Merah Kuning

STIKES RS BAPTIS KEDIRI

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Pengkajian tgl : 8 Desember 2020 Jam : 07.00

Tanggal MRS : 7 Desember 2020 NO. RM : 222789
Ruang/Kamar : ICVCU Dx. Masuk : Akut Miocard

Nama : Tn. S Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 45 tahun Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam Penanggung biaya : Ny. B
Identitas

Pendidikan : SD Penanggung jawab: Ny. B

Pekerjaan : Wiraswasta
Suku/Bangsa : Jawa/WNI
Alamat : Jl Melati 116 Surakarta

P1 P2 P3 P4
PRIMARY SURVEY TRIAGE

Hijau Hitam

Keluhan Utama :
Pasien mengatakan nyeri dada mendadak sebelah kiri menjalar ke leher sampai
punggung skala nyeri 7 nyeri seperti tertusuk tusuk dan terjadi terus menerus 2 hari
yang lalu.

Mekanisme Cedera : Pasien menalami nekrosis otot jantung akibat

ketidakseimbangan antara kebutuhan oksigen yang terjadi secara mendadak.

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : Baik Tidak Baik, pasien

lemah, tampak meringis menahan nyeri sambil memegang dada sebelah kiri,
aktivitas pasien di bantu keluarga

AIRWAY
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  N/A
Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor  N/A
Keluhan Lain : Pada pengkajian primer di airway didapatkan hasil bahwa jalan
napas pasien paten tidak ada obstruksi jalan napas, tidak terdapat injury di dalam
mulut pasien. tidak ada suara napas tambahan yang mengganggu jalan napas
pasien seperti snoring, gurgling ataupun stridor. Pasien tidak mengalami batuk dan
penumpukkan secret.
Masalah:
Tidak ada masalah pada jalan napas
pasien
BREATHING
 Pola nafas: irama:  Teratur  Tidak teratur
Jenis  Dispnoe  Kussmaul  Ceyne Stokes Lain-lain:
Suara nafas:  Vesikuler  Stridor  Wheezing  Ronchi Lain-
lain:
Sesak nafas  Ya  Tidak Batuk:  Ya
 Tidak
Retraksi otot dada :  Ada  N/A
Alat bantu nafas : NRBM 10 Lpm
Lain – lain : pada pengkajian ini pasien mengatakan napas terengah-engah dan
dada terasa ampeg dan badan terasa lemas
Masalah:
Tidak ada masalah pada breathing pasien

CIRCULATION
Nadi :  Teraba  Tidak teraba
Sianosis : Ya Tidak
Perdarahan :  Ya Tidak ada Lokasi :
CRT :  < 3 dt  > 3 dt
JVP :  Normal  Meningkat
Akral :  Hangat  Panas  Dingin kering 
Dingin basah
CVP : 9 cmH2O
Lain – lain : Pada pengkajian circulation didapatkan hasil tekanan darah 75/50
PRIMARY SURVEY

mmHg, suhu : 36ºC (3), nadi teraba dengan hasil 70x/menit, respirasi : 24 x/menit.
Terdapat nyeri dada pada dada sebelah kiri menjalar dari leher sampai ke
punggung, nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk, dengan skala nyeri 7. Nyeri
dirasakan terus menerus. Irama jantung reguler, ictus cordis teraba kuat pada ICS
V Midclavicula, dunyi jantung S1 dan S2 Tunggal, CRT <3 detik, tidak terdapat
sianosis, tidak terdapat clubbing finger, tidak ada perdarahan, tidak ada
pembesaran JVP (normal) akral hangat pada ekstermitas atas dan bawah, EKG
irama SR, denyut nadi tidak teratur.
Masalah:
Nyeri akut
Risiko penurunan curah jantung
DISABILITY
Respon :  Alert  Verbal Pain  Unrespon
Kesadaran :  CM Delirium  Somnolen  Stupor  Coma
 Lainnya:…………
GCS :  Eye 4  Verbal 5 Motorik 6
Pupil : Isokor  Unisokor Pinpoint Midriasis
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
Keluhan Lain : Pada pengkajian disability didapatkan hasil bahwa respon pasien
alert, kesadaran composmentis dengan GCS 456, orientasi baik, tidak terdapat
kaku kejang dan kaku kuduk, tidak ada nyeri kepala, dan tidak ada kelainan nervus
cranialis. Reflreks pupil isokor, teradapat refleks cahaya. Tidak memiliki keluhan
yang lain.
Masalah:
Pada disability, tidak terdapat masalah keperawatan
EXPOSURE

