PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKes PATRIA HUSADA BLITAR

A. PENGKAJIAN DATA DASAR & FOKUS

Pengkajian tgl : 16 September 2021 Jam : 23.00 WIB

Tanggal MRS : 16 September 2021 NO. RM : 19.21.52
Ruang/Kelas : ICU Dx. Masuk : Unstable Angina Pectoris

Nama : Tn.W Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 62 thn Status Perkawinan : Kawin
Identitas

Agama : Islam Penanggung Biaya : Keluarga

Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Purn. TNI
Suku/Bangsa : Jawa
Alamat : Karang tengah
Keluhan utama : Nyeri dada

Riwayat penyakit saat ini :

Riwayat Sakit dan Kesehatan

Px datang ke UGD pada pukul 20.00 WIB. Px mengatakan nyeri dada bagian tengah dan terasa
panas sampai dengan tembus punggung menjalar ke lengan kiri dengan durasi 30 menit. Nyeri
dirasakan pada jam 18.00. Kemudian oleh keluarga dibawa ke UGD RSU Aminah. Saat tiba di
UGD skala nyeri px 6, px terpasang oksigen nasal 2 lpm dan diberikan loading obat aspilet 4
tablet, CPG 4 tablet, dan Atorvastatin 40 mg. Px juga mengeluh mual namun tidak sampai
muntah. Px mempunyai riwayat tidur menggunakan 2 bantal dan riwayat merokok. Kemudian
px masuk ICU pada pukul 21.30 WIB.

Penyakit yang pernah diderita :-

Penyakit yang pernah diderita keluarga : -

Riwayat alergi:  ya  tidak Jelaskan : -

Observasi & Pemeriksaan Fisik (ROS: Review of System)

Keadaan Umum:  baik  sedang  lemah Kesadaran: CM
ROS

Tanda vital TD: 118/66 mmHg Nadi: 44x/menit Suhu : 36ºC RR: 20 x/menit
MAP : 86

Pola nafas irama:  Teratur  Tidak teratur

Jenis  Dispnoe  Kusmaul  Ceyne StokesLain-lain:-
Suara nafas:  vesikuler  Stridor  Wheezing  Ronchi Lain-lain:-
B1 (Breath)
Pernafasan

Sesak nafas  Ya  Tidak  Batuk  Ya  Tidak

Terpasang O2 nasal 2 lpm, SpO2 : 98%

Masalah: -
 Irama jantung:  Reguler  Irreguler S1/S2 tunggal  Ya  Tidak
Nyeri dada:  Ya  Tidak
Bunyi jantung:  Normal  Murmur  Gallop lain-lain
CRT:  < 3 dt  > 3 dt
Akral:  Hangat  Panas  Dingin kering Dingin
basah
Kardiovasker

Pengkajian Nyeri :
B2 (Blood)

P : Sumbatan pada arteri koroner

Q : Seperti tertusuk-tusuk
R : Dada
S:6
T : Hilang timbul

Masalah:
1. Nyeri Akut
2. Penurunan Curah Jantung

GCS Eye: 4 Verbal: 5 Motorik: 6 Total: 15

Refleks fisiologis:  patella  triceps  biceps lain-lain: -
Refleks patologis:  babinsky  brudzinsky  kernig lain-lain: -
Lain-lain:
Istirahat / tidur: 7-8 jam/hari Gangguan tidur: -
Masalah: -
Persyaratan B3 (Brain)

Penglihatan (mata)
Penginderaan

Pupil :  Isokor  Anisokor  Lain-lain: -

Sclera/Konjungtiva :  Anemis  Ikterus  Lain-lain: -
Lain-lain pupil : 2 mm/2 mm Refleks : +/+
Pendengaran/Telinga
Gangguan pandangan :  Ya  Tidak Jelaskan:-
Lain-lain
Penciuman (Hidung)
Bentuk :  Normal  Tidak Jelaskan:-
Gangguan Penciuman :  Ya  Tidak Jelaskan:-
Lain-lain
Masalah:-

Kebersihan:  Bersih  Kotor

Urin: Jumlah: cc/hr: Warna: kuning jernih Bau:khas
Alat bantu (kateter, dan lain-lain): Spontan dengan P/U = 600 cc/6 jam dengan BB : 75 kg
B4 (Bladder)
Perkemihan

