STIKES RS BAPTIS KEDIRI

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

Pengkajian tgl : 07 Desember 2020 Jam : 08.00

Tanggal MRS : 07 Desember 2020 NO. RM : 493598
Ruang/Kamar : IGD RSUD. PROF. DR. Dx. Masuk :Stroke Hemoragik (SH)
W. Z. JOHANNES KUPANG

Nama : Tn. MB Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 55 Tahun Status Perkawinan : Menikah
Agama : Katolik Penanggung biaya : Ny. Y
Identitas

Pendidikan :- Penanggung jawab : Ny. Y

Pekerjaan : PNS
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Kefa, Kupang, NTT
Keluhan utama:
Pasien tidak bisa mengatakan kata-kata dengan jelas, pasien mengalami penurunan
kesadaran, pasien dalam keadaan apatis dengan pengukuran tingkat kesadaran
Glasgow Coma Scale (GCS) E3M5Vafasia sejak dua hari yang lalu.

Riwayat penyakit saat ini :

Keluarga mengatakan dua hari yang lalu (05 Desember 2020) sekitar pukul 14.00
WIB, saat mengikuti kegiatan pengajian di mushola, klien duduk berdampingan
dengan jamaah lain dan tiba-tiba jatuh tidak sadarkan diri, tidak ada muntah, tidak
Riwayat Sakit dan Kesehatan

kejang, kemudian oleh keluarga dibawa ke IGD RSUD. PROF. DR. W. Z.

JOHANNES KUPANG, TD klien saat masuk 215/110 mmHg dan dianjurkan untuk
rawat inap. Klien sudah mendapat terapi dari dokter dan sudah dilakukan CT Scan,
hasilnya terjadi perdarahan intra serebral

Penyakit yang pernah diderita :

Keluarga mengatakan bahwa klien menderita hipertensi sudah lama kira-kira 5
tahun, namun jarang dikontrolkan karena klien menolak untuk periksa. Setiap kali
sakit klien hanya minum obat yang dibeli di warung, obat yang biasa dibeli adalah
obat sakit kepala. Klien akan periksa ke dokter jika kondisi sudah lemah dan tidak
berdaya. Keluarga mengatakan klien belum pernah dirawat di rumah sakit
sebelumnya karena penyakit hipertensi.

Penyakit yang pernah diderita keluarga :

Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga lain yang menderita penyakit
stroke, hipertensi, dan tidak ada riwayat diabetes melitus ataupun penyakit jantung.

Riwayat alergi:  ya √ tidak Jelaskan : pasien tidak memiliki alergi

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum:  baik  sedang √ lemah Kesadaran: koma
Tanda vital: TD: 170/110 mmHg Nadi: 78 x/menit
Suhu Badan: 38,20C RR: 44 x/menit
 Pola nafas: irama:  Teratur √ Tidak teratur
Jenis: √ Dispnoe  Kussmaul  Ceyne Stokes Lain-lain:
Suara nafas:  Vesikuler  Stridor  Wheezing  Ronchi Lain-lain:
snoring
Pernafasan

Sesak nafas √ Ya  Tidak Batuk:  Ya √ Tidak

Alat bantu nafas : terpasang O2 kanul 3 liter/menit.
Lain – lain : Terdapat lendir pada jalan napas di tenggorokan, nafas cuping hidung,
Masalah:

1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif (D.0001)

2. Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif. (D.0017)
Irama jantung: √ Reguler  Ireguler S1/S2 tunggal: √ Ya 
Tidak
Nyeri dada:  Ya √ Tidak
Bunyi jantung:  Normal  Murmur  Gallop √ Lain-lain:
pekak
CRT: √ < 3 dt  > 3 dt
Kardiovasker

JVP : √ Normal  Meningkat

Akral: √ Hangat  Panas  Dingin kering
 Dingin basah
CVP : 6 cm H2O (Normal )
Jantung I : ictus cordis tidak tampak Pa : letak ictus cordis pada intra costa V mid
clavikularis 50 Pe
Masalah: pasien tidak mengalami masalah pada system kardiovaskuler

