ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S DENGAN CKD

DI RUANG CEMPAKA 3 RSUD PANDANARANG BOYOLALI

PENGKAJIAN

A. IDENTITAS DIRI
1. Klien
Nama : Ny. S
Umur : 58 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku : Jawa
Sumber Informasi : Klien, keluarga, dan dokumen rekam medik
Tanggal Pengkajian : 14-09-2015
Tanggal Masuk RS : 11-09-2015
No. CM : 15494706
2. Penanggung jawab
Nama : Tn. T
Umur : 31 tahun
Alamat : Watutelenan rt 07 rw 08 Pulisen, Boyolali
Hubungan dengan Klien: Anak

B. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan utama saat masuk RS
Mual.
2. Riwayat penyakit sekarang
Klien mengatakan badan lemes, mual, muntah, nafsu makan menurun sudah lebih dari 3
bulan.
Klien adalah pasien HD rutin 1 minggu sekali
3. Riwayat penyakit dahulu
Keluarga mengatakan klien mempunyai riwayat penyakit Hipertensi

1
 4. Riwayat kelolaan

Tanggal Dx Medis Pemeriksaan Penunjang Terapi tindakan

yang dilakukan
11/09/2015 Febris dgn Darah lengkap
CKD
14/09/2015 Febris dgn USG Consul Obgyn
CKD
15/09/2015 Ca cervik dgn Rujuk Moewardi
CKD

C. PENGKAJIAN SAAT INI

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Keluarga mengatakan klien sudah 1 tahun ini menderita penyakit ginjal. Klien tidak mau
diajak untuk berobat.
2. Pola nutrisi/metabolik
Program diit RS: Bubur nasi
Intake makan : Klien mengatakan dirumah maupun dirumah sakit makan 3 x sehari
dengan komposisi; nasi,lauk,sayuran. Klien sudah membatasi buah yang dikonsumsi.
Intake minum : klien minum 2 gelas (@ 200cc/hari )
A. Antrhopometri : IMT = 42= 42
155 (1,55)
B. Biochemical : Hb : 6,7 gr/dl. Ht ; 20,8%
C. Clinical Sign : Turgor kulit kembali > 2 detik, wajah pucat, Konjungtiva anemis.
D. Dietary : Makan habis 3 sendok
3. Pola eliminasi
a. Buang air besar :
Klien mengatakan BAB 1 x sehari dengan konsistensi lunak bau khas faeses,warna
kuning, pada saat dirumah.
Dirumah sakit klien BAB belum Buang air besarl
Klien mengatakan baik dirumah maupun dirumah sakit BAK sedikit 2 – 3 x /hari,
dalam sekali bak kurang lebih 100cc, warna kuning jernih, bau khas urine
Balance Cairan dihitung mulai tanggal 13-9-2015 jam 14.30 sampai dengan tanggal
14-9-2015 jam 14.30
 Intake
Infus asering 15x 60 x 24 = 1080cc

2
 Inj Cefriaxon 1gr/12 jam = 5cc x 2 = 10cc
Inj Norages 1gr/8jam = 2cc x 3 = 6 cc
Inj Ranitidin 4mg/12jam = 2cc x 2 = 4 cc
Makan = 50 cc
Minum obat = 50 x 3 = 150cc.
Minum 2 gelas/hr @ 200cc = 400cc
Total Intake 1700cc
 Output
BAK 3 x 100 = 300
IWL dalam 24 jam 10x42x24 = 420cc
24
BAB -
Total Output = 720cc
Balance Cairan = Intake – Output = 1700 – 720 = 980cc

4. Pola aktivitas dan latian

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan dan minum V
Mandi V
Toileting V
Berpakaian V
Mobilitas di tempat tidur V
Berpindah V
Ambulasi/ROM V
0 = Mandiri 1 = Alat bantu 2 = dibantu orang lain
3 = Dibantu orang lain dan alat 4 = Tergantung total

