ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN.

AH DENGAN
GANGGUAN SISTEM PERNAPASAN : DISPNEA/ SESAK
DI RUANG LAVENDER RSUD KOTA KENDARI
SULAWESI TENGGARA

KARYA TULIS ILMIAH

Diajukan sebagai salah satu syarat dalam menyelesaikan

Pendidikan Program Diploma III Keperawatan

OLEH :

ALDIN
Nim. 15.054

AKADEMI KEPERAWATAN PEMERINTAH KAB. KONAWE

UNAAHA
2015
 HALAMAN PERSETUJUAN

Karya tulis dengan judul “Asuhan Keperawatan Pada Klien Tn. AH dengan

Gangguan Sistem Pernapasan : Dispnea/Sesak di Ruang Lavender RSUD Kota

Kendari Sulawesi Tenggara” ini telah disetujui untuk di ujikan pada Ujian Sidang

dihadapan Tim Penguji.

Unaaha, Oktober 2016

Tim Pembimbing

Pembimbing I Pembimbing II

(ALFIAN, S.Kep) (SUPRIADI, S.Kep)

NIDN : 34-220488-01 NIDN : 34-160687-02

Mengetahui

Direktur Akademi Keperawatan Pemerintah Kabupaten Konawe

YOSIN NGII, SKM, M.Kes

NIP. 19710906 199103 2 001
 HALAMAN PENGESAHAN

Karya tulis ini telah diujikan dan dinyatakan Lulus dalam Ujian Sidang

dihadapan Tim Penguji Akademi Keperawatan Pemerintah Kabupaten Konawe

Pada Tanggal 25 Oktober 2016.

Unaaha, 27 Oktober 2016

Tim Penguji

1. ......................................... Ketua Penguji (…………………………..)

2. ......................................... Penguji I (…………………………..)

3. ......................................... Penguji II (…………………………..)

4. ......................................... Penguji III (…………………………..)

Mengetahui

Direktur Akademi Keperawatan Pemerintah Kabupaten Konawe

YOSIN NGII, SKM, M.Kes

NIP. 19710906 199103 2 001
 RIWAYAT HIDUP

Pas Foto

4x3
Latar Merah

A. IDENTITAS DIRI

Nama Lengkap : Aldin

NIM : 15.054

Tempat Tanggal Lahir : Puosu, 27 April 1997

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Suku/Bangsa : Tolaki

Alamat : Kel. Puosu Desa Ambepulu

B. PENDIDIKAN

SD Negeri 1 Puosu : Tamat tahun 2009

MTs Negeri 1 Unaaha : Tamat tahun 2012

SMK Negeri 1 Unaaha : Tamat tahun 2015

Akper Pemkab Konawe : Tahun 2015 sampai selesai

 INTISARI

Nama : Aldin. NIM : 15.054. Judul : Asuhan Keperawatan Pada Klien Tn. Ah
Dengan Gangguan Sistem Pernapasan : Dispnea/Sesak Di Ruang Lavender RSUD
Kota Kendari Sulawesi Tenggara Tahun 2016. Pembimbing : Ns. Alfian, S.Kep.
Daftar Pustaka : 36 Buah Buku dan Internet. Jumlah Halaman : 66 + xi
Halaman.

Latar Belakang. Gangguan respirasi pada paru-paru merupakan salah satu

penyebab kematian di dunia. Gangguan ini menyebabkan Kematian di Amerika
Serikat 10.000-20.000 orang per tahun. Gejala gangguan respirasi terdiri dari
batuk, produksi spatum berlebih, dispnea dan nyeri dada. Dispnea atau sesak nafas
merupakan keadaan yang sering ditemukan pada penyakit paru maupun jantung.
Dispnea memerlukan perawatan dan pengobatan sejak dari stadium awal, seperti
memposisikan pasien pada posisi setengah duduk atau berbaring dengan bantal
yang tinggi serta diberikan Oksigen sebanyak 2-4 liter/menit tergantung derajat
sesaknya. Tujuan penulisan adalah untuk menerapkan dan mengaplikasikan
asuhan keperawatan pasien dengan diagnosa medis dispnea/sesak melalui
pendekatan proses keperawatan. Metode Penulisan. Metode yang digunakan
dalam penyusunan karya tulis ini adalah deskriptif dengan pendekatan studi kasus,
pada salah satu pasien dispnea yang dirawat di ruang Lavender RSUD Kota
Kendari Sulawesi Tenggara. Hasil. Hasil studi kasus pada Tn. Ah ditemukan
masalah keperawatan utama yaitu sesak saat bernafas. Setelah dilakukan tindakan
keperawatan semua masalah belum teratasi dan intervensi dihentikan karena
pasien pulang paksa. Kesimpulan. Dari hasil penelitian ini dapat disimpulkan
bahwa sesak saat bernafas pada Tn. Ah dikarenakan adanya secret atau lendir
pada jalan nafas.

Kata Kunci : Sesak Saat Bernafas, Dispnea

 KATA PENGANTAR

Puji dan Syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena

berkat limpahan Rahmat dan Karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan

Karya Tulis Ilmiah (KTI) ini yang berjudul “Asuhan Keperawatan Pada Klien Tn.

Ah Dengan Gangguan Sistem Pernapasan : Dispnea/Sesak Di Ruang Lavender

RSUD Kota Kendari Sulawesi Tenggara Tahun 2016”.

Penulis tidak dapat mengingkari bahwa selama proses penyusunan KTI ini

banyak terdapat hambatan namun karena bantuan bapak Ns. Alfian, S.Kep selaku

pembimbing akhirnya KTI ini dapat terselesaikan.

Ucapan terima kasih tiada terhingga penulis haturkan kepada :

1. Ibu Yosin Ngii, SKM, M.Kes selaku Direktur Akademi Keperawatan

Pemerintah Kabupaten Konawe

2. Ibu Ns. Haryati, M.Kep, Sp. KMB, Endang Kusmawati, SKM, M.Kes dan

Bapak Ns. Mujur, M.Sc selaku Pudir I, II dan III Akademi Keperawatan

Pemerintah Kabupaten Konawe

3. Direktur RSUD Kota Kendari Sulawesi Tenggara beserta staf yang telah

memberikan izin pengambilan data awal pra penelitian

4. Bapak, Ibu Dosen dan seluruh staf pengelola Akademi Keperawatan

Pemkab Konawe yang telah banyak memberikan ilmu dan bantuannya selama

proses masa studi penulis

5. Teristimewa untuk Ayahanda tersayang dan Ibunda tercinta yang telah

senantiasa memberikan dukungan melalui do’a, nasehat dan keuangan.

6. Untuk saudara-saudaraku yang sudah banyak memotivasi penulis selama ini

7. Special thanks untuk Sahabat penulis sekaligus rekan seperjuangan, selalu

semangat.

8. Teman-teman Akper Pemkab Konawe Angkt. XVIII yang kini masih berjuang

untuk meraih gelar Amd.Kep, keep spirit n keep strong. The best for my class

B.

9. Para responden dan semua pihak yang tidak bisa penullis sebutkan satu-

persatu yang terlibat secara langsung maupun tidak langsung dalam

penyusunan proposal ini.

