FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanggal masuk : 10 november 2023
Jam masuk : 16. 00 wita
Ruang : ICU
No Register : 184566
Dx.medis : CHF +CKD+DM TIPE II
Tanggal Pengkajian : 13- 11- 2023

1. IDENTITAS PASIEN
a. Identitas Klien : b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. R Nama : Ny.N
Umur : 48 tahun Umur : 23 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD Pendidikan : D III
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Bidan
Agama : Kristen Agama : Kristen
Suku : Pamona Suku : Pamona
Alamat : Desa Tonusu Alamat : Desa Tonusu
Hubungan dengan klien : Anak

2. Riwayat Penyakit
a. Keluhan utama saat masuk RS : BAB campur darah warna hitam
b. Riwayat keluhan utama :
Klien mengatakan sebelumnya di rawat di rumah sakit tentena masuk RS
dengan keluhan BAB campur darah warna hitam,disertai sesak napas,
terutama saat melakukan aktifitas. Keluhan dirasakan sejak ± 6 hari yang
lalu dan keluhan semakin memberat.
c. Keluhan utama saat pengkajian : Sesak napas
d. Keluhan lain yang menyertai : Klien mengatakan badan terasa
lemas,merasa tidak nyaman saat melakukan aktifitas, susah tidur,
kadang – kadang terbangun saat tidur,oedema kedua kaki
e. Riwayat kesehatan masa lalu : Klien riwayat DM
f. Riwayat kesehatan keluarga : dalam keluarga tidak terdapat penyakit
turunan seperti diabetes.
g. Riwayat alergi (obat dan makanan) : Tidak ada
 3. Pengkajian pola fungsional kesehatan :

No Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Persepsi kesehatan Klien mengatakan selama ini tidak terlalu memperhatikan
kesehatannya, klien memiliki kebiasaan mengkonsumsi makanan
tinggi lemak.

2. Pola metabolik – nutrisi

frekuensi makan 3x1 3x1
Porsi Makan Dihabiskan Di habiskan
Pantangan Makan Tidak ada Tidak ada
Pola Minum Klien minum sebanyak 4-5 gelas Klien minum 1-2 gelas/hari
setiap hari

Jumlah Cairan/hari I,5 liter ± 600 cc/24 jam

3. Pola istirahat /tidur : Tidur siang biasanya 1-3 jam dan Selama sakit tidur klien jadi
Siang malam hari 5 sampai 6 jam tidak teratur

Malam
Gangguan tidur
4. Pola kebersihan diri :
Mandi Mandi 2 kali sehari, menyikat gigi 3 Selama dirawat belum
kali sehari, klien mencuci rambut 1x pernah mandi, klien hanya
Sikat gigi setiap 2-3 hari, klien potong kuku dilap oleh anaknya, dan
Cuci rambut seminggu sekali mengganti baju sehari sekali
Kebersihan kuku
5. Pola eliminasi :
BAB :
Frekuensi 1 kali sehari Tidak teratur
Warna Kuning Klien BAB warna hitam
Konsistensi Padat lembek
Konsistensisi BAK :
Frekuensi BAK lancar tidak ada gangguan,
Warna BAK 4-6 kali/hari, Warna urine
kuning jernih
Jumlah urine
± 600-1000cc per hari
6. Pola aktivitas Klien merupakan seorang ibu rumah Klien hanya terbaring
 tangga yang mi selalu membantu ditempat tidur, klien
mengatakan sangat berat
bergerak karena lemah
7. Pola persepsi diri Klien mengatakan dirinya adalah Reaksi saat interaksi dengan
(konsep diri) seorang ibu rumah tangga yang Klien kooperatif dan tidak
bertanggung jawab membantu ada gangguan konsep diri.
menafkahi kehidupan rumah tangga
sehingga klien harus cepat sembuh
8. Pola hubungan peran Klien mengatakan interaksi dengan Klien mengatakan interaksi
orang lain baik dan tidak ada masalah dengan orang lain baik dan
tidak ada masalah.
9. Pola koping-toleransi Klien mengatakan selama ini paling Klien khawatir dengan
stres sering mengalami stress karena kondisi penyakitnya yang
pekerjaan dan masalah finansial tak kunjung sembuh
10. Pola nilai-kepercayaan Klien beribadah digereja seminggu selama sakit klien beribadah
spiritual sekali di rumah sakit dengan
keluarga

