LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DEWASA DENGAN HIPERTENSI

Oleh:
Nadya Pramita
NH0116104

CI Institusi

(Edy Supardi, S.Kep.,Ns.,M.Kep)

NIDN.0905058101

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
NANI HASANUDDIN MAKASSAR
2020
A. Pengkajian
1. DATA UMUM PASIEN
Nama : Ny. S
Umur : 80 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Makassar
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Status Pernikahan : Janda
Alamat : Jl. Vetran No. 3 Maros
2. INFORMAN/KELUARGA
Nama : Ny. R
Umur : 51 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Hubungan dengan Pasien : Ibu informan
3. GENOGRAM

Keterangan :
: Laki-laki : Serumah
: Perempuan : Pasien
: Menikah X : Meninggal
: Keturunan
 Kesimpulan :
G1 : 1,2,3,4 Kakek dan nenek pasien meninggal karena faktor usia
G2 : Ayah dan ibu pasien meninggal karena sakit
G3 : Pasien berada di G3, berusia 80 tahun, menderita hipertensi dan
memiliki riwayat penyakit rematik sebelumnya

4. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama : Pusing (Sakit kepala)
b. Riwayat kesehatan utama : Pasien mengatakan mengalami pusing sejak tiga
hari yang lalu dan memberat pada hari ketiga, pasien mengatakan sulit
membuka mata dan penglihatannya seperti berputar, pasien mnegatakan
pusing, dan memberat ketika melakukan aktivitas berjalan.
c. Riwayat penyakit/gejala yang pernah dialami : Pasien memiliki riwayat
hipertensi sebelumnya, pasien juga pernah memeriksakan diri kedokter
karena nyeri pada lutut.
d. Riwayat opname : Pasien tidak memiliki riwayat opname
e. Riwayat oprasi : Pasien tidak memiliki riwayat oprasi
f. Riwayat Kesehatan Sekarang : Pasien mengatakn seluruh keluhan selain
keluhan utama
g. Riwayat alergi : Pasien tidak memiliki riwayat alergi
h. Riwayat Medikasi : Pasien pernah mengkonsumsi obat
penurun tekanan dara, obat rematik. Pernah mendapat pengobatan: Pasien
pernah memeriksakan kesehatannya di dokter praktek 2 minggu yang lalu.
i. Kesadaran : Composmentis
j. GCS : 14
a. E :3
b. M :5
c. V :6
5. PEMERIKSAAN FISIK
a. Kepala
Inspeksi :
- Warna rambut : Putih
- Kuantitas rambut : Menipis karena sering rontok
- Distribusi rambut : Merata
- Kulit Kepala : Tidak ada benjolan, tidak ada lesi, tidak
ada ketombe
- Bentuk Kepala : Mesocephal, tidak ada trauma
- Wajah : Simetris
 - Ekspresi wajah : Meringis karena pusing dan sakit kepala
- Kulit Wajah : Nampak sedikit pucat, tidak ada lesi, tidak
ada benjolan, tidak berjerawat
Palpasi :
- Tekstur rambut : Halus
- Kulit kepala : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
- Kulit wajah : Tekstur (kasar), tidak ada nyeri tekan, tidak
ada benjolan
b. Mata
Uji Penglihatan : Tidak dilakukan pengkajian
Inspeksi :
- Posisi/kesejajaran : Sejajar
- Alis mata : Tidak ada dermatitis seborea