GCS Eye: 3 Verbal: 5 Motorik: 3 Total: 11

Persyaratan
 Refleks fisiologis:  Patella  Triceps  Biceps √ lain-lain:
cukup

Refleks patologis:  Babinsky  Brudzinsky  Kernig √ lain-lain:

cukup

Tanda peningkatan TIK :  Nyeri kepala  Pusing √ Keinginan muntah

Lain-lain: Tn. MB mengalami gangguan komunikasi verbal

Istirahat / tidur: siang 1-2 jam , malam 5-6 jam/hari

Gangguan tidur:
Keluarga mengatakan klien sering bangun tengah malam dan sulit untuk tidur lagi.
Di siang hari selama dirawat klien terlihat tidur terus dan mengalami penurunan
kesadaran.
Masalah:

1. Gangguan Komunikasi Verbal (D.0119)

2. Gangguan Pola Tidur ( D. 0055)
Penglihatan (mata)
Pupil : √ Isokor  Anisokor  Lain-lain:
Sclera/Konjungtiva : √ Anemis  Ikterus  Lain-lain:
Lain-lain: reflek cahaya positif kanan/kiri

Pendengaran/Telinga
Gangguan pendengaran : √ Ya  Tidak
Lain-lain: terdapat serumen, tidak menggunakan alat bantu dengar
Penginderaan

Penciuman (Hidung)
Bentuk : √ Normal  Tidak Jelaskan:
Gangguan Penciuman :  Ya √ Tidak Jelaskan:

Lain-lain: Hidung : kotor, ada sekret, nafas cuping hidung, terpasang O2 kanul 3
liter/menit

Masalah:
Gangguan Persepsi Sensori ( D. 0085)
 Kebersihan:  Bersih √ Kotor
Urin: 2 kali buang Jumlah: 1000 cc/hr: Warna: kuning agak keruh.
Bau: khas,
Alat bantu (kateter, dan lain-lain): terpasang DC kateter hari ke 3

Kandung kencing: Membesar  Ya √ Tidak

Nyeri tekan  Ya √ Tidak
Perkemihan

Gangguan:  Anuria  Oliguri  Retensi  Inkontinensia

 Nokturia  Inkontinensia √ Lain-lain: normal
Lain – lain : Tidak ada
Memakai diapers, terpasang DC kateter hari ke 3, kotor.

Masalah: tidak mengalami masalah pada siste perkemihan

 Nafsu makan:  Baik √ Menurun Frekuensi:- x/hari
Porsi makan:  Habis √ Tidak Jelaskan:

Minum: diit cair 100 cc/ 4 jam cc/hari Jenis: (susu)

Mulut dan Tenggorokan

Mulut:  Bersih √ Kotor  Berbau
Mukosa  Lembab √ Kering  Stomatitis
Tenggorokan  Sakit menelan/nyeri tekan √ Kesulitan menelan
 Pembesaran tonsil  Lain-lain: terepasang NGT
Abdomen
Perut  Tegang  Kembung  Ascites  Nyeri tekan,
lokasi:
Pencernaan

Jelaskan: tidak mengalami masalah

Peristaltik: 15 x/mnt
Pembesaran hepar  Ya √ Tidak
Pembesaran lien  Ya √ Tidak
Buang air besar: belum BAB x/… Teratur:  Ya √ Tidak
Konsistensi: - Bau:- Warna:-
Lain-lain: dilakukan tindakan pemasangan NGT karena kondisi klien mulai
melemah. Klien mengalami gangguan menelan, hal itu bisa diketahui karena setiap
kali klien disuapi susu cair atau air putih selalu keluar lagi. Dan pada saat dilakukan
tindakan pemasangan NGT pada klien mengalami kesulitan menelan sehingga NGT
sulit masuk, namun akhirnya NGT bisa masuk. Susu masuk 100 cc pada sore hari.
Masalah:
1. Defisit nutris (D.0019).
2. Defisit Perawatan Diri. (D.0109)

