KELOMPOK G

IDENTITAS PASIEN

• Nama : Nn.E (P)

• No. MR: 01.10.11.18
• Tanggal Lahir/usia: 03 -06- 2006 / 14 th
• Ruang : 01 Bangsal TC RSUP Dr. M. Djamil Padang
• Tgl. MRS : 15 Maret 2021
• Tgl. Pengkajian : 15 Maret 2021
• Pukul : 17.00 WIB
PENGKAJIAN

• Kesadaran: ( √ ) CM
• TTV: 110/80 mmHg, 80 X/mnt, S 36.6◦C, P 20 X/mnt, Nyeri: ( √ ) Ya
• Penanggung jawab : Tn. A (Ayah Kandung)
• Pekerjaan : Pelajar
• Alasan Masuk RS : Klien mengalami kecelakaan motor, ketika kejadian klien sadar,
klien mengalami fraktur dibeberapa bagian tubuhnya, klien merasakan nyeri 12
jam sebelum masuk ke RSUP Mdjamil padang melalui IGD tanggal 15 maret 2021
pukul 11.50 wib , klien di rujuk dari RSUD Painan
• Lama Keluhan : 1 hari yang lalu
• Diagnosis Medis : Fraktur Gateazi dextra + Fraktur Intertocanter femur dextra
commuted unnable +open fraktur femur sinistra 1/3 tengah grade II
 RKS (Riwayat Kesehatan Sekarang)

• Saat dilakukan pengkajian tanggal 15-03-2021 pukul 17.00 WIB diruang bedah
trauma center RSUP M DJAMIL PADANG klien sudah hari rawatan pertama atau
17 jam setelah kecelakaan, klien mengeluh badannya terasa lemah, nyeri pada
kedua kaki dan tangan kanannya seperti berdenyut-denyut dan nyeri bertambah
berat ketika pasien berusaha menggerakan ekstremitas tangan kanannya, saat
dikaji skala nyeri klien mengatakan tingkat nyeri 7, nyeri hilang timbul dengan
durasi 2 jam, klien mengalami Fraktur Gateazi dextra + Fraktur Intertocanter
femur dextra commuted unnable +open fraktur femur sinistra 1/3 tengah grade II
akibat dari kecelakaan yang dialami klien. Tindakan yang sudah didapatkan klien
ketika dikaji adalah klien sudah terpasang back slab anterbhachi di tangan kanan
dan terpsang skin traksi di kaki kiri dan kanan dengan masing-masing beban 3 kg.
klien mengatakan kurang nafsu makan, klien mual tapi tidak muntah, klien juga
merasakan pusing, kejang tidak ada, pada tangan kiri terpasang infus RL : 20
tts/menit macro. Pemeriksaan tanda tanda vital : TD=110/80 mmHg, RR=
18x/menit, HR=80x/menitm, S=36,6
 • RKD (Riwayat Kesehatan Dahulu)
• Sebelumnya klien tidak pernah mengalami penyakit
yang sama dan tidak ada mengalami penyakit lain
seperti hipertensi, dm, atau penyakit lainnya.
• RKK (Riwayat Kesehatan Dahulu)
• Keluarga klien mengatakan tidak ada anggota
keluarga mempunyai penyakit keturunan seperti
diabetes melitus, hipertensi dan penyakit lainnya.
Genogram
Pengkajian Fungsional Gordon
Pola Persepsi Dan Penanganan Kesehatan

