ASUHAN KEPERAWATAN

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN DASAR PROFESI NURSE

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanggal masuk : 22 oktober 2023
Jam masuk : 17.00
Ruang : Bedah Isolasi II
No Register : 18-29-77
Dx.medis : Vulnus Scisum Post WSD
Tanggal Pengkajian : 24 Oktober 2023

1. IDENTITAS PASIEN
a. Identitas Klien : b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. S.R Nama : Tn. AS
Umur : 48 tahun Umur : 46 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan Jenis Kelamin : laki-laki
Pendidikan : SD Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Tani
Agama : Kristen Agama : Kristen
Suku : Pamona Suku : Pamona
Alamat : Desa pamona Alamat : Desa Pamona
Hubungan dengan klien : Suami

2. Riwayat Penyakit
a. Keluhan utama saat masuk RS : klien masuk RS dengan keluhan nyeri pada
punggung kiri.
b. Riwayat keluhan utama : Pasien dibawah masuk RS oleh suami dengan
keluhan terasa nyeri pada punggung sebelah kiri, dan tampak luka bekas
pemasangan WSD( water sealed drainage) yang bernanah dan berbau.
c. Keluhan utama saat pengkajian : klien mengatakan nafsu makan
berkurang,porsi saat makan tidak dihabiskan.
d. Keluhan lain yang menyertai : batuk berlendir,sulit tidur,dan badan terasa
lemas,berat badan mengalami penurunan dan merasa takut akan luka yang
lama sembuh.
e. Riwayat kesehatan masa lalu : sebelumnya pasien pernah masuk RS dan
dirawat diRuang Rosela selama 1 minggu dengan keluhan sesak nafas dan
batuk berlendir.Pasien juga mempunyai riwayat penyakit Diabetes sejak
tahun 2018,TBC dengan pengbatan 6 bulan tuntas pada bulan September
2023.Klien sering kontrol dan tetap mengkonsumsi obat gula dari dokter.
f. Riwayat kesehatan keluarga : dalam keluarga terdapat penyakit turunan
seperti diabetes.
g. Riwayat alergi (obat dan makanan) : Tidak ada
3. Pengkajian pola fungsional kesehatan :

No Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Persepsi kesehatan Klien mengatakan selama ini tidak terlalu memperhatikan
kesehatannya, klien biasa tidur larut malam, merokok dan
suka mengkonsumsi makanan berlemak serta pedas

2. Pola metabolik – nutrisi

frekuensi makan 3x1 3x1
Porsi Makan Dihabiskan Tidak dihabiskan
Pantangan Makan Mengurangi gula Mengurangi gula
Pola Minum Klien minum sebanyak Klien minum 4-5 gelas/hari
5-6 gelas setiap hari
Jumlah Cairan/hari I,5 liter ± 2000 cc/24 jam
3. Pola istirahat /tidur : Tidur siang biasanya 1-3 Selama sakit tidur klien jd
Siang jam dan malam hari 5 tidak teratur, klien sering
sampai 6 jam terjaga kerena rasa sakit dan
Malam batuk dimalam hari
Gangguan tidur
4. Pola kebersihan diri :
Mandi Mandi 2 kali sehari, Selama dirawat belum pernah
menyikat gigi 3 kali mandi, klien hanya dilap oleh
Sikat gigi sehari, klien mencuci suaminya, menyikat gigi dan
Cuci rambut rambut 1x setiap 2-3 mengganti baju sehari sekali
hari, klien putung kuku
Kebersihan kuku
seminggu sekali
5. Pola eliminasi :
BAB : BAB lancar, 1 kali/hari Pola BAB selama dirawat
Frekuensi Warna kuning tidak berubah
Warna kecoklatan, feces lembek
Konsistensisi BAK :
Frekuensi BAK lancar tidak ada BAK tidak ada gangguan,
Warna gangguan, BAK 4-6 frekuensi 4-7 kali/hari, warna
Jumlah urine kali/hari, Warna urine urine kuning jernih, jumlah
kuning jernih urine ± 1000-1300cc/hari
± 600-1000cc per hari
6. Pola aktivitas Klien merupakan Klien hanya terbaring ditempat
seorang ibu rumah tidur, klien mengatakan tidak
tangga dan juga petani. bisa beraktifitas karena luka
dikakinya, klien juga hanya
beraktifitas ditempat tidur,
dibantu oleh keluarga
7. Pola persepsi diri Klien mengatakan Reaksi saat interaksi dengan
 (konsep diri) dirinya adalah ibu rumah Klien kooperatif dan tidak ada
tangga yang membantu gangguan konsep diri.
suaminya untuk
memenuhi kebutuhan
sehari-hari
8. Pola hubungan peran Klien mengatakan Klien mengatakan interaksi
interaksi dengan orang dengan orang lain baik dan
lain baik dan tidak ada tidak ada masalah.
masalah
9. Pola koping-toleransi stres Klien mengatakan Klien khawatir dengan luka
selama ni selalu operasinya jika tidak sembuh
memikirkan tentang dengan baik,dan memikirkan
penyakitnya. suaminya yang tidak bekerja
karena harus menjaganya
dirumah sakit
10. Pola nilai-kepercayaan Klien rajin kegereja selama sakit klien beribadah
spiritual dirs