Tyroid Membesar  Ya √ Tidak

Hiperglikemia :  Ya √ Tidak Hipoglikemia :  Ya  Tidak
Endokrin

Luka gangren :  Ya  Tidak Pus :  Ya √ Tidak

Jelaskan: tidak ada
Masalah: Tidak Mengalami masalah pada system endrokrin
 Kemampuan pergerakan sendi:  Bebas √ Terbatas
Kekuatan otot: 30
3 0
 0 : Tidak didapatkan sedikitpun kontraksi otot, lumpuh total.
 1 : Terdapat sedikit kontraksi otot, namun tidak didapatkan gerakan pada
persendiaan yang harus digerakkan oleh otot tersebut.
 2 : Didapatkan gerakan,tetapi gerakan ini tidak mampu melawan gaya berat
(gravitasi).
 3 : Dapat mengadakan gerakan melawan gaya berat.
 4 : Disamping dapat melawan gaya berat ia dapat pula mengatasi sedikit
tahanan yang diberikan.
 5 : Tidak ada kelumpuhan (normal)

Ekstrimitas atas :  Patah tulang  Peradangan √ Tidak ada kelainan

Mulkuloskeletal/Integumen

Ekstrimitas bawah :  Patah tulang  Peradangan √ Tidak ada kelainan

Kulit
Warna kulit:  Ikterus  Sianotik  Kemerahan √ Pucat 
Hiperpigmentasi
Turgor:  Baik √ Cukup  Jelek, Jelaskan:

Odema:  Ada √ Tidak ada Lokasi:

Lain-lain :
- Selama dirawat, karena klien mengalami hemipharese pada separuh bagian
tubuh yang kiri dan adanya penurunan kesadaran.
- terdapat decubitus di bawah lutut kiri dengan diameter 2 cm berbentuk bula,
bulat tidak rata
- Plebitis pada tangan kiri yang terpasang infus.

Masalah:
1. Gangguan Intergritas Kulit ( D. 0129)
2. Gangguan mobilitas fisik ( D.0054)
Data penunjang (Lab, Foto, USG, dll)
a. Hasil Laboraturium

b. Radiologi tanggal 07 Desember 2020

Hasil pemeriksaan CT Scan tanpa kontras Kesan: perdarahan intra serebral
pada lobus temporo periero occipital dextra volume perdarahan kurang lebih
100,82 cc.
 Terapi:

Parenteral:
Infus RL 20 tetes/menit selang seling Manitol 125 cc/6 jam / IV (RL : untuk
menggantikan cairan tubuh yang hilang saat mengalami luka, cedera, atau menjalani
operasi yang menyebabkan kehilangan darah dengan cepat dalam jumlah yang
banyak, Manitol : obat diuretik yang digunakan untuk mengurangi tekanan dalam
kepala)
Injeksi : Piracetamol 3 gr / 6 jam / IV (Paracetamol :  untuk penurun demam dan
pereda nyeri)
Citicolin 500 mg / 12 jam / IV (Citicolin : untuk melindungi otak, mempertahankan
fungsi otak secara normal, serta mengurangi jaringan otak yang rusak akibat cedera)
Asam Tranexamat 1 gr / 8 jam / IV (Asam Tranexamat : obat untuk menghentikan
perdarahan pada beberapa kondisi, seperti mimisan yang tidak kunjung berhenti,
menorrhagia, cedera, prosedur cabut gigi, atau perdarahan pascaoperasi)
Oral : Isosorbit Dinitrate 5 mg / 8 jam / oral (Isosorbit Dinitrate : bat yang digunakan
untuk mencegah dan meredakan angina (nyeri dada) akibat penyakit jantung koroner)
Paracetamol 500 mg / 8 jam / oral (Paracetamol :  untuk penurun demam dan pereda
nyeri)
Diit : cair 200 cc / 4 jam (Diit cair : untuk menjaga tubuh tetap kenyang)

Daftar Masalah Keperawatan:

1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif (D.0001)
2. Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif. (D.0017)
3. Gangguan Komunikasi Verbal (D.0119)
4. Gangguan Pola Tidur ( D. 0055)
5. Gangguan Persepsi Sensori ( D. 0085)
6. Defisit nutris (D.0019).
7. Defisit Perawatan Diri. (D.0109)
8. Gangguan Intergritas Kulit ( D. 0129)
9. Gangguan mobilitas fisik ( D.0054)

