Asuhan Keperawatan pada Ny.

dengan CKD stage V

Di Ruang kenanga
RSUD M.Yunus Bengkulu

A. Pengkajian
Tgl. Pengkajian : 31 Juli 2017
Jam : 15.00 WIB
Ruang : Kenanga
No. Rekam Medik : 712828
1. Identitas
Nama klien : Ny. R
Tanggal lahir : 01-Agustus 1983
Umur : 33 tahun 11 bulan/30 hari
Jenis kelamin : Perempuan
Suku/bangsa : Bengkulu / WNI
Agama : islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah Tangga
Alamat : JL. Putri Gading cempaka Penurunan Bengkulu
Tgl. Masuk RS : 30 Juli 2017
Diagnosa medis : CKD stage V
Penanggung jawab
Nama : Tn.J
Umur : 35 tahun
Hubungan dengan klien : Suami
Suku/bangsa : Bengkulu/WNI
Agama : islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh
2. Riwayat Keperawatan
a. Riwayat keperawatan sekarang
Sejak tanggal 29 Juli 2017, klien mengalami sesak napas dan dada terasa
sakit sehingga klien dibawa ke RSUD M.Yunus bengkulu.
b. Riwayat keperawatan yang lalu
Klien pernah memiliki hipertensi.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Di dalam keluarga terdapat yang mengalami hipertensi.
d. Kondisi saat ini:
Keadaan umum : lemah
Keluhan utama : sesak napas
Tekanan darah : 180/110 mmHg
HR : 116kali/menit.
RR : 30 kali/menit
Suhu : 36,8oC
Berat badan : 50 kg
Tinggi badan : 155 cm
3. Pola Fungsi
a. Pola manajemen kesehatan
Menurut penuturan keluarga, klien memandang kesehatan sanggat penting
untuk dijaga. Jika klien merasakan sakit, demam, atau sekedar flu biasanya
klien memeriksakan diri ke puskesmas atau ke pelayanan kesehatan
terdekat.
b. Pola kebutuhan nutrisi dan cairan
Intake makanan: klien makan 3x sehari.
Intake cairan: Klien minum 4 gelas/hari, air putih.
Balance cairan :
Input cairan :
1) Makan+minum :1500 cc
2) Infus RL : 500 cc
Jumlah : 2000 cc
Output cairan :
 1) Urine : 300 cc/ hari/24jam
2) Fases :-
Jumlah : 300 cc
IWL = (15 x BB)
24 jam
= 15x50
= 750 cc
Balance cairan = 2000 cc 300 cc 750 cc
= 950 cc
c. Pola eliminasi
Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa BAB 1x/hari
pagi hari. Dan saat sakit klien mengaku sulit untuk BAB. Tidak ada
gangguan dalam melakukan BAK, BAK dalam sehari sekitar 4 kali.
d. Pola aktifitas latihan
Kemampuan perawatan
0 1 2 3
diri
Makan / minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah / berjalan
Ambulasi / ROM
Keterangan:
0 : mandiri
1: alat bantu
2: dibantu orang lain
3: tergantung total
e. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien mulai tidur malam
sekitar jam 22.00 kemudian subuh jam 04.30 bangun untuk melaksanakan
 solat subuh. Selama sakit, klien menghabiskan hampir 15 jam dalam sehari
untuk tidur karena merasa lemah.
f. Persepsi dan sensori
Klien mengatakan nafasnya sesak, badan terasa lemah, klien mengatakan
sesak nafas jika O2 dilepas, klien hanya mampu berbaring ditempat tidur,
semua kegiatan dilakukan di tempat tidur, termasuk toileting. Mata sedikit
kurang jelas, lapang pandang normal, pupil reaktif terhadap cahaya,
Pendengaran tidak ada masalah, Klien masih bisa merasakan rasa asin,
manis, pahit, asem. Pengecapan klien masih normal, hanya saja klien
terkadang tidak mampu menanggapi sebuah pertanyaan dengan baik, klien
cenderung menjawab pertanyaan tidak sesuai dengan pertanyaan yang
diajukan.
g. Pola persepsi diri
Klien mengatakan dirinya sangat ingin cepat sembuh, kembali kerumah
dengan keadaan sehat, dan ingin kembali melakukan aktifitas seperti biasa
seperti sebelum masuk rumah sakit. Klien berorientasi dan berhubungan
baik dengan keluarga, petugas kesehatan dan pengunjung.
h. Pola seksual dan reproduksi
Klien sudah menikah dan memiliki anak.
i. Pola hubungan dan peran
Keluarga klien mengatakan selama ini tidak ada masalah dalam keluarga
baik kepada Suami maupun anaknya. Saat klien dirawatpun keluarga
terutama Suami senantiasa mendampingi beliau.
j. Pola mekanisme koping dan stres
Dari penuturan keluarga pasien dalam memanajemen stress keluarga
membiasakan berekreasi bersama atau hanya sekedar menonton TV.
k. Spiritual
Klien dan keluarga beragama islam. Klien melakukan berbagai ikhtiar untuk
keadaan nya sekarang.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Bentuk kepala simetris, warna rambut hitam dan sebagian beruban, lebat,
kebersihan kepala baik, tidak ada benjolan dan kelainan pada kepala,
penyebaran rambut merata.
b. Telinga
Telinga simetris, terdapat sedikit serumen.
c. Mata
Tidak terdapat ikterik pada sklera, tidak strasbismus, konjungtiva anemis.
d. Hidung
Simetris kiri dan kanan, terpasang masker oksigen 8 liter/menit.
e. Mulut
Bibir lembab, gigi terdapat karies, mulut dan lidah bersih.
f. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
g. Dada
Inspeksi : dada tampak simetris.
Auskultasi : suara napas menurun pada bagian bawah paru kanan.
h. Abdomen
Perkusi : suara timpani, peristaltik usus 12 kali/menit.
i. Ekskremitas : tidak ada luka, terdapat udema, terpasang infus D5 % 10 tpm
pada tangan kiri.
5. Data Lain
a. Obat-obatan pada tanggal 31 Juli 2017.
Furosemid Inj 20mg /12jam
Amlodipin 10 mg/24 jam, per oral.
Inj. OMZ 40mg/ 24 jam
Asam folat 3x1, per oral.
CaCo3 3x1
Condersertan 16mg, per oral 1x1
6. Pemeriksaan Diagnostik
a. Hematologi
Pemeriksaan dilakukan pada tangal 30 Juli 2017
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
Hemoglobin 6,9 gr/dL 7-10 Rendah
Hematokrit 20 % 40-54 Rendah
Leukosit 7200
Trombosit 277000

b. Kimia klinik
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 30 Juli 2017
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
Glukosa sewaktu 110 mg/dL 70-120 Normal
Ureum 13 mg/dL 20-40 Rendah
Kreatinin 12,1 mg/dL 0,5-1,2 tinggi
HbsAg - - Normal

c. USG
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal10 juni 2017, kesan:
Hepatomegali disertai pelebaran vena hepatika : gambaran kongestif
liver.
Tampak tanda hipertensi porta.
Proses kronis ke-2 ginjal disertai atrophy ke-2 ginjal, tak tampak batu
maupun bendungan pada traktus urinarius.
Asites.
Efusi pleura dupleks.
d. Foto thirax ap supine
Pemeriksaan dilakukan pada tangal 28 Juli 2015, kesan:
Kardiomegali (left ventrikel, left atrium) disertai elongatio aorta.
Gambaran edema pulmonum.
Susp. efusi pleura kanan.