BAB II

LAPORAN PASIEN KELOLAAN

PENGKAJIAN KEPERAWATANq

Nama Mahasiswa : Dwi Agus Yulianto

Semester/Tingkat : III
Tempat Praktek : RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto
Tanggal Pengkajian : 25 Juni 2019, jam 09.00 WIB

PASIEN II
DATA KLIEN

A. DATA UMUM
1. Nama Inisial Pasien : Tn. SS
2. Umur : 65 Th
3. Alamat : Pageraji Rt 04/ 08 Cilongok
4. Agama : Islam
5. Tanggal masuk RS : 25 Juni 2019
6. Nomor Rekam Medis : 02102930
7. Diagnosa Medis : Efusi Pleura Dextra post WSD H+1
8. Bangsal : Cendana

B. PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA

1. HEALTH PROMOTION
a. Kesehatan Umum :
- Keluhan utama : Sesak nafas

- Alasan masuk rumah sakit :

1
 Pasien datang ke IGD Rumah sakit Margono Soekarjo rujukan
dari RS Ajibarang dengan keluhan ± 2 bulan SMRS mengeluh
sesak nafas, batuk berdahak, berat badan menurun, nyeri pada
kaki kanan dan kesulitan untuk berjalan, mual tetapi tidak
muntah. Pasien melaporkan mempunyai riwayat merokok
sudah lama, selanjutnya pasien dibawa ke perawatan bangsal
Ruang Cendana pada tanggal 25 Juni 2019 jam 00.45 wib
- Tekanan darah : 140/80 mmHg
- Nadi : 100 x / menit tidak teratur
- Suhu : 36,50 C
- Respirasi : 30 x / menit
b. Riwayat masa lalu :
Tidak ada riwayat penyakit DM, Hipertensi, jantung dan lainnya.
Keluarga juga tidak ada yang menderita penyakit kronis. Pasien
dengan riwayat merokok lama.
c. Faktor sosial ekonomi
Pasien bekerja sebagai petani di kampungnya, selama sakit biaya
perawatan di tanggung oleh BPJS dan oleh keluarganya. Klien
merasa sangat terbantu dengan adanya asuransi ini.
d. Pengobatan sekarang :
No. Nama Obat Dosis Rute Kandungan Manfaat
1 Nacl 0.9 % /8 jam Intra Nacl Cairan & elektrolit
vena
2 Cefriaxone 1 gr/ 12 Intra Cefriaxone Antibiotik.
jam vena
3 Antrain 30 mg/12 Intra ketorolak Mengurangi rasa nyeri
jam vena
4. Rantin 50 mg Intra Ranitidin Menurunkan asam
/12 jam vena lambung
5. Ambroxol /8 jam oral Amboroxol Mukolitik
6.

2. NUTRITION

2
a. DS : Pasien mengatakan nafsu makan tidak enak, terasa mual
karena sering batuk berdahak.
DO : A (Antropometri ) meliputi BB, TB, IMT :
 BB biasanya : 55 BB sekarang : 46 TB : 160
cm
 IMT : BB/(TB/100)2= 46/(160/100)2=46/3.2 =
14.37 (Normal IMT range: 18.5kg/m2 - 25 kg/m2)à IMT
pasien dibawah normal
b. B ( Biochemical)
Hasil pemeriksaan laborat HB : 11.2 g/dl, Hematokrit 34 %,
eritrosit 3.7, GDS 87 mg/dl, albumin 2.0
c. C (Clinical)
DS : Pasien mengatakan lemes karena seringnya batuk, sesak
nafas
DO : Rambut tidak rontok warna hitam dan tidak mudah dicabut,
kulit elastis, mukosa bibir tampak kering, conjungtiva anemis,
sklera anikterik.
d. D (Diet):
DS : Pasien mengatakan makan 3 kali sehari, nafsu makan
menurun karena mual dan sering batuk, makan hanya habis 2-3
sendok makan.
DO : Porsi yang disediakan tidak habis jenis nasi, lauk, sayur dan
buah, pasien enggan untuk makan.
e. E (Energy) :
DS : Pasien mengatakan jika melakukan aktifitas seperti
makan/minum, mandi, toileting, berpakaian dan ambulasi dibantu
oleh keluarga.
DO : Pasien tampak ADL dibantu keluarga, mobilisasi terbatas,
terpasang WSD di area ICS 5-6 kanan produksi 350 cc.

f. F (Faktor):

3
 DS : Pasien melaporkan bila untuk makan mulut terasa mual dan
nafsu makan menurun.
DO : Menu yang disediakan rumah sakit tidak habis, tampak
enggan untuk makan.
g. Pola Asupan Cairan :
DS : Pasien melaporkan minum dalam sehari menghabiskan rata-
rata 1300 cc air putih.
DO : Terpasang infus cairan Infus Nacl 0.9 % ditangan kanan
1500 cc/hari.
h. Cairan masuk
- Cairan infus = 1500 cc
- Makan = 3 x 1 porsi = 3 x 50cc = 150 cc
- Minum = 250 cc
- Air metabolisme = 5 x BB ( 5 x 42 ) = 210 cc
- Injeksi : ketorolak 6 cc + Ranitidin 4 cc + Cefriaxone 10 cc =
20 cc
i. Cairan Keluar
- BAK (urine) 5 x sehari = 5 x 200 cc = 1250 cc / 24 jam
- IWL (15xBB) dalam 24 jam = 15x46 = 690 cc / 24 jam
- BAB 1 x = -
- WSD = 350 cc
j. Penilaian Status Cairan (balance cairan)
- Total cairan masuk = 1250 + 150 + 250 + 210 + 20 = 1880cc
- Total cairan keluar = 1000 + 690 + 350 = 2040 cc
- Balance cairan 1880 – 2040= -160 cc
k. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi :
Dinding abdomen simetris, tidak ada jejas, tidak ada asites
Auskultasi :
` Terdengar bising usus±8x/m, tidak terdengar bruit.

