kepala
- Inspeksi: distribusi rambut tersebar merata, beruban, bentuk kepala normal
mesocephal.
- Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa.
d. Mata
Inspeksi: mata simetris kanan dan kiri, pupil isokhor, konjungtiva tidak anemis,
penglihatan menurun agak kabur, distribusi alis dan rambut baik.
Palpasi: tidak ada nyeri tekan pada kelenjar lakrimal dan tidak ada benjolan.
e. Telinga
Inspeksi : Posisi telinga simetris kanan dan kiri, bersih, fungsi pendengaran
menurun, tidak ada penggunaan alat bantu pendengaran.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
f. Mulut dan tenggorok
Inpeksi :Posisi mulut baik (simetris), mukosa bibir kering, sudah tidak ada
gigi, gusi tidak ada lesi warna merah muda.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan.
g. Leher
Inspeksi : Tidak ada kelainan bentuk, tidak ada lesi, JVP tidak terlihat.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa/benjolan pada kelenjar tiroid.

h. Sistem pernafasan
Inspeksi : pergerakan dada simetris antara kanan dan kiri, tidak ada luka/scar.
Palpasi : vokal vremitus terasa, tidak ada benjolan/massa, tidak terjadi ketinggalan
gerak.
Perkusi : suara paru sonor
Auskultasi : suara paru vesikuler, jantung lup-dup regular S1 S2
i. Sistem kardiovaskuler
Tekanan Darah : 130/70 mmHg
Nadi : 82 /menit
 j. Sistem gastrointestinal
Inspeksi : warna sama dengan sekitarnya, tidak ada scar, benjolan/massa.

Auskultasi : terdengar bising aorta, dan peristaltik usus (gurgling).

Palpasi : tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan.

Perkusi : suara hepar pekak, tidak terdapat asites.

k. Sistem perkemihan
Klien mengatakan warna urin kuning jernih, frekuensi BAK sebanyak 4-5 x dalam
sehari.
l. Sistem genetoreproduksi (pria/wanita)
m. Sistem musculoskeletal
Ny. T tidak tampak mengalami gangguan pada tulang belakang tetapi Ny.T
mengalami gangguan pada ekstremitas bawah sehingga harus menggunakan alat
bantu berjalan (walker).
Kekuatan otot :
n. Sistem syaraf pusat
N1 : penciuman baik
N2 : penglihatan kabur
N3 : Refleks kedip baik
N4 : Pergerakan bola mata baik
N5 : sensasi wajah normal, mengunyah baik
N6 : gerakan mata normal
N7 : perasa normal, pergerakan wajah normal
N8 : Fungsi pendengaran menurun
N9 : reflex telan baik
N10 : suara normal, denyut jantung normal
N11 : gerakan bahu baik, memalingkan kepala normal
N12 : dapat mengerakan lidah dengan normal
VII. MASALAH KHSUSUS LANSIA (FISIK PSIKOSOSIAL, PSYCHIATRIC DAN
MENTAL HEALTH)
a. Nyeri
Ny.T mengatakan tidak ada nyeri
b. Pengkajian Inkontinensia Urin akutfisik
 Tidak ada masalah dalam BAK
c. Psikososial
Ny. T mempunyai hubungan yang baik dengan keluarganya. Dalam lingkungan
PSTW Ny. S mengikuti kegiatan sepereti senam pagi, pengajian, dan lain-lain. Ny.
S lebih sering dikamar ketika tidak ada kegiatan.
d. Identifikasi masalah emosional
Pertanyaan Ya Tidak
Pertanyaan Tahap 1 √
1. Apakah klien mengalami kesulitan tidur ?
2. Apakah klien sering merasa gelisah ? √
3. Ada gangguan/masalah atau banyak pikiran ? √
4. Apakah klien was-was atau khawatir ? √
Interpretasi: tidak ada masalah emosional
e. Fungsional fisik
KATZ Indeks
Termasuk kategori yang manakah klien ?
A. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), menggunakan pakaian,
pergi ke toilet, berpindah, dan mandi
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas
C. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain
D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi yang lain
E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi yang lain
F. Mandiri, kecuali mandiri berpakaian, ke toilet, berpindah, dan satu fungsi yang
lain
G. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas
f. Resiko jatuh
Pasien memiliki resiko jatuh karena aktifitas menggunakan alat bantu jalan
g. Kognitif
Status Mental Questioner (SPSMQ)
NO PERTANYAAN BENAR SALAH
01 Tanggal berapa hari ini ? √
02 Hari apa sekarang ini ? √
03 Apa nama tempat ini ? √
 04 Dimana alamat anda ? √
05 Berapa umur anda ? √
06 Kapan anda lahir ? (minimal tahun terakhir) √
07 Siapa presiden Indonesia sekarang ? √
08 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ? √
09 Siapa nama Ibu anda ? √
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari √
setiap angka baru, semua secara menurun
Total Skor salah 4
Interpretasi: total skor salah 4 yaitu kerusakan intelektual ringan.
h. Depresi
No Pertanyaan Ya Tidak Nilai
1 Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan √ 0
anda?
2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan √ 0
minat atau kesenangan anda?
3 Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong? √ 0
4 Apakah anda sering merasa bosan? √ 1
5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap √ 1
saat?
6 Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi √ 0
pada anda?
7 Apakah anda merasa bahagia di sebagian besar hidup √ 0
anda?
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? √ 0
9 Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada √ 1
pergi ke luar dan mengerjakan sesuatu yang baru?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah √ 0
dengan daya ingat anda dibanding kebanyakan orang?
11 Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini √ 1
menyenangkan?
12 Apakah anda merasa tidak berharga? √ 0
13 Apakah anda merasa penuh semangat? √ 1
 14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada √ 0
harapan?
15 Apakah anda pikir orang lain lebih baik keadaannya √ 0
daripada anda?
16 Total 5