Akhir kata, penulis menyadari tidak ada satupun manusia didunia ini

yang sempurna termasuk penyusunan dan pembimbingan Karya Tulis Ilmiah ini

dan ketidaksempurnaan itulah yang menjadi salah satu alasan mendasar mengapa

KTI ini perlu diseminarkan. Karena menurut penulis, jika KTI ini sudah

sempurna, seharusnya tidak perlu diseminarkan. Oleh sebab itu kritik, saran dan

masukan yang sifatnya membangun dari para pembaca umumnya senantiasa

penulis harapkan.

Unaaha, Oktober 2016

Penulis
 DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL .............................................................................. i

HALAMAN PERSETUJUAN .............................................................. ii
HALAMAN PENGESAHAN ................................................................. iii
RIWAYAT HIDUP ................................................................................ iv
INTISARI ............................................................................................... v
KATA PENGANTAR ............................................................................ vi
DAFTAR ISI ........................................................................................... vii
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang ……………………………………………... ......
B. Rumusan Masalah ………………………………………….. ......
C. Tujuan Penelitian …………………………………………… .....
D. Manfaat Penelitian …………………………………………. ......
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Konsep Dasar Medik ....................................................................
1. Penegertian .............................................................................
2. Penyebab ................................................................................
3. Patofisologi .............................................................................
4. Penyimpangan KDM ..............................................................
5.
Manifestasi Klinis ...................................................................
6.
Komplikasi .............................................................................
7.
Pemeriksaan Penunjang ..........................................................
8.
Penatalaksanaan Medis ..........................................................
B. Konsep Dasar Keperawatan .........................................................
1. Pengkajian ..............................................................................
2. Diagnosa .................................................................................
3. Perencanaan ............................................................................
4. Evaluasi ..................................................................................
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Dispnea adalah keluhan utama penyakit paru obstruktif kronis

(PPOK), Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) mempengaruhi 15 juta

orang Amerika dan mengakibatkan kematian 160.000 jiwa pertahun,

peringkat ke-empat sebagai penyebab kematian di Amerika pada tahun

2005. Angka prevalensi PPOK di negara-negara Asia Tenggara diperkirakan

6,3% dengan prevalensi tertinggi terdapat di Vietnam (6,7%) dan China

(6,5%). Indonesia prevalensi rata-rata PPOK 3,7% per mil. Khusus

Jawa barat 4% per mil. Maka dari itu Global Initiative for chroniic

obstructive Lung Disesase (GOLD) memperkirakan PPOK sebagai

penyebab kematian ke-6 pada pada tahun 1990 dan akan meningkat

menjadi penyebab ke-3 pada tahun 2020 di seluruh dunia (Maranata, 2010)

Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) adalah penyakit yang

ditandai dengan hambatan aliran udara di saluran nafas yang tidak

sepenuhnya reversibel sehingga menimbulkan dispnea ata sesak saat

bernafas. Hambatan aliran udara ini bersifat progresif dan berhubungan

dengan respons inflamasi paru terhadap partikel atau gas yang beracun atau

berbahaya. (KEMENKES, Keputusan Menteri Kesehatan Republik

Indonesia No. 1022/menkes/sk/xi/2008 tentang pedoman pengendalian

penyakit paru obstruktif kronik , 2008)

 Klien biasanya mempunyai riwayat merokok dan riwayat batuk

kronis, bertempat tinggal atau bekerja di area dengan polusi udara berat,

adanya riwayat alergi pada keluarga, adanya riwayat asma pada saat anak-

anak. (Muttaqin, 2008). Dengan begitu gejala utama pada pasien PPOK

yaitu dispnea, dengan kesulitan bernafas dan penurunan fungsi respirasi.

Dispnea adalah alasan utama untuk rujukan untuk pengobatan

farmakologis dan program rehabilitasi pernafasan pada pasien dengan

penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) (Stendardi, 2007). Dari penelitian

terungkap bahwa arus puncak ekspirasi memiliki peranan yang penting dan

memiliki nilai prediktor untuk terjadi obstruksi sehingga APE perlu di

tingkatkan untuk meningkatkan efektifitas pernafasan sejalan dengan

penelitian aliran ekspirasi puncak <150 L/min menunjukkan kekhususan

terbaik dan nilai prediktif positif dengan sensitivitas maksimum untuk

memprediksi kematian (Iglesia,2004). Proyeksi kematian karena PPOK,

pada usia 15-44 tahun angka prevelensi kematian PPOK rata-rata 3,7%

(KEMENKES, Hasil Riset Kesehatan Daerah, 2013).

Menangani penyakit PPOK yang berkaitan dengan Dispnea

pemerintah Indonesia melalui Pedoman Pengendalian Penyakit Paru

Obstruktif Kronik khususnya pada penderita Dispnea, menjelaskan secara

umum tata laksana PPOK yang pertama oleh obatan –obatan untuk

mengobati faktor pencetus atau adanya proses inflamasi, kedua dengan

pengobatan penunjang. (KEMENKES, Keputusan Menteri Kesehatan

Republik Indonesia No. 1022/menkes/sk/xi/2008 tentang pedoman

 pengendalian penyakit paru obstruktif kronik , 2008). Pengobatan

penunjang salah satunya rehabilitasi dimana terdapat; edukasi, berhenti

merokok, latihan fisik, respirasi dan nutrisi. Dalam pegobatan penunjang

tersebut perawat dapat menerapkan dasar keilmuwannya, yang akan

difokuskan pada penelitian ini adalah terhadap latihan respirasi dimana

menggunakan terapi modalitas untuk memperbaiki respirasi klien

dengan cara meningkatkan adaptasi sistem pernafasan terhadap PPOK yang

spesifik meningkatkan kapasitas paru dengan mengukur kapasitas vital paru.

B. Ruang Lingkup Bahasan

Dalam karya tulis ini, penulis membatasi bahasan masalah pada

asuhan keperawatan pada Tn. Ah dengan gangguan Sistem Pernapasan :

Dispnea/Sesak Di Ruang Lavender RSUD Kota Kendari Sulawesi Tenggara

selama 3 hari dari tanggal 30 Mei samapai dengan 1 Juni 2016.

C. Tujuan Penelitian

1. Tujuan Umum

Memperoleh gambaran pelaksanaan asuhan keperawatan pada klien

dengan gangguan sistem pernafasan : Dispnea/sesak.

2. Tujuan Khusus

a. Mampu melakukan pengkajian (pengumpulan data dan analisa data)

pada klien Tn. Ah dengan gangguan sistem pernapasan : Dispnea

b. Mampu menegakkan diagnosa keperawatan sesuai prioritas pada

klien Tn. Ah dengan gangguan sistem pernapasan : Dispnea

 c. Mampu menyusun rencana asuhan keperawatan pada klien Tn. Ah

dengan gangguan sistem pernapasan : Dispnea

d. Mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada klien Tn. Ah

dengan gangguan sistem pernapasan : Dispnea

e. Mampu melaksanakan evaluasi hasil asuhan keperawatan pada klien

Tn. Ah dengan gangguan sistem pernapasan : Dispnea

f. Mampu mendokumentasikan asuhan keperawatan pada klien Tn. Ah

dengan gangguan sistem pernapasan : Dispnea

g. Mampu mengidentifikasi kesenjangan yang terdapat antara teori dan

praktek dalam melakukan asuhan keperawatan pada klien Tn. Ah

dengan gangguan sistem pernapasan : Dispnea

h. Mampu mengidentifikasi faktor-faktor pendukung, faktor

penghambat serta mencari solusi/ alternatif penyelesaian masalah.

