FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. PENGKAJIAN
Pengkajian tgl : 01 September 22 Jam : 08.00
Tanggal MRS : 01 September 22 NO. RM : 01 02 03
Ruang/Kelas : VIP 202 Dx. Masuk : Apendisitis
Dokter yang merawat : dr. xxx, Sp. B

Nama : Tn. S Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 25th Status Perkawinan : Baru menikah
Agama : Islam Penanggung Biaya : Diri Sendiri
Identitas

Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku/Bangsa : Sunda
Alamat : Pamulang, Tangsel
Keluhan utama :
Nyeri hebat diperut kanan bawah

Riwayat penyakit saat ini :

Pasien mengeluh nyeri di bagian perut kanan bawah, nyeri terasa panas, skala yg dirasakan yaitu 7, nyeri yang
Riwayat Sakit dan Kesehatan

dirasakan terkadang hilang dan cepat timbul kembali, nyeri yang dirasa sangat mengganggu aktivitasnya, pasien
mengatakan sulit untuk bergerak, pasien jg mengatakan bahwa sejak 2 bulan yang lalu, perutnya kadang nyeri,
tetapi tidak dirasakannya, pasien tampak meringis, gelisah, dan pengkajian pasien terlihat melindungi area
nyeri, pasien mengatakan tidur kurang nyaman Karena nyeri yang dirasakan, pasien mengatakan susah BAB,kaki
kanan susah untuk ditekuk dan berjalan. Pasien mengatakan mengalami demam sejak 3 hari sebelum masuk RS

Penyakit yang pernah diderita :

Pasien mengatakan tidak pernah menderita atau dirawat di RS

Riwayat penyakit keluarga :

Pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit keluarga seperti hipertensi, Tb paru dll

Riwayat alergi:  ya  tidak Jelaskan :

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum:  baik  sedang  lemahKesadaran: Composmentis
Tanda vital TD: 110/70mmhg Nadi: 84x/mnt Suhu : 38,4ºC RR: 20 x/mnt Spo2: 98%
Pola nafas irama:  Teratur  Tidak teratur
Jenis  Dispnoe  Kusmaul  Ceyne Stokes Lain-lain:
Pernafasan

Suara nafas:  verikuler  Stridor  Wheezing  Ronchi Lain-lain:

Sesak nafas  Ya  Tidak  Batuk  Ya  Tidak
Masalah:
Tidak ada
Irama jantung:  Reguler  Ireguler S1/S2 tunggal  Ya  Tidak
Kardiovaskuler

Nyeri dada:  Ya  Tidak

Bunyi jantung:  Normal  Murmur  Gallop lain-lain
CRT:  < 3 dt  > 3 dt
Akral:  Hangat  Panas  Dingin kering  Dingin basah
TD: 110/70mmhg Nadi: 84x/mnt Suhu : 38,4ºC RR: 20 x/mnt Spo2: 98%

1
 Masalah:
Hipertermi

GCS Eye: 4 Verbal: 5 Motorik: 6 Total: 15

Refleks fisiologis:  patella  triceps  biceps lain-lain:
Persyarafan

Refleks patologis: babinsky  budzinsky  kerniglain-lain:

Lain-lain:
Istirahat / tidur: 7-8 jam/hari Gangguan tidur: ada (pasien mengatakan tidur kurang nyaman karena nyeri
yang dirasakan)
Masalah:
Tidak ada
Penglihatan (mata)
Pupil :  Isokor  Anisokor  Lain-lain:
Sclera/Konjungtiva :  Anemis  Ikterus  Lain-lain:
Lain-lain :
Pendengaran/Telinga :
Penginderaan

Gangguan pendengaran :  Ya  Tidak Jelaskan:

Lain-lain :
Penciuman (Hidung)
Bentuk :  Normal  Tidak Jelaskan:
Gangguan Penciuman :  Ya  Tidak Jelaskan:
Lain-lain
Masalah:
Tidak ada
Kebersihan:  Bersih Kotor
Urin: Jumlah: 1000 cc/hr Warna: Kuning Bau: Khas
Alat bantu (kateter, dan lain-lain): Tidak ada
Perkemihan

Kandung kencing: Membesar  Ya  Tidak

Nyeri tekan  Ya  Tidak
Gangguan:  Anuria  Oliguri  Retensi
 Nokturia  Inkontinensia  Lain-lain:
Masalah:
Tidak ada