- Kelopak mata : Tidak ada bengkak pada tepi kelopak mata
- Aparatus lakrimal : Tidak ada pembengkakan sakus lakrimalis
- Kongjuntiva : Pucat
- Sklera : Putih (Tidak ikterik)
- Kornea, iris, lensa : Tidak ada opasitas kornea, Tidak ada
katarak
- Pupil : Ukuran diameter 3 mm, Bentuk miosis,
Kesimetrisan isokor atau lainnya, Reaksi
terhadap cahaya isokor.
- Otot Ekstraokuler : KD + / + KS (Refleks kornea terhadap cahaya
tengah)
tidak ada ketidakseimbangan muscular
- Enam arah cardinal pandangan : Mengikuti segala arah
Palpasi :
- Kelopak mata : Tidak ada benjolan, Tidak ada nyeri tekan, Tidak
edema
- Bola mata : Teraba lunak (sama kiri dan kanan), Tidak ada
nyeri tekan (TIO tidak meningkat).
c. Telinga
Inspeksi:
- Aurikula : Tidak ada keloid, Tidak ada kista
- Liang telinga : Tidak ada serumen, Tidak ada bengkak,
Tidak ada eritema
- Gendang telinga : Tidak menonjol, Tidak ada kemerahan,
Tidak ada perforasi, Membran timpani tampak
mengkilap
Palpasi:
- Tragus, mastoid : Tidak ada nyeri tekan
- Aurikula : Tidak ada benjolan
Uji Pendengaran:
- Uji bisikan : Dapat mendengar bisikan atau lainnya
- Uji detik jam : Tidak dapat mendengar detik jam tangan
- Uji garputala : Tidak dilakukan pengujian
d. Hidung dan Sinus
Inspeksi :
- Hidung luar : Lurus, Tidak kemerahan, Tidak bengkak,
Tidak sianosis
- Hidung dalam : Mukosa nasal tidak ada pembengkakan,
Tidak ada kemerahan, Septum nasal tidak ada
deviasi, Tidak ada perforasi
Palpasi :
- Hidung, sinus : Tidak ada nyeri tekan, Tidak ada
pembengkakan, Tidak ada benjolan
e. Mulut dan Faring
Inspeksi :
- Bibir : Tidak sianosis, Tidak pucat,
Sedikit kering
- Mukosa oral : Lembab, Tidak ada luka, Tidak ada tanda
peradangan
- Gusi : Tidak ada gingivitis, Tidak ada penyakit
 periodontis
- Gigi : Tidak ada karies dentis, Pasien nampak
ompong (tidak ada gigi geraham atas dan
bawah),
- Palatum : Tidak ada torus palatinus
- Lidah : Selaput putih, Halus, Tidak ada varices,
Tidak ada ulcus, Tidak ada benjolan,
- Dasar mulut : Tidak ada benjolan
- Faring : Tidak ada kemerahan (Tonsil)
Palpasi :
- Bibir, mukosa oral : Tidak ada benjolan, Tidak ada nyeri tekan
- Lidah : Tidak ada benjolan, Tidak ada nyeri tekan
f. Leher
- Leher : Tidak ada jaringan parut, Tidak ada massa,
Tidak ada tortikollis
- Trakea : Tidak ada deviasi trakea
- Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran atau lainnya
Palpasi :
- Kelenjar limfe : Tidak ada limfadenopati servikal
- Trakea : Tidak ada deviasi trakea
- Denyut karotis : Tidak ada amplitudo, Ada kontur
denyut karotis, Irama (teratur/tidak, kuat/lemah)
- Kelenjar tiroid : Tidak ada nodul, Tidak ada goiter, Tidak
ada nyeri tekan (istirahat / menelan)
Auskultasi :
- Arteri karotis : Tidak ada bruit
- Kelenjar tiroid : Tidak ada bruit