D. Manfaat Penelitian

1. Bagi Peneliti

Sebagai pengalaman dan proses belajar memecahkan masalah

secara sistematis dan logis sekaligus memperluas wawasan dan

pengetahuan tentang faktor-faktor penyebab kejadian gangguan sistem

pernapasan : Dispnea.

2. Bagi Institusi Akper Pemkab Konawe

Sebagai bahan masukan dan menambah referensi bacaan bagi

institusi khususnya di ruang bacaan (perpustakaan) mengenai

 pengetahuan perawat tentang gangguan sistem pernapasan : Dispnea di

Ruang Lavender RSUD Kota Kendari Sulawesi Tenggara.

3. Bagi Profesi Keperawatan

Sebagai bahan pembelajaran dan evaluasi dalam pengembangan

ilmu keperawatan, khususnya dibidang keperawatan gangguan

pernapasan.

4. Bagi RSUD Kota Kendari Sulawesi Tenggara

Sebagai sumbangan informasi yang berharga dalam menyusun

rencana kebijakan penanggulangan gangguan sistem pernapasan :

Dispnea.

5. Bagi Peneliti Selanjutnya

Sebagai bahan perbandingan sekaligus bahan acuan dalam

mengembangkan penelitian selanjutnya untuk mengkaji masalah yang

relevan dengan penelitian ini.

E. Metode Penulisan

Metode yang digunakan adalah pendekatan studi kasus yaitu metode

yang memberikan gambaran terhadap suatu kejadian atau keadaan yang

berlangsung melalui proses keperawatan. Adapun tehnik – tehnik yang

digunakan untuk memperoleh data dan informasi dengan cara :

1. Wawancara

Penulis mengadakan wawancara dengan pasien dan keluarga untuk

mendapatkan data subjektif pasien.

2. Studi dokumentasi
 Data – data yang didapatkan dari rekam medis pasien di ruangan seperti

catatan keperawatan dan catatan dokter.

3. Studi kepustakaan

Penulis mendapatkan literatur dan tinjauan teori mengenai konsep dasar

penyakit anemia dan konsep dasar keperawatan.

4. Observasi

Melaksanakan asuhan keperawatan secara langsung pada pasien dan

mengamati perubahan – perubahan yang terjadi untuk memperoleh data

serta mencatat hal – hal penting termasuk pemeriksaan fisik.

5. Pemeriksaan fisik

1. Inspeksi adalah pemeriksaan fisik dilakukan dengan cara melihat

apakah terdapat luka, dan lain – lain.

2. Palpasi adalah pemeriksaan fisik dilakukan dengan cara meraba

apakah ada benjolan atau tidak.

3. Perkusi adalah pemeriksaan fisik dilakukan dengan cara mengetuk bisa

mengunakan jari dan bisa menggunakann alat medis refleks hummer.

4. Auskultasi adalah pemeriksaan fisik dilakukan dengan menggunakan

stetoskop.

F. Sistematika Penlisan

Penulis membagi penulisan laporan yang terdiri dari :

BAB I : Pendahuluan yang terdiri atas latar belakang masalah, ruang

lingkup bahasan, tujuan penulisan, manfaat penulisan, metode penulisan, dan

sistematika penulisan.
BAB II : Tinjauan teoritis, terdiri atas konsep dasar medis yang meliputi

pengertian, penyebab, patofisiologi, penyimpangan KDM,

manipestasi klinik, komplikasi, pemeriksaan penunjang dan

penatalaksanaan medis, dan konsep dasar keperawatan yang

meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan,

implementasi dan evaluasi asuhan keperawatan.

 BAB II

TINJAUAN TEORI

A. KONSEP DASAR MEDIS

1. DEFINISI

Dyspnea atau sesak nafas adalah perasaan sulit bernapas yang terjadi

ketika melakukan aktivitas fisik. Sesak napas merupakan gejala dari

beberapa penyakit dan dapat bersifat akut atau kronis. Sesak napas

dikenal juga dengan istilah “Shortness Of Breath”.

Dyspnea atau sesak nafas di bedakan menjadi 2 yaitu :

a. Dyspnea akut dengan awal yang tiba-tiba merupakan penyebab

umum kunjungan ke ruang gawat darurat. Penyebab dyspnea akut

diantaranya penyakit pernapasan (paru-paru dan pernapasan),

penyakit jantung atau trauma dada.

b. Dyspnea kronis (menahun) dapat disebabkan oleh asma, Penyakit

Paru Obstruktif Kronis (PPOK), emfisema, inflamasi paru-paru,

tumor, kelainan pita suara.

2. ETIOLOGI

Dispnea atau sesak napas bisa terjadi dari berbagai mekanisme

seperti jika ruang fisiologi meningkat maka akan dapat menyebab kan

gangguan pada pertukaran gas antara O2 dan CO2 sehingga

menyebabkan kebutuhan ventilasi makin meningkat sehingga terjadi

 sesak napas. Pada orang normal ruang mati ini hanya berjumlah sedikit

dan tidak terlalu penting, namun pada orang dalam keadaan patologis

pada saluran pernapasn maka ruang mati akan meningkat.

Begitu juga jika terjadi peningkatan tahanan jalan napas maka pertukaran

gas juga akan terganggu dan juga dapat menebab kan dispnea.

Dispnea juga dapat terjadi pada orang yang mengalami penurnan

terhadap compliance paru, semakin rendah kemampuan terhadap

compliance paru maka makinbesar gradien tekanan transmural yang

harusdibentuk selama inspirasi untuk menghasilkan pengembangan paru

yang normal. Penyebab menurunnya compliance paru bisa bermacam

salah satu nya adalah digantinya jaringan paru dengan jaringan ikat

fibrosa akibat inhalasi asbston atau iritan yang sama.

3. PATOFISIOLOGI
Sesak napas merupakan keluhan subjektif dari seorang yang

menderita penyakit paru. Keluhan ini mempunyai jangkauan yanga luas,

sesuai dengan interpretasi seseorang mengenai arti sesak napas tadi. Pada

dasarnya, sesak napas baru akan timbul bila kebutuhan ventilasi dapat

meningkat pada beberapa keadaan seperti aktivitas jasmani yang

bertambah atau panas badan yang meningkat.

Patofisiologi sesak napas dibagi sebagai berikut :

Oksigenasi jaringan menurun

Kebutuhan oksigenasi meningkat

Kerja Pernapasan Meningkat

 Kejadian sesak napas tergantung dari tingkat keparahan dan

sebabnya. Perasaan itu sendiri merupakan hasil dari kombinasi impuls ke

otak dari saraf yang berakhir di paru – paru, tulang iga, otot dada atau

diafragma, ditambah dengan persepsi dan interpretasi pasien. Pada

bebrapa kasus, sesak napas diperhebat karena kegelisahan memikirkan

penyebabnya. Pasien mendeskripsikan dyspnea dengan berbagai cara,

sesak napas yang tidak menyenangkan, merasa sulit untuk menggerakkan

otot dada, merasa tercekik, atau rasa kejang di otot dada.

