SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

“HUTAMA ABDI HUSADA”

Ijin Pendirian Mendiknas RI Nomor : 113/D/O/2009
Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Telp./Fax: 0355322738
Tulungagung 66224
Alamat E-mail : stikeshahta@yahoo.co.id

PENGKAJIAN DATA DASAR DAN FOKUS

Pengkajian diambil tgl : 23 Juni 2020 Jam : 08.00

Tanggal Masuk : 22 Juni 2020 No. reg : 13947646
Ruangan / Kelas : Flamboyan / II
No. Kamar : Bed 8
Diagnosa Masuk : Fraktur humerus
Diagnosa Medis : Fraktur humerus

1. Biodata
a. Identitas Klien
Nama : Tn. A
Umur : 42 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMU
Pekerjaan : Anggota TNI
Status Marital : Kawin
Agama : Islam
Tanggal masuk : 22 Juni 2020
Tanggal Pengkajian : 23 Juni 2020
Ruang : Flamboyant
Diagnosa medis : Fraktur Humerus dextra 1/3 distal terbuka.
 b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. N
Umur : 39 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Kodim 0614, Kec. Pagerwojo, Kab Tulungagung
Hubungan dengan Klien : Istri

2. Keluhan Utama:
Klien mengeluh nyeri di daerah lengan kanan atas

3. Riwayat kesehatan Sekarang:

Pada saat dilakukan pengkajian klien mengatakan, setelah mengalami kecelakaan
pada tanggal 20 Juni 2020 jam 23.00 WIB nyeri daerah lengan atas tangan kanan
terus-menerus, rasa nyeri seperti ditusuk-tusuk benda tajam, bertambah nyeri pada
saat tangan digerakan, nyeri terasa hanya di sekitar luka dengan skala nyeri 8 (skala 0
– 10), Pasien masih berunding dengan keluarga terkait rencana tindakan operasi.

4. Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan belum pernah mengalami sakit seperti sekarang

5. Riwayat Keshatan Keluarga

Klien mengatakan dalam keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit keturunan
seperti DM. Hypertensi, dan riwayat penyakit menular seperti TBC
 6. Kebutuhan Dasar
a. Rasa nyaman dan Kebersihan
DS : Klien mengeluh nyeri pada daerah lengan atas tangan kanan, klien bisa
melakukan personal hygine walaupun dibantu
DO: Klien tampak kesakitan dengan memegang darah yang sakit, dan personal
hygine cukup.
b. Oksigenisasi
DS: Klien tidak mengeluh sesak napas, tidak ada nyeri dada, tidak ada sumbatan
jalan napas.
DO: RR 16 X/menit, Tidak ada otot-otot napas tambahan
c. Cairan dan Nutrisi
DS: Klien tidak mengeluh mual ataupun muntah,
DO: Makan 3/4 porsi habis, turgor kulit baik
d. Aktivitas dan Istirahat
No Aktivitas Di rumah/ sebelum sakit Di rumah sakit/ sesudah
sakit
1. Pola Nutrisi: Pagi jam 08.00 WIB: bubur, Klien makan 3x/ hari :
1. Pola makan daging I porsi bubur, ayam, sayur habis
Siang jam 14.00 WIB: Nasi,
lauk pauk, sayur-sayuran
Malam jam 19.30 WIB: Nasi,
lauk pauk:1/2-1 piring

2. Pola minum 5-6 gelas @ 250 ml. 1000- 4 gelas @ 250 ml. 800-
1500 cc/ hari 1000 cc
Pantang minum kopi
2. Pola Eliminasi Frekuensi 1x/ hari, konsistensi Frekuensi 1x/ hari,
1. BAB lembek, tidak nyeri saat BAB konsistensi lembek, tidak
nyeri saat BAB

