LEMBARDATAPELAMAR

PT.SUMBERALFARI
ATRIJAYA,
Tbk

NAMA MUHAMMADARI
KA
HAFI
EDZ
PELAMAR U001

KODEAREA
KODE
PE
SUMBL
EAMA
RI R
NFORMASI
I
NSTAGRAM

DI
ISIOLEHTI
M
ALFAMART
RECRUI
TMENT/
SELECTI
ON PERSONALI
A

SURATLAMARAN
CURRI
CULUM VI
TAE
I
JAZAHTERAKHI
RASLI(
Jabat
anTer
tent
u)
FOTOCOPYKTP
FOTOCOPYKK
FOTOCOPYAKTA/BUKUNI
KAH
FOTOCOPYLEMBARTABUNGAN(
No.
Rekeni
ng)
PERJANJIANKERJA
SKCK(
Sur
atKeteranganCatat
an
Kepoli
sian)
NOMORPOKOKWAJI BPAJAK( NPWP)* j
i
ka
ada
FOTO3X4(2LBR-Backgr oundBir
u)
HASI
LPSI
KOTES
HASI
LWAWANCARA

( ) ( )
TANDATANGAN TANDATANGAN
TGL. TGL.

ALFATOWER(Kant orPusat)
Jal
anJalurSut
eraBaratKav7-9,Alam Sut
era,Panunggangan
TimurPinang,
KotaTangerang-Banten15143
 I
DENTI
TASDI
RI
DI
ISIOLEHPT.SUMBERALFARI
ATRI
JAYA,
TBK

MULAIBEKERJA : DI
VISI/DEPARTEMEN :

STATUSKERJA : TETAP √ KONTRAK:12 Bul

an POSI
SI/JABATAN : HELPER

(
ISI
LAHDENGANHURUFCETAKDANSESUAIDENGANKTP)

NAMALENGKAP* M U H A M M A D A R I K A H A F I E D Z

E R I K JENI
SKELAMI
N* LAKI-LAKI PEREMPUAN
NAMAPANGGI
LAN
√
J O M B A N G
GOLONGAN
TEMPAT,
TANGGALLAHI
R
*
DARAH
2
Tanggal 6 Bul
an 0 9 Tahun

1 9 9 9

KEWARGANEGARAAN I N D O N E S I A

ALAMAT D S N B A N J A R A G U N G

SEKARANG* B A N J A R A G U N G

KELURAHAN KECAMATAN B A R E N G

KABUPATEN/
KOTA J O M B A N G KodePos 6 1 4 7 4

√
STATUS Sewa/Kont
rak/Kost RumahOr
angTua/Mer
tua/Saudar
a RumahSendi
ri Lai
n-l
ain
RUMAH

NOMORKTP* 3 5 1 7 0 4 2 6 0 9 9 9 0 0 0 1

TGLBERLAKUKTP Tanggal
Bul
an Tahun SeumurHi
dup √

ALAMATKTP*
(
Tidakper
ludi
i
sij
i
kasama
denganal
amatdi
atas) KELURAHAN KECAMATAN

KABUPATEN/
KOTA KodePos

STATUSRUMAH Sewa/Kont
rak/Kost RumahOr
angTua/Mer
tua/Saudar
a RumahSendi
ri Lai
n-l
ain

TELEPON -

R
HU
AMA
NDH
PHONE* 0 8 5 7 3 6 2 6 3 7 4 4

EMAI
L E R I K H A F I E D Z @ G M A I L

AGAMA* I
slam Kat
oli
k Kr
ist
en Budha Hi
ndu Lai
n-l
ain (
Sebut
kan)

E R I K H A F I E D Z
FACEBOOK

TWI
TTER
√

HOBBY1 B A D M I N T O N

HOBBY2

SI
M YANGDI
MILI
KI SI
MA SI
M B1 SI
M B2 SI
MC Lai
n-l
ain (
Sebut
kan)

√
STATUS BELUM MENI
KAH/ MENI
KAH/ ANAK DUDA/ ANAK JANDA/ ANAK
PERNIKAHAN √ LAJANG

NAMAI
BUKANDUNG* S R I A N A C H U S N U L M A S R U R O H

PENDI
DI R*(
KANTERAKHI Waj
i
bDi
i
si)

NAMASEKOLAH/
AKADEMI
/PERGURUANTI
NGGI : S M A P G R I 2 J O M B A N G

PENDI
DIKANTERAKHI
R
SMP √ SMA D1 D2 D3 S1 S2 S3

FAKULTAS/
JURUSAN I P A

NO.I
JAZAH D N - 0 5 M A / 0 6 0 0 0 7 9 6 4

TAHUNLULUS 2 0 1 7 NI
LAIUN 4 2 , 9 I
PK (
Skal
a4)