• Persepsi terhadap penyakit : Keluarga mengatakan ketika terjadi kecelakaan, keluarga

menyadari pada klien mengalami fraktur dan segera membawa klien ke pelayanan
kesehatan. Klien dan keluarga bersedia untuk dilakukan operasi. Pada saat pengkajian
klien berharap segera pulih dan mampu beraktivitas seperti semula. Klien dan
keluarga menyerahkan pengobatannya kepada Tim medis di Rumah Sakit, dan klien
bersedia mengikuti intrsuksi Tim medis untuk pengobatan selanjutnya. Jika ada
anggota keluarga yang sakit , mereka akan pergi berobat ke pelayanan kesehatan
• Kebiasaan: □ Merokok : ( √ ) Tidak □ Ya, bungkus…..... / hr, lamanya ..........…
• □ Minum Alkohol : ( √ ) Tidak □ Ya, berapa botol …............./ hr, lama.........…
• □ Obat- Obatan: ( √ ) Tidak □ Ya, nama obat ……………...............................
• □ Lain- lain
• Reaksi Alergi : Klien tidak memiliki alergi terhadap obat ataupun makanan
Pola Nutrisi/Metabolisme
• Keluhan : klien mengatakan kurang nafsu makan karna merasakan
mual saat makanan yang dimakan masuk kedalam perutnya dan karna
nyeri yang dirasakan membuat klien tidak nyeri. Klien tidak mengalami
penurunan berat badan, klien mengatakan berat badan 45 kg dan
Tinggi badan 145cm.
• Diet/Suplemen Khusus Diet ML TKTP 3x sehari berupa Nasi, lauk,
sayur dan buah Perubahan BB 6 Bulan Terakhir : Tak ada Asupan
nutrisi : ( √ ) Oral □ NGT □ Parenteral □Gastrostomi
• Riwayat Masalah Kulit/Penyembuhan: Tak ada
• Pantangan/Alergi : Tidak ada
• Gambaran diet pasien dalam sehari (komposisi& ukuran):
Gambaran diet pasien dalam sehari (komposisi& ukuran):

Sebelum sakit Selama dirawat

Makan Pagi: Makan Pagi:
Lontong habis 1 porsi / Bubur ayam habis Diet ML TKTP hanya habis 4 sendok /
1 Porsi 1/4 porsi makan
Makan Siang: Makan Siang:
Nasi+ Lauk+sayur+buah habis 1 porsi Diet ML TKTP hanya habis 4 sendok /
Makan Malam: 1/4 porsi makan
Nasi+ Lauk+sayur habis 1 porsi Makan Malam:
Diet ML TKTP hanya habis 4 sendok /
1/4 porsi makan
Balance cairan :

• Intake dari minum : 600 cc

• Intake dari Infus : 3 kolf sehari ( 3 x 500 = 1500 cc)
• Intake : 600 cc + 1500 cc = 2100 cc
• Output :
• Urine : 2300 cc
• Jadi, balance cairannya intake – output = 2100 – 2300 = ─ 200
• IWL = 10 x kgBB/24 jam
• = 10 x 45kg/24 jam
• = 450kg/24 jam
 Pola Eliminasi:

• Keluhan : klien setelah kecelakaan belum ada BAB,

sebelum kecelakaan klien BAB 1x sehari.
Pola Defekasi Pola Urinasi
Selama dirawat pasien belum ada BAB klien BAK menggunakam kateter urin yang
terpasang mulai tanggal 15-03-2021
warna urin kuning jernih, berbau khas,
tidak ada nyeri saat BAK.
Saat dikaji urine pasien terisi 1800 ml/24
jam
Pola Aktivitas /Olah Raga
0 1 2 3 4

