ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (ICU)

DENGAN STROKE HEMORAGIK

Disusun oleh :

Noverita Wulandari
1710104082014

Pembimbing Klinik

(Ns. Weni Lidya Hendayani, M.Kep)

AKADEMI KEPERAWATAN NABILA

PADANG PANJANG
TAHUN 2020
 KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (ICU)

Tanggal Pengkajian : 20 November 2019

I. Identitas Klien

Nama : Tn. MT

Umur : 65 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Status : Menikah

Agama : Islam

Pekerjaan : Petani

Pendidikan : SD

Alamat : Jl.Simabur Pariangan, Batu Sangkar

Penanggung Jawab

Nama : Ny. W

Umur : 48 tahun

Hub.keluarga : Isteri

Pekerjaan : IRT

II. Alasan Masuk

Pasien masuk ke RSUD Padang Panjang pada tanggal 20 November 2019

dengan keluhan kelemahan sebagian tubuh/ektremitas atas dan bawah sebelah

kiri.
III. Riwayat Kesehatan

1. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 20 November 2019

pukul 09.00 WIB, pasien Pasien bedrest total, tidak bisa menggerakkan

ektremitas atas dan bawah sebelah kiri, susah membuka mulut disertai

susah berbicara, susah menelan, produksi sekret yang berlebihan,

terdengar bunyi gurgling pada saat ekspirasi, tampak gelisah, terpasang

NGT dan O2 Nasal.

2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Pasien sudah lama menderita penyakit hypertensi dan tanggal 20

November 2019 pasien di rawat di Ruang Interne Pria RSUD Padang

Panjang sebelum masuk ke ruang ICU.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu dari pasien menderita penyakit yang sama

Genogram

† † † †

† † † † †

Keterangan :

: Pasien

: Menderita Penyakit Yang sama

: Laki-laki
 : Perempuan

† : Meninggal

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : Samnolen

BB Sebelum Sakit : 75 kg BB Saat ini : 70 kg TB : 170 cm

Tanda Tanda Vital :

- TD : 100/70 mmHg

- NR : 80 x/i

- RR : 32 x/i

- S : 38 ⁰C

GCS :8

Pengkajian Primer

A : Jalan napas tidak paten

B : RR : 32 kali/menit, napas tidak teratur, menggunakan alat bantu pasang,

terpasang O2

C : Capilary refil<2 detik, TD : 100/70 mmHg, turgor kulit baik, akral

hangat

D : Keadaan umum sedang, Keadaran Samnolen, GCS : 8

1) Kepala

a. Rambut

Penyebaran rambut merata, berminyak, tidak ada ketombe,

Rambut tampak beruban, dan kelihatan bersih, tidak ada luka,

tidak ada nyeri tekan, dan tidak ada benjolan

 b. Mata

Bentuk tampak simetris, konjungtiva tampak anemis, Sklera tidak

ikterik, pupil isokor, penglihatan baik, mata cekung, tidak ada

peradangan, tidak ada nyeri dan tidak ada benjolan

c. Telinga

Bentuk simetris, tidak ada luka, tidak tampak serumen, tidak ada

peradangan, tidak ada benjolan, pendengaran baik, tidak ada nyeri

tekan pada bagian belakang telinga (mastoideus)

d. Hidung

Bentuk tampak simetris, tidak ada luka, tidak ada peradangan, ada

produksi secret pada hidung, tidak ada nyeri tekan pada hidung,

penciuman baik, terpasang NGT, terpasang O2 nasal 2 1pm

e. Mulut dan gigi

Mulut tampak bersih, bibir tampak hitam kecoklatan, tidak ada

peradangan, gigi tampak sedikit kuning, tidak ada sariawan, gusi

tidak berdarah

2) Leher

Tidak ada kelainan bentuk tulang leher, tidak terdapat pembesaran

kelenjer tiroid dan limfe

3) Thorak

Paru - paru

I : Pergerakan dada sama, tidak ada lesi, tidak ada

kelainan bentuk tulang dada, warna kulit coklat merata,

dypnea, tidak ada batuk

 P : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada udem, tidak ada

benjolan pada dada, vokal fremitus tidak bisa dilakukan

P : Terdengar suara sonor

A : Terdengan bunyi gurgling

Jantung

I : Pergerakan dada sama, tidak ada lesi, tidak ada

kelainan bentuk tulang dada, warna kulit coklat merata

P : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada oedema, ictus cordis

teraba 3 jari

P : Pekak

A : S1 dan S2 Normal.