2
 Nafsu makan:  Baik  Menurun Frekuensi: x/hari
Porsi makan:  Habis  Tidak Ket:
Diet :
Minum : 1200 – 1500cc/hari Jenis: air putih
Mulut dan Tenggorokan
Mulut:  Bersih  Kotor  Berbau
Mukosa  Lembab  Kering  Stomatitis
Tenggorokan  Nyeri telan  Kesulitan menelan
 Pembesaran tonsil  Lain-lain:
Pencernaan

Abdomen  Tegang  Kembung  Ascites  Nyeri tekan, lokasi: Nyeri

hebat diperut kanan bawah skala nyeri 7

Peristaltik 12x/mnt
Pembesaran hepar  Ya  Tidak
Pembesaran lien  Ya  Tidak
Buang air besar 1x/hari Teratur:  Ya  Tidak
Konsistensi Bau: Warna:
Lain-lain:

Masalah:
Nyeri
Kemampuan pergerakan sendi:  Bebas  Terbatas
Kekuatan otot:
4 4
Muskuloskeletal/ Integumen

4 4

Kulit
Warna kulit:  Ikterus  Sianotik  Kemerahan  Pucat  Hiperpigmentasi
Turgor:  Baik  Sedang  Jelek
Odema:  Ada  Tidak ada Lokasi
Luka  Ada  Tidak ada Lokasi
Tanda infeksi luka  Ada  Tidak ada Yang ditemukan : kalor/dolor/tumor/Nyeri/Fungsiolesa
Lain-lain :

Masalah:
Gangguan mobilitas fisik
Pembesaran Tyroid  Ya  Tidak
Hiperglikemia  Ya  Tidak Hipoglikemia  Ya  Tidak
Endokrin

Luka gangren  Ya  Tidak Pus  Ya  Tidak

Masalah:
Tidak ada
Mandi : 2x sehari Sikat gigi : 2x sehari
Personal
Higiene

Keramas : 1 x2hari Memotong kuku: 1x/minggu

Ganti pakaian : 2x sehari

Masalah:
Tiak ada

3
Psiko- Orang yang paling dekat: istri dan ibu
sosio- Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: baik
Kegiatan ibadah: shalat dan pengajian rutin
Lain-lain :

Masalah:
Tidak ada

4
 Laboratorium

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL UNIT KETERANGAN

HEMATOLOGI

DARAH RUTIN

HEMOGLOBIN 13.5 13-18 Gr/dL Normal

LEUKOSIT 18390* 4000-11000 Sel/uL Tidak Normal

ERITROSIT 4.85 4.5-6.5 10^6/uL Normal

HEMATOKRIT 42 32-45 % Normal

TROMBOSIT 293 150-450 10^3/uL Normal

URIN LENGKAP

WARNA KUNING KUNING NORMAL

KEJERNIHAN AGAK KERUH JERNIH TIDAK NORMAL

PH 6.0 3.5-6.5 NORMAL

BERAT JENIS 1.020 1.005-1.030 NORMAL

PROTEIN - NEGATIF NORMAL

GLUKOSA - NEGATIF NORMAL

BILIRUBIN - NEGATIF NORMAL

UROBILINOGEN + POSITIF NORMAL

Pemeriksaan penunjang

SEDIMENT

LEKOSIT 2-3 <5 /LPB NORMAL

ERITROSIT 8-10 <3 /LPB TIDAK NORMAL

EPITHEL SEL + /LPK NORMAL

KRISTAL - NEGATIF /LPK NORMAL

SILINDER - NEGATIF /LPK NORMAL

KETON - NEGATIF NORMAL

BAKTERI - NEGATIF NORMAL

5
 PEMERIKSAAN RADIOLOGI

ID Radiologi : 71448
ID Kunjungan : 880986
Dokter Pengirim : dr. Maya, Sp.PD
Tanggal Pemeriksaan : 19 Spetember 2020
Klinis : NON ICD
Ruang Poli penyakit Dalam
Pemeriksaan USG Abdomen
Nama : Tn. S
No RM : 010203
Jenis kelamin : laki-laki
Radiologi/ USG, dll

Umur 25tahun
Alamat : Pamulang Tangerang Selatan

Telah dilakukan pemeriksaan USG Abdomen dengan hasil sbb :

