Merah Kuning

STIKES RS BAPTIS KEDIRI

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Pengkajian tgl : 14 Desember 2020 Jam : 07.00

Tanggal MRS : 14 Desember 2020 NO. RM : 222789
Ruang/Kamar : IGD Dx. Masuk : PPOK

Nama : Ny. R Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 69 tahun Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam Penanggung biaya : Tn. B
Identitas

Pendidikan : SD Penanggung jawab: Tn. B

Pekerjaan : ibu rumah tangga
Suku/Bangsa : Jawa/WNI
Alamat : Jl Melati 116 Purwokerto

P1 P2 P3 P4
PRIMARY SURVEY TRIAGE

Hijau Hitam

Keluhan Utama :
Pasien mengatakan sesak napas sejak 2 hari yang lalu.

Mekanisme Cedera : penyakit pasien kambuh karena memiliki riwayat ppok

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : Baik Tidak Baik, pasien lemah
dan sesak napas saat beraktivitas

AIRWAY
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  N/A
Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor  N/A
Keluhan Lain : Pada pengkajian primer di airway didapatkan hasil bahwa jalan
napas pasien paten tidak ada obstruksi jalan napas, tidak terdapat injury di dalam
mulut pasien. tidak ada suara napas tambahan yang mengganggu jalan napas
pasien seperti snoring, gurgling ataupun stridor. Pasien tidak mengalami batuk dan
penumpukkan secret.
Masalah:
Tidak ada masalah pada jalan napas
pasien
BREATHING
 Pola nafas: irama:  Teratur  Tidak teratur
Jenis  Dispnoe  Kussmaul  Ceyne Stokes Lain-lain:
Suara nafas:  Vesikuler  Stridor  Wheezing  Ronchi Lain-
lain:
Sesak nafas  Ya Tidak
Batuk:  Ya  Tidak
Retraksi otot dada :  Ada  N/A
Alat bantu nafas : O2 4Lpm
Lain – lain : pada pengkajian ini pasien mengatakan napas terengah-engah badan
terasa lemas
Masalah:
Intoleran aktivitas
Pola napas tidak efektif
CIRCULATION
Nadi :  Teraba  Tidak teraba
Sianosis : Ya Tidak
Perdarahan :  Ya Tidak ada Lokasi :
CRT :  < 3 dt  > 3 dt
JVP :  Normal  Meningkat
Akral :  Hangat  Panas  Dingin kering 
Dingin basah
CVP :
Lain – lain :
PRIMARY SURVEY

Masalah:
Tidak ada masalah pada
circulation
DISABILITY
Respon :  Alert  Verbal Pain  Unrespon
Kesadaran :  CM Delirium  Somnolen  Stupor  Coma
 Lainnya:…………
GCS :  Eye 4  Verbal 5 Motorik 6
Pupil : Isokor  Unisokor Pinpoint Midriasis
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
Keluhan Lain : Pada pengkajian disability didapatkan hasil bahwa respon pasien
alert, kesadaran composmentis dengan GCS 456, orientasi baik, tidak terdapat
kaku kejang dan kaku kuduk, tidak ada nyeri kepala, dan tidak ada kelainan nervus
cranialis. Reflreks pupil isokor, teradapat refleks cahaya. Tidak memiliki keluhan
yang lain.
Masalah:
Pada disability, tidak terdapat masalah keperawatan
EXPOSURE
 Deformitas :  Ya Tidak
Contusio : Ya Tidak
Abrasi : Ya Tidak
Penetrasi : Ya Tidak
Laserasi : Ya Tidak
Edema : Ya Tidak
Keluhan Lain: Pada pengkajian exposure
didapatkan hasil tidak terdapat fraktur pada
bagiantubuh tertentu, tidak ada luka lain, tidak
ada dislokasi, akral pucat, turgor kulit baik,
tidak ada oedema, dan kekuatan otot pasien
baik ekstermitas atas maupun bawah 5-5-5-5