Oksigenasi: -
5. Pola tidur dan istirahat
Sebelum sakit : Klien tidur jam 22.00 dan bangun jam 04.30, tidur siang 1 – 2 jam
Saat sakit : klien mengaku sering terbangun karena nyeri daerah perut.
6. Pola perceptual
a. Penglihatan
Klien mengatakan tidak ada gangguan dalam penglihatan,masih bisa membaca
Koran dengan baik.
Konjunctiva anemis, reaksi pupil terhadap cahaya baik, lingkar mata menghitam
b. Pendengaran

3
 Klien mengatakan pendengaran belum berkurang.
Klien berespon dengan baik terhadap semua pertayaan yang kita berikan
c. Pengecapan
Klien masih bisa merasakan manis, asam, asin dan pedas tidak ada stomatitis.
d. Peciuman
Klien mengatakan tidak ada gangguan penciuman.
e. Sensasi
Klien masih dapat merasakan sensasi panas dan dingin.
7. Pola Persepsi Diri
Klien mengatakan dirinya ingin cepat sembuh, kembali ke rumah dengan keadaan
sehat dan ingin beraktifitas seperti semula.
8. Pola seksualitas dan produksi
Klien mengatakan sudah menikah dan suami sudah meninggal, mempunyai 3
orang anak.
9. Pola peran – hubungan
Hubungan klien dengan keluarga sangat dekat dan saling mendukung. Klien juga
kooperatif terhadap petugas kesehatan.
10. Pola manajenen koping stress
Klien mengatakan bila ada masalah dalam keluarga selalu dibicarakan dengan seluruh
keluarga.
11. Sistem Nilai dan Keyakinan
Klien dan keluarga beragama Islam. Klien melakukan ikhtiar untuk penyakitnya
sekarang.

D. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : kondisi umum pasien baik.
Kesadaran : compos mentis
TTV : TD : 130/80 mmHg Suhu : 37,5 celcius
Nadi : 80x/menit RR : 24x/menit
Kepala : bentuk mesocephal, warna rambut hitam beruban, bersih, rambut ikal, tidak
ada benjolan di kepala.
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid ,
Thoraks :
Paru : I : Pergerakan dinding dada simetris
4
 P : frenitus fokal teraba kanan dan kiri sama
P : sonor
A : Ronchi (+)
Jantung:I : tak tampak ictus cordis
P : IC teraba pada SIC dikanan medial linea midclavicula sinistra
P : redup
A : terdengar bunyi mur-mur dan gallop
Abdomen: I : warna kulit coklat, tidak ada luka dan lesi
A: peristaltic usus 12x/menit
P : tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan
P : tympani
Inguinal : Klien mengatakan derah selangkangan masih terasa kemeng akibat akses saat
HD
Genital dan Perianal : genital lembab karena keputihan.
Ekstremitas:
Kekuatan otot : 5 5
5 5
Reflek : normal
Oedem: ektremitas bawah
Kulit : kering bersisik
Turgor : turgor kulit kembali lebih dari 3 detik.
PROGRAM TERAPI

NO Tanggal 11-9-2015 Tanggal 12-9-2015 Tanggal 13-9-2015

- Infus Asering XV tpm - Infus Asering XV tpm - Infus Asering XV tpm

- Inj ranitidin - Inj ranitidin 50mg/12jam - Inj ranitidin 50mg/12jam
50mg/12jam - Inj. Norages1gr/8jam - Inj. Norages1gr/8jam
- Inj. Norages1gr/8jam - Inj Ondansentron 4mg - Inj Ondansentron 4mg k/p
- Inj Ondansentron k/p - Paracetamol 3x500mg
4mg k/p - Paracetamol 3x500mg - Asam folat 3x1
- Paracetamol - Asam folat 3x1 - CaCo3 3x1
3x500mg - CaCo3 3x1 - Osteocal 3x1
- Asam folat 3x1 - Osteocal 3x1 - Inj Cefriaxon 1gr/12 jam
- CaCo3 3x1
- Osteocal 3x1

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil USG tanggal 14 – 09 – 2015