i. Gangguan Tidur
Pasien mengatakan sering terbangun, ketika tidur jam 20.00 WIB maka akan
terbangun pada pukul 23.00, lama tidur kurang lebih 2-3 jam.
j. Resiko dekubitus
1 2 3 4
Kondisi Fisik
Sangat Buruk Buruk Sedang Baik
1 2 3 4
Kesadaran
Soporus Delirium Apatis CM
3
1 2 4
Aktivitas Dengan
Hanya Tidur Hanya Duduk Mandiri
Bantuan
1 2 3
4
Mobilitas Tidak Bisa Sangat Sedikit
Bebas
Bergerak Terbatas Terbatas
4
1 2 3
Inkontinensia Tidak
Selalu Sering Kadang
ada
TOTAL SCORE : 19
Catatan : tidak berisiko mengalami dikubitus
Nilai <12 : Resiko Tinggi
Nilai >12 : Beresiko
Skor : 18
 B. ANALISA DATA
No Data Fokus Problem Etiologi
1 Ds: Ny.T mengatakan kalau jalan Risiko jatuh
kakinya tidak kuat jadi lebih suka
duduk diam di kamar”

Do:
- Aktifitas dengan bantu
- Klien lebih sering duduk di
kamar
- Klien kurang aktifitas fisik
(kurang jalan-jalan)
- Klien menggunakan walker
- Usian ≥65 tahun
- Kecepatan berjalan lambat
- Adanya tangga terbuka di depan
wisma
- Adnya ketidakseimbangan
dalam berjalan
TTV
TD :
Nadi :
Suhu :
RR :

2 Ds: pasien mengatakan sering Gangguan pola tidur b/d Halangan lingkungan
terbangun, ketika tidur jam 20.00 WIB halangan
maka akan terbangun pada pukul 23.00,
lama tidur kurang lebih 2-3 jam.
Do :
 C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Uraikan diagnosa keperawatan prioritas
1. Resiko jatuh
2. Gangguan pola tidur b/d halangan lingkungan