Deformitas :  Ya Tidak
Contusio : Ya Tidak
Abrasi : Ya Tidak
Penetrasi : Ya Tidak
Laserasi : Ya Tidak
Edema : Ya Tidak
Keluhan Lain: Pada pengkajian exposure
didapatkan hasil tidak terdapat fraktur pada
bagiantubuh tertentu, tidak ada luka lain, tidak
ada dislokasi, akral pucat, turgor kulit baik,
tidak ada oedema, dan kekuatan otot pasien
baik ekstermitas atas maupun bawah 5-5-5-5

Masalah :
Tidak ada masalah pada pengkajian exposure
S ANAMNESA
Riwayat Penyakit Saat Ini : Pasien mengatakan nyeri dada mendadak sebelah
E kiri menjalar ke leher sampai punggung skala nyeri 7 nyeri seperti tertusuk
C tusuk dan terjadi terus menerus. Pasien mengatakan pusing keluar keringat
O dingin, nafas terengah-engah dan terasa ampeg, pasien mengatakan lemas dan
aktivitas di bantu keluarga dan di bawa ke IGD pada tanggal 7 Desember dan
N dilanjutkan pengkajian ke ICVCU
D
A
Alergi : Pasien tidak memilki alergi apapun. Baik aleergi dari makanan,
R minuman, obat maupun cuaca dingin dan juga debu.
Y
Medikasi : nyeri terus menerus dirasakan pasien akibat dari penyakit IMA yang
diderita oleh pasien
S
U Riwayat Penyakit Sebelumnya: Pasien tidak memilik riwayat penyakit
R sebelumnya karena jarang sekali cek ke dokter jika mengalami sakit
V Makan Minum Terakhir: Nafsu makan baik, saat di Rumah pasien makan 1
E porsi sedang sebanyak 3x sehari, dan saat di RS pasien makan 3x sehari 1 porsi
Y habis. Pasien selalu mengkonsumsi air putih dengan jumlah 1,5 Liter/hari.
Pasien mengatakan tidak ada pantangan dan tidak melakukan diet.

Even/Peristiwa Penyebab: Pasien mengatakan memiliki riwayat merok aktif.

Tanda Vital :
S : 36֠C P: 70x/menit N: 24 x/menit TD : 75/50 mmHg
Masalah:

Pemeriksaan Kepala dan Leher:

a. (Inspeksi, palpasi) kepala: simetris tidak ada luka/ perdarahan/ benjolan,
rambut pendek hitam sedikit beruban, bersih berminyak, tidak ada nyeri
tekan
b. (inspeksi) mata: bentuk mata simetris kanan dan kiri, tidak tampak sclera
ikterik, konjungtiva anemis, pupil isokor, reflek pupil baik
c. (Inspeksi, palpasi) hidung: bentuk simetris, tidak ada benjolan, terdapat
pernapasan cuping hidung, tidak terdapat luka, tidak ada nyeri tekan, tidak
ada sinusitis, tidak ada polip
d. (Inspeksi) mulut: bibir lembab, tidak ada stomatitis, mulut tidak berbau,
bersih, gigi bersih tidak berlubang, lidah bersih
e. (Inspeksi, palpasi) telinga: tampak sedikit kotor, tidak ada serumen, bentuk
telinga simetris kanan dan kiri, tidak ada nyeri tekan
f. (Inspeksi, palpasi) leher: tidak ada pembesaran kelenjar getah bening/tyroid,
refleks menelan baik tidak ada gangguan, tidak ada nyeri tekan pada leher
Pemeriksaan Dada:
Paru
Inspeksi: Bentuk dada simetris, tidak ada benjolan ataupun cekungan, terdapat
retraksi otot bantu pernafasan, perkusi thorax sonor, getaran sama
kanan kiri pada X 49 vokal premitus
Palpasi: Ada nyeri dada sebelah kiri
Perkusi: Suara sonor
Auskultasi: Tidak terdengar suara tambahan
Jantung
Inspeksi: Tampak adanya ictus cordis
Palpasi: Ictus cordis teraba kuat pada ICS V Midclavicula
Perkusi: Suara jantung pekak
 Auskultasi: suara S1 dan S2 tunggal “lub-dub”, bunyi reguler
Pemeriksaan Abdomen:
Inspeksi: tidak ada pembesaran abdomen, acites, tidak ada luka bekas jahitan,
tidak tampak lesi
Auskultasi: Bising usus 10 x/menit
Perkusi : Tidak kembung, suara timpani
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Pemeriksaan Pelvis:
Inspeksi: Tidak ada masalah haemoroid
Palpasi: Tidak ada masalah atapun nyeri akibat fraktur pelvis
Pemeriksaan Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi, palpasi: Tidak terdapat fraktur, tidak ada dislokasi, akral pucat, turgor
kulit baik, tidak ada oedema, dan kekuatan otot 5-5-5-5, warna kulit sawo
matang
Pemeriksaan Punggung :
Inspeksi: Tidak ada pembengkokan tulang punggung
Palpasi: Tidak ada oedema, terdapat nyeri tekan
Pemeriksaan Neurologis :
Lain-lain:
Masalah:
Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera kimiawi (iskemik jaringan
miokard)
Data penunjang (Lab, Foto, USG, dll)
 RONTGEN CT-SCAN  USG  EKG
 ENDOSKOPI  Hasil Laboratorium  Lain-lain, echocardiografi
Hasil EKG
Irama SR ditemukan ST elevasi Dangan Q patologis
Hasil Echochardiografi
Menunjukkan hiphotatic mid anteroseptal apical dengan segmen normal,
TAPSE 3,2 cm

Jenis Hasil Nilai Enterprestasi Uraian

Pemeriksaan Normal
Eosinofil % 0,6% 0,600 - Low Eosinofil adalah salah satu dari
7,30 lima jenis sel darah putih, yang
berfungsi melawan berbagai
macam infeksi di dalam tubuh.