4) Abdomen

I : Simetris kiri dan kanan, tidak ada asites, tidak ada lesi, tidak ada

bekas operasi

A : Bising usus normal

P : Tidak terdapat nyeri tekan pada ulu hati/abdomen

P : Batas hepar dan spleno normal, bunyi abdomen timpani

5) Punggung

Tidak ada kelainan pada tulang belakang, tidak ada lesi, tidak ada

bekas operasi.

6) Ekremitas

Atas : Tidak ada kelainan bentuk tulang tangan, tidak ada lesi,

warna kulit sawo matang merata, tangan kanan difiksasi,

tingkat mobilitas 4, teraba hangat, nadi radialis teraba

 Bawah : Tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, terpasang infus pada

kaki kiri, tingkat mobilitas 4, teraba hangat

kekuatan otot :

5555 1111

5555 1111

7) Genetalia

Terpasang kateter dan pampers

8) Integumen

Kulit klien berwarna sawo matang, turgor kulit baik, teraba elastis

9) Cairan masuk

Enteral :

Parental :

10) Cairan keluar

Urin :

Enteral :
V. Data Biologis

No. Keterangan Sebelum Sakit Setelah Sakit

1. Persepsi kesehatan Tidak bisa dikaji Tidak bisa dikaji

2. Pola Metabolik Nutrisi :

- Pola Makan :
Nafsu makan Baik Makan dan minum
Frekuensi makan 3 x sehari melalui NGT,
Porsi makan 1-2 porsi habis 3 x sehari/tiap shift
Pantangan makanan Tidak ada
- Pola Minum :
Jumlah cairan/hari 7-8 gelas/hari

3. Pola Istirahat/Tidur :
Siang Jarang Bedrest total
Malam Di atas Pkl.22.00
Gangguan tidur Kadang susah tidur

4. Pola Kebersihan diri :

Mandi 2 x sehari Dimandikan di tempat
Sikat gigi Rajin/tiap mandi tidur setiap pagi dan
Cuci rambut Pakai shampoo sore
Kebersihan kuku Baik

5. Pola Eliminasi :
- BAB :
Frekuensi 2-3 x sehari Terpasang pampers
Warna Coklat dan kateter tetap,
Konsistensi Lunak Produksi urine rata-
- BAK : rata : 500 cc/hari,
Frekuensi 4-5 x sehari warna kuning muda.
Warna Kuning
Jumlah urine

6. Pola Aktivitas Pasien tidak suka

berolahraga, hanya Tidak bisa dikaji
bekerja di kebun

7. Pola Persepsi Diri

Tidak bisa dikaji Tidak bisa dikaji
(Konsep diri)

8. Pola Hubungan Peran Pasien sangat dekat

dengan isteri dan Tidak bisa dikaji
anak-anak

9. Pola Koping-Toleransi Pasien dalam

Stress pandangan Suka emosional
keluarga termasuk
 pribadi yang
penyabar

10. Pola Nilai Kepercayaan Pasien rajin shalat Tidak dapat

Spiritual 5 waktu melakukan ibadah

VI. Riwayat alergi

Tidak ada riwayat alergi pada makanan dan obat-obatan

VII.Data psikologis

1. Perilaku Non Verbal :

Klien terlihat lemah dan hanya berbaring di tempat tidurPerilaku Verbal :

a. Cara Menjawab : klien berbicara tidak jelas singkat dan memberi

pernyataan hanya seperlunya saja.

b. Cara Memberikan Informasi : Pasien dapat memberikan informasi

yang dibutuhkan.

2. Emosi : Stabil.

3. Persepsi penyakit : Pasien mengatakan menerima penyakit yang diderita

oleh pasien dan mengatakan ini merupakan cobaan dari ALLAH SWT.

4. Adaptasi : Pasien beradaptasi baik dengan lingkungan sekitar.

VIII. DATA SOSIAL

1. Pola Komunikasi : Pasien menggunakan bahasa minang, pasien dapat

berkomunikasi baik dengan lingkungan sekitar.

2. Orang Yang Memberikan Rasa Nyaman : istri

3. Hubungan Dengan Keluarga Dan Masyarakat : Pasien selalu didampingi

istri, istru pasien mengatakan semasa sehat pasien memiliki hubungan

yang baik dengan keluarga dan masyarakat sekitar.