5
 Massa Suspect Ca Cervik Uteri
Hasil lab Darah Rutin tanggal 13 – 09 – 2015
Hb : 6,7 gr/dl Nilai Normal ( 14 – 18 gr/dl )
Leukosit : 25.670 /uL ( 4800 – 10800 /uL )
Hematokrit : 20,8% (42 – 52 %)
Ureum : 115 mg/dl (10 – 50 mg/dl)
Creatinin : 6,65 mg/dl ( 0,9 – 1,3 mg/dl)
HbsAg : non reaktif

Dx Keperawatan/ masalah kolaboratif

No DATA( SIGN & SYMPTOM) ETIOLOGI PROBLEM

1 DS : Klien mengatakan mual, tidak Anoreksi, mual, Nutrisi kurang dari
nafsu makan muntah kebutuhan
DO : A. Berat badan menurun dari 45
kg menjadi 42 kg, IMT 17,5
B. HB : 6,7g/dl, Ht: 20,8%
C. Turgor kulit kembali > 2
detik, wajah pucat,
Konjungtiva anemis.
D. Makan habis 3 sendok
2 DS : Klien mengatakan badan terasa Penurunan haluan Kelebihan volume
berat, klien mengatakan BAK urine, retensi air dan cairan
hanya sedikit garam
DO :
- Odema kaki (+), wajah
sembab, Fitting odema (+)
- BAK : 300cc/24jam, balance
cairan + 980
3 DS : Klien mengatakan badan lemah, Keletihan, anemia Intoleransi aktifita
bila untuk bergerak kepala
pusing
DO : Hb : 6,7g/dl, TD:
130/80mm/Hg, S: 37,5 derajat
celcius, Aktifitas dibantu
keluarga, klien terbaring
ditempat tidur

Prioritas Dx. Keperawatan/ masalah kolaboratif:

6
 1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Anoreksi, mual,
muntah.
2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urine dan retensi
air dan natrium.
3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan keletihan, Anemia

Planning

N Diagnosa Tujuan Perencanaan Rasional

o Keperawatan
1 Ketidakseimban Setelah dilakukan 1.Kaji pola nutrisi pasien 1. Pola diet dahulu dan
gan nutrisi asuhan (riwayat diet dan sekarang dapat
kurang dari keperawatan 2x24 makanan kesukaan) dipertimbangkan dala
kebutuhan tubuh jam, klien 2. Ukur antropometri, menyusun menu
Batasan menunjukkan nilai laborat Untuk memantau
karakteristik : status nutrisi 3.Anjurkan makanan perubahan dan
1. Berat badan adekuat. yang tinggi kalori, mengevaluasi
20% atau Kriteria hasil : rendah protein, intervensi
lebih dibawah - Adanya rendah natrium 2. 2. Mengurangi makanan
ideal peningkatan BB diantara waktu yang mengandung
2. Dilaporkan sesuai dengan makan protein
adanya intake tujuan 4.Timbang BB per hari 3. Untuk memantau
makanan - Berat badan 5. Berikan antiemetic status nutrisi dan
yang kurang ideal sesuai sesuai indikasi cairan
3. Membran tinggi badan 4. Diberikan untuk
mukosa dan - Tidak ada menghilangkan
konjungtiva tanda-tanda mal mual/muntah dan
pucat nutrisi dapat meningkatkan
4. Kelemahan - Tidak terjadi pemasukan oral.
otot yang penurunan BB
digunakan yang berarti
untuk
menelan
2 Kelebihan Setelah dilakukan 1. Timbang BB/hari, 1.Pengkajian merupakan
volume cairan asuhan keseimbangan masuk data dasar dan
berhubungan keperawatan 3x24 dan haluaran, TTV, berkelanjutan untuk
dengan jam klien mampu turgor kulit dan memantau perubahan
penurunan mempertahankan adanya edema dan mengevaluasi
haluaran urin berat tubuh ideal 2. Batasi pemasukan intervensi
dan retensi air tanpa kelebihan cairan 2.Pembatasan cairan
dan natrium cairan. 3. Jelaskan pada klien akan menentukan BB
Batasan Kriteria hasil dan keluarga ideal, haluaran urin
karakteristik : 1.Mempertahank mengenai pembatasan dan respon
1. BB an pembatasan cairan 3. Untuk peningkatan
meningkat diet dan cairan 4. Identifikasi sumber kerjasama pasien dan
pada saat 2. Menunjukkan potensial cairan keluarga dalam