D. NURSING CARE PLAN

No Diagnosa NOC NIC

1 Gangguan pola Setelah dilakukan tindakan 1. Tentukan pola tidur/aktivitas tidur
tidur b/d keperawatan 2X12 jam 2. Perkirakan tidur/siklus bangun pasien
halangan masalah klien teratasi didalam perencanaan perawatan
lingkungan dengan kriteria hasil: 3. Jelaskan pentingnya tidur yang cukup
 Jam tidur tidak 4. Tentukan efek dari obat yang
terganggu dikonsumsi terhadap pola tidur
 Pola tidur tidak 5. Monitor/catat pola tidur pasien dan
terganggu jumlah jam tidur
 Kualitas tidur tidak 6. Monitor pola tidur pasien dan catat
terganggu kondisi fisik
 Tidur rutim tidak 7. Anjurkan untuk tidur siang, jika
terganggu diindikasikan untuk memenuhi
 Perasaan segar setelah kebutuhan tidur
tidur 8. Ajarkan pasien dan orang terdekat
 Tidak ada kesulitan mengenai faktor yang berkontribusi
memulai tidur terjadinya gangguan pola tidur
 Tidak ada tidur yang
terputus
 Tidak buang air kecil
pada malam hari
2 Resiko jatuh Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Jatuh
keperawatan 2X12 jam 1. Identifikasi kekurangan baik kognitif
masalah klien teratasi atau fisik dari pasien yang mungkin
dengan kriteria hasil: meningkatkan potensi jatuh pada
 Tidak jatuh saat berdiri lingkungan tertentu
 Tidak jatuh saat berjalan 2. Identifikasi perilaku dan faktor yang
 Tidak jatuh saat duduk mempengaruhi resiko jatuh
3. Kaji ulang riwayat jatuh bersama
dengan pasien dan keluarga
4. Identifikasi karakteristik dari
lingkungan yang mungkin
meningkatkan potensi jatuh
(misalnya, lantai licin dan tangga
terbuka)
5. Monitor gaya berjalan (terutama
kecepatan), keseimbangan dan tingkat
kelelahan dengan ambulasi
6. Tanyakan pasien mengenai persepsi
keseimbangan, dengan tepat
7. Sediakan alat bantu (walker dan
tongkat)
8. Dukung pasien untuk menggunakan
tonkat atau waker, dengan tepat
9. Lakukan program latihan fisik rutin
yang meliputi berjalan
 E. IMPLEMENTASI DAN DOKUMENTASI

No Diagnosa Hari, Jam Implementasi Evaluasi TTD

tanggal
1 Selasa, 6 08.00 1. Mentukan pola tidur/aktivitas S : Pasien mengatakan “saya tidur dari jam Muesti
Desember
tidur 20.00-23.00 ketika terbangun sudah tidak bisa
2016
2. Memperkirakan tidur/siklus tidur lagi”.
bangun pasien didalam
perencanaan perawatan O:
3. Melaskan pentingnya tidur yang - lama tidur ± 2-3 jam kalau malam
cukup hari
4. Memonitor/mencatat pola tidur - lama tidur siang 30 menit- 1 jam
pasien dan jumlah jam tidur - klien terlihat tidur di siang hari
5. Memonitor pola tidur pasien dan - keadaan umum baik (composmentis)
catat kondisi fisik
13.00
6. Menganjurkan untuk tidur siang, A: Masalah gangguan tidur belum teratasi
jika diindikasikan untuk P: Lanjutkan intervensi
memenuhi kebutuhan tidur
7. Mengajarkan pasien dan orang
terdekat mengenai faktor yang
berkontribusi terjadinya
gangguan pola tidur
2 Resiko Selasa, 6 Pencegahan Jatuh S : Pasien mengatakan” lebih suka di kamar
Desember 07.00
jatuh 1. Melakukan program latihan fisik salx kalau jalan kakinya nga kuat, kemana-
2016
rutin yang meliputi berjalan mana harus dibawa alat bantu jalan”.
2. Mengidentifikasi kekurangan
baik kognitif atau fisik dari O:
pasien yang mungkin - Aktifitas dengan bantuan
meningkatkan potensi jatuh pada - Klien lebih sering duduk di kamar
lingkungan tertentu - Klien kurang aktifitas fisik (kurang
3. Mengidentifikasi perilaku dan jalan-jalan)
11.30
faktor yang mempengaruhi - Klien tidak mengikuti senam pada
resiko jatuh pagi hari
4. Mengidentifikasi karakteristik - Klien menggunakan walker (alat
dari lingkungan yang mungkin bantu jalan)
meningkatkan potensi jatuh - Klien dapat menggunakan walker
(misalnya, lantai licin dan tangga dengan baik dan benar
terbuka) - Usian ≥65 tahun
12.00 5. Memonitor gaya berjalan - Kecepatan berjalan lambat
(terutama kecepatan), - Adanya tangga terbuka di depan
keseimbangan dan tingkat wisma
kelelahan dengan ambulasi - Adanya ketidakseimbangan dalam
6. Menanyakan pasien mengenai berjalan
 persepsi keseimbangan, dengan
tepat A: Masalah teratasi sebagian
7. Mendukung pasien untuk
menggunakan tonkat atau waker, P: Intervensi dilanjutkan dengan mengajak
dengan tepat pasien mengikuti aktifitas fisik (senam pagi)