LAPORAN KASUS

PROFESI KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

“ ASUHAN KEPERAWATAN Ny.S DENGAN DIAGNOSA KOLITIS ULSERATIF +

HIPOKALEMIA+ ANEMIA RINGAN DAN HIPOALBUMIN DI RUANG RAWAT INTERNE
PRIA RSUP MDJAMIL PADANG”

OLEH:

HAMIDAH AMATULLAH

2041312066

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS ANDALAS

2021
 LAPORAN KASUS KELOLAAN

1. Data Demografi Pasien

Nama : Ny.s
No. RM : 01.10.19.03
Tanggal Lahir : 01-07-1965
Umur : 56 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Agama : Islam
Status pernikahan : Menikah
Pekerjaan : PNS
Alamat : Bengkulu selatan
Penanggung Jawab: tn. y
Tanggal MRS : 09-04-2021
Waktu : 15.25
Tanggal Pengkajian : 12-04-2021
Jam Pengkajian : 13.00
Diagnosa Medis : Kolitis Ulseratif+Hipokalemia+Anemia Ringan+Hipoalbumin

2. Data Dasar
 Kesadaran
Kesadaran ny. a termasuk compos mentis yaitu pada saat pengkajian tn. a sadar
sepenuhnya terhadap lingkungan sekitar dengan nilai GCS = 15
 Tanda- Tanda Vital
TD: 120/70 mmHg
N : 105x/menit
RR: 20x/menit
Suhu: 37,2℃
 Golongan Darah : A
TB : 150 cm
BB : 40 kg
  Alasan masuk RS
ny. a mengeluh BAB encer dan berdarah >20 kali per hari 1 hari sebelum masuk
rumah sakit, klien merupakan kiriman dari poli gastro dengan diagnosa kolitis
ulseratif
 Keluhan Utama
ny. a mengatakan bab cair dengan jumlah perhari >10 kali, berlendir, tidak
berdarah
3. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Kesehatan Sekarang

Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 12 April 2021 klien mengatakan bab
masih cair, konsistensi lunak dan bewarna kekuningan, berlendir tetapi tidak
berdarah, bab cair >10 kali perhari sekitar ½ gelas aqua. pasien telah dilakukan
kolonoskopi dengan hasil kolitis ulceratif berat. klien mengatakan selama sakit
nafsu makan menurun sudah 1 minggu, klien mengatakan badan terasa lemah, klien
memiliki riwayat pendarahan bab sebelumnya waktu masuk rumah sakit. klien
terkadang mengeluh nyeri didaerah perut , nyeri hilang timbul, nyeri berkurang
setelah bab, skala nyeri 3.

b. Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah dirawat dengan penyakit yang sama,
klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit lainnya seperti hipertensi, dm, tb paru,
atau masalah saluran pencernaan.

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

ny.a mengatakan kalau keluarga tidak pernah mengalami penyakit yang sama
dengan klien. ny a mengatakan tidak ada keluarga memiliki penyakit seperti
hipertensi dm dan tb ataupun penyakit lainnya.
 Genogram

Keterangan:

O= peremupuan
= laki-laki
= pasien
X = meninggal

Dalam genogram tersebut, klien memiliki 2 orang saudara laki-laki, klien menikah
dan memiliki 4 orang anak 2 perempuan dan 2 laki-laki, kedua orang tua klien sudah
meninggal dunia

d. Pengkajian Fungsional Gordon

a. Pola Persepsi dan Penanganan Kesehatan

ny. a mengatakan kurang tau penyebab penyakit yang dia alami
ny a mengatakan jika sakit dia selalu pergi ke pelayanan kesehatan untuk berobat
ny. a mengatakan sebelumnya tidak pernah merokok dan tidak mengonsumsi alkohol
ny. a mengatakan pernah mengonsumsi obat-obatan yang dibeli diwarung seperti
bodrex dll.
tn. a tidak ada alergi terhadap obat-obatan

b. Pola Nutrisi/Metabolisme
klien mengatakan nafsu makan berkurang sudah 1 minggu ini sebelum masuk rumah
sakit nafsu makan sudah menurun
klien mengatakan tidak ada mual dan muntah
klien mengatakan ada mengalami penurunan berat badan yang sebanyak 10%
Bb klien sekarang = 40 kg
Klien diet ml
ny. a minum 4 kali botol aqua 1000 ml
Sebelum sakit Selama dirawat
Makan Pagi: Makan Pagi:
Nasi+lauk
Diet rendah serat

Makan Siang:
Makan Siang:
Nasi+lauk
Diet rendah serat
Makan malam
Makan malam
Nasi+lauk

Diet rendah serat

Tidak habis

c. Pola Eliminasi
Keluhan :ny a mengatakan bab cair berlendir sekitar ½ gelas aqua, klien mengatakan
bak lancar 5-7 kali sehari