4. PENYIMPANGAN KDM
5. MANIFESTASI KLINIS

Manifestasi klinis pada dyspnea adalah

a. Manifestasi Pulmoner

Berupa keluhan atau tanda penyakit, baik akibat langsung

maupun akibat tidak langsung dari proses yang ada di paru. Manifestasi

ini dapat berupa : (a) manifestasi pulmoner primer, merupakan tanda

yang ditimbulkan langsung oleh proses setempat. (b) manifestasi

pulmoner sekunder, merupakan perubahan akibat kelainan paru yang

dapat menimbulkan gangguan dalam pertkaran gas dan penigkatan

pembuluh darah.

b. Manifestasi Ekstrapulmoner

Berupa perubahan – perubahan atau kelainan yang terjadi di luar

paru akibat dari penyakit yang ada di paru; (a) metastasis, merupakan

penyebaran penyakit paru ke luar paru seperti kanker paru menyebar ke

tulang, hati, otak, dan organ tubuh lainnya. (b) non metastasis,

merupakan gejala sistemik yang dapat berupa gejala umum (panas,

anorexia, rasa lelah) dan gejala khusus (jari tabuh, osteoartropi).

6. KOMPLIKASI

Dispnea dapat ditemukan pada penyakit kardiovaskuler, emboli

paru, penyakit paru interstisial atau alveolar, gangguan dinding dada,

penyakit obstruktif paru (emfisema, bronkitis, asma), kecemasan. Sesak

napas dapat disebabkan oleh beberapa penyakit seperti asma,

 penggumpalan darah pada paru – paru sampai pneumonia. Sesak napas

juga dapat disebabkan karena kehamilan (Price dan Wilson, 2006). Dalam

bentuk kronisnya, sesak napas atau dispnea merupakan suatu gejala

penyakit – penyakit seperti asma, emfisema, berupa penyakit paru – paru

lain.

7. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan dengan memantau analisa

gas darah arteri dan pemeriksaan diagnostik foto thorak, EKG

8. PENATALAKSANAAN MEDIS

Oksigenasi.

B. KONSEP DASAR KEPERAWATAN

I. PENGKAJIAN

Merupakan data dasar klien yang komprehensif mencakup riwayat

kesehatan, pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan diagnostic dan

laboratorium serta informasi dari tim kesehatan serta keluarga klien.

a. Pengumpulan data

Merupakan informasi yang dilakukan secara sistematis dan

kontinyu tentang status kesehatan klien untuk menentukan masalah-

masalah serta kebutuhan-kebutuhan kesehatan klien. Informasi yang

diperlukan adalah segala sesuatu penyimpangan tentang klien sebagai

makhluk bio-psiko-sosial-spiritual, kemampuan dalam mengatasi

masalah sehari-hari, masalah kesehatan dan keperawatan yang

 mengganggu kemampuan klien, dan keadaan sekarang yang berkaitan

dengan rencana asuhan keperawatan yang akan dilakukan terhadap

klien .

Jenis data yang dikumpulkan dapat berupa data subjektif dan

data objektif. Data subjektif adalah data yang diperoleh dari keluhan-

keluhan yang disampaikan oleh klien, termasuk sensasi klien,perasaan,

nilai-nilai, kepercayaan, pengetahuan, dan persepsi terhadap status

kesehatan dan situasi kehidupan, misalnya: rasa nyeri, mual, sakit

kepala, rasa kuatir, cemas dll. Sedangkan data objektif adalah data yang

diperoleh melalui suatu pengamatan, pengukuran, pemeriksaan dengan

menggunakan standar yang diakui(berlaku), misalnya: perubahan warna

kulit, tekanan darah, suhu tubuh, perubahan perilaku, dll.

b. Sumber data ada 3 yaitu:

1) Data Primer

Data Primer adalah data yang diperoleh dari pasien langsung

2) Data Sekunder

Data Sekunder adalah data yang diperoleh dari kluarga pasien

3) Data Tersier

Data Tersier adalah data yang diperoleh dari hasil pengamatan

perawat.

c. Cara yang digunakan dalam mengumpulkan data adalah:

1) Wawancara ( interview/ anamneses)

 Menurut potter dan perry (1997) wawancara adalah suatu pola

dalam memuai komunikasi dengan tujuan yang spesifik dan terarah

dalam area tertentu. Dalam keperawatan tujuan utama dari wawancara

adalah untuk mengetahui riwayat kesehatan/ keperawatan,

mengidentifikasi kebutuhan kesehatan dan factor-faktor resiko

dan factor-faktor spesifik dari perubahan dari perubahan status

kesehatan dan pola kehidupan klien , serta untuk menjalin hubungan

perawt klien .

a) Cara wawancara ada 2 yaitu:

 Allo wawancara, yaitu wawancara dengan kerabat / keluarga

pasien.

 Auto wawancara, yaitu wawancara dengan pasien langsung.

b) Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat perawat melakukan

wawancara dengan klien ( craven & Hirnle, 2000; potter & perry,

1997 ; kozier et al., 1995) adalah:

 Menerima keberadaan klien sebagai mana adanya

 Memberikan kesempatan kepada klien dan keluarganya untuk

menyampaikan keluhan/ pendapat secara bebas.

 Menggunakan teknik komunikasi terapeutik

 Menciptakan lingkungan yang mendukung

2) Pengamatan ( observasi)

Pengamatan adalah mengamati perilaku dan keadaan klien

untuk memperoleh data tentang masalah kepawatan. Dua hal yang perlu

diperhatikan dalam melakukan pengamatanm :

a) Tidak melakukan stimuli kepada klien/ tidak diketahui oleh klien

sehingga data yang diperoleh murni.

b) Lakukan seleksi atau intrpretasi dari data yang diamati

menyangkut aspek bio-psiko-sosial-spiritual klien

3) Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik yang dilakukan secara keseluruhan mulai dari

kepala hingga ujung kaki.

a) Teknik-teknik pemeriksaan fisik ada 4 yaitu inspeksi, auskultasi,

palpasi dan perkusi.

 Inspeksi adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara

melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pemeriksaan

melalui pengamatan, hasil yang diperoleh misalnya: sclera mata

berwarna kuning, kulit kebiruan, wajah pucat dll.

 Auskultasi adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan

pendengaran yang dibantu dengan penggunaan statescope,

misalnya: mendengar bisin usus, bunyi jantung, bunyi paru-paru

dll.

 Palpasi adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara

perabaan terhadap bagian-bagian tubuh yang mengalami

 kelaianan, misalnya: perabaan bagian tubuh yang diduga adanya

radang, pembengkakan, pemeriksaan kehamilan dll.

 Perkusi adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara

mengetuk bagian tubuh dengan cara menggunakan ujung-ujung

jari tangan atau menggunakan alat seperti reflek hammer pada

pemeriksaan reflek.

4) Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan laboratorium dan tes diaknostik merupakan

sebagian dari tahap pengumpulan data, hal ini sangat membantu dalam

menatalaksanaan, pemeliharaan dan restorasi kesehatan.

d. Orientasi data

Orientasi data adalah sebuah variasi kerangka kerja keperawatan

untuk keteraturan pengumpulan data dan pencatatan hasil pengelompokan

data. Kerangka kerja membantu sebagai pedoman selama perawat

melakukan wawancara , pemeriksaan fisik, mencegah tidak tercantumnya

informasi yang berhubungan, dan memudahkan dalam analisa data pada

tahap perumusan diagnose keperawan.

e. Validasi data

Validasi data adalah perbandingan data subjektif dan data objektif

yang dikumpulkan dari sumber primer (klien) dan sekunder ( misal:

catatan kesehatan) dengan standard an nilai normal yang diterima. Suatu

standar atau nilai merupakan aturan atau ukuran yang lazim dipakai.
 f. Analisa data

Analisa data adalah kemampuan kognitif perawat dalam

pengembangan daya berfikir dan penalaran yang dipengaruhi latar

belakang ilmu dan pengetahua, pengalaman, dan pengertian tentang

subtansi ilmu keperawatan dan proses penyakit. Fungsi analida data

adalah perawat yang menginterprestasi data yang diperoleh dari pasien

atau dati sumber lain, sehingga data yang diperoleh memiliki makna dan

arti pengambilan keputusan untuk menentukan masalah keperawatan dan

kebutuhan klien.

a. Dalam melakukan analisa data, perawat harus memperhatikan

langkah-langkah sebagai berikut :

1) Validasi data kembali, teliti kembali data yang dikumpul

2) Identifikasi kesenjangan data

3) Susun katagorisasi data secara sistematik dan logis

4) Identivikasi kemampuan dan keadaan yang menunjang asuhan

keperawatan klien

5) Buat hubungan sebab akibat antara data dengan masalah yang

yang timbul seta penyebabnya

6) Buat kesimpulan tentang kesenjangan yang ditemukan.

II. DIAGNOSA

- Tahap pengambilan keputusan yang paling kritis.

- Menentukan masalah dan argumen secara rasional

- Lebih terlatih, lebih tajam dalam dalam masalah

Definisi secara umum : Pernyataan yang menguraikan respon aktual atau

potensial klien terhadap masalah kesehatan yang perawat mempunyai izin

dan berkompeten untuk mengatasinya.

Nanda (1990) : Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang

respon individu , keluarga, atau komunitas terhadap masalah kesehatan

dan proses kehidupan aktual atau potensial. Diagnosa keperawatan

memberikan dasar pemilihan intervensi keperawatan untuk mencapai hasil

dimana perawat bertanggunggugat.

Kategori Diagnosis Keperawatan

1. Diagnosis keperawatan aktual

Diagnosis keperawatan aktual (nanda) adalah diagnosis yang

menyajikan keadaan klinis yang telah divalidasikan melalui batasan

karakteristik mayor yang diidentifikasi. diagnosis keperawatan

mempunyai empat komponen : label, definisi, batasan karakteristik,

dan faktor yang berhubungan.

Label merupakan deskripsi tentang definisi diagnosis dan batasan

karakteristik. definisi menekankan pada kejelasan, arti yang tepat

untuk diagnosa. batasan karakteristik adalah karakteristik yang

mengacu pada petunjuk klinis, tanda subjektif dan objektif. batasan ini

juga mengacu pada gejala yang ada dalam kelompok dan mengacu

pada diagnosis keperawatan, yang teridiri dari batasan mayor dan

minor. faktor yang berhubungan merupakan etiologi atau faktor

penunjang. faktor ini dapat mempengaruhi perubahan status kesehatan.

 faktor yang berhubungan terdiri dari empat komponen : patofisiologi,

tindakan yang berhubungan, situasional, dan maturasional.

Contoh diagnosis keperawatan aktual : intoleransi aktivitas

berhubungan dengan penurunan transport oksigen, sekunder terhadap

tirah baring lama, ditandai dengan nafas pendek, frekuensi nafas 30

x/mnt, nadi 62/mnt-lemah, pucat, sianosis.

2. diagnosis keperawatan resiko

Diagnosis keperawatan resiko adalah keputusan klinis tentang

individu, keluarga atau komunitas yang sangat rentan untuk

mengalami masalah dibanding individu atau kelompok lain pada

situasi yang sama atau hampir sama.

Validasi untuk menunjang diagnosis resiko adalah faktor resiko

yang memperlihatkan keadaan dimana kerentanan meningkat terhadap

klien atau kelompok dan tidak menggunakan batasan karakteristik.

penulisan rumusan diagnosis ini adalag : pe (problem & etiologi).

Contoh : resiko penularan tb paru berhubungan dengan

kurangnya pengetahuan tentang resiko penularan tb paru, ditandai

dengan keluarga klien sering menanyakan penyakit klien itu apa dan

tidak ada upaya dari keluarga untuk menghindari resiko penularan

(membiarkan klien batuk dihadapannya tanpa menutup mulut dan

hidung).

3. Diagnosis keperawatan kemungkinan

 Merupakan pernyataan tentang masalah yang diduga masih

memerlukan data tambahan dengan harapan masih diperlukan untuk

memastikan adanya tanda dan gejala utama adanya faktor resiko.

Contoh : kemungkinan gangguan konsep diri : gambaran diri

berhubungan dengan tindakan mastektomi.

4. Diagnosis keperawatan sejahtera

Diagnosis keperawatan sejahtera adalah ketentuan klinis

mengenai individu, kelompok, atau masyarakat dalam transisi dari

tingkat kesehatan khusus ke tingkat kesehatan yang lebih baik. cara

pembuatan diagnsosis ini adalah dengan menggabungkan pernyataan

fungsi positif dalam masing-masing pola kesehatan fungsional sebagai

alat pengkajian yang disahkan. dalam menentukan diagnosis

keperawatan sejahtera, menunjukkan terjadinya peningkatan fungsi

kesehatan menjadi fungsi yang positif.

Sebagai contoh, pasangan muda yang kemudian menjadi

orangtua telah melaprkan fungsi positif dalam peran pola hubungan.

perawat dapat memakai informasi dan lahirnya bayi baru sebagai

tambahan dalam unit keluarga, untuk membantu keluarga

mempertahankan pola hubungan yang efektif.

Contoh : perilaku mencari bantuan kesehatan berhubungan

dengan kurang pengetahuan tentang peran sebagai orangtua baru.

5. Diagnosis keperawatan sindrom

 Diagnosis keperawatan sindrom merupakan diagnosis

keperawatan yang terdiri dari sekelompok diagnosis keperawatan

aktual atau resiko, yang diduga akan muncul karena suatu kejadian

atau situasi tertentu.

Contoh : sindrom kurang perawatan diri berhubungan dengan

kelemahan fisik.

III. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Pengertian

Perencanaan adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana

tujuan yang berpusat pada klien dan hasil yang diperkirakan ditetapkan

dan intervensi keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut.

(Potter & Perry, 2005).

 menggunakan pengetahuan untuk mengembangkan hasil yang

diharapkan

 keterampilan guna mensintesa ilmu yang dimiliki untuk memilih

tindakan

IV. IMPLEMENTASI / PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang

dilakukan oleh perawat untuk membantu klien dari masalah status

kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang lebih baik yang

menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan (Gordon, 1994, dalam

Potter & Perry, 1997).

  pelaksanaan tindakan keperawatan adalah keterampilan dalam

menguji hipotesa.