g. Toraks dan Paru

Inspeksi :
- Toraks, gerak nafas : Normal, Tidak ada deformitas, Tidak ada
gangguan atau penyimpangan gerakan pernapasan, Pengembangan dada
 simetris kiri dan kanan, Tidak ada retraksi inspirasi supraklavikular,
Tidak ada retraksi interkostal.
- Bentuk dada pasien : Normal chest
- Dada Posterior : Ada deformitas atau kifoskoliosis
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
h. Jantung
Inspeksi :
- Thrill : Tidak ada thrill (Denyut)
Palpasi :
- Parasternum kiri, area kiri : Tidak ada pembesaran ventrikel kanan
- Interkostal kanan dan kiri dekat sternum : Tidak ada pulsasi, S2 tidak
menonjol, Tidak ada thrill (stenosis aorta / pulmonal) (Dilengkapi)
Perkusi :
- Jantung : Tidak redup pada area jantung
Auskultasi :
- Bunyi tambahan : Tidak ada murmur, Tidak ada Bunyi jantung 3
dan 4 atau lainnya (diperbaiki)
i. Payudara dan Aksila
Inspeksi :
- Payudara : Ukuran kecil, Simetris Kontur: Pendataran
- Putting : Ukuran kecil, Bentuk slender, Tidak ada
ruam, Tidak ada ulkus, Tidak ada rabas putting
- Aksila : Tidak ada ruam, Tidak ada infeksi, Tidak
ada pigmentasi, Tidak ada limfadenopati
Palpasi :
- Payudara : Konsistensi lembek, Tidak ada nyeri tekan
- Aksila : Nodus aksilaris (Tidak ada bengkak, Tidak
ada nyeri tekan)
j. Abdomen
Inspeksi :
 - Kulit : Ada jaringan parut, Tidak ada striae atau
- Umbilikus : Tidak ada hernia, Tidak ada inflamasi atau
Bentuk simetrisan, tidak ada penonjolan
pinggang, Tidak ada penonjolan suprapubik,
Tidak ada pembesaran hati atau limpa, Tidak ada
tumor
- Gelombang peristaltik : Tidak ada Obstruksi gastointestinal
- Pulsasi : Ada peningkatan aneurisma aorta
Auskultasi :
- Bising usus : Penurunan motilitas
- Peristaltik usus : Frekuensi: 10 kali, Interval: 3 menit
- Bruit : Tidak terdengar
Perkusi :
- Abdomen : Bunyi timpani
Palpasi :
- Ringan : Tidak ada nyeri otot, Tidak ada nyeri lepas,
Tidak ada nyeri tekan
- Dalam : Tidak ada tumor, Tidak ada nyeri tekan
- Dinding abdomen : Tidak kaku seperti papan atau lainnya
- Hati : Tidak ada nyeri tekan, Tidak ada massa
- Limpa : Tidak teraba (miring ke kanan, tungkai
fleksi pada pinggang dan lutut)
- Ginjal : Tidak ada pembesaran, Tidak ada nyeri
tekan
- Aorta : Tidak ada pulsasi aorta
k. Genetalia dan Anus
Inspeksi : Tidak dilakukan pengkajian
Palpasi : Tidak dilakukan pengkajian
l. Ekstremitas
Inspeksi :
- Bahu : Lingkar bahu (Tidak ada atrofi, Tidak ada
dislokasi)
 - Siku : Tidak ada dislokasi, Tidak ada deformitas,
Tidak ada atrofi, Tidak ada pembengkakan
- Pinggul : Cara berjalan: lurus tapi lambat, Tidak ada
dislokasi
- Lutut : Gaya berjalan: lambat dan tertatih, Ada
pembengkakan patela
- Pergelangan kaki : Ada hallux valgus, Ada corns, Ada kalus /
Tidak ada kalus, Rentang gerak terbatas, Tidak
ada deformitas, Ada atrofi
Palpasi :
- Bahu, Siku, Pergelangan : Tidak ada benjolan, Tidak da nyeri
tekan, Tidak ada peradangan , Tidak ada
krepitasi
- Pinggul, lutut, pergelangan : Tidak ada benjolan , Ada nyeri
tekan , Ada peradangan , Tidak ada
krepitasi
Refleks : Tidak dilakukan pengkajian
m. Nervus
- Nervus I (Olfaktorius): Dapat membedakan bau
- Nervus II (Optikus): Ketajaman penglihatan: penglihatan menurun
- Nervus III (Okulomotorius): Reaksi pupil terhadap cahaya: Ada
(isokor)
- Nervus IV (Troklearis): Bola mata bergerak ke segala arah : Ya
- Nervus V (Trigeminalis): Uji nyeri dan sensasi sentuhan ringan pada
wajah area oftalmik, maksillaris, dan mandibularis : Normal Kontraksi
otot temporalis dan masseter: Ada, Refleks kornea: Ada
- Nervus VI (Abdusen): Bola mata bergerak ke semua arah : Ya
- Nervus VII (Fasialis): Mengangkat kedua alis : Bisa, Cemberut: Bisa.
Menutup mata dengan rapat: Bisa, Memperlihatkan gigi: Bisa,
Tersenyum: Bisa, Menggembungkan pipi: Bisa
- Nervus VIII (Akustikus): Uji kemampuan pendengaran: tidak
dilakukan pengkajian.
 - Nervus IX (Glossofaring) : Menelan : Baik
- Nervus X (Vagus) : Mengeluarkan suara: Bisa, Refleks muntah: Baik
- Nervus XI (Aksesorius): Mengangkat bahu: Baik, Memalingkan kepala
melawan tangan: Bi
- Nervus XII (Hipoglosal): Artikulasi suara : Ada, Lidah bergerak ke
segala arah : Bisa
6. KEBUTUHAN DASAR