Jika kadar eosinofil rendah, maka
fungsi sistem imun tubuh akan
terganggu.
Eritrosit 4,429 4,6 ± Low Eritrosit membantu proses
(RBC) 10³/uL 6,2 pertukaran gas oksigen dan
karbondioksida di paru-paru ketika
bernapas. Jika nilai RBC abnormal
maka mengakibatkan masalah
seperti sesak napas.
Hemoglobin 13,41 13,5 ± Low (Hb) adalah protein kaya zat besi
(HGB) g/dL 18,0 dalam sel darah merah yang
bertugas membawa oksigen ke
seluruh tubuh. Jika hemoglobin
kurang maka akan terjadi anemia
yang dapat
menimbulkan sejumlah keluhan
dan gangguan kesehatan.
Hematokrit 37,38% 40 - 54 Low Hematokrit rendah bisa
(HCT) disebabkan oleh kekurangan zat
besi (anemia defisiensi zat besi)
atau kekurangan folat dan vitamin
B12 (anemia defisiensi folat dan
vitamin B12)
MCHC 35,88 31,8 - High MCHC tinggi sering terjadi pada
g/dL 35,4 orang dengan kondisi yang
menyebabkan sel darah merah
menjadi rapuh atau mudah hancur.
Kondisi di mana sistem kekebalan
tubuh secara keliru menyerang sel
darah merahnya sendiri.
Trigliserida 184 < 150 Low Trigliserida adalah salah satu jenis
mg/dL lemak atau lipid yang ditemukan
di dalam makanan. Selanjutnya,
lemak ini akan dibawa ke dalam
darah.
Kolesterol 68,75 > 34 High Kadar HDL yang tinggi dipercaya
HDL mg/dL memiliki efek protektif bagi
pembuluh darah dan mencegah
atau menghambat terbentuknya
plak di pembuluh darah
Kolesterol 118,63 < 100 High Tingginya kadar LDL menandakan
LDL mg/dL bahwa banyak kolesterol yang
mengendap di dinding arteri
seseorang. Hal ini menyebabkan
arteri menyempit yang bisa
memicu berbagai masalah
kesehatan, terutama jantung
koroner
BUN 24 7,8 - High Kadar ureum tinggi bisa
mg/dL 20,23 menandakan bahwa ginjal Anda
tidak berfungsi dengan baik.
Idealnya, ginjal berfungsi
menyaring dan membuang ureum
dari darah melalui urine. Jika
menumpuk di darah, ureum dapat
menimbulkan beragam keluhan
dan gangguan kesehatan.
Kalium 3,38 3,5 - 5 Low Kekurangan kalium dalam istilah
mmol/L medis disebut dengan
hipokalemia. Kondisi ini terjadi
jika kadar kalium dalam aliran
darah seseorang berada di bawah
batas normal. 
Terapi Uraian
Inf. NS 500 cc/24Jam Untuk mengatasi atau mencegah kehilangan sodium
yang disebabkan dehidrasi, keringat berlebih
Inj. Omeprazole 40 mg Untuk mengurangi produksi asam lambung,
mencegah dan mengobati gangguan pencernaan
atau nyeri ulu hati
Inj. Lovenox 2x0,6 cc ( SC ) Untuk mengurangi resiko serangan jantung
PO. Atrovastatin 1x20 mg Untuk menurunkan kolesterol Jahat (LDL) serta
meningkatkan jumlah kolesterol baik (HDL)
PO. ISDN 3x5 mg Untuk mengatasi nyeri dada
 Daftar Masalah Keperawatan:
1. Risiko penurunan curah jantung berhubungan penurunan kontraktilitas miocard
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera kimiawi (iskemik jaringan miokard)