2. BAK Frekuensi 5-6 x/ hari warna Frekuensi 5-6 x/ hari warna

kuning dan tidak ada keluhan kuning dan tidak ada
BAK keluhan BAK

3. Pola Istirahat dan Siang ± 2 jam Siang ± 5 jam

tidur. Malam 5-6 jam, tidur nyenyak Malam ± 3 jam, tidur
dan tidak ada gangguan tidur sering terbangun karena
nyeri daerah lengan kanan
atas
4. Personal Hygiene Mandi 2x/ har pakai sabun Mandi di lap 1x/hari pakai
Gosok gigi 2x/ hari pakai pasta sabun
gigi dapat dilakukan sendiri Gosok gigi dibantu oleh
keluarga.
e. Keselamatan dan Keamanan
Data subjektif: klien mengeluh cemas akan penyakitnya bertambah parah.
Data objektif: Klien tampak cemas dan bingung, serta selalu bertanya tentang
penyakitnya.
f. Peran seksual
Klien sudah menikah dan mempunyai dua anak perempuan, berperan sebagai
keluarga.
g. Psikososial
Dalam keluarga klien mampu mengungkapkan atau mengekspresikan perasaan
diantara anggota keluarga dan apabila ada waktu luang atau acara tertentu mereka
selalu berkumpul. Selalu berhubungan baikatau bergaul dengan tetangga.
7. Pemeriksaan Fisik
a. Penampilan umum:
Klien tampak lemah dan kesadaran composmentis. GCS: E = 4 M = 5 V = 5.

TD: 130/90 mmHG

R: 16x/ menit

S: 36,8ºC

N: 80x/menit

BB: 50 Kg

TB 160 Kg

b. Kepala dan leher

Kepala ukuran proporsional konsistensi keras, distribusi rambut merata bersih
tida ada alopesia warna hitam dan beruban.

Leher: Tidak ada pembesaran KGB dan peningkatan vena jugularis.

c. Mata
Posisi simetris, sudut mata sejajar dengan spina, konjungtiva bulbar bening dan
bersih, konjungtiva palpebra ananemis, sclera anicterik, lensa mata
bening.Fungsi penglihatan baik (bisa membaca koran).

d. Telinga
Eksterna: ukuran dan bentuk simetris tidak ada nodul dan tidak ada nyeri palpasi.

Interna: Mukosa warna pink, ada serumen warna coklat konsistensi coklat.
 Fungsi pendengaran baik dibuktikan dengan tes bisik, mampu menjawab sesuai
dengan pertanyaan yang diajukan.

e. Hidung
Eksterna: ukuran dan bentuk simetris, kokoh, tidak ada massa dan tidak ada nyeri
palpasi.

Interna: Mukosa hidung warna pink, lembab, tidak ada secret tidak ada nodul dan
tidak ada massa.

Fungsi penciuman baik dibuktikan dengan mampu membedakan antara bau kopi
dan alcohol dengan mata ditutup.

f. Mulut dan Kerongkongan

Bibir warna tidak pucat, mukosa lembab, jumlah gigi 30 buah ada caries, warna
gigi kuning gading dan bersih.Gusi warna pink, batas jelas, lembab dan
konsistensi lunak.Tidak ada sakit menelan.

g. Dada
Dada simetris, tidak ada retraksi interkosta dada, tidak ada lesi, respirasi tidak
menggunakan otot-otot asesoris pernafasan.Taktil premitus kanan dan kiri teraba
sama, tidak ada lesi.
h. Jantung dan Paru-paru:
Jantung; bunyi S1: S2: murni , regular, HR : 80 x/menit
Bunyi nafas pada trachea tidak terdengar ronchi, cabang bronchus tidak terdengar
ronchi dan di paru-paru terdengar bunyi nafas vesikuler.RR : 16 x/menit.
i. Abdomen
Bentuk simetris, Bising usus 5x/menit pada setiap kuadran, tidak ada asites, tidak
ada pembesaran hati.Tidak ada nyeri tekan, tidak ada defense muskular perkusi
timpani.
j. Ginjal

Tidak ada nyeri ketok, tidak ada pembesaran ginjal dan BAK tidak ada kelainan.

k. Ekstremitas

Atas: Tangan kiri : bahu bisa elevasi, depresi, siku bisa fleksi dan ekstensi
lengan bawah bisa supinasi dan pronasi, pergelangan tangan bisa ekstensi,
fleksi, hiperekstensi, radial fleksi, ulnar fleksi, jari bisa fleksi dan ekstensi,
kekuatan tonus otot +5, tidak nyeri akral hangat, caffilery reffil < 2 detik,
tidak tampak sianosis, tidak ada oedema pada lengan kiri, turgor kulit
baik(< 2 detik).