Masalah
Kebutuhan Dasar
Keperawatan
1. Nutrisi Nyeri Akut
 TB : 155 cm
 BB : 50 Kg
 IMT: 20,0 Kg/cm2
 Kebiasaan makan 3: x/hari, (teratur)
 Keluhan Saat ini :
- Tidak nafsu makan
- Mual
- Muntah
 Konjungtiva : Normal
 Sklera : Normal (putih)
 Pembesaran tyroid : Tidak ada
 Hernia / massa : Tidak ada
 Holitosis : Tidak ada
 Kondisi gigi/gusi : Tidak ada tanda peradangan,
gigi geraham atas dan bawah tidak ada
(ompong)
 Penampilan lidah : putih pada selaput lidah,
tidak ada tanda peradangan
 Bising usus: 10x/menit (Normal)
Makan per NGT/parenteral/infus
Dimulai tgl : -
 Jenis cairan : -
Dipasang di : -
 Porsi makan yang dihabiskan : Normal
 Makanan yang disukai : ikan
 Diet : -
 Data lain: -
2. Cairan
 Kebiasaan minum : ± 500-1000 cc/hari
 Jenis : Air mineral
 Turgor kulit : Normal
 Warna : Normal
 CRT : < 2 detik
 Mata cekung : Tidak
 Edema : Tidak
 Distensi vena jugularis : tidak terdapat distensi
 Asites : Tidak
 Penggunaan Kateter : -
 Data Lain: -
3. Eliminasi
 BAB : 1 kali/Hari
 Warna : Normal
 Konsistensi : Normal
 BAK : 4-5 kali/Hari
 Warna : Kuning
 Bau : Normal
 Tampilan : Normal
 Penggunaan Kateter : Tidak
4. Oksigenasi
 Bentuk dada : Simetris
 Bunyi Napas : Normal
 Respirasi : Normal
  Fremitus : Normal
 Sputum : Tidak dilakukan pengkajian
 Sirkulasi oksigenasi : Normal
 Data Lain : -
5. Istirahat dan Tidur
 Kebiasaan tidur :
 Malam (Jam: 21.00 s/d 05.00)
 Siang (Jam: 14.00.s/d 15.00)
 Lama tidur : Malam 8 jam, Siang : 1 jam
 Kebiasaan tidur : Teratur
 Faktor yang mempengaruhi : -
 Cara mengatasi : -
 Data Lain : -
6. Personal Hygiene
 Kebiasaan Mandi : 1-2 kali sehari
 Kebiasaan Mencuci rambut : dilakukan 1
minggu sekali
 Kebiasaan Memotong Kuku : dilakukan
seminggu sekali
 Kebiasaan mengganti baju : dilakukan 2 kali
dalam sehari
7. Aktivitas-Latihan
 Aktivitas waktu luang : Istirahat
 Aktivitas / Hoby : -
 Kesulitan bergerak : Ya
 Rentang gerak (ROM) :
- Ekstermitas atas kanan
(√) Flexi (√) Ekstensi (√) Abduksi (√)
Adduksi (√) Supinasi (√) Pronasi
- Ekstermitas atas kiri
(√) Flexi (√) Ekstensi (√) Abduksi (√)
 Aduksi (√) Supinasi (√) Pronasi
- Ekstermitas bawah kanan
(√) Flexi (√) Ekstensi (√) Abduksi (√)
Aduksi (√) Supinasi (√) Pronasi
- Ekstermitas bawah kiri
(√) Flexi (√) Ekstensi (√) Abduksi (√)
Aduksi (√) Supinasi (√) Pronasi ( )
 Keluhan saat ini :
- Nyeri sendi
 Penggunaan alat bantu :
- Kruk (Tongkat) sesekali
 Jenis aktivitas yang perlu dibantu : Aktivitas ke
kamar mandi