 Tindakasn nyata yang menentukan tingkat keberhasilan

V. EVALUASI KEPERAWATAN

1. Pengertian

Evaluasi merupakan penilaian terhadap sejumlah informasi

yang diberikan untuk tujuan yang telah ditetapkan ( potter & perry,

2005). Evaluasi diartikan sebagai : selalu menjaga suatu tujuan

ketika muncul hal-hal baru dan memerlukan penyesuaian

perencanaan ( Steven, F., 2000)

2. Tujuan evaluasi

a. Menilai apakah perawatan sesuai dengan yang diharapkan oleh

pasien dan perawat, dengan mengadakan evaluasi selama

proses perawatan, sehingga dapat melakukan penyesuaian

tepat pada waktunya.

b. Menilai apakah perawatan sesuai dengan yang diharapkan oleh

pasien dan perawat, dengan mengadakan evaluasi selama

proses perawatan, sehingga dapat melakukan penyesuaian

tepat pada waktunya.

c. Mengkaji efektifitas tindakan

d. Perlukah diulangi
 BAB III
TINJAUN KASUS

Pada bab ini dibahas tentang kasus Gangguan Pada Sistem Pernafasan :

Dispnea yang dirawat di Ruang Lavender RSUD Kota Kendari Sulawesi

Tenggara Tahun 2016. Kasus yang dikaji masih dalam perawatan dan perlu

dicantumkan tanggal klien mulai dirawat (tanggal masuk) dan tanggal mulai

diamati sampai dengan studi kasus selasai. Sistematikanya disusun berdasarkan

pendekatan proses keperawatan yang dimulai dari pengkajian data dan analisa

data sehingga dapat dirumuskan diagnosa keperawatan, tindakan keperawatan,

melakukan implementasi dan evaluasi.

A. Pengkajian

I. Identitas Diri Klien

Nama : Tn. AH

Tempat/ Tanggal Lahir : 23 Februari 1965

Umur : 51 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Kec. Padangguni Desa Garuda

Status Perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Tani
II. Status kesehatan saat ini :

A. Alasan kunjungan/ keluhan utama : Klien mengeluh sesak bernafas dan

nyeri dada saat batuk

B. Faktor pencetus : Saat sedang tertawa

C. Lamanya keluhan :

D. Timbulnya keluhan : ( ) Bertahap ( √ ) Mendadak

E. Faktor yang memperberat keluhan : Saat melakukan aktivitas

F. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : Istirahat

G. Diagnosa Medis

1. Dispnea tanggal .........................................

2. ...................................... tanggal .........................................

3. ...................................... tanggal ........................................

4. ....................................... tanggal ........................................

III. Riwayat kesehatan yang lalu

A. Penyakit yang pernah dialami

1. Kanak-kanak : Klien mengatakan tdk pernah mengalami masalah yg

sama saat anak-anak

2. Kecelakaan : Klien mengatakan tdk pernah mengalami kecelakaan

3. Pernah dirawat/ penyakit sebelumnya/ waktu : Klien mengatakan tdk

pernah dirawat sebelumnya dgn penyakit yang sama

4. Riwayat operasi/ kemoterapi/ radioterapi : Klien dan keluarga

mengatakan tidak ada

B. Alergi
 Tipe/ reaksi/ tindakan : ..........................................................................

C. Imunisasi

Tipe/ reaksi/ tindakan : ..........................................................................

D. Kebiasaan merokok/ minum kopi/ alkohol/ lain-lain : Klien mengatakan

sudah mulai merokok ± 24 tahun yang lalu

E. Konsumsi obat-obatan :

1. Lama konsumsi : ...............................................................................

2. Sendiri/ dengan resep/ lain-lain: .......................................................

F. Pola Nutrisi

- Berat Badan/ Tinggi Badan : 60 Kg/ 165 cm

- Jenis makanan yang biasa dikonsumsi : Nasi, sayuran, ikan, tahu dan

tempe

- Makanan yang disukai : Tahu dan tempe

- Makanan yang tidak disukai : Ikan asin

- Makanan pantang : Tidak ada

- Nafsu makan : ( √ ) Baik

( ) Sedang, alasan mual/ muntah/ sariawan/ lain-lain

( ) Berkurang, alasan: mual/ muntah/ sariwan/ lain-lain

- Jenis diet :

- Intake cairan :

- Perubahan Berat Badan dalam 3 bulan terakhir :

G. Pola Eliminasi

1. Buang Air Besar

a. Sebelum Sakit

- Frekuensi : 1 x sehari

- Waktu : pagi/ siang/ sore/ malam

- Konsistensi : Klien mengatakan konsistensi lunak

- Penggunaan Pencahar : Tidak ada

- Kolostomi/ Ileostomi : Tidak tilakukan pengkajian

b. Perubahan BAB saat sakit : Tidak ada perubahan saat sakit

2. Buang Air Kecil

a. Sebelum Sakit

- Frekuensi : 3-4 x sehari

- Warna : Kuning bening

- Bau : Menyengat

- Urine Output:

- Inkontinensia/ retensi/ hematuria/ dll :

- Penggunaan kateter : Tidak ada

b. Perubahan BAK saat sakit : Tidak ada perubahan saat sakit

H. Pola Tidur dan Istirahat

1. Waktu tidur (jam) :

2. Lama tidur/ hari :

3. Kebiasaan pengantar tidur : Menonoton TV

 4. Kebiasaan saat tidur : Keluarga Klien mengatakan pasien sering

mendengkur

5. Kesulitan dalam hal tidur :

6. Perubahan saat sakit : Klien mengatakan gelisah dan sulit tidur akibat

dari masalah yang dialaminya

I. Pola Aktivitas dan Latihan

1. Kegiatan dalam pekerjaan :

2. Olahraga (jenis dan frekuensi) : Klien mengatakann jarang berolahraga

3. Kegiatan di waktu luang : Membersihkan rumah

4. Perubahan saat sakit : Klien mengatakan aktivitasnya terganggu

J. Pola Pekerjaan

1. Jenis pekerjaan :

2. Jumlah jam kerja :

3. Jadwal kerja :

4. Lain-lain (sebutkan) :

IV. Riwayat Keluarga

Genogram

V. Riwayat Lingkungan

A. Kebersihan : Keluarga klien mengatakan lingkungan disekitar

rumahnya cukup bersih

 B. Bahaya : Keluarga klien mengatakan tidak ada bahaya

C. Polusi : Keluarga klien mengatakan tidak ada polusi dilingkungan

rumah klien.

VI. Aspek Psikososial

1. Pola pikir dan persepsi

a. Alat bantu yang digunakan

( ) Kaca mata

( ) Alat Bantu Pendengaran

Tidak ada alat bantu yang digunakan

b. Kesulitan yang dialami

( ) Sering Pusing

( ) Menurunnya sensitifitas terhadap sakit/ panas/ dingin/ dll

( ) Membaca/ menulis

2. Persepsi sendiri

a. Hal yang dipikirkan saat ini : Klien mengatakan ingin segera kembali

sehat dan melakukan aktivitas seperti biasa

b. Harapan setelah menjalani perawatan : Klien mangatakan agar setelah ia

sebuh masalah yang dideritanya saat ini tidak kembali lagi

c. Perubahan yang dirasakan selama sakit :

3. Suasana hati : Klien tampak gelisah

 Rentang perhatian : Keluarga klien Nampak perhatian penuh kepada

klien

4. Hubungan/ Komunikasi

a. Bicara :

( ) Jelas ( ) Relevan

( ) Mampu mengekspresikan ( ) Mampu Mengerti

orang lain

Bahasa utama :

..............................................................................................

b. Tempat Tinggal :( ) Sendiri ( ) Bersama orang lain,

yaitu....

c. Kehidupan Keluarga

- Adat istiadat yang dianut :

- Pembuatan keputusan dalam keluarga :

- Pola komunikasi :

- Keuangan :( ) Memadai ( ) Kurang

d. Keluhan dalam Keluarga

( ) Hubungan orang tua

( ) Hubungan dengan sanak saudara

( ) Hubungnan perkawinan

5. Kebiasaan Seksual

a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut:

 ( ) Fertilitas ( ) Menstruasi

( ) Libido ( ) Kehamilan

( ) Ereksi ( ) Alat

Kontrasepsi

b. Pemahaman terhadap fungsi seksual :

...........................................................