Masalah :
Tidak ada masalah pada pengkajian exposure

S ANAMNESA
Riwayat Penyakit Saat Ini : Pasien mengatakan sesak napas sejak 1 hari yang
E lalu disertai bunyi ngik, sudah beli obat di apotik tetapi masi sesak dan dibawa
C ke igd dan dilanjutkan tindakan
O
N Alergi : Pasien memilki alergi dingin
D
A Medikasi : pemberian O2 4lpm
R Riwayat Penyakit Sebelumnya: Pasien memiliki penyakit ppok
Y
Makan Minum Terakhir: Nafsu makan baik, saat di Rumah pasien makan 1
porsi sedang sebanyak 3x sehari, dan saat di RS pasien makan 3x sehari 1 porsi
S habis. Pasien selalu mengkonsumsi air putih dengan jumlah 1,5 Liter/hari.
U Pasien mengatakan tidak ada pantangan dan tidak melakukan diet.
R
Even/Peristiwa Penyebab: Pasien mengatakan memiliki riwayat merok aktif.
V
E Tanda Vital :
Y S : 36֠C P: 32x/menit N: 80 x/menit TD : 150/90 mmHg
Masalah:

Pemeriksaan Kepala dan Leher:

a. (Inspeksi, palpasi) kepala: simetris tidak ada luka/ perdarahan/ benjolan,
rambut pendek hitam sedikit beruban, bersih berminyak, tidak ada nyeri
tekan
b. (inspeksi) mata: bentuk mata simetris kanan dan kiri, tidak tampak sclera
ikterik, konjungtiva anemis, pupil isokor, reflek pupil baik
c. (Inspeksi, palpasi) hidung: bentuk simetris, tidak ada benjolan, terdapat
pernapasan cuping hidung, tidak terdapat luka, tidak ada nyeri tekan, tidak
 ada sinusitis, tidak ada polip
d. (Inspeksi) mulut: bibir lembab, tidak ada stomatitis, mulut tidak berbau,
bersih, gigi bersih tidak berlubang, lidah bersih
e. (Inspeksi, palpasi) telinga: tampak sedikit kotor, tidak ada serumen, bentuk
telinga simetris kanan dan kiri, tidak ada nyeri tekan
f. (Inspeksi, palpasi) leher: tidak ada pembesaran kelenjar getah bening/tyroid,
refleks menelan baik tidak ada gangguan, tidak ada nyeri tekan pada leher
Pemeriksaan Dada:
Paru
Inspeksi: Bentuk dada simetris, tidak ada benjolan ataupun cekungan, terdapat
retraksi otot bantu pernafasan, perkusi thorax sonor, getaran sama
kanan kiri pada X 49 vokal premitus
Palpasi: Ada nyeri dada sebelah kiri
Perkusi: Suara sonor
Auskultasi: terdapat suara weezhing
Jantung
Inspeksi: Tampak adanya ictus cordis
Palpasi: Ictus cordis teraba kuat pada ICS V Midclavicula
Perkusi: Suara jantung pekak
Auskultasi: suara S1 dan S2 tunggal “lub-dub”, bunyi reguler
Pemeriksaan Abdomen:
Inspeksi: tidak ada pembesaran abdomen, acites, tidak ada luka bekas jahitan,
tidak tampak lesi
Auskultasi: Bising usus 10 x/menit
Perkusi : Tidak kembung, suara timpani
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Pemeriksaan Pelvis:
Inspeksi: Tidak ada masalah haemoroid
Palpasi: Tidak ada masalah atapun nyeri akibat fraktur pelvis
Pemeriksaan Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi, palpasi: Tidak terdapat fraktur, tidak ada dislokasi, akral pucat, turgor
kulit baik, tidak ada oedema, dan kekuatan otot 5-5-5-5, warna kulit sawo
matang
Pemeriksaan Punggung :
Inspeksi: Tidak ada pembengkokan tulang punggung
Palpasi: Tidak ada oedema, terdapat nyeri tekan
Pemeriksaan Neurologis :
Lain-lain:
Masalah:
Pola napas tidak efektif
Data penunjang (Lab, Foto, USG, dll)
 RONTGEN CT-SCAN  USG  EKG
 ENDOSKOPI  Hasil Laboratorium  Lain-lain,