BI
LAKEADAANDARURATORANGYANGBI
SADI
HUBUNGI: (
Waj
i
bDi
i
si)

N U R H A D I HUBUNGAN A Y A H
NAMALENGKAP
0 8 7 8 - 5 2 8 8 6 8 6 5
TELEPONDARURAT

D S N B A N J A R A G U N G D S B A N J A R A G

ALAMATSEKARANG
 U N G K E C B A R E N G K A B J O M B A N G

BI
LAANDADI
REFERENSI
KANUNTUKBERGABUNGDIPERUSAHAANKAMI
:

REFERENSILUAR

Al
amat

Tel
epon -

REFERENSIDALAM

Jabat
an Lokasi
 RI
WAYATPENDI
DIKAN
A.PENDI
DIKANFORMAL

PENDI
DIKAN TAHUNLULUS JURUSAN NAMASEKOLAH KOTA/
KAB. NOMORI
JAZAH NI
LAI
SD 2011 SDNBANJARAGUNGI
I JOMBANG
SMP 2014 SMP1BARENG JOMBANG
SMA 2017 I
PA SMAPGRI2JOMBANG JOMBANG DN-
05MA/
060007964
Di
ploma/NonGel
ar
S1/Sar
jana
S2/Magist
er
S3/Doktor
al
B.PENDI
DIKANNONFORMAL/
KURSUSKETRAMPI
LAN

TAHUNLULUS NAMAKURSUS TI
NGKAT KOTA/
NEGARA

C.KEMAMPUANTAMBAHAN(
PENDI
DIKANTAMBAHAN) (
Ber
itanda√)

Mi
crosof
t Adobe Pemr
ogr
amanPHP Lai
n-l
ai Sebut
n, kan…
Of
fi
ceOpen Phot
oshopCor
el Pemr
ogr
amanVi
sual ……………………………
Of
fi
ce Dr
awAut
ocad Basi
cCI
SCONet
wor
king ……………………………
Account
ing Pendi
dikanPr
ofesi ORACLEProgr
ami
ng
Advocad Cer
ti
fi
cat
e
D.PENGUASAANBAHASA

LISAN TULISAN
PENGUASAANBAHASAASI
NG
Kur
ang Cukup Bai
k Kur
ang Cukup Bai
k
BAHASAI
NGGRI
S √ √

E.RI
WAYATPEKERJAAN
TANGGAL TANGGAL JUMLAH JABATAN GAJI ALASANPI
NDAH
NO NAMAPERUSAHAAN JABATAN
MASUK KELUAR BAWAHAN ATASAN TERAKHI
R
1 12SEPTEMBER2017 1APRI
L2O2O PTHARTONOWI
RATANI
K PRODUKSI RP.
1.250.
000 PHKAKI D
BATCOVI

2
3
4
5

F.PENGALAMANORGANI
SASI

TANGGAL TANGGAL
NO NAMAORGANI
SASI JABATAN/POSI
SI TANGGUNGJAWABJABATAN
MASUK KELUAR
1
2
3
4
5

BI
G.DATAKELUARGA( LASUDAHMENI
KAH,
TULI
SKANSUAMI/I
STRIDANANAK)
NO NAMA HUBUNGAN TANGGALLAHI
R JENI
SKELAMI
N PEKERJAAN
1
2
3
4
5
6

H.PENYAKI
TYANGDI
DERI
TA

JANTUNG GI
NJAL LI
VER(
HEPATI
TISA/B/C) ANEMI
A PARU-PARU(
RADANG/FLEK/I
NFEKSI/TBC)

MALARI
A ASMA TYPUS HI
PERTENSI MAAG(
RINGAN/KRONI
S)

CEDERA PATAH ALERGI(

DINGI
N.DEBU,
DLSB) EPI
LEPSI/AYAN OPERASIKET:
KEPALA TULANG

LAI
N-LAI
N: LAMASAKI
T: Bul
an

I
.BERSEDI
ADI
TEMPATKANDILUARKOTA : √ YA TI
DAK

J.BERSEDI
AKERJALEMBUR : √ YA TI
DAK
 FORM PERNYATAANCALONKARYAWAN
I
sil
ahper
nyat
aanber
ikutdenganmember
itanda"√"padaper
nyat
aany
angsesuai
.
1 ApakahAndapernahmengi
kut
ipr
osessel
eksi
diPT.SumberAl
far
iaTr
ij
aya,
Tbk
sebel
umnya?Jawab:
Ya √ Ti
dak
Ji
kapernahsi
l
ahkan
di
l
engkapi,

Kapandandi
mana:.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.. Unt
ukposi
si:
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
Bert
emudengan:.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
2 ApakahAndapernahbeker
jadi
ALFAGROUPRETAI
L(Al
famar
t,Al
fami
di,
Lawson,
Dan+Dan,
Alf
acar
t)
sebel
umnya?Jawab:
Ya. √ Tidak