4. Pemeriksaan fisik
BB sebelum sakit : 50 Kg BB saat ini : 50 kg TB :
160 cm Kesadaran : composmentis
Tanda-tanda vital : TD : 109/65 mmHG
N : 98x/mnt
RR : 26/mnt S : 37°C

a. Kepala dan rambut : Bentuk kepala Klien oval, tidak ditemukan adanya
penonjolan pada tulang kepala Klien, fingerprint di tengah frontal
terhidrasi, kulit kepala bersih, penyebaran rambut merata, warna hitam,
tidak mudah patah, tidak bercabang.
b. Telinga : Telinga simetris kanan dan kiri, ukuran sedang, kanalis telinga
bersih kanan dan kiri, tidak ada benda asing dan bersih pada lubang
telinga, Klien dapat mendengar suara gesekan jari.
c. Mata : Mata lengkap dan simetris kanan dan kiri, tidak ada pembengkakan
pada kelopak mata, sclera putih, konjungtiva tidak anemia, palpebra tidak
ada edema, kornea jernih, reflek +, pupil isokor
d. Hidung : pernafasan cuping hidung, posisi septum nasi di tengah, tidak
ada secret atau sumbatan pada lubang hidung, terpasang oksigen nasal
kanul 5 liter, ketajaman penciuman normal, dan tidak ada kelainan
e. Mulut : Tidak ada sariawan, gigi bersih
f. Leher : Tidak ada lesi jaringan parut, tidak ada pembengkakan kelenjar
tiroid, Tidak teraba adanya massa di area leher, tidak ada teraba
pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada teraba pembesaran kelenjar limfe
g. Dada (jantung dan paru-paru) : sesak, . Bentuk dada simetris, pola nafas
cepat, frekuensi 25x/menit, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada
otot bantu nafas. Vocal premitus teraba sama kanan dan kiri saat Klien
mengucap tujuh-tujuh. tidak terdapat krepitasi. ada nyeri dada, CRT < 2
detik, ujung jari tidak tabuh. Bunyi jantung I terdengar lup dan bunyi
jantung II terdengar dup. Tidak ada bunyi jantung tambahan
h. Abdomen : Bentuk abdomen datar, tidak ada benjolan/masa, tidak ada
bayangan vena, peristaltic usus 6x /menit terdengar lambat, palpasi
abdomen teraba lunak, tidak ada pembesaran hepar, suara abdomen
tympani, tidak ada asites.
i. Genetalia : Tidak terpasang kateter
j. Ekstrimitas atas & bawah :
Pergerakan sendi bebas, otot simetris kanan dan kiri. Pada pemeriksaan
tangan kanan, tangan kiri dan kaki kanan, kaki kiri didapatkan kekuatan
otot 4. Penilaian edema ,terdapat edema pada kedua kaki. Terdapat luka
lecet decubitus pada bokong.

5. Data penunjang
Tanggal : 10 november 2023

a. Hasil EKG
 b. Hasil Radiologi:
Kesan :
- cardiomegaly dengan tanda-tanda edema paru
-Efusi pleura birateral

b. Hasil laboratorium :

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan/Normal

HGB 8.5g/dl 12-16
Leukosit 23.4 ribu/ul 4.0-11.0
Tromosit 253 ribu/ul 150-450
Ureum 139 mg/dl <50
Kreatinin 3. 20 mg/dl 0.80-1.30
SGOT 15 U/L 0-37
SGPT 10 U/L 0-42
205 mg/dl 70-125
GDS
2,3 g/dl 3,5-5,3
Albumin
 K 7.09 mmol/L 3.5-5.0
Cl 104.1 mmol/L 98-106
Na 138.5 mmol/L 136-146

6. Penatalaksanaan terapi medis :

- Infus c RL + coctail
- Omeprazol 2.5 cc/ jam/ syp
- Meropenem 1gr/12jam iv
- Transfusi PRC HB >10
- Ondansentron /8jam
- Solvinex /8 jam
- Furosemide 5mg/ jam / Syp
- Levoflokxacin 500 mg /8jam
- Vib albumin 3x I
- Ketocid 2x2
- Nitrocaf 2x1
- Bisoprolol 1x2,5mg
- Adalat oros 1x30mg
- Sulcrafat 3x1 cth
- Salf decubal 2x1

7. Klasifikasi data
Data subjektif
▪ Klien mengatakan sesak nafas
▪ Klien mengatakan mudah lelah untuk beraktivitas ringan atau berat
▪ Klien mengatakan tidak mampu melakukan aktivitas sehari-hari
secara mandiri
▪ Klien mengatakan susah tidur karena sesak
▪ Klien mengatakan tidak puas tidur