Tangan kanan : bahu tidak bisa elevasi, depresi, siku tidak bisa fleksi dan
ekstensi, lengan bawah tidak bisa supinasi dan pronasi, pergelangan tangan
bisa ekstensi, fleksi, hiperekstensi, radial fleksi, ulnar fleksi, jari bisa fleksi
dan ekstensi, kekuatan otot +2, akral hangat, caffilery reffil< 2 detik, tidak
tampak sianosis, oedema pada lengan kanan atas, turgor kulit baik(< 2
detik).

Bawah : Pangkal paha bisa abduksi, adduksi, rotasi dalam dan luar, lutut
bisa fleksi dan ekstensi, kekuatan otot +5, tidak ada nyeri akral hangat,
tidak tampak sianosis, caffilery reffil < 2 detik, tidak tampak oedema,
turgor kulit baik (< 2 detik).

a. Punggung
Bentuk simetris, tidak ada dekubitus, tidak ada kelainan tulang belakang, dan
tidak ada nyeri tekan.
b. Genitalia
Tidak ada nyeri tekan pada blass, pola berkemih teratur, kebersihan genetalia
cukup.
 b. Pemeriksaan Penunjang
NO. TANGGAL JENIS HASIL NILAI NORMAL
PEMERIKSAAN
1. 23 Juni 2020 Laboratorium : 14,1 % 14-18 gr %
Hb 8000 /mm3 4000-10000/mm3
Leukosit 43 % 40-48 %
Hematokrit 254000 150.000-390.000/mm3
Trombosit
2. 23 Juni 2020 Radiologi :
Fraktur communitive inter condelais os. Humerus dextra.

c. Penatalaksanaan
a. Cefotaxim 2 x 1 gram
b. Ketorolac 2 x 1 amp
c. Ranitidin 1 x 1 amp
 ASKEP DENGAN SDKI, SLKI, SIKI

1. Analisa Data

NO SYMTOM ETIOLOGI PROBLEM

1. Gejala & tanda mayor : Kondisi muskuloskeletal kronis Nyeri Kronis
DS :
Pasien mengeluh nyeri daerah lengan atas tangan
kanan dengan skala nyeri 8 (skala 0-10)
DO :
Klien tampak meringis kesakitan, lengan kanan
atas tampak bengkak,
TD: 130/90 mmHG
R: 16x/ menit
S: 36,8ºC
N: 80x/menit

Gejala & tanda minor :

DS :
Pasien mengeluh merasa takut mengalami cidera
berulang
 DO :
- Protektif menghindari nyeri
- Waspada
- Pola tidur berubah
- Fokus menyempit
2. Gejala & tanda mayor : Nyeri Gangguan mobilitas fisik
DS :
Pasien mengeluh sulit menggerakkan ekstremitas
(lengan bagian kanan atas)
DO :
- Kekuatan otot menurun
- Rentang gerak (ROM) menurun

Gejala & tanda minor :