Makan / minum √

Mandi √

Berpakaian/berdandan √ √

Toileting
√
Mobilisasi ditempat tidur √

Berpindah √

Berjalan √

Menaiki tangga √

Pemeliharaan rumah √
Pola Istirahat Tidur

• Keluhan : klien mengatakan tidurnya terganggu,

klien mengatakan sering terbangun saat tidur karna
nyeri yang dirasakan klien, klien mengatakan tidur
tidak pulas, tidur siang kurang lebih 2 jam, tidur pada
malam hari kurang lebih 4-6 jam
• Merasa segar setelah tidur : Tidak.
Pola Kognitif –Persepsi
• Keluhan : Nyeri pada kedua kaki dan tangannya
• Status mental: ( √ ) Sadar _____Afasia reseptif ( √ ) Mengingat cerita buruk _____Terorientasi _____Kelam Pikir _____Kombatif
_____Tak responsif
• Bicara: ( √ ) Normal _____Tak Jelas _____Gagap _____Afasia ekspresif
• Bahasa sehari-hari ( √ ) Indonesia ( √ ) Daerah (Minang)
• Kemampuan membaca bahasa Indonesia ( √ ) Ya
• Kemampuan Berkomunikasi : ( √ ) Ya
• Kemampuan Memahami : ( √ ) Ya
• Tingkat Ansietas : ( √ ) Ringan _______ Sedang ________ Berat ________Panik
• Keterampilan Interaksi : ( √ ) Tepat
• Pendengaran : ( √ ) DBN _____Kerusakan ( ___Kanan ___Kiri) ____Tuli ( __Kanan
• ____Kiri_____ Alat bantu dengar ______ Tinnitus
• Penglihatan : ( √ ) DBN _____Kacamata _____Lensa Kontak
• _____ Kerusakan _____Kanan_____Kiri _____Buta _____Kanan_____ Kiri
• _____ Katarak _____ Kanan _____ Kiri_____ Glaukoma
• _____ Protesis _____ Kanan _____ Kiri_____ Ya _____ Tidak
• Vertigo: Tidak
• Ketidak nyamanan/Nyeri: ____Tidak ada ( √ ) Akut _____ Kronik
• Deskripsi : Nyeri pada kedua kaki dan tangan kanannya karna ekstremitasnya mengalami fraktur, nyeri seperti berdenyut-denyut
dan nyeri terasa saat beristirahat dan nyeri bertambah berat ketika pasien berusaha menggerakan ekstremitas tangan kanannya,
saat dikaji skala nyeri 7, nyeri hilang timbul dengan durasi 2 jam.
• Penatalaksanaan Nyeri : Terapi farmakologis dan nonfarmakologis
Pola Peran Hubungan:

• Keluhan : Tidak ada keluhan dalam peran hubungan

hanya saja klien ingin cepat sembuh agar dapat mengikuti
pelajaran dan mengikuti olahraga yang digemarinya
• Pekerjaan : Pelajar (siswa)
• Status Pekerjaan: ______ Bekerja ( √ ) Tidak Bekerja
• Sistem Pendukung : Ayah dan ibu serta saudaranya
• Masalah keluarga berkenaan dengan perawatan di RS :
Tidak ada
• Klien merupakan seorang pelajar SMP yang berprestasi
disekolahnya 
Pola Seksualitas/Reproduksi:

• Keluhan : Klien sudah mendapatkan menstruasi pada

kelas 7 SMP, klien merasakan nyeri saat menstruasi
dan tidak ada keluhan pada system reproduksinya
Pola Koping-Toleransi Stres:

• Keluhan : klien cemas dengan kondisinya sekarang, klien mengatakan klien

hobby bermain basket, klien juga akan mengambil nilai kelulusan SMP di
bidang olahraga basket, sehingga klien takut dan cemas tidak dapat
beraktivitas seperti sebelumnya karna keadaan yang dialami klien. Klien
juga sering menghubungi teman-temannya untuk meninta dimotivasi agar
klien tetap kuat, klien tampak murung.
• Masalah (finansial, perawatan diri) : perawatan diri dibantu oleh keluarga
selama sakit
• Kehilangan/perubahan besar di masa lalu : ( √ ) Tidak ___Ya
• Hal yang dilakukan saat ada masalah : berdiskusi dengan kedua orangtua
dan saudaranya dan mencari solusi untuk masalah tersebut
• Penggunaan obat untuk menghilangkan stres : Tidak ada
• Keadaan emosi dalam sehari hari : ( √ ) santai ___tegang
Pola Keyakinan-Nilai