Kediri 8 Desember 2020

Mahasiswa

Duvan Reynaldy Omega

ANALISIS DATA

NAMA PASIEN : Tn. S

UMUR : 45 Tahun
NO. REGISTER : 222789
NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH
1. Ds: penurunan Risik Penurunan
 Pasien mengatakan badannya lemah kontraktilitas miocard Curah Jantung
dan napas terengah-engah disertai
dengan nyeri dada. Kelemahan fisik
aktivitas yang terlalu berat dan
berkurang saat pasien berbaring
untuk beristirahat.
Do:
- Pasien tampak lemah
- Pucat
- Irama SR ditemukan ST elevasi
Dangan Q patologis
- GCS 4-5-6
TTV:
S: 36°C
N: 75 x/menit
P: 24 x/menit
TD: 75/50 mmHg
2 Ds: agen cedera kimiawi Nyeri akut
Pasien mengatakan nyeri dada (iskemik jaringan
mendadak sebelah kiri menjalar ke miokard)
leher sampai punggung skala nyeri 7
nyeri seperti tertusuk tusuk dan
terjadi terus menerus 2 hari yang
lalu.
Do:
- Pasien tampak meringis
- Tampak memegangi area dada
- Tampak menghindari area nyeri
- Tampak gelisah
- Keringat dingin
TTV:
S: 36°C
N: 75 x/menit
P: 24 x/menit
TD: 75/50 mmHg
 DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Tn. S
UMUR : 45 Tahun
NO. REGISTER : 222789
TANGGAL TANGGAL TANDA
NO DIAGNOSIS KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN
1. 8 Des 2020 Risiko penurunan curah jantung 8 Des 2020 Mhs. Duv
berhubungan dengan penurunan
kontraktilitas miocard ditandai dengan
Pasien mengatakan badannya lemah
dan napas terengah-engah disertai
dengan nyeri dada. Kelemahan fisik
aktivitas yang terlalu berat dan
berkurang saat pasien berbaring untuk
beristirahat. Pasien tampak lemah,
pucat, terdapat Irama SR ditemukan
ST elevasi Dangan Q patologis
, GCS 4-5-6
TTV:
S: 36°C
N: 75 x/menit
P: 24 x/menit
TD: 75/50 mmHg
2 9 Des 2020 Nyeri akut berhubungan dengan agen 9 Des 2020 Mhs. Duv
pencedera fisiologis ditandai dengan
Pasien mengatakan nyeri dada
mendadak sebelah kiri menjalar ke
leher sampai punggung skala nyeri 7
nyeri seperti tertusuk tusuk dan terjadi
terus menerus 2 hari yang lalu. Pasien
tampak meringis, tampak memegangi
area dada, tampak menghindari area
nyeri, tampak gelisah, kerngat dingin
TTV:
S: 36°C
N: 75 x/menit
P: 24 x/menit
TD: 75/50 mmHg
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Tn. S
UMUR : 45 Tahun
NO. REGISTER : 222789
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TTD
1. Risiko penurunan curah jantung Setelah dilakukan Perawatan Jantung Akut (1.02076) 1. Untuk mengetahui perkembangan Mhs.
berhubungan dengan penurunan intervensi selama 2 x 24 Observasi dari nyeri dada yang dialami oleh Duv
kontraktilitas miocard ditandai dengan jam, maka tingkat Curah 1. Identifikasi karakteristik nyeri dada pasien
Pasien mengatakan badannya lemah Jantung (L.02008) (meliputi factor pemicu dan Pereda, 2. Untuk mengetahui adanya
dan napas terengah-engah disertai meningkat dengan kualitas, lokasi, radiasi, skala, durasi perubahan dari kondisi jantung
dengan nyeri dada. Kelemahan fisik kriteria sebagai berikut: dan frekuensi) pasien
aktivitas yang terlalu berat dan 1. Cardiac index 2. Monitor EKG 12 sadapan untuk 3. Untuk memaksimalkan
berkurang saat pasien berbaring untuk meningkat perubahan ST dan T pengobatak pasien dalam
beristirahat. Pasien tampak lemah, 2. Takikardia Terapeutik penanganan nyeri dada
pucat, terdapat Irama SR ditemukan menurun 3. Pertahankan tirah baring minimal 12 4. Untuk meminimalkan rasa
ST elevasi Dangan Q patologis 3. Gambaran EKG jam kecemasan dan stress yang dapat
, GCS 4-5-6 aritmia menurun 4. Berikan terapi relaksasi untuk memicu bertambah sakitnya
TTV: 4. Lelah menurun mengurangi ansietas dan stress pasien
S: 36°C 5. Dispnea menurun 5. Sediakan lingkungan yang kondusif 5. Untuk memberikan kenyamanan
N: 75 x/menit 6. Pucat/sianosis untuk beristirahat dan pemulihan kepada pasien
P: 24 x/menit menurun Edukasi 6. Agar segera diberikan