7. PSIKOSOSIAL

Psikososial
1. Bagaimana Pasien menghadapi penyakit yang diderita?
Pasien mengatakan tidak tau apa yang harus dilakukan, pasien hanya
mengeluhkan sakit yang dideritanya kepada anak dan keluarganya
2. Bagaimana inisiatif Pasien?
Pasien tidak mampu menjelaskan inisiatifnya
3. Bagaimana hubungan Pasien dengan keluarga dan masyarakat?
Hubungan pasien dengan keluarga dan masyarakat baik, pasien sering
dikunjungi oleh kelurga ataupun tetangga
4. Apakah kondisi ini membuat anda stress?
Pasien mengatakan tidak tau apa yang harus dilakukan dengan
kondisinya yang sekarang
5. Apakah anda pernah mengalami berbagai macam stress yang
menpengaruhi kondisi ini? Jelaskan
Pasien mengatakan tidak mengetahui stress apa yang mempengaruhi
kondisinya sekarang
6. Uraikan apa yang anda lakukan bila anda merasa stress?
Pasien mengatakan saat stress terkadang bercerita pada anak ataupun
keluarganya
7. Uraikan bagaimana hubungan atau aktivitas spesifikasi membantu anda
mengatasi masalah ini?
Pasien tidak mampu menjelaskan spesifikasi untuk mengatasi masalah
 penyakitnya sekarang
8. Uraikan keyakinan atau praktik budaya spesifikasi yang memengaruhi
cara perawatan dan perasaan anda mengenai masalah ini.
9. Apakah ada yang mengganggu keyakinan spiritual anda, kebutuhan atau
praktik selama sakit anda?
Pasien mengatakan kondisinya yang sekarang tidak mengganggu
keyakinan spiritualnya
10. Apakah ada terapi spesifikasi yang tidak ingin anda gunakan untuk
mengobati kondisi ini?
Pasien mengatakan belum mengetahui jenis terapi apa yang ingin ia
gunakan

8. PATOFISIOLOGI KEPERAWATAN

HIPERTENSI

Kerusakan vaskuler pemb.darah

Penyumbatan pembuluh darah

Vasokontriksi

Gangguan sirkulasi

Otak Pembuluh darah Retina

Resistensi pembuluh darah otak Sistemik Spasme Alergi

↑

Nyeri kepala Vasokontriksi Risiko Cedera

Arteriload ↑

Fatigue

Intoleransi Aktifitas
 9. ANALISIS DATA

Diagnosa
No Analisis Data
Keperawatan
1. Data subjektif : Nyeri akut
- Pasien mengatakan merasa pusing pada
kepala
- Perasakan nyeri pada lutut/sendi kaki
Data objektif :
- Ekspresi wajah nampak meringis saat
dilakukan pengkajian
2. Data subjektif : Intoleransi Aktivitas
- Pasien mengatakan tidak dapat melakukan
aktivitas
- Pasien mengatakan memerlukan bantuan
ketika ingin ke kamar kecil
Data objektif :
- Pasien nampak berbaring dan tidak
melakukan aktivitas apapun
- Pasien sulit melakukan aktivitas karena
pusing dan sakit kepala
3. Data subjektif : Risiko Cedera
- Pasien nampak kesulitan dalam berjalan ke
kamar kecil
Data objektif :
- Penurunan kemampuan penglihatan

