FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

A.PENGKAJIAN
1. PENGUMPULAN DATA
a. Biodata
1) Nama : Tn A
2) Jenis kelamin : Laki-laki
3) Umur : 19 tahun
4) Status Perkawinan : Belum menikah
5) Pekerjaan : Mahasiswa
6) Agama : Islam
7) Pendidikan terakhir : SMA
8) Alamat : Jl Kovaleri No 130 Malang
9) Tanggal MRS : 22 November 2013

b. Diagnosa medis : Hepatitis

c. Keluhan utama :
pasien mengatakan sakit perut selama seminggu disertai dengan mual dan muntah

d.Riwayat penyakit sekarang:

pasien mengatakan perutnya sakit sejak tanggal 16 November 2013, pasien juga mengatakan
bahwa pasien juga mual-mual disertai dengan muntah,badan terasa lemas, BAK warnanya
seperti teh , pada tanggal 22 November 2013 keadaan pasien menjadi semakin parah sehingga
pasien dibawa ke UGD

e. Riwayat Kesehatan/ penyajit yang lalu

pasien mengatakan tidak pernah mengalami seperti ini sebelumnya,keluarga pasien
mengatakan tidak mempunyai penyakit menular maupun penyakit menurun

g. pola aktivitas sehari-hari

1) Makan dan minum
Pasien mengatakan makan tidak teratur ,kadang 3 kali terkadang hanya 1 kali dalam
sehari,minum 5 gelas perhari ,nafsu makan berkurang setelah sakit
2) Pola Eliminasi
-Pasien mengatakan BAB 1 kali sehari , padat,sedikit, warna kuning kecoklatan
-BAK kurang lebih 14 kali sehari ,warna seperti teh
3) Pola istirahat tidur
Pasien mengatakan tidur siang kurang lebih 1-2 jam sehari dan tidur mlam 4-5 jam sehari,
kadang terbangun malam hari karena kesakitan ,pasien tidak dapat tidur dengan nyenyak
4) Kebersihan Diri
Pasien mandi 2 kali sehari ,gosok gigi 1 kali sehari ,ganti pakaian 2 kali sehari dengan
dibantu orang lain
h. Riwayat psikososial
hubungan dengan keluarga dan lingkungan baik

i.Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum
Pasien tampak lemah
2) tanda Vital
TD: 130/80 RR: 22x/menit
0
Suhu :36,5 C Nadi : 65x/menit
3) Pemeriksaan kepala leher
inspeksi: bentuk kepala lonjong ,rambut lurus,tidak ada luka,rambut tidak berketombe,rambut
tidak rontok,wajah simetris
palpasi : tidak ada nyeri tekan
4) Pemeriksaan integumen
Inspeksi: warna coklat kekuningan
5) Dada dan thorax
inspeksi: ekspansi dada simetris,tidak terdapat benjolan
palpasi : tidak ada nyeri tekan
Aukskultasi: normal
6) payudara
simetris,tidak ada benjolan abnormal
7) Abdomen
terdapat oedem,terdapat nyeri tekan
8)Genetalia
normal
9) Ekstremitas
genggaman tangan lemah

j)Pemeriksaan Neurologis
tingkat kesadaran compos mentis,respon membuka mata (4), respon verbal (5)

k) Pemeriksaan Penunjang
pemeriksaan laboratorium darah dan urin
Data Penunjang

a. Laboratorium
Nama Pasien: Tn A
No Register : 13011
Tanggal : 23 november 2013
no. Jenis Hasil Nilai Normal
1 Haemoglobin 8.2 P: 12-16
2 Leucosyt 7900 5000-10000
3 LED 60/75 L:< 15 P:20 mm/jam
4 Haematokrit 344000 150000-350000/mm 3
5 Trombosit 24% L:40-50% P:35-45%
6 KGL Sewaktu 96 <120 mg/dl
 7 Ureum 13 20 – 40
8 Creatinin 0.82 0.5 – 1.1 mg/dl
9 Billirubin Total 8.40 <1.10 mg/dl
10 Billirubin Direct 8.10 <0.25mg/dl
11 SGOT/ASAT 144 L:10-34 P:10-31 u/dt
12 SGPT/ASAT 138 L:9-36 P:9-46 u/dt
13 Widal (-) Negatif
14 HBsAG (-) Negatif