Palpasi :

4
 Abdomen tidak ada nyeri tekan
Perkusi :
Bunyi timpani pada usus, redup pada hati dan ginjal
3. ELIMINATION
a. Sistem Urinary
 System pembuangan urine :
DS : Pasien melaporkan buang air kecil ke kamar mandi
dibantu keluarga. BAK sehari 4-5 hari dengan konsistensi urine
warna kuning.
DO : Tidak ada distensi kandung kemih
 Riwayat kelainan kandung kemih : Pasien mengatakan, tidak
mengalami gangguan untuk buang air kecil.
 Pola urine :Pasien mengatakan buang air kecil sebanyak lebih
kurang 5 x à 1xBAK= ±20cc à1000 cc, urin berwarna
kuning jernih, berbau khas.
 Distensi kandung kemih / retensi urine : tidak terjadi
b. Sistem Gastrointestinal
 Pola eliminasi
DS : Pasien mengatakan buang air kecil dan buang air besar
dibantu oleh keluarga di toilet, pasien mengatakan dalam sehari
semalam buang air kecil 6 x dan buang air besar 1 hari sekali.
DO : Urine warna kuning
 Konstipasi dan faktor konstipasi
DS : Pasien mengatakan bisa BAB
DO : Kebutuhan BAB dibantu oleh keluarga
c. Sistem Integument
 Turgor kulit pasien lembab, tidak terdapat edema maupun luka
atau ruam.

5
 4. ACTIVITY/REST
 Istirahat/tidur
DS : Pasien mengatakan bisa tidur, walaupun sering terbangun
DO : Pasien tidur sekitar 4-5 jam dalam 24 jam, dengan kualitas
tidur tidak terlalu nyenyak.
 Aktivitas
DS : Pasien mengatakan selama dirumah sakit aktivitas pasien
dibantu oleh keluarganya. adanya nyeri dirasakan juga pada kaki
paha kanan.
DO : Kekuatan otot, ROM pasien masih terbatas.
5555 5555
4444 5555
 Cardio respons
Tekanan Darah = 110/80 mmHg
Inspeksi :
iktus cordis tidak nampak.
Palpasi :
iktus cordis teraba, klien tidak mengeluh nyeri dada, nadi teratur.
Perkusi :
terdengar bunyi dullnes pada IC2 sampai IC6 sinistra
Auskultasi :
suara jantung S1dan S2 reguler, tidak terdapat bunyi gallop
a. Pulmonary respon
 Penyakit system napas :
DS : Pasien mengatakan sesak nafas dan batuk berdahak
DO : RR 30 x/menit, posisi smifowler
 Penggunaan O2 :
DS : Pasien mengatakan selama sesak nafas, dibantu dengan
pemberian O2
DO : Pasien menggunakan kanul oksigen 4 liter.menit,
semifowler

6
  Kemampuan bernapas :
Pasien bernapas spontan napas dalam, dan dibantu kanul oksigen
 Gangguan pernapasan :
Batuk, sesak nafas
 Pemeriksaan paru-paru :
Inspeksi :
Gerakan dinding dada tidak simetris, tampak penggunaan otot
bantu napas dan retraksi interkosta, kulit normal, tidak terdapat
kelainan bentuk dada, tidak terdapat jejas, jaringan parut pada
permukaan dinding dada, RR=30x/m.
Palpasi :
Pergerakan dinding dada simetris, tidak teraba adanya massa
abnormal, fremitus taktil (+) menurun pada sebelah kanan di
banding sebelah kiri
Perkusi :
Terdengar bunyi pekak pada ICS 5-6 kiri dan kanan, dan bunyi
timpani pada seluruh regio.
Auskultasi :
Terdengar bunyi napas vesikuler menurun

5. PERCEPTION/COGNITION
a) Orientasi/kognisi
DS : Pasien mengatakan bekerja sebagai petani, pada saat
ditanya tidak mengalami disorientasi orang, waktu, dan tempat.
Pasien mengenal dengan baik orang-orang disekitarnya selama
dirumah sakit.
DO : Pasien sering bertanya tentang perkembangan penyakitnya
b) Persepsi
DS : Pasien mengatakan tidak mempunyai sakit jantung. Klien
menganggap sakit ini sebagai cobaan dari Tuhan. Klien dan
keluarganya pasrah dengan kondisinya dan menyerahkan