Diagnosa Keperawatan prioritas

1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif (D.0001)
2. Defisit nutris (D.0019).
3. Gangguan mobilitas fisik ( D.0054)

Senin, 07 Desember 2020

Mahasiswa,

Anastasia Dewi Aprilla

____________________
 ANALISIS DATA

NAMA PASIEN : Tn. MB

USIA : 55 Tahun
NO. REGISTER : 493598
NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH
1. DS : Keluarga mengatakan Tn. MB pecahnya pembuluh darah Bersihan Jalan
jatuh dan tidak sadarkan diri otak Napas Tidak
DO : TTV Efektif b/d Sekresi
S : 38,2 0 C Perdarahan serebral yang tertahan.
RR: 44 x/menit (D.0001)
Nadi: 78 x/menit Defisit neurologi
TD: 170/110 mmHg
GCS= E3 M5 Vafasia Penurunan kesadaran
Major
 tidak mampu batuk Kelemahan pada Nervus
 sputum berlebih (+) Kranialis
 Pernafasan snoring
penurunan reflek batuk
Minor : Sulit bicara. dan menelan
 Frekuensi napas berubah.
Nafas cepat dan dangkal Akumulasi sekret
 Megalami sesak (Dispnoe)
Bersihan jalan napas tidak
efektif

2. DS : Keluarga mengatakan setiap pecahnya pembuluh darah Defisit nutrisi b/d

kali disuapi susu cair atau air putih otak Ketidakmampuan
pada Tn. MB selalu keluar lagi. mencerna
DO : TTV Perdarahan serebral makanan
S : 38,2 0 C (D.0019).
RR: 44 x/menit Defisit neurologi
Nadi: 78 x/menit
TD: 170/110 mmHg Penurunan kesadaran
GCS= E3 M5 Vafasia
Intake :susu 100 cc pada sore hari Kelemahan pada Nervus
Major: - Kranialis
Minor : Nafsu makan menurun
 Otot mengunyah lemah Penurunan reflek
Terpasang NGT mengunyah dan menelan
  Otot menelan lemah
Terpasang NGT

Defisit Nutrisi

3. DS : Keluarga mengatakan seluruh pecahnya pembuluh darah Gangguan

aktivitas Tn. MB dibantu oleh otak mobilitas fisik b/d
keluarga Gangguan
DO : TTV Perdarahan serebral neuromuscular
S : 38,2 0 C ( D.0054)
RR: 44 x/menit defisit neurologis korteks
Nadi: 78 x/menit frontalis
TD: 170/110 mmHg
GCS= E3 M5 Vafasia kerusakan/kelemahan
Major: Mengeluh sulit
menggerakkan ekstremitas Gerak motorik primer
 Kekuatan otot menurun Hemiplegi kontralateral
nilai kekuatan otot tangan
kanan 3, tangan kiri 0, kaki Gangguan mobilitas fisik
kanan 3, kaki kiri 0
Minor : Enggan melakukan
pergerakan
 Gerakan terbatas
 Fisik lemah
 DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. MB