Pola Defekasi Pola Urinasi

Bab cair Bak normal
Warna kekuningan 5-7 kali sehari
Berlendir Warna kuning
Tidak ada darah Bau : khas
Tidak ada darah

d. Pola aktivitas/ Olahraga

0 1 2 3 4
Makan / minum √
Mandi √
 Berpakaian/berdanda √
n
Toileting
Mobilisasi ditempat √
tidur
Berpindah √
Berjalan √
Menaiki tangga √
Pemeliharaan rumah √

0= mandiri
1= dengan alat bantu
2= bantuan dari orang lain
3= bantuan peralatan dari oranglain
4= tergantung atau tidak mampu

ny a mengatakan aktivitas yang dilakukan dengan bantuan keluarga, ny a mengatakan

badan lemah untuk bergerak. klien hanya melakukan mobilisasi di tempat tidur
Kekuatan otot 555/555
555/555
e. Pola istirahat tidur
Saat pengkajian dilakukan klien mengatakan kadang tidur tidak nyenyak karena
sering bab, dan badan terasa lemah. klien mengatakan hanya tidur selama 4 jam
sehari, dan tidur siang setengah jam.
f. Pola Kognitif Persepsi
ny. a sadar dan responsif, klien berbicara dengan jelas, klien sehari-hari
menggunakan bahasa indonesia , dan bisa menggunakan bahasa daerah.
Saat dikaji komunikasi klien tepat dan bagus. klien mampu memahami setiap
pertanyaan yang diberikan oleh perawat.
keterampilan komunikasi klien tapat.
Klien mengatakan penglihatan nya agak kabur
Klien mengatakan merasakan nyeri dibagian perut, nyeri seperti ditusuk-tusuk, skala
nyeri 3, klien mengatakan nyeri hilang timbul, hilang apabila setelah bab, durasi 10-
15 menit.

g. Pola Peran Hubungan

 ny. a merupakaan seorang pns. semenjak sakit ny. amengatakan tidak bisa bekerja
dan izin dari pekerjaan.
Sistem pendukung klien adalah keluarga yaituistri dan anak-anaknya,
Keluarga klien memgatakan tidak ada masalah terkait dengan perawatan di rs, hanya
saja klien ingin beraktivitas seperti biasa
h. Pola seksual dan reproduksi
ny. a sudah menikah, mempunyai seorang suami dan 4 orang anak
Pola seksual dan reproduksi lainnya tidak terkaji

i. Pola koping Toleransi Stress

ny. a mengatakan tidak mempunyai masalah baik dirumah maupun diluar rumah,
dan selama dirumah sakit klien sedikit cemas dengan penyakit karena semakin hari
badan semakin kurus dan lemah dan klien mengatakan jika ada masalah selalu
mendiskusikan dengan anggota keluarga
j. Pola Keyakinan
ny. a beragama islam, klien mengatakan ibadah sangat mempengaruhi kehidupannya
dan membuat merasa tenang, klien mengatakan selama sakit tidak bisa beribadah tapi
klien mengatakan masih sering berdoa selama sakit.

e. Pemeriksaan Penunjang
Hasil Pemeriksaan Hematologi
Tanggal 09-04-2021
 f. Terapi medis
ivfd nacl 0,9% 6j/kolf
paracetamol 3x 500 mg
sucralfate syr 3x 10
lansoprazole 1x 30 mg
ksr 2x 600 mg
tranfusi albumin
drip gabaxa 1 kolf dalam nacl 0,9% 500 cc habis dalam 12 jam
diet rendah serat
salofac 3x 500 mg

g. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
ny. a keadaan umum sedang, kesadaran composmentis GCS bernilai 15

b. Tanda-tanda vital
TD: 120/70 mmHg
N : 105x/menit
P : 20x/menit
S : 37,2

c. Kulit
ny a memiliki kulit kecoklatan, turgor kulit kering dan pucat

d. Kepala
Bentuk kepala ny.a sedikit lonjong, tidak ada luka tidak ada udem, tidak ada nyeri
tekan, rambut ny.a berwarna hitam, rambut klien keriting, rambut tipis dan tidak
mudah rontok dan bersih
e. Mata
Konjungtiva anemis, mata kanan dan kiri simetris palbebra tidak ada udem dan tidak
ada nyeri tekan , sklera tidak ikterik, penglihatan tn.a sedikit kabur
f. Hidung
Hidung ny. a simteris kiri dan kanan, hidung klien ada sekret sedikit, tidak ada nyeri
tekan, penciuman normal, tidak ada nafas cuping hidung, tidak ada pembengkakan,
tidak ada polip