l)Terapi /Pengobatan/Penatalaksanaan

obat : IVFD NS 30 tts/mnt + drip neurobat

injeksi antrain 3 x 1 ampul IV
injeksi Ratan 2 x1 ampul IV
injeksi Ethiferan 3 x 1 ampul IV
oral : plantasid sirup 3 x 1 ac
omeprazole 0-0-1
lecipat 2 x 1 tablet

Malang,
Perawat

2. ANALISA DATA
 ANALISA DATA

Nama pasien: Tn A
Umur : 19 Tahun
No Register : 13011

NO DATA PENUNJANG MASALAH KEMUNGKINAN

PENYEBAB
1 Ds : Gangguan pemenuhan Intake menurun.
Klien mengeluh mual dan kebutuhan nutrisi
muntah serta kepala
terasa pusing.
Do:
- Klien tampak sering
muntah.
- Porsi makan habis ½
porsi
- Klien tampak lemah
- HB : 8,2

2 Ds: Gangguan rasa nyeri. pembengkakan hepar

Klien mengeluh nyeri yang mengalami
pada perut bagian kanan inflamasi dan bendungan
atas vena porta.
Do:
Ketika ditekan perut
bagian kuadaran kanan
atas klien tampak
meringis.

3 Ds: Ganguan eliminasi urin Inflamasi hepar

Klien mengatakan sering
BAK 14 kali/hari,warna
seperti teh
Do:
Klien tampak sering
menahan sakit,klien
tampak lemah,warna urin
klien kuning kemerahan
b. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Ruang : Dahlia
Nama Pasien :Tn Alfian
No Register : 13011

a. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan intake yang menurun

b. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan pembengkakan hepar yang
mengalami inflamasi dan bendungan vena porta.
c. Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan inflamasi hepar
C. PERENCANAAN

1. PRIORITAS MASALAH

DAFTAR MASALAH
Ruang : Dahlia
Nama pasien : Tn alfian
No register : 13011

No TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

DX MUNCUL TERATASI TANGAN

1 24 November Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi

2013 berhubungan dengan intake yang menurun

2 Gangguan rasa nyaman (nyeri)

24 November berhubungan dengan pembengkakan hepar
2013 yang mengalami inflamasi dan
bendungan vena porta.
3
Gangguan eliminasi urin berhubungan
24 november dengan inflamasi hepar
2013
D. PELAKSANAAN

CATATAN PELAKSANAAN

Ruang : Dahlia
Nama Pasien : Tn A
Umur : 19 tahun
No Register :13011

NO TANGGAL NO DX KEP TINDAKAN TANDA

TANGAN
1 25/11/2013 1,2,3  Melakukan BHSP dengan klien
16.40

2 25/11/2013 2,3  Memberikan infus NS + Nerobat 30

tts/mnt
16.50  Injeksi antrain 1 ampul
 Injeksi ratan 1 ampul
 Injeksi ethiferan 1 ampul
 Plantacid 1 tablet peroral
 Lecipat
3 25/11/2013 2
 Mengatur posisi klien semi fowler
 Menyarankan agar klien menonton
17.00
tv atau mendengarkan musik untuk
mengalihkan perhatian terhadap rasa
nyerinya
 Membantu pasien melakukan latihan
pernafasan

4 25/11/2013 1  Menyajikan bubur yang hangat

dengan tinggi kalori dan tinggi
18.00 protein

 Memerikan pengetahuan mengenai

nutrisi yang dibutuhkan dan dilarang
pada pasien hepatitis
5 26/11/2013 1
06.00  Menyajikan bubur yang hangat
dengan tinggi kalori dan tinggi
protein