• Keluhan : Selama sakit klien tidak mengerjakan

ibadahnya karna kondisi klien
• Agama : Islam
• Ibadah selama sakit : klien tidak megerjakan sholat 5
waktu tetapi keluarga disampingnya Ada membacakan
ayat suci al-Quran untuk menenangkan klien
• Permintaan kunjungan rohaniawan pada saat ini: __ Ya (
√ ) Tidak
PEMERIKSAAN FISIK
ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM
/
TG
L
15/ Data Subjektif: Ketidakadekuatan Resiko infeksi
03/ - klien mengatakan badan terasa lemah pertahanan tubuh
21 dan sedikit pusing sekunder : penurunan
1. Data Objektif: hemogoblin
- Klien tampak lemah dan pucat
- Konjungtiva pucat
- Leukosit : 15.27 10^3/m^3
(meningkat)
- Hb : 9.1 g/dl (menurun)
- TD : 110/80 mmHg
- Terdapat luka terbuka yaitu open
fraktur femur sinistra 1/3 tengah
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM
/
TG
L
Data Subjektif: Agen cidera fisik Nyeri Akut
15/ - Klien mengeluh nyeri pada kedua kaki dan tangan kanannya
03/ yang mengalami fraktur
21 - Klien mengatakan nyeri terasa
hilang timbul dengan durasi 2 jam
- Klien mengatakan nyeri terasa seperti berdenyut-denyut.
2. Data Objektif
- Klien tampak meringis
- Pasien tampak takut untuk menggerakan kedua kaki dan
tangan kananya
- Skala nyeri 7
- TD : 110/80 mmHg
- RR : 20x/menit
- N: 80x/menit
- S: 36,60C
P= nyeri terasa saat klien beristirahat dan bergerak
- Q= nyeri terasa seperti berdenyut-denyut.
- R= pada kedua kaki dan tangan kanannya yang mengalami
fraktur
- S= Skala 7
- T= nyeri terasa
hilang timbul dengan durasi 2 jam
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM
/
TG
L
Data Subjektif: Kerusakan integritas struktur tulang Gangguan Mobilitas Fisik
15/ - Klien mengatakan kedua kaki dantangan kanannya terasa sakit
03/ saat digerakkan
21 - Pasien mengatakan kedua kaki dan tangan kanannya terasa
terasa kaku
- Klien mengatakan sulit untuk melakukan aktivitas secara
3 mandiri di tempat tidur
- Klien mengatakan takut untuk menggerakkan kedua kaki dan
tangan kanannya
Data Objektif:
- Pasien tampak tidak mampu menggerakkan kedua kaki dan
tangan kanannya
- Klien tampak lemah ditempat tidur
- Klien tampak tidak mampu berpindah posisi
- Aktivitas klien dibantu oleh perawat dan keluarga
- Kedua ekstremitas bawah klien terpasang skin traksi dengan
beban 3 kg
- Tangan kanan klien terpasang back slab antebrachii
- Pemeriksaan Radiografi : fraktur 1/3 tengah os femur kiri
dengan displacement, fraktur intertrochanter femur kanan,
fraktur distal radius kanan dengan pergeseran bagian distal ke
volar, Dislokasi distal ulna kanan
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM
/
TG
L
4. Data Subjektif: Penurunan Konsentasi Perfusi Perifer
- Pasien mengatakan kaki kadang-kadang Hemoglobin Tidak Efektif
17/ kesemutan
03/ - Klien mengeluh nyeri pada kedua kaki
21 dan tangan kanannya yang mengalami
fraktur
Data Objektif
- CRT >3 detik
- Membrane mukosa bibir kering dan pucat
- Konjutiva anemis
- Pasien tampak pucat
- Tugor kulit menurun
- Hemoglobin : 6.3 g/dl (rendah)
. Diagnosa Keperawatan

• Resiko infeksi dibuktikan dengan ketidak adekuatan

pertahanan tubuh sekunder : penurunan hemogoblin
• Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik
• Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan
kerusakan integritas struktur tulang
• Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan
penurunan konsentasi hemoglobin
•  
PERENCANAAN KEPERAWATAN
TERLAMPIR