Jenis Hasil Nilai Enterprestasi Uraian

Pemeriksaan Normal
Eosinofil % 7,4% 2-4 High Eosinofil adalah salah satu
dari lima jenis sel darah
putih, yang berfungsi
melawan berbagai macam
infeksi di dalam tubuh. Jika
kadar eosinofil rendah, maka
fungsi sistem imun tubuh
akan terganggu.
 Eritrosit 4,0 4,6 ± 6,2 Low Eritrosit membantu proses
(RBC) 10³/uL pertukaran gas oksigen dan
karbondioksida di paru-paru
ketika bernapas. Jika nilai
RBC abnormal maka
mengakibatkan masalah
seperti sesak napas.
Trigliserida 184 < 150 Low Trigliserida adalah salah
mg/dL satu jenis lemak atau lipid
yang ditemukan di dalam
makanan. Selanjutnya,
lemak ini akan dibawa ke
dalam darah.
Kalium 3,38 3,5 - 5 Low Kekurangan kalium dalam
mmol/L istilah medis disebut dengan
hipokalemia. Kondisi ini
terjadi jika kadar kalium
dalam aliran
darah seseorang berada di
bawah batas normal. 
Terapi Uraian
Inj Aminophiline 1 amp Asma dan PPOK
Po Ranitidine 2x50mg Untuk mengurangi sakit maag
Po Metilprednisolone 2x6,2mg Untuk mengurangi alergi seperti asma
Po cetirizine 1x10mg Untuk mengurangi alergi dingin
Po ambroxol 3x1 tab Untuk mengatasi penyakit saluran pernapasan

Daftar Masalah Keperawatan:

1. Pola Napas tidak efektif berhubungan Hiperventilasi
2. Intoleransi Aktiftas berhubungan dengan Ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen

Kediri 8 Desember 2020

Mahasiswa

Duvan Reynaldy Omega

ANALISIS DATA
NAMA PASIEN : Ny. R
UMUR : 69 Tahun
NO. REGISTER : 222789
NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH
1. Ds: Hiperventilasi Pola Napas tidak
Pasien mengatakan sesak napas sejak efektif
2 hari yang lalu.
Do:
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak sesak
- Suara weezhing
R 32 x/menit terpasang O2 4lpm
2 Ds: Ketidakseimbangan Intoleransi Aktiftas
Pasien mengatakan lemas dan sesak antara suplai dan
napas setelah beraktivitas kebutuhan oksigen
Do:
- Pasien tampak lemah
TTV:
S: 36°C
N: 24 x/menit
P: 32 x/menit
TD: 150/90 mmHg
 DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Ny. R
UMUR : 69 Tahun
NO. REGISTER : 222789
TANGGAL TANGGAL TANDA
NO DIAGNOSIS KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN
1. 14 Des 2020 Pola Napas tidak efektif berhubungan 14 Des 2020 Mhs. Duv
dengan Hiperventilasi ditandai dengan
Pasien mengatakan sesak napas sejak
2 hari yang lalu. Pasien tampak lemah
dan sesak napas, suara weezhing R 32
x/menit terpasang O2 4lpm