7
 pengobatan kepada rumah sakit. Pasien di rumah menggunkan
alat bantu tongkat untuk berjalan
DO : Fungsi penginderaan tidak ada masalah
c) Komunikasi
DS : Pasien menggunakan bahasa Jawa dan Bahasa Indonesia
untuk berinteraksi dengan orang lain sehari-hari termasuk
dirumah sakit.
DO : Tidak ada masalah berkomunikasi.
6. SELF PERCEPTION
 Self-concept/self-esteem
DS : Pasien mengatakan bingung tentang kondisi penyakitnya dan
sudah pasrah menyerahkan kesehatannya kepada rumah sakit.
DO : Pasien tampak tenang dan di dampingi oleh ibunya.
7. ROLE RELATIONSHIP
Tidak ada masalah, bergaul baik dengan keluarga dan madsyarakat
sekitarnya
8. SEXUALITY
DS : Klien mengatakan sudah menikah dan memiliki 4 oarang anak
dan beberapa cucu
DO : Masalah sex tidak di kaji.
9. COPING/STRESS TOLERANCE
DS : Pasien mengatakan agar cepat sembuh dari sakitnya
DO : Namun saat ini pasien sudah pasrah dengan keadaanya. Pasien
mengeluhkan sakit pada perut area pemasangan WSD, pasien lebih
bersabar dengan kondisinya
10. LIFE PRINCIPLES
DS : Klien mengatakan beragama Islam. Pada saat pengkajian pasien
melaporkan kesulitan melakukan kegiatan ibadah sholat. Jika terdapat
masalah pasien selalu menceritakan dan mencari solusi dengan
keluarga.
DO : Klien tampak didampingi anak-anaknya dan keluarganya

8
 11. SAFETY/PROTECTION
 Alergi : Tidak terdapat riwayat alergi
 Penyakit autoimune : Tidak ada
 Tanda infeksi : Tidak ada
 Gangguan thermoregulasi : Pasien tidak demam.
 Gangguan/resiko: pasien lebih banyak tiduran, kebutuhan dibantu
sebagian oleh keluarga, sehingga memiliki resiko jatuh.
12. COMFORT
DS : Pasien mengatakan sakit area pemasangan WSD dan kaki kanan
sampai sedang dengan VAS 4-5, nyeri , seperti ditusuk-tusuk, nyeri
diseluruh tangan kanan, nyeri bertambah bila digerakan.
 Provokest ( yang menimbulkan nyeri ), pasien mengatakan nyeri
pada area pemasangan WSD.
 Quality, nyeri terlokalisir seperti ditusuk-tusuk
 Regio, nyeri dirasakan di ICS 5-6 sebelah kanan
 Skala, nyeri skala 4-5
 Time, nyeri dirasakan pada saat bergerak atau batuk
DO : Pasien tampak menahan nyeri, gerakan hati-hati, berfokus pada
diri sendiri
13. GROWTH/DELOPMENT
Pasien merupakan kelompok lansia dan sudah menjalankan keluarga
sebagai peran seorang ayah terhadap istri dan anak-anaknya, dan tidak
ada masalah dengan proses perkembangan dan pertumbuhannya

CATATAN PERKEMBANGAN

9
Keadaan Umum
TANGGAL 26-06-19 27-06-19 28-06-19
JAM 12.00 12.00 12.00
TD 140/80 130/70 170/100
NADI 100 90 90
TTV
RR 28 28 22
SUHU 36 36 36,3
EYE 4 4 4
GCS MOTORIK 6 6 6
VERBAL 5 5 5

Monitoring cairan tiap jam :

Tanggal 26-06-19 27-06-19 28-06-19
JAM 12.00 12.00 12.00
Minum 800 750 700
Makan 200 100 100
INPUT Infus 1500 1440 1440
Met 190 190 190
obat 20 20 20
Urine 1900 1750 1700
Feses - - -
WSD 250 230 250
OUTPUT
Keringat - - -
IWL 570 570 570
Cairan NGT - - -
Balance Cairan - 10 -50 - 70

C. DATA LABORATORIUM & PENUNJANG LAIN

Tanggal Jenis Pem Hasil Harga Normal Satuan Interpretasi
dan Jam Pem
Hematologi
Hemoglobin 11.2 12,0-15,0 g/dl Rendah
Hematokrit 34 35-47 % Normal
Eritrosit 3.7 4,4-5,9 10 6/ul Normal
MCH 30.0 27,0-32,0 Pg Rendah
MCV 93.0 76-96 fL Normal
MCHC 32.6 29,0-36,0 g/dl Normal
Leukosit 1080 3,6-11 10’3/ul Normal
24-06-19
Trombosit 341.000 150-400 10’3/ul rendah

RDW 14.1 11,6-14,8 % Normal

MPV 9.3 4,0-11,0 FL Normal
Kimia klinik
Ureum 42.20 15-39 mg/dl normal
Kreatinin 0.92 0,6-1,3 mg/dl Normal

10
 Tanggal Jenis Pem Hasil Harga Normal Satuan Interpretasi
dan Jam Pem
Kimia klinik
Magnesium - 0,74-0,99 mmol/L -
Kalsium - 2,12-2,52 mmol/L -
Natrium 139 136-145 mmol/L Normal
Kalium 4.3 3,5-5,1 mmol/L Rendah
Clorida 99 98-107 mmol/L Normal
Glukosa 87 80-160 Mg/dl Normal
sewaktu
SGOT/SGPT 59/27 L = 17 - 59 ul/L Normal