Ji
kapernahsi
l
ahkan
di
l
engkapi,

Posi
si/Bagian:
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
. NI
K:.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
Al
asanberhenti
:
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
3 ApakahAndamemi l
i
kisaudar
akandungy
angbeker
jadi
PT.SumberAl
far
ia
Tri
j
aya,Tbk?Jawab:
Ya √ Ti
dak

Ji
kaadasi
l
ahkan
di
lengkapi,
-Hubungankekerabat
an :.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
-Posisidanpenempat
anny
a:.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
4 ApakahAndabersedi
adi
tempat
kandi
sel
uruhuni
tker
jaPT.SumberAl
far
ia
Tri
j
aya,Tbk?Jawab:
√
Ya,
ber
sedi
a. Ti
dakber
sedi
a.

5 ApakahAndasedangmengi
kut
ipr
oses
per
kuli
ahan?Jawab:
√
Ya Ti
dak
-Di
mana/Semest
er:
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
./.
..
..
..
..
..
.
6 ApakahAndamemi
l
iki
rencanaunt
ukmel
anj
utkanpendi
dikandal
am wakt
u1(
sat
u)t
ahunke
depan?Jawab:
√
Ya Ti
dak

7 ApakahAndamemi
l
iki
rencanaunt
ukmeni
kahdal
am wakt
u1(
sat
u)t
ahunke
depan?Jawab:
√
Ya Ti
dak
8 ApakahAndasudahmeni
kah(
ter
ikatper
nikahandenganor
angl
ain)at
ausudahper
nahmeni
kah
sebel
umnya?Jawab:
Ya √ Tidak

9 (
UntukpelamarWanit
a)ApakahAndasaati
nisedangdal
am keadaan
mengandung?Jawab:

Ya Ti
dak

10 ApakahAndamenggunakanal
atbantupengli
hat
an(kacamata)ataualatbant
u
pendengar
an?Jawab:
(ji
kamenggunakan,sebut
kanminus/
sili
nder/
plusberapa)
Ya √ Ti
dak
-Minus:
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
-Si
l
inder
:..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
11 ApakahAndabersedi
aunt
ukmeni
ti
pkani
j
asahasl
iter
akhi
rkepadaPT.SumberAl
far
ia
Tri
j
aya,Tbk?Jawab:
√
Ya,
say
aber
sedi
a. Ti
dakber
sedi
a.

12 ApakahAndabersedi
aunt
ukt
urutmembay
arNot
aSel
i
sihBar
ang
(NSB)?Jawab:
√
Ya,
say
aber
sedi
a. Ti
dakber
sedi
a.
13 ApakahAndasi
apunt
ukmengi
kutimasakont
rakker
jasecar
apenuhsampai
masakont
rakkerj
aAnda
ber
akhir
?Jawab:
√ Ya,
sayaber
sedia. Ti
dakber
sedi
a.

14 ApakahAndaber
sedi
aunt
ukmengi
kut
isi
stem ker
ja
shi
ft
?Jawab:
√
Ya,
say
aber
sedi
a. Ti
dakber
sedi
a.

15 ApakahAndaSudaht
erdaf
tarBPJS
Kesehat
an?Jawab:

Ya Bel
um,
danakandi
daf
tar
kanol
ehPTSAT,
Tbk.
No.KartuBPJS( Cantumkan):
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
Mandiri/PBI(APBN)/Jamkesda/KI S(pil
ihsalahsatu):..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
NamaFaskes(Pi l
ihsalahsatu): .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
Puskesmas:
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
Kl
ini
k:
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
 Denganinisayamenyatakanbahwa,semuaketerangandanjawabany angtert
eradalam dokumeniniadal
ahbenaradany a,tanpaadapaksaandari
pihak-
pihakmanapundandapatdiper
tanggungjawabkankebenarannyasesuaidenganhukum sert
aPer at
uranPerusahaanPT.SumberAl far
ia
Trij
aya,Tbkyangberl
akudikemudi
anhari.Apabil
at er
dapatket
idaksesuai
andatamakasay aber
sediamengundurkandiritanpamenuntutapapun
daripi
hakperusahaan.
Tanggal : 12SEPTEMBER2020

Tandat
angan:

NamaJel
as : MUHAMMADARI
KAHAFI
EDZ
I
sianBebasRecr
uit
ment&Sel
ect
ionDepar
tment

NRA:
Keter
angan:
SAT/
FRM/PD/
048_Rev
:003_
130918Ref:
Forminidi
buatdenganukuran1/
2A3dan1pl y
SAT/
SOP/
PD/004,
SAT/SOP/PD/009 Tul
isanket
eranganini
tidakdi
ser
takandal
am pencet
akan
for
m