Data objektif
▪ Tampak sesak
▪ Pernapasan cuping hidung
▪ Tampak menggunakan kanul nasal 5 liter
▪ Klien tampak di bantu oleh keluarga melakukan aktivitas
▪ Klien tampak lemah di tempat tidur
▪ Tampak gelisah
▪ Ttv
Td : 109/65 mmHg
S : 37,0 ºC
N : 98 x/menit
P : 26 x/menit
 ANALISA DATA

DATA PENYEBAB MASALAH

DS Hambatan Pola nafas tidak
▪ Klien mengatakan sesak nafas upaya nafas efektif
DO
▪ Tampak sesak
▪ Pernapasan cuping hidung
▪ Tampak menggunakan kanul nasal 5 liter
▪ TTV
TD : 109/65 mmHg
N : 98 x/menit
P: 26 x/menit
S: 37,0 ºC
DS Imobilitas Intoleransi
▪ Klien mengatakan mudah lelah untuk aktivitas
beraktivitas ringan atau berat
▪ Klien mengatakan tidak mampu
melakukan aktivitas sehari-hari secara
mandiri
DO :
▪ Tampak di bantu oleh keluarga
melakukan aktivitas
▪ Klien tampak lemah di tempat tidur

DS Sesak Gangguan pola

▪ Klien mengatakan susah tidur karena tidur
sesak
▪ Klien mengatakan tidak puas tidur
DO :
▪ Klien tampak lemah di tempat tidur
▪ Tampak gelisah
▪ Ttv
Td : 109/65 mmHg
S : 37,0 ºC
N : 98 x/menit
P : 26 x/menit
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.R DENGAN GANGGUAN
SISTEM KARDIOVASKULER PADA KASUS CONGESTIVE H
EART FAILURE (CHF) DI RUANGAN ICCU RSUD POSO

DISUSUN OLEH:

SRI ARUM SUNDARI YANTI

NIM PO7120423091

POLTEKES KEMENKES PALU

JURUSAN KEPERAWATAN PRODI NURSE
TAHUN AJARAN 2023-2024
 PERENCANAAN
No Diagnosa Tujuan Intervensi
keperawatan (SLKI) (SIKI)
(SDKI)
1. Pola nafas tidak Pola Napas (l.01004) Manajemen Jalan Nafas (I.01011)
efektif berhubungan Setelah di berikan asuhan keperawatan 1. Monitor pola nafas (Frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
dengan hambatan selama 3x24 jam, masalah pola nafas 2. Monitor bunyi nafas tambahan (mis : gurgling, mengi, wheezing, ronkhi
upaya nafas (D.0005) tidak efektif dapat meningkat dengan kering)
kriteria hasil : 3. Posiskan posisi semi-fowler atau fowler
1. Frekuensi nafas cukup membaik 4. Berikan oksigen
2. Kedalaman nafas dari skala
cukup membaik
2. Intoleransi aktifitas Toleransi aktivitas (L.05047) Terapi aktivitas (I.05186)
berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Identifikasi defisit tingkat aktivitas

imobilitas (D.0056)
3. Gangguan pola tidur
berhubungan dengan
sesak (D.0055)
3 x 24 jam di harapakan intoleransi 2. Identivikasi berpatisipasi dalam aktivitas tertentu
3. Libatkan keluarga dalam aktivitas
meningkat dengan kriteria hasil:
4. Ajarkan cara melakukan aktivitas yang dipilih.
1. Kemudahan melakukan aktivitas
sehari-hari cukup meningkat
2. Keluhan lelah meningkat
3. Perasaan lemah meningkat
Pola Tidur (L.05045) Dukungan Tidur (I.09265)
Setelah di lakukan tindakan keperawatan 1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur
sealama 3 x 24 jam 2. Identifikasi faktor pengganggu tidur
di harapkan gangguan pola tidur 3. Modifikasi lingkungan (mis. Pencahayaan, kebisingan, suhu, matras dan
membaik dengan tempat tidur)
kriteria hasil : 4. Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit.
1. keluhan sulit tidur dari sedang
menjadi cukup meningkat
1. keluhan tidak puas tidur cukup
meningkat menjadi meningkat
 IMPLEMENTASI