7
 yang singkat turgor kulit (makanan oral dan pembatasan cairan
2. Asupan normal tanpa intravena) 4. Sumber cairan yang
berlebihan edema 5. Kolaborasi dalam tidak diketahui dapat
dibandingkan 3. Menunjukkan pemberian diuretik diidentifikasi
output pada TTV normal 5. Pemberian diuretic
waktu yang 4. Menunjukkan membantu dalam
singkat tidak adanya pengeluaran urine
3. TD berubah distensi vena
pola leher.
pernafasan
beubah
menjadi
dyspnew
4. Hb dan
hematokrit
menurun
3 Intoleransi Setelah dilakukan 1. Kaji faktor yang 1. Menyediakan
aktivitas asuhan menimbulkan anemia informasi tentang
berhubungan keperawatan 2. Anjurkan akivitas indikasi tingkat
dengan selama 3x24 jam alternatif sambil keletihan
keletihan, mampu istirahat 2. Mendorong aktivitas
anemia berpartisipasi 3. Berikan terapi dalam latihan pada
Batasan dalam aktivitas komponen darah batas-batas yang
karakteristik : yang dapat (tranfusi) dapat ditoleransi
6. TD/nadi ditoleransi. 4. Berikan indikasi 3. Terapi komponen
Normal Kriteria hasil sesuai resep darah mungkin dapat
terhadap 1.Berpartisipasi mencakup suplemen diperlukan jika pasien
aktivitas dalam aktivitas zat besi dan asam simtomatik
7. Adanya dan latihan folat dan 4. Sel darah merah
dyspne atau 2.Berpartisipasi multivitamin membutuhkan zat
ketidaknyam dalam aktivitas besi, asam folat dan
anan saat dalam multivitamin
beraktivitas perawatan
mandiri

Implementasi

8
 No Tanda
Hari/Tgl/Jam Tindakan Respon
Dx tangan
1,2,3 Senin, Memonitor KU dan TTV S:klien bersedia diukur
14-9-2015 O:klien kooperatif, KU
Jam 14.30 baik
TD: 130/80 mmHg
S : 37,5 C
HR: 80x/m
RR: 24x/m
Mengkaji intake S: klien mengatakan
makan sedikit
O: makan habis 3 sendok
Monitor output, timbang BB tiap S:klien mengatakan bak
hari sedikit
O: bak kurang lebih 300cc
2 Jam 16.00 Memonitor indikasi retensi S:klien mengatakan kedua
kelebihan cairan yang ditandai kaki bengkak.
dengan odema pada ektremitas O: odema (+), fitting
odema
Memonitor masukan S : klien bersedia
makanan/cairan O : makan & minum1700
cc
1 Jam 18.00 Memberi menu diet sore dan obat S: klien mengatakan
oral (paracetamol, asam folat, makan habis 3 sendok
CaCO3, osteocal) O: makan habis 3 sendok,
obat oral masuk
3 Mendekatkan makanan dan S: keluarga setuju
minuman pasien O: keluarga mendekatkan
makanan
Mendiskusikan dengan keluarga S: keluarga setuju
untuk tetap membantu pasien O: keluarga mengangguk-
secara minimal angguk

1,2,3 Selasa, Mengukur tanda-tanda vital S: pasien bersedia diukur

15-9-2015 O: TD : 130/80mmHg
Jam 14.30 S : 36 C
HR : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
1,2 Jam 15.00 Berkolaborasi dengan ahli gizi S: -
pemberian diet O: klien mendapat diet
bubur G 40 gr P
Monitor intake dan output cairan S: klien mengatakan
minum 1,5gelas. Klien
mengatakan bak sedikit
O: intake 300 cc, output
300 cc
2 Jam 16.00 Monitor lokasi odema, S: klien bersedia
memberikan posisi kaki agak O: bagian kaki odema