Hepar : ukuran kedua lobus normal, echo parenkim homogeny. Sistem Biller dan vaskuler tak lebar. SOL(-). Tepi
tajam, dinding reguler
Empedu : bentuk ukuran normal. Echo parenkim normal. Korteks dan medulla dalam batas normal.
Pelviocalyces tak lebar. Tak tampak batu
Aorta : Tak tampak kalsifikasi. Tak tampak pembesaran KGB pada aorta
Buli-buli : Bentuk besar normal. Batu(-)
Prostat : Bentuk dan ukuran normal
Abdomen kanan bawah : Tampak struktur tubuler caliber 6,8mm, sugentive appendiks, nyeri tekan (++)

Kesan : Susp APpendicitis

USG Abdomen lainnya dalam batas normal

NAMA GOLONGAN INDIKASI

Paracetamol IV 500mg Anti inflamsi Untuk mengurangi rasa nyeri ringan

sampai menengah, sakit kepala, sakt gigi
dan dapat menurunkan demam

Ceftriaxone Antibiotik Sefalosforin Untuk mengomati dan mencegah infeksi

Terapi:

2 x 2gr bakteri

Ketorolac Anti Inflamatory Untuk mengatasi nyeri sedang hingga

3 x 1 amp nyeri berat untuk sementara

6
 DATA FOKUS
No. Data Subjektif Data objektif
1. Pasien mengeluh nyeri di bagian perut kanan - pasien tampak meringis
bawah, nyeri terasa panas, skala yg dirasakan - gelisah
yaitu 7, nyeri yang dirasakan terkadang hilang dan - pasien terlihat melindungi area nyeri
cepat timbul kembali - skala nyeri 7

2. Pasien mengatakan mengalami demam sejak 3 - Akral teraba hangat

hari sebelum masuk RS - TD: 110/70mmhg Nadi: 84x/mnt Suhu : 38,4ºC
RR: 20 x/mnt Spo2: 98%

3. Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan - Kemampuan pergerakan sendi terbatas

terkadang hilang dan cepat timbul kembali, nyeri - kekuatan otot 4
yang dirasa sangat mengganggu aktivitasnya, - Skala nyeri 7
pasien mengatakan sulit untuk bergerak - kaki kanan susah untuk ditekuk dan berjalan

PATHWAY

ANALISA DATA
No. Data Problem Etiologi
1. DS : Nyeri Akut (D.0077)
Pasien mengeluh nyeri di bagian perut kanan
bawah, nyeri terasa panas, skala yg dirasakan
yaitu 7, nyeri yang dirasakan terkadang hilang dan
cepat timbul kembali

DO:
- pasien tampak meringis
- gelisah
- pasien terlihat melindungi area nyeri
- skala nyeri 7
2. DS: Hipertermia (D.0129)
Pasien mengatakan mengalami demam sejak 3
hari sebelum masuk RS

DO:
- Akral teraba hangat
- TD: 110/70mmhg Nadi: 84x/mnt Suhu : 38,4ºC
RR: 20 x/mnt Spo2: 98%
3. DS: Gangguan Mobilitas
Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan fisik (D.0054)
terkadang hilang dan cepat timbul kembali, nyeri
yang dirasa sangat mengganggu aktivitasnya,
pasien mengatakan sulit untuk bergerak

DO:
- Kemampuan pergerakan sendi terbatas
- kekuatan otot 4
- Skala nyeri 7

7
 - kaki kanan susah untuk ditekuk dan berjalan
Ket: Format pengkajian ini dikembangkan bila ada sistem yang belum terkaji

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan dengan obstruksi ditandai dengan mengeluh nyeri perut kanan bawah
pasien tampak meringis, gelisah, pasien tampak meringis, gelisah, pasien terlihat
melindungi area nyeri dan skala nyeri 7

2. Hipertermia berhubungan dengan peningkatan leukosit berhubungan ditandai dengan

akral teraba hangat, suhu 38,4

3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri saat aktivitas ditandai dengan
kemampuan pergerakan sendi terbatas, kekuatan otot 4, Skala nyeri 4, kaki kanan susah
untuk ditekuk dan berjalan

8
C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama pasien : Tn. S Nama Mahasiswa : Kelompok 1
Ruang : IGD NPM : 01010808
No.M.R. : 01 02 03