Kandung kencing: Membesar  Ya  Tidak

Nyeri tekan  Ya  Tidak
Gangguan:  Anuria  Oliguri  Retensi  Inkontinensia
 Nokturia  Inkontinensia Lain-lain: -
Masalah: -
 Nafsu makan:  Baik  Menurun Frekuensi: 3 x/hari
Porsi makan:  Habis  Tidak habis (1/4porsi) Ket : Mual
Minum : 800 cc/hari Jenis: Susu + air putih
Mulut dan Tenggorokan
Mulut:  Bersih dan pucat  Kotor  Berbau
Mukosa  Lembab  Kering  Stomatitis
Tenggorokan  Sakit menelan/nyeri tekan  Kesulitan menelan
 Pembesaran tonsil  Lain-lain: -
Pencernaan
B5 (Bowel)

Abdomen
Perut  Tegang  Kembung  Ascites Nyeri tekan, lokasi:
-
Peristaltik 12 x/mnt
Pembesaran hepar  Ya  Tidak
Pembesaran lien  Ya  Tidak
Buang air besar 1x/hr Teratur:  Ya  Tidak
Konsistensi : lunak Bau: Khas Warna: kecoklatan
Lain-lain:
Masalah:
Nausea

Kemampuan pergerakan sendi:  Bebas  Terbatas

Mulkuloskeletal/Integumen

Kekuatan otot: 5 5
5 5
Kulit
Warna kulit:  Ikterus  Sianotik  Kemerahan Pucat
B6 (Bone)

 Hiperpigmentasi

Turgor:  Baik  Sedang  Jelek

Odema:  Ada  Tidak ada Lokasi
 Lain-lain
Masalah: -

Tyroid Membesar  Ya  Tidak

Hiperglikemia  Ya  Tidak
Hipoglikemia  Ya  Tidak
Endokrin

Luka gangren  Ya  Tidak

Lain-lain
Masalah: -

Mandi : 1x/hari Sikat gigi : - x/hari

Pers. Higiene

Keramas : - x/hari Memotong kuku: -

Ganti pakaian : 1x/hari
Masalah: -
 Orang yang paling dekat: istri dan anak
Psiko-sosio-spiritual
Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: baik

Kegiatan ibadah: selama sakit tidak ibadah

Konsep Diri:

Masalah: -

Data penunjang (Lab, Foto, USG, dll)

Hasil foto thorax :
kesan : Dirty case

Terapi:
Injeksi SP ISDN (Isosorbide dinitrat) 1 mg/jam IV
Injeksi Diviti 1 x 2,5 mg IV
Injeksi Ranitidine 2 x 1 ampul IV
Injeksi Ondansentron 3 x 4 mg IV
Injeksi Ketorolac 30 mg IV
Per-oral :
Valisanbe 3 x 5 mg
Nitrokaf 3 x 2,5 mg
Aspilet 1 x 1
CPG 1 X 1
Atorvastatin 1 x 40 mg
Laxadyn syrup 0-0-1

Blitar, 16 Sepetember 2021

( Fitri Dwi Pratiwi)

 Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal : 16 September 2021 jam 20.39 WIB
Jenis Periksa Normal Hasil
HEMATOLOGI
DARAH LENGKAP
Hemoglobin 11,8-15,0 mg/dl 14,4
Eritrosit 2,8-4,8 x 106 /ul 4,83
Leukosit 4.500-13.500/cmm 8630
Trombosit 150.000-440.000/cmm 193.000
Hematokrit 35-43% 42,8
Hitung jenis leukosit
Eosinofil 1-5% 1
Basofil 0-1% 1
Neutrofil 25-60% 65
Limfosit 25-50% 26
Monosit 1-6% 8
MCV 80-100 fL 88,6
MCH 26-34 pg 29,8
MCHC 32-36 g/dl 33,6
DIABETES
Gula Darah Sewaktu 70-140 mg/dl 135
FAAL HATI
SGOT <50 U/L 20
SGPT <50 U/L 12
Albumin 3,4-4,8 g/dl 4,3
FAAL GINJAL
Urea <38 mg/dl 20
BUN <18 mg/dl 9
Creatinin <1,5 mg/dl 1,2
FAAL JANTUNG
Troponin 1 < 0,10 ng/dl 0,03
CKMB < 3,74 ng/dl 3,62
ELEKTROLIT
Kalium 2,5-5,5 mmol/L 3,5
Natrium 132-145 mmol/L 141
Chlorida 96-106 mmol/L 108
Calcium 1,10-1,35 mmol/L 1,04