Pemeriksaan Penunjang:
1. CT SCAN THORAX
2. RO THORAX
3. FNAB ( Fine Needle Aspiration Biaopsy )
DAFTAR MASALAH
No. Tanggal/Jam Data Fokus Masalah Ttd.
Keperawatan Perawat
1 25-06-19 DS : Pasien mengatakan Ketidakefektifan
09.00 wib sesak nafas, batuk dan terasa pola nafas
menganggu ( 00032 )
DO :
- Ku sedang, RR 30
x/menit
- Posisi Semifowler
- Batuk berdahak
- Pasien tampak sesak
- Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
- Terpasang O2 4 lt/menit
2 25-06-19 DS : Klien mengatakan Nyeri akut
09.00 wib nyeri di area pemasangan berhubungan
WSD VAS 4-5. dengan agen cedera
Bertambah jika di tekan, ( fisik )
nyeri dirasakan seperti ( 00132)
ditusuk-tusuk
DO :
- Perilaku distraksi
(sering mengubah posisi
berbaring)
- Tidur tidak nyenyak
- Gelisah
- Tidak nafsu makan
- RR 30 x/mn
- HR 90 x/ mnt

11
 - Terpasang WSD di ICS
5-6 kanan
3 25-06-19 DS : Ketidakseimbangan
09.00 wib - Pasien mengatakan nutrisi kurang dari
nafsu makan menurun, kebutuhan tubuh
bila untuk makan lidah ( 00002 )
terasa sakit kadang
mual dan batuk
- Pasien melaporkan
makan hanya 3 sendok
- BB turun dari 52 kg BB
sekarang 42 kg
DO :
- Porsi yang disediakan
tidak habis
- Enggan untuk makan
- Membran mukosa dan
konjungtiva anemis
- Albumin 2.0
- HB 10
- Kurang berminat
terhadap makanan
4 25-06-19 DS : Hambatan
- Pasien mengeluh mobilitas fisik
nyeri pada area berhubungan
pemasangan WSD dengan nyeri
dan kaki kanan ( 00085)
sehingga untuk
berjalan susah
DO :
- ADL dibantu oleh
keluarga
- Keterbatasan dalam
mobiliasasi berjalan
- Pasien hanya
aktivitas di tempat
tidur
- Kesulitan membolak-
balik posisi
- Ketidaknyamanan
- Gerakan lambat
- Penurunan rentang
gerak
- Keterbatasan ROM

12
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kelainan bentuk dinding
dada (Penumpukan cairan di pleura)
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik :
pemasangan WSD
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidak
mampuan untuk mencerna makanan
4. Hambatan mobilitas fisik b.d nyeri

13
E. NURSING CARE PLAN
Diagnosa NOC
No NIC
Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
1. Ketidakefektifan pola NOC : Airway Management
nafas berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 - Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
dengan kelainan bentuk jam, pasien menunjukan respiratory status : ventilation, - Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
dinding dada dibuktikan dengan skala : - Monitor respirasi dan status O2
(Penumpukan cairan di 1 : Ekstrem - Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
pleura) 2 : Berat - Pertahankan jalan nafas yang paten
3 : Sedang - Pertahankan posisi pasien
4 : Ringan - Monitor aliran oksigen
5 : Selalu menunjukkan - Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
yang dibuktikan dengan indikator : oksigenasi.

Tujuan Vital sign Monitoring

No Indikator Awal
1 2 3 4 5 - Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
1. Frekuensi 3 √ - Monitor kualitas dari nadi
pernafasan - Monitor frekuensi dan irama pernapasan
sesuai yang - Monitor suara paru
diharapkan - Monitor pola pernapasan abnormal
2. Irama nafas 3 √ - Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
sesuai yang - Monitor sianosis perifer
diharapkan
3. Bernafas 3 √
mudah
4. Tidak 3 √
didapatkan
dyspnea

14
2. Nyeri akut berhubungan NOC : Pain management :
dengan agen injury Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 - Kaji secara komphrehensif tentang nyeri, meliputi
fisik : pemasangan jam, pasien nyeri pasien berkurang, dengan Indikator : lokasi, karakteristik dan onset, durasi, frekuensi,
WSD Skala : kualitas, intensitas/beratnya nyeri dan faktor-faktor
1 = Kuat presipitasi
2 = Berat
3 = Sedang - Gunakan komunikasi terapeutik agar pasien dapat
4 = Ringan mengekspresikan nyeri
5 = Konsisten menunjukan
Tujuan
No Indikator Awal
1 2 3 4 5 - Bantu klien dan keluarga untuk mencari dan
1. Mampu 3 √ menemukan dukungan.
mengontrol
nyeri
2. Melaporkan 3 √
bahwa nyeri - Kontrol faktor lingkungan yang mempengaruhi
berkurang nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
dengan kebisingan
menggunakan - Kurangi faktor presipitasi nyeri.
manajemen
nyeri
3. Mampu 3 √ - Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologis/
mengenali nyeri non farmakologis).
4. Menyatakan 3 √ - Ajarkan teknik non farmakologi
rasa nyaman - Tingkatkan istirahat
setelah nyeri - Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
berkurang