B. Diagnosis Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisiologis ditandai dengan pusing,
nyeri kepala dan nyeri sendi (bedakan Dx untuk nyeri sendi)
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan tekanan darah abnormal terhadap
aktivitas ditandai dengan sulit melakukan aktivitas sehari-hari
3. Risiko cedera berhubungan dengan hambatan fisik

C. Rencana Asuhan Keperawatan

No Diagnosa Tujuan Intervensi

 Keperawatan
1. Nyeri akut 1. Mampu mengenali 1. Manajemen nyeri
berhubungan dengan apa yang terkait Rasional : mengetahui
agen cedera dengan gejala nyeri kualitas nyeri pasien
fisiologis ditandai 2. Melaporkan - Identifikasi lokasi,
dengan pusing, nyeri perubahan terhadap karakteristik, kualitas
kepala dan nyeri gejala nyeri dan intensitas nyeri
sendi 3. Melaporkan nyeri pasien
yang terkontrol - Identifikasi
pengetahuan dan
keyakinan tentang
nyeri
- Berikan tekhnik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan
tidur
- Jelaskan penyebab,
periode dan pemicu
nyeri

2. Pemberian obat
Rasional : Untuk
mengurangi nyeri pada
pasien.
- Monitor tanda vital
- Periksa tanggak
kadaluwarsa obat
- Monitor efek
terapeutik obat
Jelaskan jenis obat,
alasan pemberian
- Jelaskan faktor yang
dapat menurunkan
efektifitas obat

3. Pengaturan posisi
Rasional :
Untuk memberikan posisi
yang nyaman
- Tempatkan pada
posisi terapeutik
- Atur posisi yang
disukai
- Motivasi terlibat
dalam perubahan
 posisi, sesuai
kebutuhan.
2. Intoleransi aktivitas 1. Menunjukkan 1. Manajemen Energi
berhubungan dengan tingkat energi yang Rasional :
tekanan darah stabil mengidentifikasi dan
abnormal terhadap 2. Melakukan aktivitas mengelola energi pasien
aktivitas ditandai fisik - Monitor kelelahan
dengan sulit 3. Pemulihan energi fisik dan emosional
melakukan aktivitas setelah istirahat - Lakukan rentang
sehari-hari gerak pasif dan aktif
- Monitor lokasi dan
ketidaknyamanan
selama melakukan
aktivitas

2. Edukasi latihan fisik

Rasional : mengajakan
aktivitas fisik dan
meningkatkan kebugaran
dan kesehatan
- Identifikasi kesiapan
dan kemampuan
menerima informasi
- Sediakan materi dan
media pendidikan
kesehatan
- Jelaskan jenis latihan
yang sesuai dengan
kondisi kesehatan

3. Pemantauan tanda
vital
Rasional : Mengetahui
peningkatan atau
penurunan TTV pasien
- Monitor tekanan
darah, nadi, suhu dan
pernapasan
- Dokumentasikan hasil
pemantauan
- Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
3. Risiko cedera 1. Penggunaan 1. Manajemen
berhubungan dengan prosedur keselamatan
hambatan fisik perpindahan yang lingkungan
aman Rasional : untuk
2. Penggunaan alat mengidentifikasi dan
bantu yang benar mengelola lingkunahn
 3. Penggunaan fisik untuk meningkatkan
pencahayaan keselamatan
lingkungan yang - Identifikasi
benar kebutuhan
keselamatan
- Modifikasi
lingkungan untuk
meminimalkan
bahaya dan risiko
- Sediakan alat bantu
keamanan
lingkungan