IX. Data Spiritual

 1. Keyakinan

Allah SWT

2. Ketaatan beribadah

Sholat 5 waktu

3. Keyakinan terhadap penyembuhan

Yakin akan sembuh

X. Pemeriksaan penunjang

Tanggal pemeriksaan : 22 November 2019

a. Laboratorium :
Hasil Nilai
Jenis Pemeriksaan
Pemeriksaan Rujukan/Normal

- Ureum 71 mg/dl 10.0 – 50.0 mg/dl

- Kreatinin 1,28 mg/dl L : 0.70 – 1.20 mg/dl
- K+ 3,91 g/dl 3,48 – 5,50 g/dl
- Na+ 139,57 g/dl 135,37 – 145,00 g/dl
- Cl 114.57 g/dl 96,00 – 106,00 g/dl

b. Hasil Rontgen/CT-scan :
Tanggal pemeriksaan : 23 November 2019 ( di RS Bala Keselamatan)
Kesan :
- Hemorragic stroke Lobus parietalis kanan, Thalamus kanan dan
darah masuk ke Cornu posterior ventrikel lateralis kanan dan kiri
- Multiple old lacunar infark pada cortex cerebri
c. USG :
Tanggal pemeriksaan : Tidak ada pemeriksaan

XI. Pengobatan yang diberikan

1. Bedrest total
2. Paracetamol tablet 3 x 500 mg
3. ISDN 3 x 5 mg (SL)
4. Piracetam 1 gr/8 jam/I.V
 5. Ceftriaxone 1 gr/12 jam/I.V
6. Ranitidine 1 ampul/8 jam/I.V

XII.Data Fokus

Data subjektif Data objekktif

- 1. GCS : E3 V2 M3
2. Dypnea
3. Terdengar bunyi gurgling
pada jalan napas
4. Terpasang NGT
5. Terpasang infus pada kaki kiri
6. Bedrest total
7. Terpasang O2 nasal 2 lpm
8. Hemiparese sinistra
9. Terpasang kateter tetap
10. Conjungtiva anemis
11. TD : 100/70 mmHg
 12. N : 80 x/menit
13. S : 38 ⁰C
14. P : 32 x/menit
15. SPO2 : 81 %
16. Pasien tampak gelisah
17. Tingkat mobilisasi gerakan
fisik 4
18. Pasien tidak ada refleks batuk

XIII. Analisa Data

NO. Data Masalah Penyebab

1. DS : Bersihan jalan Hipersekresis
- napas tidak efektif jalan napas
DO :
1. Bunyi gurgling pada
saluran pernapasan
2. Bedrest total
3. Pasien tampak gelisah
4. SPO2 : 80%
5. Tidak ada batuk
6. Terpasang nasal kanul 2
lpm
7. Dyspnea
8. RR : 32 x/menit
2. DS : Hambatan Penurunan
 - Mobilitas fisik kekuatan otot
DO : (kerusakan
1. Bedrest total neuromuskuler)
2. CT-scan : hemoragik
stroke lobus parietalis
kanan, thalamus kanan
dan darah masuk ke
cornu posterior ventrikel
lateralis kanan dan kiri
3. Tingkat mobilisasi fisik
pada tingkat 4

Prioritas Diagnosa Keperawatan :

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d peningkatan akumulasi produksi

sekret
2. Gangguan mobilitas fisik b/d penurunan kekuatan otot (kerusakan
neuromuskuler)
 Rencana Asuhan Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan SLKI SIKI

1. Ketidakefektifan bersihan Pola nafas : Pemantauan Respirasi

Setelah diberikan Asuhan Keperawatan selama 1 x 24 Tindakan :
jalan napas b/d peningkatan
jam diharapkan kondisi pasien sesuai dengan kriteria Observasi :
akumulasi produksi sekret hasil, sebagai berikut : 1. Montor frekuensi, irama, kedalaman dan
1. Dispnea mebaik upaya nafas
2. Penggunaan otot bantu nafas membaik 2. Monitor pola nafas
3. Pemanjangan fase ekspirasi membaik 3. Monitor adanya sumbatan jalan nafas
4. Frekuensi nafas membaik 4. Auskultasi bunyi nafas
5. Kedalaman nafas membaik 5. Monitor saturasi oksigen
Terapeutik :
1. Atur interval pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
2. Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi :
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
2. Gangguan mobilitas fisik Mobilitas fisik : Dukunan kepatuhan program pengobatan
b/d penurunan kekuatan Defenisi : Kemampuan alam gerakan fisik dari satu atau Tindakan :
otot (kerusakan lebih ekstremitas secara mandiri Observasi
neuromuskuler Kriteria hasi : 1. Identifikasi menjalani program
1. Pergerakan ekstremitas meningkat pengobatan
2. Kekuatan oto meningkat Terapeutik
3. Rentang gerak (ROM) meningkat 1. Buat komitmen menjalani program
pengobatan dengn baik (ROM)
2. Libatkan keluarga untuk mendukung
program pengobatan yang dijalani
Edukasi
1. Informasikan program pengobatan yang
harus dijalani
2. Anjurkan keluarga untuk mendampingi
dan merawat pasien selama manjalani
program pengobatan