USIA : 55 Tahun
NO. REGISTER : 493598
TANGGAL TANGGAL TANDA
NO DIAGNOSIS KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN
1. 07 Desember Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif b/d 08 Desember Mhs.
2020 Sekresi yang tertahan. (D.0001) yang ditandai 2020 Anastasia
dengan DS : Keluarga mengatakan Tn. MB D.A
jatuh dan tidak sadarkan diri, dengan tanda dan
gejala mayor ; tidak mampu batuk sputum
berlebih (+),Pernafasan snoring, dengan tanda
gejala minor ; Sulit bicara., Frekuensi napas
berubah. Nafas cepat dan dangkal Megalami
sesak (Dispnoe), dengan observasi TTV S :
38,2 0 C, RR: 44 x/menit, N: 78 x/menit TD:
170/110 mmHg, GCS= E3 M5 Vafasia
2. 07 Desember Defisit nutrisi b/d Ketidakmampuan 08 Desember Mhs.
2020 mencerna makanan (D.0019). DS : Keluarga 2020 Anastasia
mengatakan setiap kali disuapi susu cair atau D.A
air putih pada Tn. MB selalu keluar lagi.,
dengan tanda gejala minor ; Nafsu makan
menurun, Otot mengunyah lemah Terpasang
NGT , Otot menelan lemah, dengan observasi
TTV : S : 38,2 0 C, RR: 44 x/menit, N: 78
x/menit, TD: 170/110 mmHg, GCS= E3 M5
Vafasia, Intake :susu 100 cc pada sore hari
3 07 Desember Gangguan mobilitas fisik b/d Gangguan 08 Desember Mhs.
2020 neuromuscular ( D.0054) yang ditandai 2020 Anastasia
dengan Keluarga mengatakan seluruh aktivitas D.A
Tn. MB dibantu , dengan tanda dan gejala
mayor Mengeluh sulit menggerakkan
ekstremitas, Kekuatan otot menurun nilai
kekuatan otot tangan kanan 3, tangan kiri 0,
kaki kanan 3, kaki kiri 0, dengan tanda dan
gejala minor Enggan melakukan pergerakan ,
Gerakan terbatas,Fisik lemah, dengan observasi
TTV : S : 38,2 0 C, RR: 44 x/menit, N: 78
x/menit, TD: 170/110 mmHg, GCS= E3 M5
Vafasia
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. MB