g. Telinga
Telinga kiri dan kanan ny. a simetris dan pendengaran tn.a baik

h. Mulut
Mukosa bibir ny. a kering dan pucat

i. Leher
Leher ny. a normal, tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan kelenjer getah bening
dan tidak ada pembesaran kelenjer tiroid

j. Dada
Dada ny. a simetris kiri dan kanan, terdengar sonor dan terdapat bunyi vesicular

k. Jantung
Bunyi jantung reguler , bising tidak ada

l. Abdomen
ada nyeri tekan, tidak ada nyeri lepas, bising usus meningkat, tidak ada distensi
abdomen, tidak ada edema

m. Nodus limfe
Nodus limfe ny. a tampak normal

n. Neurologi
ny. a memiliki nilai kesadaran yaitu GCS 13-15 dengan E4M6V5

o. Ekstremitas
Akral hangat, crt > 3 dt
Kekuatan otot 555/555
555/555
Ekstremitas atas : tangan klien simetris kiri kanan, tidak ada udema atau nyeri
tekan, turgor kering, terpasang infus nacl 0,9%
Ekstremitas bawah : kaki kiri dan kanan simetris tidak ada udem atau nyeri tekan,
turgor baik.
 ANALISA DATA

NO Data Etiologi masalah

Data Subjektif Inflamasi Diare

- klien mengatakan bab cair gastrointestinal

1.
sebanyak ½ gelas aqua
sebanyak >10 kali perhari
- klien mengatakan nyeri
didaerah perut

Data Objektif

- BAB klien cair, warna

kekuningan, berlendir
- bu meningkat
- TTV
TD=120/70 mmHg
N=105x/menit
RR=20X/MENIT
S=37,2℃

2. Data Subjektif:
Perfusi jaringan
Penurunan perifer tidak
- klien mengatakan badan
terasa lemah konsentrasi efektif
hemoglobin
Data Objektif

-CRT >3 detik

-Membrane mukosa bibir
kering dan pucat
- Konjutiva anemis
- Pasien tampak pucat
- Tugor kulit menurun
- Hemoglobin : 9.2 g/dl
(rendah)
3. Data Subjektif
- klien mengatakan nafsu
Defisit Nutrisi
makan menurun
NO Data Etiologi masalah
Data Objektif
- klien tampak lemah
- penurunan bb
- kongjungtiva anemis
- turgor kulit kering, bibir
pucat
4.
Data subjektif
Ketidakseimbangan Risiko
- klien mengatakan badan ketidakseimbangan
cairan
terasa lemaS elektrolit
Data objektif
- klien mengalami bab cair
sudah satu minggu
berlendir lebih dari >10
kali perhari
- total protein dan albumin
menurun , globulin
meningkat
- pemeriksaan elektrolit
- Natrium = 130
- Kalium= 2.9
- Klorida=98
 NO Data Etiologi masalah

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien: ny. a

Ruang : Interne wanita

No SDKI SLKI SIKI

Diare berhubungan dengan Setlah dilakukan Observasi
1. inflamasi gastrointestinal intervensi keperawatan - identifikasi
diharapkan eliminasi penyebab diare
fekal pasien membaik - identifikasi riwayat
dengan kriteria hasil : pemberian makanan
- konsistensi feses - identifikasi gejala
normal invaginasi
- frekuensi - monitor warna,
defekasi normal frekuensi, dan
- peristaltik usus konsistensi tinja
normal - monitor jumlah
- kontrol peneluaran diare
pengeluaran Terapeutik
feses normal - berikan asupan
- nyeri abdomen cairan oral
menurun - pasang jalur
intravena
- berikan cairan
intravena
- ambil sampel darah
untuk pemeriksaan
darah lengkap
- ambil sampel feses
untuk kultur, jika
perlu
edukasi
- anjurkan
menghindari
makanan
pembentuk gas,
pedas, dan
 mengandung
laktosa
- anjurkan makan an
porsi kecil dan
sering secara
bertahap
kolaborasi
- -pemberian obat
pengeras feses
- kolabaorasi
pemberian obat
antimotilitas
2. Perfusi perifer tidak efektif Perfusi Perifer Manajemen Sensasi Perifer
berhubungan dengan penurunan Setelah dilakukan Tindakan
konsentasi hemoglobin intervensi, maka perfusi observasi
periver meningkat , - Identifikasi penyebab
dengan criteria hasil: sensasi
- Denyut nadi perifer - Periksa kemampuan
meningkat mengindentifikasi lokasi
- Warna kulit pucat dan teksure benda
menurun - Monitor terjadinya
- Pastesia menurun parastesia
- Pengisian kapiler - Monitor perubahan kulit
membaik - Monitor adanya
- Akral membaik tromboflebitis
Tugor kulit membaik kolaborasi
- Kolaboraborasi
pemberian analgesik,
jika perlu
- Kolaborasi pemberian
kortikostreroid, jika
perlu