6. Pertahanan Koping

a. Pengambil keputusan :

b. Yang disukai tentang diri sendiri :

c. Yang ingin diubah dari kehidupan :

d. Yang dilakukan jika stress :

( ) Penyelesaian masalah ( ) Cari pertolongan

( ) Makan ( ) Lain-lain (misal:

marah, diam

( ) Tidur dll), sebutkan.........

( ) Obat-obatan

e. Apa yang dilakukan perawat agar klien aman dan nyaman:

............................

7. Sistem nilai – kepercayaan

a. Siapa atau apa sumber kekuatan :

.....................................................................
 b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda :

.............................

c. Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan

frekuensi),

sebutkan.......................................................................................................

.....

d. Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan selama dirawat di

rumah sakit,

sebutkan.................................................................................................

8. Tingkat Perkembangan (usia dan karakteristik)

VII. Pengkajian Fisik

A. Tanda-tanda vital : TD.......... FN....... FP........

Suhu...........

B. Kepala

- Bentuk :

- Keluhan yang berhubungan (sakit/pusing kepala) :

- Kebersihan rambut dan kulit kepala :

C. Mata

- Bentuk/ posisi mata :

- Konjungtiva :
- Sklera :

- Ukuran pupil : ..................................... Isokor

..................................

- Reaksi terhadap cahaya :

- Akomodasi :

- Fungsi penglihatan: Jelas/ kabur/ tidak jelas/ diplopia

- Ketajaman penglihatan/visus :

- Kesan terhadap warna :

- Lapang pandang :

- Tanda-tanda radang :

- Pemeriksaan mata terakhir :

- Riwayat operasi :

- Penggunaan kacamata/ lensa kontak :

D. Telinga

- Kondisi meatus eksterna dan membran timpani :

- Keluhan pendengaran : (nyeri/ gatal/ cairan dari telinga/ telinga

berdenging, dll)

- Penggunaan alat bantu dengar :

- Ketajaman pendengaran (Uji Weber, Rinne, dan Swabach)

:..............................

- Kebersihan telinga : serumen, bau telinga

E. Hidung

- Keluhan nyeri/ gangguan penciuman (anosmia) :

- Reaksi alergi : Cara Mengatasinya :

....................

- Tanda sinus paranasalis :

- Discharge/ pengeluaran dari hidung : berair/ mukoid/ purulen/

bercampur darah, dll

- Polip :

- Kondisi mukosa nasal : warna, lesi, pengeluaran, pembengkakan, massa,

perdarahan/ epistaksis)

F. Mulut dan Tenggorokan

- Gigi geligi : - Lidah :

- Tonsil : - Faring :

- Membran mukosa :

- Gangguan bicara :

- Kesulitan menelan :

- Kebersihan dan bau mulut :

G. Leher

- Pembesaran Kelenjar Getah Bening :

- Tekanan Vena Jugularis :

- Pembesaran Kelenjar Tiroid :

H. Dada

1. Paru-Paru

- Inspeksi :

 bentuk dada (skoliosis/lordosis/kifosis, barrel chest,dll)

 kesimetrisan

 pengembangan dada

 frekuensi dan irama napas

 kedalaman pernapasan

 penggunaan otot bantu napas

- Palpasi :

 nyeri tekan

 vocal fremitus

 pengembangan dada

- Perkusi :

 suara perkusi normal (resonans)

 deteksi adanya cairan/ massa/ udara (redup/ pekak/ hiperresonans)

- Auskultasi :

 suara napas normal (vesikuler);

 suara napas tambahan (ronkhi/wheezing/rales/crackles)

2. Jantung

- Inspeksi :

 iktus kordis

- Palpasi :

 iktus kordis, point of maximum impuls (PMI)

 thrill

- Perkusi :

 suara perkusi normal (pekak)

 batas area jantung dan tanda pembesaran jantung

- Auskultasi :

 Suara jantung normal (BJ I dan II)

 irama jantung

 frekuensi denyut jantung

 suara jantung tambahan (mur-mur, gallop, friction rub)

I. Abdomen

- Inspeksi :

 bentuk, warna kulit, dan pergerakan dinding abdomen

- Auskultasi :

 bising usus, bunyi vaskuler (arteri iliaka, arteri renalis, dll)

- Perkusi :

 suara perkusi normal (timpani); deteksi cairan/massa/udara dan

pembesaran organ (hati, limpa, dll)

 perkusi vesika urinaria pada simfisis pubis

- Palpasi :

 nyeri tekan, tonus otot, deteksi massa

J. Ekstremitas

- Kesimetrisan ekstremitas :

- Tanda-tanda deformitas :

- Tanda edema, massa atau pembengkakan :

- Massa/ tonus otot :

- Tanda memar, nyeri atau trauma lainnya :

- Kekuatan otot :

- Kesulitan bergerak dan kekakuan sendi :

K. Genitourinaria dan Anus

L. Kulit

M. Pemeriksaan Penunjang
 N. Kesan Perawat terhadap Klien (Resume)
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
................................................

Unaaha, 2016

Pengumpul data

( )

B. Diagnaso Keperawatan

Diagnosa yang mungkin muncul pada klien dengan gangguan oksigenasi

adalah :

a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan produksi

mukus banyak.

b. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hipoventilasi atau

hiperventilasi

c. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan ketidak seimbangan

perfusi ventilasi.

C. Intervensi Keperawatan
NO
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
DX
I Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama a. Manajemen Jalan
3x24 jam, klien dapat mencapai bersihan jalan Napas 1. Ventilasi maksimal
napas yang efektif, dengan kriteria hasil: 1) Buka jalan napas membuka area
pasien atelectasis.
2) Posisikan pasien 2. Posisi membantu
untuk memaksimalkan
Respiratory Status: Airway patency memaksimalkan ekspansi paru dan
Tujuan ventilasi. menurunkan upaya
No Indikator Awal
1 2 3 4 5 3) Identifikasi Pasien pernafasan.
1. Pengeluar 2 √ untuk perlunya 3. Mencegah
an sputum pemasangan alat jalan obstruksi/aspirasi.
pada jalan napas buatan 4. Penurunan bunyi
napas 4) Keluarkan secret nafas dapat
2. Irama 2 √ dengan suction menunjukan
napas 5) Auskultasi suara atelektasis. Ronki
sesuai napas, catat bila ada menunjukan
yang suara napas tambahan akumulasi
diharapka 6) Monitor rata-rata secret/ketidakmam
n respirasi setiap puan untuk
3. Frekuensi 2 √ pergantian shift dan membersihkan
pernapasa setelah dilakuakan jalan nafas yang
n sesuai tidakan suction dapat menimbulkan
yang b. Suksion Jalan Napas penggunaan otot
diharapka 1) Auskultasi jalan aksesoris
n napas sebelum dan pernafasan dan
sesudah suction peningkatan kerja

Keterangan: 2) Informasikan pernafasan.