3. Ketidakseimbangan NOC : NIC: Nutritional Management

15
nutrisi kurang dari Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24  Kaji adanya alergi makanan
kebutuhan tubuh b.d jam pasien akan mencapai :  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
ketidak mampuan untuk  Nutritional status jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan
mencerna makanan  Nutritional status : food and fluid intaxe  Berikan makanan yang terpilih ( sudah
 Nutrtional status : nutrient intaxe dikonsultasikan dengan ahli gizi)
 Weight control  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
Yang dibuktikan dengan indikator : makanan harian.
Skala :
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
1 = Tidak pernah
2 = Jarang
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
3 = Kadang-kadang  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
4 = Sering nutrisi yang dibutuhkan
5 = Konsisten menunjukkan
 NIC: Nutritional Monitoring
Tujuan  Monitor adanya penurunan berat badan
No Indikator Awal
1 2 3 4 5  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
1. Adanya 2 √ dilakukan
peningkatan berat  Monitor lingkungan selama makan
badan sesuai  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
dengan tujuan selama jam makan
2. Berat badan ideal 2 √  Monitor turgor kulit
sesuai dengan
 Monitor mual dan muntah
tinggi badan
 Monitor kadar albumin
3. Mampu 2 √
mengidentifikasi  Monitor kalori dan intaxe nutrisi
kebutuhan nutrisi
4. Tidak ada tanda- 2 √
tanda mal nutrisi
5. Menunjukan 2
peningkatan
fungsi pngecapan
dari menelan

16
4 Hambatan mobilitas Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3x24 Terapi exercise : pergerakan sendi
fisik berhubungan jam dapat teridentifikasi Mobility level, Joint  Pastikan keterbatasan gerak sendi yang dialami
dengan nyeri Movement aktif, dengan skala :  Motivasi klien untuk mempertahankan gerakan
1 = Tidak pernah sendi
2 = Jarang  Pastikan klien untuk mempertahankan gerakan
3 = Kadang-kadang sendi
4 = Sering  Pastikan klien bebas dari nyeri sebelum
5 = Konsisten menunjukkan diberikan latihan
yang dibuktikan dengan indikator :  Anjurkan ROM Exercise aktif, jadual teratur,
Latih ROM pasif.
Tujuan Exercise Promotion :
No Indikator Awal
1 2 3 4 5  Bantu identifikasi program latihan yang sesuai
1. Aktifitas fisik 3 √  Diskusikan dan anjurkan pada klien untuk
meningkat latihan yang tepat
2. ROM normal 3 √  Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
3. Melaporkan 3 √  Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan
perasaan berikan bantuan jika diperlukan
peningkatan  Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan
kekuatan, ADLs secara mandiri sesuai kemampuan.
kemampuan  Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan
dalam bantu penuhi kebutuhan ADLs
bergerak
4. Klien bisa 4 √
melakukan
atifitas
walaupun
dengan
dibantu

17
 5. Kebutuhan 3 √
ADL klien
terpenuhi .

F. IMPLEMENTASI
Kode N
Ttd
TGL/JAM Dx O IMPLEMENTASI Respon
Perawat
Kep DP
26-06-19 (00032) 1 1. Mengatur posisi yang membantu ventilasi 1. Posisi pasien semi fowler, O2 3 Dwi
08.00 wib dapat maksimal (semi fowler) dan liter /menit, posisi semifowler Agus Y
senyaman mungkin.
2. Menganjurkan klien untuk istirahat dan 2. Pasien hanya duduk di tempat
mengurangi aktivitas untuk mengurangi tidur, menerima anjuran perawat
sesak 3. Injeksi IV dan oral tidak ada
3. Memberi terapi Injeksi Cefriaxone 1 gr, alergi
ketorolac 30 mg, ranitidine 50 mg,
amboroxol tablet 4. Dinding dada asimetris, dinding
4. Mengauskultasi pergerakan dada, sebelah kanan terlihat lebih
penggunaan otot bantu pernafasan cembung
5. Mengauskultasi suara nafas 5. Suara nafas ronkhi basah halus
6. Menghitung frekuensi pernapasan dan 6. RR 28 x/menit
melihat irama pernapasan 7. WSD produktif ± 300 cc, keruh
7. Memonitor produk WSD 8. Pasien kooperatif dan aktif, sesuai
8. Mengajarkan teknik Breathing kontrol, anjuran perawat
Pulse lip breathing dan mobilisasi aktif,
batuk efektif
27-06-19 (00032) 1 1. Mempertahankan posisi yang nyaman 1. Semiflower, O2 3lt/m Dwi

18
08.00 wib 2. Mengauskultasi suara nafas 2. SD : Vesikuler menurun tidak ada Agus Y
3. Memberi terapi injeksi Cefriaxone 1 gr, suara nafas ronkhi basah halus,
ketorolac 30 mg, ranitidine 50 mg, obat oral batuk berdahak
vip albumin 3. Injeksi masuk, tidak ada alergi
4. Menginspeksi pergerakan dada dan plebitis pada infus, obat oral
5. Menganjurkan klien untuk istirahat dan diminum.
mengurangi aktivitas untuk mengurangi 4. Pergerakan dada asimetris
sesak 5. Pasien mengikuti anjuran perawat
6. Memonitor produk WSD dan perawatannya
7. Menghitung frekuensi pernapasan dan 6. WSD produk 300 cc, luka bersih
melihat irama pernapasan
8. Memonitor teknik Breathing kontrol, Pulse 7. RR= 28 x/menit, nafas cepat dan
lip breathing dan mobilisasi aktif, batuk dangkal
efektif pada pasien
8. Pasien aktif sesuai yang diajarkan
perawat
28-06-19 (00032) 1 1. Mengauskultasi suara nafas 1. SD : Vesikuler, tidak ada suara Dwi
08.00 wib 2. Memberi terapi injeksi Cefriaxone 1 gr, nafas ronkhi basah halus Agus Y
ketorolac 30 mg, ranitidine 50 mg, obat 2. Pergerakan dada sebelah kanan
oral ambroxol tablet tertinggal
3. Posisi klien semifowler
3. Mengauskultasi pergerakan dada 4. WSD 300 cc
5. RR= 22 x/menit, nafas cepat dan
4. Memonitor produk WSD dangkal
5. Mempertahankan posisi semi fowler 6. O2 3 lt/menit
6. Menghitung frekuensi pernapasan dan 7. Pasien kooperatif diajarkan
melihat irama pernapasan pasien
7. Memonitor status respirasi dan status O2 8. SpO2 94%
8. Mengajarkan PLB, batuk efektif
9. Mengukur saturasi O2