D. Implementasi Keperawatan

No.
No Hari/tanggal Implementasi Evaluasi
Dx
1. Selasa 19 Mei 1 1. Manajemen S : Pasien mengatakan
2020 nyeri masih merasakan pusing
Rasional : (nyeri kepala)
mengetahui kualitas
nyeri pasien O : Pasien nampak
- Identifikasi meringis, dan berbaring
lokasi, tidak melakukan aktivitas
karakteristik, apapun
kualitas dan
intensitas nyeri A : Masalah belum
pasien teratasi
- Identifikasi
pengetahuan dan P : Lanjutkan intervensi
keyakinan 1. Manajemen nyeri
tentang nyeri - Berikan tekhnik
- Berikan tekhnik nonfarmakologis
nonfarmakologis untuk mengurangi
untuk rasa nyeri
mengurangi rasa - Fasilitasi istirahat dan
nyeri tidur
- Fasilitasi
istirahat dan 2. Pemberian Obat
tidur - Jelaskan faktor yang
- Jelaskan dapat menurunkan
penyebab, efektifitas obat
periode dan
pemicu nyeri 3. Pengaturan posisi
- Tempatkan pada
2. Pemberian obat posisi terapeutik
Rasional : Untuk - Atur posisi yang
mengurangi nyeri disukai
 pada pasien. - Motivasi terlibat
- Monitor tanda dalam perubahan
vital posisi, sesuai
- Periksa tanggal kebutuhan.
kadaluwarsa obat
- Monitor efek
terapeutik obat
- Jelaskan jenis
obat, alasan
pemberian
- Jelaskan faktor
yang dapat
menurunkan
efektifitas obat

3. Pengaturan
posisi
Rasional :
Untuk memberikan
posisi yang nyaman
- Tempatkan pada
posisi terapeutik
- Atur posisi yang
disukai
- Motivasi terlibat
dalam perubahan
posisi, sesuai
kebutuhan.
2. Selasa 19 Mei 2 1. Manajemen S : Pasien mengatakan
2020 Energi tidak dapat melakukan
Rasional : aktivitas karena pusing
mengidentifikasi dan dan lemah
mengelola energi
pasien O : Hasil pemeriksaan
- Monitor Tanda-tanda vital
kelelahan fisik TD : 190/100
dan emosional Nadi : 89 kali/menit
- Lakukan rentang Pernapasan : 22x/menit
gerak pasif dan Suhu : 37,3 °C
aktif
- Monitor lokasi A : Masalah belum
dan teratasi
ketidaknyamana
n selama P : Lanjutkan intervensi
melakukan 1. Manajemen energi
aktivitas - Lakukan rentang
gerak pasif dan aktif
2. Edukasi latihan - Monitor lokasi dan
 fisik ketidaknyamanan
Rasional : selama melakukan
mengajakan aktivitas aktivitas
fisik dan
meningkatkan 2. Edukasi latihan fisik
kebugaran dan - Identifikasi kesiapan
kesehatan dan kemampuan
- Identifikasi menerima informasi
kesiapan dan - Sediakan materi dan
kemampuan media pendidikan
menerima kesehatan
informasi - Jelaskan jenis latihan
- Sediakan materi yang sesuai dengan
dan media kondisi kesehatan
pendidikan
kesehatan 3. Pemantauan tanda
- Jelaskan jenis vital
latihan yang - Monitor tekanan
sesuai dengan darah, nadi, suhu dan
kondisi pernapasan
kesehatan - Dokumentasikan hasil
pemantauan
3. Pemantauan
tanda vital
Rasional :
Mengetahui
peningkatan atau
penurunan TTV
pasien
- Monitor tekanan
darah, nadi, suhu
dan pernapasan
- Dokumentasikan
hasil pemantauan
- Jelaskan tujuan
dan prosedur
pemantauan
3. Selasa 19 Mei 3 1. Manajemen S : Pasien mengatakan
2020 keselamatan masih harus dibantu ke
lingkungan kamar kecil karena lemah
Rasional : untuk dan kemampuan
mengidentifikasi dan penglihatannya yang
mengelola menurun
lingkunahn fisik
untuk meningkatkan O : Pasien diberikan alat
keselamatan bantu berupa tongkat
- Identifikasi untuk digunakan saat
kebutuhan melakukan aktivitas
 keselamatan
- Modifikasi A : Masalah belum
lingkungan teratasi
untuk
meminimalkan P : Lanjutkan intervensi
bahaya dan 1. Manajemen
risiko keselamatan
- Sediakan alat lingkungan
bantu keamanan - Modifikasi
lingkungan lingkungan untuk
meminimalkan
bahaya dan risiko
- Sediakan alat bantu
keamanan
lingkungan