TD: 75/50 mmHg 7. Tekanan darah 6. Anjurkan untuk segera melaporkan tindaklanjut penatalaksanaan
meningkat nyeri dada nyeri
7. Ajarkan teknik menurunkan kecemasan 7. Agar pasien dapat mengurangi
dan ketakutan ansietas dan ketakutannya secara
Kolaborasi mandiri
8. Kolaborasi pemberian antingina 8. Untuk mengurangi dan mencegah
9. Kolaborasi pemeriksaan x-ray dada, angina (nyeri dada)  akibat
jika perlu penyakit jantung
9. Untuk membantu dokter
mendiagnosis dan memantau
beberapa kondisi tubuh.
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen Setelah dilakukan Manajemen Nyeri (1.08238) 1. Untuk mengerti bagaimana Mhs.
pencedera fisiologis ditandai dengan intervensi selama 2 x 24 Observasi perkembangan status nyeri yang Duv
Pasien mengatakan nyeri dada jam, maka tingkat 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, dirasakan oleh pasien
mendadak sebelah kiri menjalar ke Tingkat Nyeri fekuensi, kualitas, intensitas nyeri 2. Untuk mengetahui perkembangan
leher sampai punggung skala nyeri 7 (L.08066) meningkat 2. Identifikasi skala nyeri tingkat nyeri pasien
nyeri seperti tertusuk tusuk dan terjadi dengan kriteria sebagai 3. Identifikasi repons nyeri non verbal 3. Untuk memberikan tindakan sesuai
terus menerus 2 hari yang lalu. Pasien berikut: Terapeutik dengan kebutuhan pasien
tampak meringis, tampak memegangi 1. Keluhan nyeri 4. Berikan teknik nonfarmakologis untuk 4. Agar pasien merasa lebih nyaman
area dada, tampak menghindari area menurun mengurangi rasa nyeri karena tidak langsung diberikan
nyeri, tampak gelisah, kerngat dingin 2. Meringis menurun 5. Control lingkunan yang memperberat analgesic
TTV: 3. Sikap protektif rasa neyri 5. Untuk meningkatkan status
S: 36°C menurun Edukasi keamanan dan kenyamanan pasien
N: 75 x/menit 4. Gelisah menurun 6. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu 6. Agar pasien serta keluarga dapat
P: 24 x/menit 5. Kesulitan tidur nyeri meminimalisir terjadinya nyeri
TD: 75/50 mmHg menurun 7. Jelaskan strategi meredakan nyeri 7. Agar pasien dapat menindaklanjuti
6. Frekuensi nadi Kolaborasi secara mandiri jika terjadi nyeri
membaik 8. Kolaborasi pemberian analgesic, jika 8. Untuk mempercepat proses
7. Pola napas membaik perlu penyembuhan
8. Tekanan darah
membaik
 TINDAKAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Tn. S
UMUR : 45 Tahun
NO. REGISTER : 222789
NO NO. DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA
TANGAN
1. Dx. 2 8 Des 2020 1. Memonitor TTV Mhs. Duv
S: 36°C
N: 75 x/menit
P: 24 x/menit
TD: 75/50 mmHg
07.55 2. Mengidentifikasi karakteristik nyeri dada
(meliputi factor pemicu dan Pereda,
kualitas, lokasi, radiasi, skala, durasi dan
frekuensi)
08.05 3. Memonitor EKG 12 sadapan untuk
perubahan ST dan T
08.25 4. Mempertahankan tirah baring minimal 12
jam
08.45 5. Berikan terapi relaksasi untuk
mengurangi ansietas dan stress
09.00 6. Menyediakan lingkungan yang kondusif
untuk beristirahat dan pemulihan
09.15 7. Menganjurkan untuk segera melaporkan
nyeri dada
09.30 8. Mengajarkan teknik menurunkan
kecemasan dan ketakutan
09.45 9. Berkolaborasi pemberian antingina
2. Dx. 2 9 Des 2020 1. Memonitor TTV Mhs. Duv
07.30 S: 36°C
N: 80 x/menit
P: 20 x/menit
TD: 100/70 mmHg
08.00 2. Mengidentifikasi karakteristik nyeri dada
(meliputi factor pemicu dan Pereda,
kualitas, lokasi, radiasi, skala, durasi dan
frekuensi)
08.20 3. Mempertahankan tirah baring minimal 12
jam
08.35 4. Berikan terapi relaksasi untuk
mengurangi ansietas dan stress
09.15 5. Menyediakan lingkungan yang kondusif
untuk beristirahat dan pemulihan
09.45 6. Berkolaborasi pemberian antingina
 TINDAKAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Tn. S
UMUR : 45 Tahun
NO. REGISTER : 222789
NO NO. DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA
TANGAN
1. Dx. 3 8 Des 2020 1. Memonitor TTV Mhs. Duv
S: 36°C
N: 75 x/menit
P: 24 x/menit
TD: 75/50 mmHg