Hari/tng/jam No DX Tindakan Keperawatan Evaluasi Ttd

Senin D.0005 Manajemen Jalan Nafas (I.01011) Jam 14.00
13/11/2023 1. Monitor pola nafas S : klien mengatakan sesak nafas
Jam Hasil : O:
08.30 RR : 26x/menit ▪ RR : 26 x/menit
08.35 2. Memonitor bunyi nafas tambahan ▪ Terpasang oksigen simple maks 8 liter
Hasil : A : Masalah belum teratasi
Tidak ada bunyi nafas tambahan P : Lanjutkan intravensi (1,2,3 dan 4)
08.40 3. Memposisikan posisi semi-fowler atau fowler
Hasil :
Pasien di berikan posisi semi- fowler
08.45 4. Memberikan oksigen
Hasil :
Pemberian oksigenasi diberikan 4 liter, pasien banyak
Minum
Jam D.0056 Terapi aktivitas (I.05186) Jam 14.00
10.00 1. mengidentifikasi defisit tingkat aktivitas S:
Hasil : Klien mengatakan di bantu keluarga pada saat
Klien di bantu keluarga pada saat melakukan aktivitas dan melakukan aktivitas
klien mengatakan akan selalu berusaha untuk melakukan O:
aktivitas tanpa bantuan keluarga. ▪ Klien tampak lemas saat melakukan aktivitas
10.05
2. mengidentifikasi berpatisipasi dalam aktivitas tertentu ▪ Klien tampak di bantu kelurga untuk melakukan
 Hasil : aktivitas
klien menerima masukan dari perawat. A:

10.10 3. Melibatkan keluarga dalam aktivitas Masalah belum teratasi

Hasil : P:
Keluarga klien selalu membantu klien pada saat Lanjutkan intervensi (1,2,3 dan 4)
melakukan aktivitas.
10.15
4. Mengajarkan cara melakukan aktivitas yang dipilih.
Hasil :
Klien melakukan aktivitas sesuai dengan yang klien pilih.
Jam D.0055 Dukungan Tidur (I.09265) Jam 14.00
10.45 1. Mengidentifikasi pola aktifitas dan tidur S: Klien mengatakan masih sulit untuk tidur dan
Hasil : tidurnya tidak cukup.
▪ Tidak bisa tidur siang O: Tampak lemas dan lesuh
▪ Tidur malam jam 23.00 wita – 04.00 wita dan A: Masalah belum teratasi
sering terbangun di malam hari P : lanjutkan intervensi (1,2,3 dan 4)
10.50 2. Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur
Hasil :
Klien mengatakan penganggu tidur yaitu karena klien
10.55 sesak
3. Memodifikasi lingkungan (Mis. Pencahayaan,
kebisingan, suhu, matras, dan tempat tidur)
Hasil :
▪ Pencahayaan di atur Kebisingan di kurangi
 ▪ Suhu, matras dan tempat tidur di sesuaikan
11.00 dengan kenyamanan klien.
4. Menjelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
Hasil :
Klien mengerti dan memahami pentingnya tidur
cukup untuk mempercepat proses penyembuhan
 CATATAN PERKEMBANGAN

No Hari/tgl No DX Evaluasi Ttd

1. Selasa D.0005 Jam 14.00
14/11/2023 S : klien mengatakan sesak nafas.
O:
▪ RR : 26 x/menit
▪ Terpasang oksigen simple maks 8 liter
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intravensi (1,2,3 dan 4)
2. Selasa D.0056 Jam 14.00
14/11/2023 S: Klien mengatakan di bantu keluarga pada saat melakukan aktivitas
O:
▪ Klien tampak saat melakukan aktivitas
▪ Klien tampak di bantu kekamar mandi
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi (1,2,3 dan 4)
3. Selasa D.0055 Jam 14.00
14/11/2023 S: Klien mengatakan masih sulit untuk tidur dan tidurnya tidak cukup.
O: Tampak lemas dan lesuh
A:Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi (1,2,3 dan 4)
4. Rabu D.0005 Jam 14.00
15/11/2023 S : klien mengatakan masi sesak napas
O:
▪ RR : 26x/menit
▪ Terpasang oksigen nasal kanul 5 liter
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi (1,2,3 dan 4)
5. Rabu D.0056 Jam 14.00
15/11/2023 S:
Klien mengatakan sudah mulai bisa melakukan aktivitas sendiri walaupun masi sering di bantu keluarga pada
saat melakukan aktivitas
O:
▪ Klien tampak saat melakukan aktivitas
▪ Klien tampak di bantu kekamar mandi
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi (1,2, 3 dan 4)
06. Rabu D.0055 Jam 14.00
15/11/2023 S: Klien mengatakan masih suka terbangun di malam hari
O : Klien tampak lebih baik
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi (1,2,3 dan 4)