4. Rabu 20 Mei 1 1. Manajemen nyeri S : Pasien nampak masih

2020 - Berikan tekhnik lemah, dan mengatakan
nonfarmakologis sedikit pusing,
untuk
mengurangi rasa O : Pasien ditempatkan
nyeri pada posisi terapeutik,
- Fasilitasi dan diberikan tekhnik
istirahat dan non farmakologis
tidur
A : Masalah belum
2. Pemberian Obat teratasi
- Jelaskan faktor
yang dapat P : Lanjutkan intervensi
menurunkan 1. Pemberian obat
efektifitas obat - Jelaskan faktor yang
dapat menurunkan
3. Pengaturan efektifitas obat
posisi 2. Pengaturan posisi
- Tempatkan pada - Motivasi terlibat
posisi terapeutik dalam perubahan
- Atur posisi yang posisi, sesuai
disukai kebutuhan.
- Motivasi terlibat
dalam perubahan
posisi, sesuai
kebutuhan.

5. Rabu 20 Mei 2 1. Manajemen S : Pasien belum mampu

2020 energi melakukan rentang gerak
- Lakukan rentang pasif dan aktif
gerak pasif dan
aktif O : Hasil pengukuran
 - Monitor lokasi TTV
dan TD : 170/90 mmHg
ketidaknyamana N : 78 x/menit
n selama S : 37,3 ºC
melakukan P : 23 x/ menit
aktivitas
A : Masalah
2. Edukasi latihan belumteratasi
fisik
- Identifikasi P : Lanjutkan intervensi
kesiapan dan 1. Manajemen energi
kemampuan - Lakukan rentang
menerima gerak pasif dan aktif
informasi - Monitor lokasi dan
- Sediakan materi ketidaknyamanan
dan media selama melakukan
pendidikan aktivitas
kesehatan
- Jelaskan jenis 2. Edukasi latihan fisik
latihan yang - Identifikasi kesiapan
sesuai dengan dan kemampuan
kondisi menerima informasi
kesehatan - Sediakan materi dan
media pendidikan
3. Pemantauan kesehatan
tanda vital - Jelaskan jenis latihan
- Monitor tekanan yang sesuai dengan
darah, nadi, suhu kondisi kesehatan
dan pernapasan
- Dokumentasikan 3. Pemantauan TTV
hasil pemantauan - Monitor tekanan
darah, nadi, suhu dan
pernapasan
- Dokumentasikan hasil
pemantauan

6. Rabu 20 Mei 3 1. Manajemen S : Pasien mengatakan

2020 keselamatan masih takut untuk
lingkungan berjalan ke kamar kecil
- Modifikasi
lingkungan O : Pasien belum dapat
untuk menggunakan alat bantu
meminimalkan keamanan lingkungan
bahaya dan
risiko A : Masalah belum
- Sediakan alat teratasi
bantu keamanan P : Lanjutkan intervensi
lingkungan 1. Manajemen
keselamatan
lingkungan
- Modifikasi
lingkungan untuk
meminimalkan
bahaya dan risiko
- Sediakan alat bantu
keamanan
lingkungan