4. Pemeriksaan fisik
BB sebelum sakit : 64 Kg BB saat ini : 55 kg TB : 150 cm
Kesadaran : composmentis
Tanda-tanda vital : TD : 130/90 mmHG N : 98x/mnt RR : 22/mnt S : 36,5°C

a. Kepala dan rambut : Bentuk kepala Klien oval, tidak ditemukan adanya
penonjolan pada tulang kepala Klien, fingerprint di tengah frontal terhidrasi,
kulit kepala sedikit kotor, penyebaran rambut merata, warna hitam, tidak mudah
patah, tidak bercabang.
b. Telinga : Telinga simetris kanan dan kiri, ukuran sedang, kanalis telinga bersih
kanan dan kiri, tidak ada benda asing dan bersih pada lubang telinga, Klien dapat
mendengar suara gesekan jari.
c. Mata : Mata lengkap dan simetris kanan dan kiri, tidak ada pembengkakan pada
kelopak mata, sclera putih, konjungtiva tidak anemia, palpebra tidak ada edema,
kornea jernih, reflek +, pupil isokor
d. Hidung : Tidak ada pernafasan cuping hidung, posisi septum nasi di tengah, tidak
ada secret atau sumbatan pada lubang hidung, ketajaman penciuman normal, dan
tidak ada kelainan
e. Mulut : Tidak ada sariawan, gigi tidak lengkap(bagian depan bawah)
f. Leher : Tidak ada lesi jaringan parut, tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid,
Tidak teraba adanya massa di area leher, tidak ada teraba pembesaran kelenjar
tiroid, tidak ada teraba pembesaran kelenjar limfe
g. Dada (jantung dan paru-paru) : Tidak ada sesak,batuk berdahak. Bentuk dada
simetris, pola nafas cepat, frekuensi 22x/menit, tidak ada pernafasan cuping
hidung, tidak ada otot bantu nafas. Vocal premitus teraba sama kanan dan kiri
saat Klien mengucap tujuh-tujuh. tidak terdapat krepitasi. Tidak ada nyeri
dada,CRT < 2 detik, ujung jari tidak tabuh. Bunyi jantung I terdengar lup dan
 bunyi jantung II terdengar dup. Tidak ada bunyi jantung tambahan,punggung kiri
terdapat luka bekas WSD( water sealed drainage) yang berbau dan
benanah.Warna kulit disekitar luka/tepi berwarna merah.Dengan luas luka ±
1cm.
h. Abdomen : Bentuk abdomen datar, tidak ada benjolan/masa, tidak ada bayangan
vena, peristaltic usus 8x /menit terdengar lambat, palpasi abdomen teraba lunak,
tidak ada pembesaran hepar, suara abdomen tympani, tidak ada asites.
i. Genetalia : Tidak dikaji
j. Integument: warna kulit pucat,elastis dan tidak ada kelainan di area kulit.
k. Ekstrimitas atas & bawah :
Pergerakan sendi bebas, otot simetris kanan dan kiri. Pada pemeriksaan tangan
kanan, tangan kiri dan kaki kanan, kaki kiri didapatkan kekuatan otot 5.
Penilaian edema tidak ada edema ekstremitas dan tidak ada pitting edema. Tidak
terdapat peradangan dan ruam pada kulit. Total nilai pada penilaian risiko
decubitus adalah 19 (kategori : low risk)