DS :
Pasien mengeluh nyeri saat bergerak
DO :
- Sendi kaku
- Fisik lemah
SDKI (dx kep) SLKI (luaran/criteria hasil) SIKI (intervensi)
Nyeri kronis b/d kondisi Ekspektasi : Observasi
muskuloskeletal kronis d/d : Menurun  Identifikasi lokasi, krakteristik,
 durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
Gejala & tanda mayor : nyeri
DS : Setelah dilakukan tindakan  Indentifikasi skala nyeri
Pasien mengeluh nyeri daerah lengan atas keperawatan 2x24 jam di harapkan :  Identifikasi respons nyeri non verbal
tangan kanan dengan skala nyeri 8 (skala  Identifikasi faktor yang memperberat
0-10)  Keluhan nyeri menurun dan memperingan nyeri
DO :  Meringis menurun  Identifikasi keyakinan dan
Klien tampak meringis kesakitan, lengan  Perasaan takut cidera berulang pengetahuan tentang nyeri
kanan atas tampak bengkak, menurun  Identifikasi pengaruh budaya
TD : 130/90 mmHG  Pola tidur membaik terhadap respon nyeri
R : 16x/ menit  Fokus membaik  Identifikasi pengaruh nyeri pada
S : 36,8ºC
kualitas hidup
N : 80x/menit
 Monitor keberhasilan terhadap
komplementer yang sudah diberikan
Gejala & tanda minor :
 Monitor efek samping penggunaan
DS :
analgetik
Pasien mengeluh merasa takut mengalami
cidera berulang
Terapeutik
DO :
 Berikan teknik non farmakologis
- Protektif menghindari nyeri
untuk mengurangi rasa nyeri
- Waspada
 Kontrol lingkungan yang
- Pola tidur berubah memperberat rasa nyeri
- Fokus menyempit  Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri

Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
 Anjurkan mengguanakan analgetik
secara tepat
 Ajarkan teknik nonfarmakologis
untul mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
Gangguan mobilitas fisik b/d nyeri d/d : Ekspetasi : Observasi :
Meningkat  Identifikasi adanya nyeri atau
Gejala & tanda mayor :
DS :
Pasien mengeluh sulit menggerakkan
ekstremitas (lengan bagian kanan atas)
DO :
- Kekuatan otot menurun
- Rentang gerak (ROM) menurun
Gejala & tanda minor :
DS :
Pasien mengeluh nyeri saat bergerak
DO :
- Sendi kaku
- Fisik lemah
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 2x24 jam di harapkan :
 Pergerakan ekstremitas meningkat
 Kekuatan otot meningkat
 Rentang gerak (ROM) meningkat
 Kaku sendi menurun
 Kelemahan fisik menurun
Terapeutik :
 Nyeri menurun
Edukasi :
keluahan fisik lainnya
 Identifikasi toleransi fisik melakukan
ambulasi
 Monitor frekuensi jantung dan
tekanan darah sebelum memulai
ambulasi
 Monitor kondisi umum selama
melakukan ambulasi
 Fasilitasi aktifitas ambulasi dengan
alat bantu
 Fasilitasi melakukan mobilisasi, jika
perlu
 Libatkan keliarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan
ambulasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur
 ambulasi
 Anjurkan melakukan ambulasi dini
 Ajarkan ambulasi sederhana yang
harus dilakukan
 Dx Hari/tgl/ Hari/tgl/ Evaluasi
Implementasi TTD
no. Jam jam (SOAP)
1. 24 Juni 2020 Mengkaji Nyeri Kronis 14.00 S : Px mengatakan nyeri berkurang
08.00
P = Nyeri saat digerakkan O : Px mengatakan berkurangnya
rasa seperti ditusuk-tusuk
Q = Seperti ditusuk-tusuk
A : Masalah teratasi sebagian
R = Lengan bagian atas
P : Intervensi dilanjutkan
S = Skala nyeri 8 (0-10)

T = Nyeri pasien terjadi setelah pasien

mengalami kecelekaan

10.00 Memberi terapi analgetik

11.00 Mengajarkan pasien teknik kompres air

hangat untuk mengurangi rasa nyeri

2. 25 Juni 2020 Mengkaji Mobilitas Fisik 16.00 S : Px mengatakan tidak nyeri lagi
08.00 Menganjurkan melakukan ambulasi dini O : Px tidak tampak nyeri lagi setelah
dilakukan terapi
10.30 Membantu melakukan ambulasi
A : Masalah teratasi
12.00 Memberikan terapi
P : Intervensi dihentikan