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal : 17 September 2021 jam 07.31
Jenis Periksa Normal Hasil
FAAL GINJAL
Uric Acid < 7,0 mg/dl 7,4 mg/dl
LEMAK
Cholesterol Total <200 mg/dl 185 mg/dl
Cholesterol LDL <130 mg/dl 133 mg/dl
Cholesterol HDL >40 mg/dl 36 mg/dl
Trigliserida <150 mg/dl 118 mg/dl
 Analisis Data

No. Data Etiologi Masalah Keperawatan

1 DS : Agen pencedera fisiologis Nyeri Akut
Px mengeluh nyeri dada (sumbatan pada arteri
bagian tengah dan terasa koroner)
panas sampai tembus
punggung menjalar ke
lengan kiri
DO :
P : Sumbatan arteri koroner
Q : Seperti tertusuk-tusuk
R : Dada
S:6
T : Hilang timbul
- Px tampak meringis
- Px tampak gelisah
2 DS : - Perubahan afterload Penurunan curah jantung
DO :
- N : 44 x/menit
- TD : 118/66 mmHg
- CRT > 3 detik
- Warna kulit pucat
3. DS : Iritasi lambung Nausea
Pasien mengeluh mual
DO :
- Nafsu makan menurun,
porsi makan tidak habis
- Saliva meningkat
- Px tampak pucat
Prioritas Diagnosa Keperawatan :
1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload
3. Nausea berhubungan dengan iritasi lambung
 Rencana Tindakan Keperawatan

No Dx SLKI SIKI
1 Setelah dilakukan intervensi Manajemen nyeri
keperawatan selama 2 x 24 jam, Tindakan :
maka tingkat nyeri menurun 1. Observasi
dengan kriteria hasil : a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
1. Keluhan nyeri menurun frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Meringis menurun b. Identifikasi skala nyeri
3. Gelisah menurun c. Identifikasi respon nyeri non verbal
2. Terapeutik
a. Berikan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
hipnosis, akupresure, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat, aromaterapi,
teknik imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
b. Fasilitasi istirahat dan tidur
c. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan
nyeri
3. Edukasi
a. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
b. Jelaskan strategi meredakan nyeri
c. Ajarkan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
4. Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian analgesik, jika
perlu
2 Setelah dilakukan intervensi Perawatan jantung
keperawatan selama 2 x 24 jam, Tindakan :
maka curah jantung meningkat 1. Observasi
dengan kriteria hasil : a. Identifikasi tanda/gejala primer
1. Bradikardia menurun penurunan curah jantung (meliputi
2. Pucat/sianosis menurun dispnea, kelelahan, edema, ortopnea,
3. Tekanan darah membaik paroxysmal nocturnal dyspnea,
4. CRT membaik peningkatan CVP)
b. Identifikasi tanda/gejala sekunder
penurunan curah jantung (meliputi
peningkatan berat badan, hepatomegali,
distensi vena jugularis, palpitasi, ronkhi
basah, oliguria, batuk, kulit pucat)
c. Monitor tekanan darah (termasuk
tekanan darah ortostatik, jika perlu)
d. Monitor saturasi oksigen
e. Monitor keluhan nyeri dada (mis.
Intensitas, lokasi, radiasi, durasi,
presivitasi yang mengurangi nyeri)
2. Terapeutik
 a. Posisikan pasien semi fowler atau fowler
dengan kaki ke bawah atau posisi
nyaman
b. Berikan diet jantung yang sesuai (mis.
Batasi asupan kafein, natrium,
kolesterol, dan makanan tinggi lemak)
c. Berikan oksigen untuk mempertahankan
saturasi oksigen >94%
3. Edukasi
a. Anjurkan beraktivitas fisik sesuai
toleransi
b. Anjurkan beraktivitas fisik secara
bertahap
c. Anjurkan berhenti merokok
4. Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika
perlu
3 Setelah dilakukan intervensi Manejemen mual
keperawatan selama 2 x 24 jam, Tindakan :
maka tingkat nausea menurun 1. Observasi
dengan kriteria hasil : a. Identifikasi dampak mual terhadap
1. Nafsu makan meningkat kualitas hidup (mis. Nafsu makan,
2. Keluhan mual menurun aktivitas, kinerka, tanggung jawab
peran, dan tidur)
b. Identifikasi faktor penyebab mual (mis.
Pengobatan dan prosedur)
c. Identifikasi antiemetik untuk mencegah
mual (kecuali mual pada kehamilan)
d. Monitor mual (mis. Frekuensi, durasi,
dan tingkat keparahan)
e. Monitor asupan nutrisi dan kalori
2. Terapeutik
a. Kurangi atau hilangkan keadaan
penyebab mual (mis. Kecemasan,
ketakutan, kelelahan)
b. Berikan makanan dalam jumlah kecil
dan menarik
3. Edukasi
a. Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup
b. Anjurkan sering membersihkan mulut,
kecuali jika merangsang mual
c. Ajarkan penggunaan teknik
nonfarmakologis untuk mengatasi mual
(mis. Biofeedback, hipnosis, relaksasi,
terapi musik, akupresure)
4. Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian antiemetik, jika
perlu
 IMPLEMENTASI