1. Keluhan ekstrim keluarga tentang

2. Keluhan berat prosedur suction 1. Mencegah

3. Keluhan sedang 3) Berikan O2 dengan obstruksi/aspirasi.

4. Keluhan ringan menggunakan nasal Penghisapan dapat

5. Tidak ada keluhan untuk memfasilitasi diperlukan bila

suksion nasotrakheal pasien tidak
4) Hentikan suksion dan mampu
berikan oksigen bila mengeluarkan
Pasien menunjukkan secret.
bradikardi 2. Penurunan bunyi
peningkatan saturasi nafas dapat
oksigen menunjukan
5) Atur intake untuk atelektasis.
cairan 3. Ventilasi maksimal
mengoptimalkan membuka area
keseimbangan. atelektasis dan
 6) Jelaskan pada pasien meningkatkan
dan keluarga tentang gerakan secret
penggunaan kedalam jalan nafas
peralatan : O2, besar untuk
Suction, Inhalasi. dikeluarkan.
4. Mencegah
pengeringan
mukosa, membantu
pengenceran sekret
5. Pemasukan tinggi
cairan membantu
untuk
mengencerkan
sekret,
membuatnya
mudah dikeluarkan.
II Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama a. Manajemen Jalan Airway management
3x24 jam, klien dapat mencapai napas efektif, Napas 1) Pengkajian
dengan kriteria hasil: 1) Buka jalan napas merupakan dasar
Pasien dan data dasar
Respiratory Status: Ventilation 2) Posisikan Pasien berkelanjutan untuk
Tujuan untuk memantau
No Indikator Awal
1 2 3 4 5 memaksimalkan perubahan dan
1. Auskultasi 2 √ ventilasi. mengevaluasi
suara 3) Identifikasi Pasien intervensi.
napas untuk perlunya 2) Memposisikan
sesuai pemasangan alat jalan pasien semi fowler
2. Bernapas 2 √ napas buatan supaya dapat
mudah 4) Keluarkan secret bernafas optimal.
3. Tidak 2 √ dengan suction 3) Deteksi terhadap
didapatka 5) Auskultasi suara pertukaran gas dan
n napas, catat bila ada bunyi tambahan
pengguna suara napas tambahan serta kesulitan
an otot 6) Monitor penggunaan bernafas (ada
tambahan otot bantu pernapasan tidaknya dispneu)
7) Monitor rata-rata untuk memonitor

Vital sign Status respirasi setiap intervensi.

 N Tujuanpergantian shift dan 4) Dapat
Indikator Awal
o 1 2 3 setelah
4 5 dilakuakan memperbaiki/menc
1. Tanda Tanda vital 2 √ tidakan suction egah memburuknya
dalam rentang normal hipoksia
(tekanan darah, nadi, 5) Memberikan rasa
pernafasan) nyamandan
Keterangan: mempermudah
1. Keluhan ekstrim Vital sign monitoring pernapasan
2. Keluhan berat 1) Observasi adanya 6) Deteksi status
3. Keluhan sedang tanda tanda respirasi
4. Keluhan ringan hipoventilasi
5. Tidak ada keluhan 2) Monitor adanya Vital sign
kecemasan pasien monitoring
terhadap oksigenasi 1) Manifestasi distres
3) Monitor vital sign pernapasan
4) Informasikan pada tergantung
pasien dan keluarga pada/indikasi
tentang tehnik derajat keterlibatan
relaksasi untuk paru dan status
memperbaiki pola kesehatan umum
nafas. 2) Takikardia
5) Ajarkan bagaimana biasanya ada
batuk efektif sebagai akibat
6) Monitor pola nafas demam/dehidrasi
tetapi dapat sebagai
respons terhadap
hipoksemia
3) Selama periode
waktu ini, potensial
komplikasi fatal
(hipotensi/syok)
dapat terjadi.
4) Perubahan
frekuensi jantung
atau TD
menunjukkan
bahwa pasien
 mengalami pasien
mengalami nyeri,
khusunya bila
alasan lain untuk
perubahan tanda
vital telah terlihat.
III Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
3 x 24 jam kerusakan pertukaran pasien teratasi 1) Posisikan pasien 1) Ventilasi maksimal
dengan kriteria hasil: untuk membuka area
Respiratory Status : Gas exchange memaksimalkan atelectasis.
Keseimbangan asam Basa, Elektrolit ventilasi 2) Posisi membantu
Respiratory Status : ventilation 2) Pasang mayo bila memaksimalkan
Vital Sign Status perlu ekspansi paru dan
N Awa Tujuan 3) Lakukan fisioterapi menurunkan upaya
Indikator
o l 1 2 3 4 5 dada jika perlu pernafasan.
1. Mendemonstr 2 √ 4) Keluarkan sekret 3.Mencegah
asikan dengan batuk atau obstruksi/aspirasi.
peningkatan suction 4. Penurunan bunyi
ventilasi dan 5) Auskultasi suara nafas dapat
oksigenasi nafas, catat adanya menunjukan
yang adekuat suara tambahan atelektasis. Ronki
2. Memelihara 2 √ 6) Atur intake untuk menunjukan
kebersihan cairan akumulasi
paru paru dan mengoptimalkan secret/ketidakmamp
bebas dari keseimbangan. uan untuk
tanda tanda 7) Monitor respirasi dan membersihkan jalan
distress status O2 nafas yang dapat
pernafasan 8) Catat pergerakan menimbulkan
dada,amati penggunaan otot
kesimetrisan, aksesoris pernafasan
penggunaan otot dan peningkatan
tambahan, retraksi kerja pernafasan.
otot supraclavicular 5. Pemasukan cairan
dan intercostal yang banyak
9) Monitor suara nafas, membantu
seperti dengkur mengencerkan
10)Monitor pola nafas : sekret, membuatnya
 3. Mendemonstr 2 √ bradipena, takipenia, mudah dikeluarkan.
asikan batuk kussmaul,
efektif dan hiperventilasi, cheyne
suara nafas stokes, biot
yang bersih, 11)Auskultasi suara
tidak ada nafas, catat area
sianosis dan penurunan / tidak
dyspneu adanya ventilasi dan
(mampu suara tambahan
mengeluarkan 12)Monitor TTV, AGD,
sputum, elektrolit dan ststus
mampu mental
bernafas 13)Observasi sianosis
dengan khususnya membran
mudah, tidak mukosa
ada pursed
lips)
4. AGD dalam 2 √
batas normal
5. Status 2 √
neurologis
dalam batas
normal
Keterangan:
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

D. Implementasi Keperawata

Nama : Tn. Ah

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 51 Tahun

Hari :

No Hari/tanggal Jam Implementasi No.DX

1 Selasa, 10.00 MeMonitor suara nafas, seperti dengkur 3
10/12/2016 Hasil : masih suara nafas dengkur di area dada
sebla kiri
Mengobservasi TTV
2
12.00 Hasiln :
TD : 110/80
N:
S
P

E. Evaluasi

Pada tahap akhir dari proses keperawatan adalah mengevaluasi respon

pasien terhadap yang diberikan untuk memastikan bahwa hasil yang di

berikan untuk memastikan bahwa hasil yang diharapkan telah dicapai.

Evaluasi yang merupakan proses terus menerus, diperlukan untuk

menentukan seberapa baik rencana perawatan yang dilaksanakan.

Evaluasi merupakan proses yang interaktif dan kontinu, karena setiap

tindakan keperawatan dilakukan, respon pasien di catat dan evaluasi dalam

hubungannya dengan hasil yang di harapkan kemudian berdasarkan respon

pasien, revisi intervensi keperawatan/hasil pasien yang mungkin diperlukan.

Pada tahap evaluasi mengacu pada tujuanyang telah ditetapkan.