3. Defisit nutrisi nerhubungan Status nutrisi Manajemen nutrisi

dengan kurang asupan makanan Dengan kriteria hasil : Observasi
- porsi makanan yang - identifikasi status nutrisi
dihabiskan - identifikasi alergi dan
meningkat intoleransi makanan
- diare menurun - identifikasi makanan
- frekuensi makan yang disukai
membaik - identifikasi kebutuhan
- nafsu makan kalori dan nutri
membaik - monitor asupan makanan
- bisung usus - monitor berat badan
membaik - monitor hasil
pemeriksaan
 lanoratorium
terapeutik
- berikan makana secara
menarik dan suhu yang
sesuai
- berikan makanan tinggi
kalori dan protein
edukasi
- anjurkan diet yang
diprogramkan
kolaborasi
- kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrisi yang dibutuhkan
jika perlu
- kolaborasi pemberian
obat antimetik, jika perlu
4. Risiko ketidakseimbangan Keseimbangan Pemantauan Elektrolit
elektrolit berhubungan dengan Elektrolit Tindakan
ketidakseimbangan cairan Setelah dilakukan
Obsevasi
tindakan
keperawatan - Identifikasi
selama 3x24 jam kemungkinan penyebab
masalah resiko ketidakseimbangan elektrolit
ketidakseimbanga - Monitor kadar elektrolit
n elektrolit tertasi erum
dengan kriteria - Monitor mual, muntah
hasil : dan diare
- Serum natrium - Monitor kehilangan
membaik cairan, jika perlu
- Serum kalium Terapeutik
Membaik
- Atur interval waktu
- Serum klorida
pemantauan sesuai
membaik
dengan kondisi pasien
- Dokumentasi hasil
pemntauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
- Informasikan hasil
pemntauan, jika perlu

CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/ Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
12-04-2021 Diare berhubungan - menidentifikasi S= klien
dengan inflamasi penyebab diare mengatakan
gastrointestinal - mengidentifikasi bab masih cair
riwayat pemberian O= bab cair
makanan warna
- memonitor warna, kekuningan,
frekuensi, dan bab cair ,5 kali
konsistensi tinja sehari
- monitor jumlah A= masalah
peneluaran diare teratasi
Terapeutik sebagian
- memberikan asupan P=intervensi
cairan oral dilanjutkan
- memasang jalur
intravena
- memberikan cairan
intravena
- mengambil sampel
darah untuk
pemeriksaan darah
lengkap
- mengambil sampel
feses untuk kultur
12-04-2021 Perfusi perifer - mengidentifikasi S= Klien
tidak efektif penyebab sensasi mengatakan
berhubungan - melakukan pemeriksaan badan masih
dengan penurunan kemampuan terasa lemah
konsentasi mengindentifikasi lokasi O= Hb klien
hemoglobin dan teksure benda meningkat dari
- memonitor terjadinya hasil kemarin
parastesia 9.2 ke 9.4 g/dl
- memonitor perubahan A= masalah
kulit teratasi
- memonitor adanya sebagian
tromboflebitis P= Intervensi
kolaborasi dilanjutkan
- Kolaboraborasi
pemberian analgesik, jika
perlu

12-04-2021 Defisit nutrisi - identifikasi status nutrisi S= klien

nerhubungan - identifikasi alergi dan mengatakan
dengan kurang intoleransi makanan nafsu makan
asupan makanan - identifikasi makanan yang masih kurang
 disukai O= klien tidak
- identifikasi kebutuhan menghabiskan
kalori dan nutri diet yang
- monitor asupan makanan disarankan tapi
- monitor berat badan porsi makan
- monitor hasil sudah sedikit
pemeriksaan lanoratorium bertambah
terapeutik A= masalah
- berikan makana secara teratasi
menarik dan suhu yang sebagian
sesuai P= Intervensi
- berikan makanan tinggi dilanjutkan
kalori dan protein
edukasi
- anjurkan diet yang
diprogramkan
kolaborasi
- kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrisi yang dibutuhkan
jika perlu
kolaborasi pemberian obat
antimetik
12-04-2021 Risiko Pemantauan Elektrolit S= klien
ketidakseimbanga Tindakan mengatakan
n elektrolit bab masih cair,
Obsevasi
berhubungan badan terasa
dengan - Identifikasi lemas
ketidakseimbanga kemungkinan penyebab O= kadar
n cairan ketidakseimbangan elektrolit serum
- Monitor kadar elektrolit elektrolit
erum sudah menuju
- Monitor mual, muntah rentang normal
dan diare A= masalah
- Monitor kehilangan teratasi
cairan, jika perlu sebagian
Terapeutik P= intervensi
dilanjutkan
- Atur interval waktu
pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
- Dokumentasi hasil
pemntauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan
 prosedur pemantauan
Informasikan hasil
pemntauan,