19
25-06-19 (00132) 2 1. Mengkaji keluhan nyeri : intensitas, 1. Klien mengatakan nyeri pada Dwi
08.00 wib karakteristik, lama, faktor yang daerah incici dan kaki kanan, Agus Y
memperburuk/meredakan level nyeri 4
2. Mengajarkan pasien untuk nafas dalam 2. Klien mengerti dan mampu
sebagai teknik relaksasi mengatasi nyeri melakukan nafas dalam
dan mendemonstrasikannya
3. Memberikan injeksi ketorolac 30 mg 3. Injeksi masuk per IV, tidak ada
4. Meningkatkan istirahat pasien alergi
5. Mengukur TTV pasien
4. TD: 140/90 mmHg, RR: 24x/mnt,
6. Memotivasi keluarga agar terus menemani N: 88x/mnt, S: 37,50C
pasien 5. Keluarga selalu menemani pasien
6. Pasien tampak menahan nyeri di
area pemasangan WSD, luka
tampak bersih
26-06-19 (00132) 2 1. Mengaji skala nyeri 1. Skala 3, gerakan masih hati-hati Dwi
08.00 wib 2. Pasien dan keluarga mengerti Agus Y
2. Menganjurkan teknik relaksasi dan 3. TD: 110/80 mmHg, RR: 30
distrkasi x/mnt, N: 110 x/mnt, S: 36 0C
3. Mengukur TTV pasien 4. Pasien kooperatif sesuai yang
4. Mengobservasi reaksi nonverbal pasien diajarkan perawat.
5. Meningkatkan istirahat pasien 5. Pasien tampak istirahat tenang

27-06-19 (00132) 2 1. Mengeksplor perasaan klien terhadap nyeri 1. Nyeri masih dirasakan diarea Dwi
08.00 wib 2. Menganjurkan pasien untuk melakukan pemasangan WSD dan kaki kanan Agus Y
teknik relaksasi bila nyeri terasa. yang paling dirasakan
3. Menganjurkan keluarga untuk memberikan 2. Pasien paham dan mengerti
motivasi kepada klien
4. Mengukur TTV pasien 3. Keluarga selalu menemani klien

20
 4. TD: 130/70 mmHg, RR: 28x/mnt,
N: 112 x/mnt, S: 360C
26-06-19 (00002) 3 1. Memonitor adanya mual dan muntah 1. Mulut terasa sakit, sariawan Dwi
08.00 wib 2. Menganjurkan makan selagi hangat sedikit 2. Pasien mengerti dan paham Agus Y
sering nasehat dari perawat
3. Menganjurkan pasien untuk menghabiskan 3. Pasien kooperatif dengan anjuran
diit yang disediakan oleh RS perawat
4. Memberikan informasi tentang kebutuhan 4. Pasien mau menghabiskan diit
nutrisi pasien yang ada
5. Memonitor pemberian cairan per parenteral 5. Ivfd Asering 20 tetes /menit
6. Melakukan kolaborasi dengan ahli gizi lancar
6. Diit TKTP
27-09-19 (00002) 3 1. Menganjurkan pasien dan kelurga untuk 1. Pasien kooperatif, paham anjuran Dwi
08.00 wib meningkatkan asupan nutrisi pasien Agus Y
2. Menganjurkan makan selagi hangat dengan 2. Porsi makan habis setengah porsi
sedikit tapi sering 3. Pasien masih enggan untuk
3. Memonitor jumlah nutrisi yang disediakan makan
4. Memberikan lingkungan yang nyaman 4. Pengunjung dibatasi
5. Mengkaji kemampuan pasien untuk 5. Pasien membersihkan diri dengan
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan air seka yang diberikan
6. Memonitor hasil laborat 6. Albumin 2.01

28-06-19 (00002) 3 1. Mengkaji pola makan pasien dan jenis yang 1. Makan 3 kali sehari Dwi
08.00 wib disukai pasien 2. Pasien paham anjuran perawat Agus Y
2. Menganjurkan pasien untuk meningkatkan 3. Obat oral masuk
asupan nutrisi 4. Makan minum didampingi oleh
3. Memberi obat oral vipalbumin keluarganya
4. Menganjurkan makan selagi hangat dengan 5. Pengunjung tidak terlalu banyak

21
 sedikit tapi sering 6. Diit TKTP
5. Memonitor jumlah nutrisi yang disediakan
6. Memberikan lingkungan yang nyaman
7. Melakukan kolaborasi dengan ahli gizi