2. 14 Des 2020 Intoleransi Aktiftas berhubungan 14 Des 2020 Mhs. Duv

dengan Ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen ditandai
dengan Pasien mengatakan lemas dan
sesak napas setelah beraktivitas,
Pasien tampak lemah
TTV:
S: 36°C
N: 24 x/menit
P: 32 x/menit
TD: 150/90 mmHg
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Ny. R
UMUR : 69 Tahun
NO. REGISTER : 222789
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TTD
1. Pola Napas tidak efektif berhubungan Setelah dilakukan Observasi : 1. Untuk mengetahui pola nafas Mhs.
dengan Hiperventilasi ditandai dengan intervensi selama 2 x 24 Duv
Pasien mengatakan sesak napas sejak pasien
jam, maka tingkat Pola 1. Monitor pola napas (frekuensi,
2 hari yang lalu. Pasien tampak lemah 2. Untuk mengkaji adanya bunyi
Napas (L.01004) kedalaman, usaha napas)
dan sesak napas, suara weezhing R 32
x/menit terpasang O2 4lpm meningkat dengan nafas pada pasien
2. Monitor bunyi napas tambahan (mis.
kriteria sebagai berikut:
Gurgling, mengi, wheezing, ronkhi 3. Untuk mengetahui kepatenan
1. Dispnea (4) jalan nafas pasien
2. Penggunaan otot kering)
bantu (4) 3. Monitor sputum (jumlah, 4. Untuk membantu pasien bernafas
3. Pernapasan cuping
hidung (4) warna,aroma) secara adekuat
4. Frekuensi napas (4) Terapiutik : 5. Untuk mendapatkan penanganan
lebih lanjut
1. Pertahankan kepatenan jalan napas
dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-
thrust jika curiga trauma servikal)
2. Berikan oksigenasi, jika perlu
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu
2. Intoleransi Aktiftas berhubungan Setelah dilakukan Manajemen program latihan 1. Untuk mengetahui tanda vital Mhs.
dengan Ketidakseimbangan antara intervensi selama 2 x 24 1.05179 2. Untuk membantu pasien lebih Duv
suplai dan kebutuhan oksigen ditandai jam, maka tingkat Observasi 3. Agar pasien mengerti aktivitas
dengan Pasien mengatakan lemas dan Toleransi aktivitas 1. Monitor tanda vital seelum latihan latihan yang ia jalani
sesak napas setelah beraktivitas, L.05047 Terapeutik 4. Agar pasien merasa lebih nyaman
Pasien tampak lemah meningkat dengan 2. Libatkan keluarga dalam
TTV: kriteria sebagai berikut: merencanakan latihan
S: 36°C Edukasi
N: 24 x/menit 1. Saturasi oksigen (4) 3. Jelaskan manfaat aktivitas fisik
P: 32 x/menit 2. Keluhan lelah (1) 4. Anjurkan tehnik pernapasan yang
TD: 150/90 mmHg 3. Dipsnea saat tepat selama aktivitas fisik
beraktivitas (1)
4. Perasaan lemah (1)
 TINDAKAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Ny. R
UMUR : 69 Tahun
NO. REGISTER : 222789
NO NO. DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA
TANGAN
1. Dx. 1 14 Des 2020 1. Mengukur tanda-tanda vital Mhs. Duv
Respon :
S : 360C
P : 32x/menit
07.55 N : 80x/Menit
TD : 150/90mmHg
08.05 2. Memonitori pola napas (frekuensi,
kedalaman, usaha napas)
Respon : 32x/mnt

08.45 3. Memonitori bunyi napas tambahan

Respon : adanya weezhing

09.00 4. Mempertahankan kepatenan jalan

napas
Respon : pasien dibantu alat oksigen
untuk mempertahankan kepatenan
jalan nafas O2 4lpm

5. Memberikan oksigenasi
09.15 Respon : pasien mampu bernafas
secara adekuat
2 Dx 1 15 Des 2020 1. Mengukur tanda-tanda vital
Respon :
S : 360C
P : 28x/menit
07.55 N : 84x/Menit
TD : 150/90mmHg
08.05 2. Memonitori pola napas (frekuensi,
kedalaman, usaha napas)
Respon : 28x/mnt

08.45 3. Memonitori bunyi napas tambahan

Respon : adanya weezhing

09.00 4. Mempertahankan kepatenan jalan

napas
Respon : pasien dibantu alat oksigen
untuk mempertahankan kepatenan
jalan nafas O2 2lpm