Tgl No. Dx Jam Implementasi Evaluasi

16-09- 1 23.30 1. Mengidentifikasi lokasi, S:
2021 karakteristik, durasi, Px mengatakan nyeri sedikit
frekuensi, kualitas, berkurang
intensitas nyeri O:
23.40 2. Mengidentifikasi skala nyeri - Keluhan nyeri menurun dari
23.45 3. Mengidentifikasi respon skala 6 ke skala 4
nyeri non verbal - Meringis menurun
23.50 4. Mengajarkan teknik tarik - Gelisah menurun
nafas dalam untuk A : Masalah teratasi sebagain
mengurangi rasa nyeri P : Lanjutkan intervensi no. 1,2,
24.00 5. Berkolaborasi memberikan 3, 5, 6
injeksi ketorolac 30 mg IV
24.00 6. Memfasilitasi istirahat dan
tidur

CATATAN PERKEMBANGAN

No Dx Hari I Hari II
1 S: S:
Px mengatakan nyeri sedikit berkurang Px mengatakan nyeri berkurang
O: O:
- Keluhan nyeri menurun dari skala 6 ke - Keluhan nyeri menurun dari skala 4
skala 4 ke skala 3
- Meringis menurun - Meringis menurun
- Gelisah menurun - Gelisah menurun
A : Masalah teratasi sebagian A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi no. 1,2, 3, 5, 6 P : Lanjutkan intervensi no.1,2,3,5,6

IMPLEMENTASI

Tgl No. Dx Jam Implementasi Evaluasi

17-09- 2 00.50 1. Mengidentifikasi S:-
2021 tanda/gejala primer dan O:
sekunder penurunan curah - N : 50 x/menit
jantung - Px tampak pucat
01.00 2. Memonitor tekanan darah - TD : 121/71 mmHg
01.00 3. Memonitor saturasi oksigen - CRT > 3 detik
01.05 4. Monitor keluhan nyeri dada A : Masalah belum teratasi
01.05 5. Berkolaborasi memberikan P : Lanjutkan intervensi no.
injeksi SP ISDN 1 mg IV, 1,2,3,4,5
diviti 2,5 mg, per-oral
nitrokaf 2,5 mg, aspilet 1
tablet, CPG 1 tablet.
 CATATAN PERKEMBANGAN

No Dx Hari I Hari II
2 S:- S:-
O: O:
- N : 50 x/menit - N : 64 x/menit
- Px tampak pucat - TD : 109/56 mmHg
- TD : 121/71 mmHg - CRT < 3 detik
- CRT > 3 detik A : Masalah teratasi sebagian
A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi no. 1,2,3,4,5
P : Lanjutkan intervensi no. 1,2,3,4,5

IMPLEMENTASI

Tgl No. Dx Jam Implementasi Evaluasi

17-09- 3 07.30 1. Mengidentifikasi antiemetik S:
2021 untuk mencegah mual Px mengatakan mual sedikit
12.00 2. Berkolaborasi memberikan berkurang
injeksi ondansentron 4 mg O:
IV - Nafsu makan tetap, porsi
12.30 3. Mengidentifikasi dampak makan tidak habis (1/4 porsi)
mual terhadap nafsu makan - Keluhan mual menurun
12.45 4. Memonitor asupan nutrisi A : Masalah teratasi sebagain
13.00 5. Menganjurkan istirahat dan P : Lanjutkan intervensi no.
tidur yang cukup 1,2,3,4,5

CATATAN PERKEMBANGAN

No Dx Hari I Hari II
3 S: S:
Px mengatakan mual sedikit berkurang Px mengatakan mual berkurang
O: O:
- Nafsu makan tetap, porsi makan tidak - Nafsu makan cukup meningkat, porsi
habis (1/4 porsi) makan tidak habis (3/4 porsi)
- Keluhan mual menurun - Keluhan mual menurun
A : Masalah teratasi sebagain A : Masalah teratasi sebagain
P : Lanjutkan intervensi no. 1,2,3,4,5 P : Lanjutkan intervensi no.1,2,3,4,5