07.45 2. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, fekuensi, kualitas, intensitas nyeri
08.00 3. Mengidentifikasi skala nyeri
08.15 4. Mengidentifikasi repons nyeri non verbal
08.25 5. Memberikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
08.50 6. Mengontrol lingkunan yang memperberat
rasa nyeri
09.10 7. Menjelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
09.30 8. Menjelaskan strategi meredakan nyeri
10.00 9. Kolaborasi pemberian analgesic, jika
perlu
2. Dx. 3 9 Des 2020 1. Memonitor TTV Mhs. Duv
07.35 S: 36°C
N: 80 x/menit
P: 20 x/menit
TD: 100/70 mmHg
07.45 2. Mengidentifikasi skala nyeri
08.10 3. Memberikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
08.20 4. Mengontrol lingkunan yang memperberat
rasa nyeri
08.40 5. Menjelaskan strategi meredakan nyeri
09.20 6. Kolaborasi pemberian analgesic, jika
perlu
 CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA PASIEN : Tn. S
UMUR : 45 Tahun
NO. REGISTER : 222789
NO NO. DX JAM EVALUASI TANDA
TANGAN
1. Dx. 1 8 Des 2020 S: Pasien mengatakan badannya lemah dan Mhs. Duv
13.30 napas terengah-engah disertai dengan nyeri
dada. Kelemahan fisik aktivitas yang
terlalu berat dan berkurang saat pasien
berbaring untuk beristirahat.
O:
- Pasien tampak lemah
- Pucat
- ST elevasi Dangan Q patologis
- GCS 4-5-6
TTV:
S: 36°C
N: 75 x/menit
P: 24 x/menit
TD: 75/50 mmHg
A: Masalah risiko penurunan curah jantung
belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
1. Memonitor TTV
2. Mengidentifikasi karakteristik nyeri
dada (meliputi factor pemicu dan
Pereda, kualitas, lokasi, radiasi,
skala, durasi dan frekuensi)
3. Memonitor EKG 12 sadapan untuk
perubahan ST dan T
4. Mempertahankan tirah baring
minimal 12 jam
5. Berikan terapi relaksasi untuk
mengurangi ansietas dan stress
6. Menyediakan lingkungan yang
kondusif untuk beristirahat dan
pemulihan
7. Menganjurkan untuk segera
melaporkan nyeri dada
8. Mengajarkan teknik menurunkan
kecemasan dan ketakutan
9. Berkolaborasi pemberian antingina
2. Dx. 1 9 Des 2020 S: Pasien mengatakan sudah lebih baik, Mhs. Duv
badan lebih segar, napas mulaiterat
O:
- Pasien tampak llebih segar
- Pasien sudah tidak pucat
- GCS 4-5-6
TTV
S: 36°C
N: 80 x/menit
P: 20 x/menit
TD: 100/70 mmHg
A: Maslaah risiko penurunan curah jantung
teratasi sebagian
P: intervensi dihentikan
 CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA PASIEN : Tn. S
UMUR : 45 Tahun
NO. REGISTER : 222789
NO NO. DX JAM EVALUASI TANDA
TANGAN
1. Dx. 2 8 Des 2020 S: Pasien mengatakan nyeri dada mendadak Mhs. Duv
14.00 sebelah kiri menjalar ke leher sampai
punggung skala nyeri 7 nyeri seperti
tertusuk tusuk dan terjadi terus menerus 2
hari yang lalu
O:
- Pasien tampak meringis
- Tampak memegangi area dada
- Tampak menghindari area nyeri
- Tampak gelisah
- Keringat dingin
TTV:
S: 36°C
N: 75 x/menit
P: 24 x/menit
TD: 75/50 mmHg
A: Masalah nyeri akut belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
1. Memonitor TTV
S: 36°C
N: 75 x/menit
P: 24 x/menit
TD: 75/50 mmHg
2. Mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, fekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
3. Mengidentifikasi skala nyeri
4. Mengidentifikasi repons nyeri non
verbal
5. Memberikan teknik
nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
6. Mengontrol lingkunan yang
memperberat rasa nyeri
7. Menjelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
8. Menjelaskan strategi meredakan
nyeri
9. Kolaborasi pemberian analgesic,
jika perlu
2. Dx. 2 9 Des 2020 S: Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan Mhs. Duv
14.00 oleh pasien berkurang dengan skala nyeri 3
O:
- Pasien tampak segar
- Pasien dapat tersenyum lega
- Sesekali memegangi dada dan
menyeringa
TTV
S: 36°C
N: 80 x/menit
P: 20 x/menit
TD: 100/70 mmHg
A: Maslaah nyeri akut teratasi sebagian
P: Intervensi dihentikan