9
 tinggi
3 Membantu klien untuk S: klien mengatakan badan
mengidentifikasi aktifitas yang lemas
bisa dilakukan O: klien berbaring di
tempat tidur
1 Jam 18.00 Memberi menu diet sore dan obat S: klien mengatakan
oral (paracetamol, asam folat, makan habis 6 sendok
CaCO3, osteocal) O: obat oral masuk
Rabu, Kolaborasi dengan tim medis lain S: klien mengatakan siap
16-9-2015 untuk tindakan hemodialisa untuk cuci darah
Jam 14.00 8. Pemberian tranfusi darah 2 O: klien di ruang HD
Jam 18.00 kolf durante hd
Kolaborasi dengan tim medis
untuk pemberian
9. Eritropoetin
10.Cek laboratorium Hb, ureum,
kreatinin post HD

Evaluasi

No Tanda
Hari/Tgl/Jam Evaluasi
Dx tangan

1 Selasa, S: klien mengatakan masih mual

15-9-2015 O: A: BB 42 kg, IMT : 17,5 (under weight)
Jam 14.00 B : Hb 6,7 g/dl, HT : 20,8 %
C : muka pucat, turgor kulit lembek
D : klien makan 3 kali sehari, habis 3 sendok
A : masalah kebutuhan nutrisi belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
(timbang BB, kaji intake, kolaborasi dengan ahli gizi)
2 S : klien mengatakan BB terakhir 42 kg
O : kedua kaki odema, bak 300 cc/24 jam, balance cairan + 980
A : masalah kelebihan cairan belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
(timbang BB, batasi cairan yang masuk, pertahankan intake
cairan)
3 S : klien mengatakan badan lemas
O : kesadaran composmentis, GCS 14, TD 130/90 mmHg, HR
80 x/menit
A : masalah gangguan aktifitas belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1 Rabu, S: klien mengatakan mual berkurang
16-9-2015 O: A: BB 42 kg, IMT : 17,5 (under weight)
10
 Jam 14.00 B : Hb 6,7 g/dl, HT : 20,8 %
C : muka pucat, turgor kulit lembek
D : klien makan 3 kali sehari, habis 6 sendok
A : masalah kebutuhan nutrisi belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
(timbang BB, kaji intake, ciptakan suasana yang nyaman)

2 S : klien mengatakan BB terakhir 42 kg

O : kedua kaki odema, bak 300 cc/24 jam, balance cairan + 980
A : masalah kelebihan cairan belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
(timbang BB, batasi cairan yang masuk, kolaborasi untuk
HD)

3 S : klien mengatakan badan lemas

O : kesadaran composmentis, GCS 14, TD 130/90 mmHg, HR
80 x/menit
A : masalah gangguan aktifitas belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

1 Kamis, S: klien mengatakan mual berkurang

17-9-2015 O: A: BB 42 kg, IMT : 17,5 (under weight)
Jam 14.00 B : Hb 10,8 g/dl, HT : 20,8 %
C : wajah tampak segar
D : klien makan 3 kali sehari, habis 1/2 porsi
A : masalah kebutuhan nutrisi teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
(timbang BB, kaji intake, ciptakan suasana yang nyaman)

2 S : klien mengatakan BB terakhir 42 kg

O : odema minimal
A : masalah kelebihan cairan teratasi
P : pertahankan intervensi
(timbang BB, pertahankan intake dan output cairan, program
HD rutin)

3 S : klien mengatakan lebih segar

O : kesadaran composmentis, GCS 14, TD 130/90 mmHg, HR
80 x/menit, Hb : 10,8 g/dl, ureum : 49 mg/dl, kreatinin : 3,6
mg/dl, klien dapat duduk di tempat tidur
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi

11