26-06-19 (00085) 4 1. Memotivasi klien untuk mempertahankan 1. Klien mengerti dan kooperatif Dwi
08.00 wib gerakan sendi 2. Keluarga membantu ADL pasien Agus Y
2. Memotivasi keluarga agar membantu klien 3. Pasien mengerti anjuran perawat
dalam memenuhi kebutuhan ADLnya 4. Pasien dan keluarga paham apa
3. Memotivasi klien untuk mobilisasi yang diajarkan perawat
4. Mengajarkan pasien dan keluarga 5. Mobilisasi bertahap dilakukan
bagaimana merubah posisi dan memberikan pasien
bantuan jika diperlukan
5. Melatih pasien dalam pemenuhan
kebutuhanADLs secara mandiri sesuai
kemampuan

27-06-19 (00085) 4 1. Memotivasi klien untuk mempertahankan 1. Pasien kooperatif, nyeri kaki Dwi
08.00 wib gerakan sendi masih diarasakan Agus Y
2. Memotivasi keluarga agar membantu klien 2. ADLs dibantu keluarga,
dalam memenuhi kebutuhan ADLnya mobiliasasi duduk, dan mobilisasi
3. Memotivasi klien untuk mobilisasi lainnya
4. Mengajarkan pasien dan keluarga 3. Klien kooperatif
bagaimana merubah posisi dan memberikan 4. Pasien melakukan apa yang
bantuan jika diperlukan diajarkan perawat
5. Mengkaji tingkat ketergantungan pasien 5. Ketergantungan pasien parsial
care
28-06-19 (00085) 4 1. Memotivasi keluarga agar membantu klien 1. Keluarga aktif membantu ADLs Dwi
08.00 wib dalam memenuhi kebutuhan ADLnya pasien Agus Y
2. Memotivasi klien untuk mobilisasi 2. Klien aktif mobilisasi

22
 3. Mengkaji tingkat ketergantungan pasien 3. Pasien mampu mobilisasi
4. Membantu kebutuhan ADLs pasien yang bertahap
tidak mampu 4. Sebagian ADLs dibantu perawat
dan keluarga.

G. EVALUASI
Hari/Tanggal No EVALUASI Paraf
DX
Rabu, 1 S : Pasien mengatakan masih sesak nafas dan batuk berdahak Dwi
26-06-19 O: Dinding dada asimetris, dinding sebelah kanan terlihat lebih cembung. Masih ada bunyi Agus Y
14.00 wib ronkhi basah halus, posisi klien semifowler. N=92 x/menit, RR= 28 x/menit. O2 4lt/m
WSD masih produktif 400 cc
A : Masalah pola nafas tidak efektif teratasi sebagian (pasien masih sesak )
Tujuan
No Indikator Awal Akhir
1 2 3 4
1. Frekuensi pernafasan sesuai yang diharapkan 3 3
2. Irama nafas sesuai yang diharapkan 3 3
3. Bernafas mudah 3 4
4. Tidak didapatkan dyspnea 3 3
P : Airway mangement, Terapi oksigen

S : Klien mengatakan masih terasa sesak tapi sudah berkurang

Kamis, 1 O : Posisi klien semi fowler, RR= 28 x/menit. O2 3 lt/menit Dwi
27-06-19 A : Masalah pola nafas tidak efektif teratasi sebagian Agus Y
14.00 wib Tujuan
No Indikator Awal Akhir
1 2 3 4
1. Frekuensi pernafasan sesuai yang diharapkan 3 4
2. Irama nafas sesuai yang diharapkan 3 4

23
 3. Bernafas mudah 3 4
4. Tidak didapatkan dyspnea 3 4
P : Terapi oksigen

S : Klien mengatakan sesak mulai berkurang tapi masih batuk

O : Tidak ada suara tambahan, pergerakan dada sebelah kanan tertinggal, posisi pasien
Jumat, 1 semifowler, RR: 22 x/menit. O2 3 lt/menit kalau perlu
28-06-19 A : Masalah pola nafas tidak efektif teratasi Dwi
14.00 wib Tujuan Agus Y
No Indikator Awal Akhir
1 2 3 4
1. Frekuensi pernafasan sesuai yang diharapkan 3 5
2. Irama nafas sesuai yang diharapkan 3 4
3. Bernafas mudah 3 5
4. Tidak didapatkan dyspnea 3 4
P : Terapi oksigen, airway management

Rabu, 2 S : Klien mengatakan nyeri pada daerah incici WSD dan kaki kanan Dwi
26-06-19 O : TD: 140/80 mmHg, RR: 28x/mnt, N: 88x/mnt, S: 37,50C Agus Y
14.00 wib Gerakan masih hati-hati, terbatas
Ekpresi wajah menahan nyeri
A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian
N Tujuan
Indikator Awal Akhir
o 1 2 3 4 5
1. Mampu mengontrol nyeri 3 4 √

24
 2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan 3 4 √
menggunakan manajemen nyeri
3. Mampu mengenali nyeri 3 3 √
4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri 3 4 √
berkurang