No Tanggal dan Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi (SIKI) Rasional
jam Keperawatan (PES) (SLKI)
1. 01 September 22 (D.0077) Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan I.08238 Manajemen Nyeri
Nyeri berhubungan keperawatan selama 3x24 SIKI, 201
dengan obstruksi jam maka (L.08066)
ditandai dengan Tingkat Nyeri menurun Observasi :
DS : dengan kriteria hasil : - Identifikasi lokasi, karakteristik,
Pasien mengeluh - Keluhan nyeri durasi, intensitas nyeri, skala
nyeri di bagian perut nyeri
menurun (5)
kanan bawah, nyeri - Identifikasi faktor yang
terasa panas, nyeri - Meringis menurun (5)
- Gelisah menurun (5) memperberat dan memperingan
yang dirasakan
nyeri
terkadang hilang dan - Sikap Protektif (5)
cepat timbul kembali Terapeutik :
- Berikan teknik non farmakologis
SLKI, 145
DO: untuk mengurangi rasa nyeri
- pasien tampak - Kontrol lingkungan yang
meringis memperberat nyeri
- gelisah Edukasi :
- pasien terlihat - Jelaskan strategi meredakan
melindungi area nyeri
nyeri - Anjurkan menggunakan
- skala nyeri 7 analgetik secara tepat
- Ajarkan teknik non
SDKI, 172 farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi :

9
 - Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu

2. 01 September 22 (D.0129) Hipertermia Setelah dilakukan asuhan Manajemen Hipertermia (I.15506)

berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 SIKI, 181
peningkatan leukosit jam maka (L.14134)
berhubungan termogulasi membaik Observasi :
ditandai dengan dengan kriteria hasil : - Identifkasi penyebab hipertermi
DS: - Suhu tubuh membaik (5) (mis. dehidrasi terpapar
Pasien mengatakan lingkungan panas penggunaan
- Suhu kulit membaik (5)
mengalami demam incubator)
sejak 3 hari sebelum - Monitor suhu tubuh
masuk RS SLKI, 129
Terapeutik :
DO: - Sediakan lingkungan yang dingin
- Akral teraba - Longgarkan atau lepaskan
hangat pakaian
- TD: 110/70mmhg - Basahi dan kipasi permukaan
Nadi: 84x/mnt tubuh
Suhu : - Berikan cairan oral
38,4ºC - Ganti linen setiap hari atau lebih
RR: 20 x/mnt sering jika mengalami
Spo2: 98% hiperhidrosis (keringat berlebih)
- Lakukan pendinginan eksternal
SDKI, 282 (mis. selimut hipotermia atau
kompres dingin pada dahi, leher,
dada, abdomen,aksila)

Edukasi
- Anjurkan tirah baring

Kolaborasi

10
 - Kolaborasi cairan dan elektrolit
intravena, jika perlu
3. 01 September 22 Gangguan Mobilitas Setelah dilakukan asuhan Dukungan Mobilisasi I.05173
fisik (D.0054) keperawatan selama 3x24 SIKI, 30
berhubungan dengan jam maka (L.05042)
nyeri saat aktivitas mobilisasi fisik meningkat Observasi
ditandai dengan dan menurun dengan - Identifikasi adanya nyeri atau
DS: keluhan fisik lainnya
kriteria hasil :
Pasien mengatakan
- Pergerakan ekstermitas - Identifikasi toleransi fisik saat
nyeri yang dirasakan
terkadang hilang dan meningkat (5) melakukan pergerakan
cepat timbul kembali, - Kekuatan otot - monitor frekuensi jantung dan
nyeri yang dirasa meningkat (5) tekanan darah sebelum
sangat mengganggu melakukan atau memulai
- Rentang gerak (ROM) (5)
aktivitasnya, pasien
- Gerakan terbatas mobilisasi
mengatakan sulit untuk
bergerak menurun (5) - monitor kondisi umum selama
melakukan mobilisasi
DO: SLKI, 65
- Kemampuan Terapeutik
pergerakan sendi
- fasilitasi aktivitas mobilisasi
terbatas
- kekuatan otot 4 dengan alat bantu
- Skala nyeri 7 - fasilitasi melakukan pergerakan,
- kaki kanan susah jika ada
untuk ditekuk dan - libatkan keluarga untuk
berjalan membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
SDKI, 124

Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
- Anjurkan melakukan mobilisasi

11
 dini
- Ajarkan mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan (mis, duduk
di tempat tidur, duduk di sisi
tempat tidur, pindah dari tempat
tidur ke kursi)

12
D. CATATAN PERAWATAN
Nama Klien :
Diagnosis Medis :
Ruang Rawat :
Tgl/ No. DK Implementasi Tanda Tangan
jam

E. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien :
Diagnosis Medis :
Ruang Rawat :
Tgl No. DK SOAP Tanda Tangan

13