5. Memberikan oksigenasi
09.15 Respon : pasien mampu bernafas
secara adekuat
 TINDAKAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Ny. R
UMUR : 69 Tahun
NO. REGISTER : 222789
NO NO. DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA
TANGAN
1. Dx. 2 14 Des 2020 1. Memonitor tanda vital seelum latihan Mhs. Duv
S : 360C
P : 32x/menit
07.45 N : 80x/Menit
TD : 150/90mmHg
Respon : pasien masih sesak napas
08.00 2. Melibatkan keluarga dalam
merencanakan latihan
Respon : keluarga membantu aktivitas
pasien
3. Menjelaskan manfaat aktivitas fisik
08.15 Respon : pasien paham dan mengerti
08.25 4. menganjurkan tehnik pernapasan
yang tepat selama aktivitas fisik
Respom : pasien masi kesulitan

2. Dx. 2 15 Des 2020 1. Memonitor tanda vital seelum latihan Mhs. Duv
S : 360C
07.45 P : 32x/menit
N : 80x/Menit
TD : 150/90mmHg
08.00 Respon : pasien masih sesak napas
2. Melibatkan keluarga dalam
merencanakan latihan
Respon : keluarga membantu aktivitas
pasien
08.15 3. Menjelaskan manfaat aktivitas fisik
08.25 Respon : pasien paham dan mengerti
4. menganjurkan tehnik pernapasan yang
tepat selama aktivitas fisik
5. Respom : pasien masi kesulitan
 CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA PASIEN : Ny. R
UMUR : 69 Tahun
NO. REGISTER : 222789
NO NO. DX JAM EVALUASI TANDA
TANGAN
1. Dx. 1 14 Des 2020 S: Mhs. Duv
13.30 Pasien mengatakan sesak napas sejak 2 hari
yang lalu.
O:
1. Pasien tampak lemah
2. Pasien tampak sesak
3. Suara weezhing
R 32 x/menit terpasang O2 4lpm
A: Masalah pola napas tidak efektif belum
teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
Mengukur tanda-tanda vital
1.Memonitori pola napas (frekuensi,
kedalaman, usaha napas)
2.Memonitori bunyi napas tambahan
3.Mempertahankan kepatenan jalan napas
4.Memberikan oksigenasi

2. Dx 2 15 Des 2020 S:
13.30 Pasien mengatakan sesak napas sedikit
berkurang
O:
1. Suara weezhing
R 28 x/menit terpasang O2 2lpm
A: Masalah pola napas tidak efektif belum
teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
Mengukur tanda-tanda vital
1.Memonitori pola napas (frekuensi,
kedalaman, usaha napas)
2.Memonitori bunyi napas tambahan
3.Memberikan oksigenasi
 CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA PASIEN : Ny. R
UMUR : 69 Tahun
NO. REGISTER : 222789
NO NO. DX JAM EVALUASI TANDA
TANGAN
1. Dx. 2 14 Des 2020 S: Mhs. Duv
14.00 Pasien mengatakan lemas dan sesak napas
setelah beraktivitas
O:
- Pasien tampak lemah
TTV:
S: 36°C
N: 24 x/menit
P: 32 x/menit
TD: 150/90 mmHg
A: Masalah intoleransi belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
1. Memonitor tanda vital seelum
latihan
2. Melibatkan keluarga dalam
merencanakan latihan
3. Menjelaskan manfaat aktivitas fisik
4. menganjurkan tehnik pernapasan
yang tepat selama aktivitas fisik

2. Dx. 2 15 Des 2020 S: Mhs. Duv

14.00 Pasien mengatakan lemas dan sesak napas
setelah beraktivitas
O:
- Pasien tampak lemah
TTV:
S: 36°C
N: 22 x/menit
P: 28 x/menit
TD: 150/90 mmHg
A: Masalah intoleransi belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
1. Memonitor tanda vital seelum
latihan
2. Melibatkan keluarga dalam
merencanakan latihan
3. menganjurkan tehnik pernapasan
yang tepat selama aktivitas fisik