P : Pain management
Kamis, 2
27-06-19 S : Klien mengatakan masih nyeri di luka bekas WSD dan kaki kanan
O : TD: 130/70 mmHg, RR: 28 x/mnt, N: 112 x/mnt, S: 36,20C
Skala nyeri 3, gerakan tampak masih hati-hati
Pasien tampak lebih rileks
A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian
N Indikator Awal Akhir Tujuan
o 1 2 3 4 5
1. Mampu mengontrol nyeri 3 5 √
2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan 3 5 √
menggunakan manajemen nyeri
3. Mampu mengenali nyeri 3 5 √
4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri 3 4 √
berkurang
P : Pain management
Jumat, 2
28-06-19 S : Klien nyeri area WSD sudah berkurang, tetapi nyeri di kaki kanan masih dirasakan
terutama bila digerakan
O : Klien tampak tenang, keluarga selalu menemani klein, TD: 120/80 mmHg, RR: 22
x/mnt, N: 92 x/mnt, S: 36,10C. Pasien lebih rilek dan tenang
Skala 2-3
A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian
N Indikator Awal Akhir Tujuan

25
 o 1 2 3 4 5
1. Mampu mengontrol nyeri 3 4 √
2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan 3 5 √
menggunakan manajemen nyeri
3. Mampu mengenali nyeri 3 5 √
4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri 3 4 √
berkurang
P : Pain control

Rabu, 3 S : Klien mengatakan makan belum habis 1 porsi, masih mual Dwi
26-06-19 O : Porsi makan tidak habis, membran mukosa dan konjungtiva anemis Agus Y
14.00 wib Pasien tampak lemas
Enggan untuk makan
A : Masalah nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi
N Tujuan
Indikator Awal Akhir
o 1 2 3 4 5
1. Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan 2 2 √
2. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan 2 2 √
3. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi 2 3 √
4. Tidak ada tanda-tanda mal nutrisi 2 3 √
5. Menunjukan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan 2 3
P : Nutrition management

Kamis, 3. S : Klien mengatakan makan minum sudah mulai enak, kadang masih batuk
27-06-19 O : Makan minum habis ¾ porsi, pasien lebih rilek
14.00 wib A : Masalah nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi sebagian

N Tujuan
Indikator Awal Akhir
o 1 2 3 4 5
1. Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan 2 2 √

26
 2. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan 2 2 √
3. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi 2 4 √
4. Tidak ada tanda-tanda mal nutrisi 2 3 √
5. Menunjukan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan 2 3
P : Nutrition management

Jumat, 3. S : Klien mengatakan makan habis 1 porsi, sudah tidak mual

28-06-19 O : Makan minum habis 1 porsi
14.00 wib Mukosa bibir lembab, konjungtiva tidak anemis
A : Masalah nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi sebagian

N Tujuan
Indikator Awal Akhir
o 1 2 3 4 5
1. Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan 2 4 √
2. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan 2 4 √
3. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi 2 4 √
4. Tidak ada tanda-tanda mal nutrisi 2 4 √
5. Menunjukan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan 2 4

P : Nutrition monitornig

Rabu, 4 S: Dwi
26-06-19  Klien mengatakan kaki kanannya masih sakit bila untuk bergerak, kebutuhan sehari-hari Agus Y
14.00 wib dibantu oleh anaknya
O:
 Kekuatan otot
5 5

27
 4 5

 Activity Daily Living (ADL) masih dibantu oleh keluarganya

 Keterbatasan kemampuan motorik
A:
 Masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi
N Tujuan
Indikator Awal Akhir
o 1 2 3 4 5
1. Aktifitas fisik meningkat 3 2 √
2. ROM normal 3 3 √
3. Melaporkan perasaan peningkatan kekuatan, 3 2 √
kemampuan dalam bergerak
4. Klien bisa melakukan aktifitas wlaupun dengan 4 3 √
dibantu
5. Kebutuhan ADL klien terpenuhi . 3 2

P : Exercise Therapy
 Pastikan keterbatasan gerak sendi yang dialami
 Motivasi klien untuk mempertahankan gerakan sendi

Kamis, 4
27-06-19
14.00 wib S:
 Klien mengatakan kaki kanannya masih nyeri, tetapi sudah latihan digerakan
O:
 Kekuatan otot
5 5

28
 4 5

 Activity Daily Living (ADL) masih dibantu oleh keluarganya

A:
 Masalah hambatan mobiliasasi teratasi sebagian
N Tujuan
Indikator Awal Akhir
o 1 2 3 4 5
1. Aktifitas fisik meningkat 3 3 √
2. ROM normal 3 3 √
3. Melaporkan perasaan peningkatan kekuatan, 3 2 √
kemampuan dalam bergerak
4. Klien bisa melakukan aktifitas walaupun dengan 4 3 √
dibantu
5. Kebutuhan ADL klien terpenuhi . 3 3

P : Exercise Therapy

Juma’at, 4
28-06-11
14.00 wib S:
 Klien mengatakan kaki kanannya masih susah untuk digerakan dan untuk berjalan
O:
 Kekuatan otot
5 5

29
 4 5

 Activity Daily Living (ADL) masih dibantu oleh keluarganya

 ADLs sebagian terpenuhi
A:
 Masalah belum teratasi ditandai dengan kekuatan otot kaki kanan klien 2
N Tujuan
Indikator Awal Akhir
o 1 2 3 4 5
1. Aktifitas fisik meningkat 3 3 √
2. ROM normal 3 3 √
3. Melaporkan perasaan peningkatan kekuatan, 3 3 √
kemampuan dalam bergerak
4. Klien bisa melakukan aktifitas walaupun dengan 4 3 √
dibantu
5. Kebutuhan ADL klien terpenuhi . 3 3

P : Exercise Therapy

30
31