5. Data penunjang
Tanggal : 22 Oktober 2023

a. Hasil laboratorium :

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan/Normal

Hemoglobin 9,3 g/dl 12-16 g/dl

Hematocrit 29% 36-47 %
Leukosit/WBC 17,4 ribu/uL 4,0-11,0 ribu/uL
Trombosit 432 ribu/uL 150-450 ribu/uL
MCV 85fL 81-99 fL
90 mg/dL
Glukosa Darah 70-125 mg/dL

6. Penatalaksanaan terapi medis :

- IVFD RL 20 tts/mnt
- Injeksi. Ceftriaxon 1gr/12 jam/iv
- Metronidazole 500 mg/8 jam/iv
- Injeksi Omeprazole 40 mg/12 jam/iv
- Injeksi ketorolac 30 mg/8 jam/iv
- Codein 3x1o mg tablet
 ANALISA DATA

DATA PENYEBAB MASALAH

Ds : Penurunan Gangguan
- Keluarga mengatakan klien susah kekuatan otot mobilisasi fisik
untuk berjalan
- Keluarga mengatakan ADL klien di
bantu(BAB/BAK,makan
minum,mandi)

Do :
- Klien nampak terbaring di tempat
tidur
- TTV :
TD : 130/90 MmHg
N : 98 x/mnt
R : 22 x/mnt
S : 36,5 C
- Spo2: 98%
DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

 Gangguan mobilisasi fisik b.d penurunan kekuatan otot

Ds :

- Keluarga mengatakan klien susah untuk berjalan

- Kelurga mengatakan ADL klien di bantu (BAB/BAK,makan minum dan mandi)

Do :
- Klien nampak terbaring di tempat tidur
- TTV :
TD : 130/90 MmHg
N : 98 x/mnt
R : 22 x/mnt
S : 36,5 C
Spo2 : 98%
RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Perencanaan
Keperawatan Tujuan Intervensi
(D.0054) Setelah dilakukan Pencegahan luka tekan (1.14543)
Gangguan tindakan keperawatan 1. Observasi
mobilisasi fisik 1x24 jam pada pasien 1.1. Periksa adanya luka tekan
b.d penurunan diharapkan gangguan sebelumnya
kekuatan otot mobilisasi fisik 1.2. Monitor mobilitas dan
meningkat (L.05042) aktivitas individu
kriteria hasil:
- Pergerakan ekstremitas 2. Terapeutik
meningkat 2.1. Ubah posisi dengan
hati-hati setiap 1-2 jam

3. Edukasi
3.1. Anjurkan melapor
jika menemukan tanda-tanda
kerusakan kulit
3.2. Ajarkan cara merawat
kulit
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

DIAGNOSA WAKTU IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI

KEPERAWATAN PELAKSANAN

Gangguan Selasa,24/10/2023 Observasi Tgl 24/10/2023 (21.00)

mobilisasi fisik 1.1. Periksa adanya luka tekan sebelumnya
1.2. Monitor mobilitas dan aktivitas individu S : Keluarga mengatakan badan lemas dan nyeri saat
bergerak
Hasil:
- Nampak luka dipunggung kiri
- Klien hanya terbaring terlentang ditempat tidur O:
- Klien nampak terbaring ditempat tidur
Terapeutik - TTV:
1.3. Ubah posisi dengan hati-hati setiap 1-2 jam TD 130/90 MmHg
N : 98x/mnt
Hasil : R : 22x/mnt
- Keluarga mengatakan ADL klien dibantu: S : 36,5 C
mika/miki Spo2 : 98%

Edukasi A : Masalah gangguan mobilisasi fisik belum teratasi

20.35 3.1. Ajarkan cara merawat kulit
Hasil : P : Lanjutkan intervensi
Keluarga mengatakan belum paham cara
merawat kulit klien