USIA : 55 Tahun
NO. REGISTER : 493598
DIAGNOSA
NO TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TTD
KEPERAWATAN
1. Bersihan Jalan Setelah dilakukan Manajemen Jalan Mhs.
Napas Tidak tindakan Napas (I.01011) Anastasia
Efektif b/d Sekresi keperawatan 2 x24 Observasi: D.A
yang tertahan. jam diharapkan 1. Monitor pola 1. Untuk
(D.0001) yang Bersihan Jalan napas mengetahui
ditandai dengan Napas (L.01001) 2. Monitor bunyi normal/tidakn
DS : Keluarga oksigenasi dan/atau napas tambahan ya kondisi
mengatakan Tn. MB eliminasi Terapeutik pola nafas
jatuh dan tidak karbondioksida 3. Posisikan semi pasien
sadarkan diri, pada membran fowler atau 2. Untuk
dengan tanda dan alveolus-kapiler fowler mengetahui
gejala mayor ; tidak Normal. Dengan 4. Lakukan apakah ada
mampu batuk Meningkatkan penghisapan cairan didalam
sputum berlebih Kriteria sebagai lendir kurang paru .
(+),Pernafasan berikut : dari 15 detik 3. Supaya pasien
snoring, dengan 1. Prodeuksi 5. Berikan tidak sesak
tanda gejala minor ; Sptum oksigen, jika 4. Untuk
Sulit bicara., menurun perlu mengambil
Frekuensi napas 2. Pola nafas Edukasi sputum
berubah. Nafas cepat membaik 6. Anjurkan sehingga jalan
dan dangkal asupan cairan nafas bisa
Megalami sesak 2000ml/hari, terbuka
(Dispnoe), dengan jika tidak 5. Untuk
observasi TTV S : kontraindikasi memenuhi
38,2 0 C, RR: 44 Kolaborasi kebutuhan
x/menit, N: 78 7. Kolaborasi oksigen pasien
x/menit TD: 170/110 pemberian 6. Supaya pasien
mmHg, GCS= E3 bronkodilator, tidak syok
M5 Vafasia ekspektoran, 7. Untuk dapat
mukolitik, jika melakukan
perlu perawatan
sesuai
tatalaksana
medis
berdasarkan
keluhan yang
dialami pasien
2. Defisit nutrisi b/d Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi Mhs.
Ketidakmampuan tindakan (I. 03119) Anastasia
mencerna makanan keperawatan 2x24 Observasi: D.A
(D.0019). DS : jam status nutrisi 1. Monitor asupan 1. Untuk
Keluarga terpenuhi. Status makanan memantau
mengatakan setiap nutrisi terpenuhi Terapeutik: peningkatan
kali disuapi susu cair (L. 03030) dengan 2. Sajikan makanan nafsu makan
atau air putih pada Meningkatkan secara menarik 2. Untuk
Tn. MB selalu keluar Kriteria sebagai dan suhu yang merangsang
lagi., dengan tanda berikut : sesuai nafsu makan
gejala minor ; Nafsu 1. Frekuensi Edukasi pasien.
makan menurun, makan 3. Ajarkan diet yang 3. Untuk
Otot mengunyah meningkan diprogramkan memberi
lemah Terpasang 2. Nafsu makan Kolaborasi pengertian
 NGT , Otot menelan Meningkat 4. Kolaborasi kepada pasien
lemah, dengan dengan ahli tentang
observasi TTV : S : gizi untuk pentingnya
38,2 0 C, RR: 44 menentukan nutrisi bagi
x/menit, N: 78 jumlah kalori tubuh pasien
x/menit, TD: dan jenis yang sakit.
170/110 mmHg, nutrien yang 4. Untuk dapat
GCS= E3 M5 dibutuhkan. memebrikan
Vafasia, Intake :susu makanan yang
100 cc pada sore hari sesuai dengan
kondisi pasien.
3. Gangguan Setelah dilakukan Dukungan Mhs.
mobilitas fisik b/d tindakan mobilisasi Anastasia
Gangguan keperawatan 2x24 Observasi: D.A
neuromuscular jam diharapkan 1. Monitor 1. Untuk
(D.0054) yang mobilitas fisik frekuensi mengetahui
ditandai dengan meningkat jantung dan fungsi vital
Keluarga (L. 14125.) dengan tekanan jantung
mengatakan seluruh meningkatkan darah 2. Untuk
aktivitas Tn. MB kriteria sebagai sebelum mengetahui
dibantu , dengan berikut : memulai kondisi
tanda dan gejala 1. kekuatan otot mobilisasi pasien secara
mayor Mengeluh meningkat 2. Monitor head to toe
sulit menggerakkan 2. kelemahan fisik kondisi 3. Untuk
ekstremitas, menurun umum Memberi
Kekuatan otot selama wawasan
menurun nilai melakukan kepada
kekuatan otot tangan mobilisasi keluarga
kanan 3, tangan kiri Terapeutik: pentingnya
0, kaki kanan 3, kaki 3. Libatkan miring kanan
kiri 0, dengan tanda keluarga miring kiri
dan gejala minor untuk selama
Enggan melakukan membantu dirawat inap
pergerakan , pasien dalam di rumah
Gerakan meningkatka sakit
terbatas,Fisik lemah, n pergerakan 4. Supaya
dengan observasi Edukasi pasien dan
TTV : S : 38,2 0 C, 4. Jelaskan keluarga
RR: 44 x/menit, N: tujuan dan mengerti
78 x/menit, TD: prosedur tujuan
170/110 mmHg, mobilisasi tindakan
GCS= E3 M5 Ajarkan mobilisasi mobilisasi
Vafasia sederhana yang
harus dilakukan
(mis. Duduk di
tempat tidur)
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. MB

USIA : 55 Tahun
NO. REGISTER : 493598
TANGGAL/
NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI TTD
JAM
1. Bersihan Jalan 07 Desember Mhs.
Napas Tidak Efektif 2020 Anastasia
b/d Sekresi yang 08.20 1. Mengobservasi dengan Memonitor D.A
tertahan. (D.0001) pola napas = Dispnoe , menghitung
RR = 44x/menit
08.30 2. Mengobservasi dengan Monitor bunyi
napas tambahan =snoring,
08.35 3. Membantu memposisikan pasien semi
fowler atau fowler
08.40 4. melakukan penghisapan lendir kurang
dari 15 detik
09.00 5. memberikan O2 kanul 3 liter/menit.
6. Memberikan cairan Infus ringer lactat
09.10 20 tetes/menit selang seling Manitol
125 cc/6 jam / IV
10.00 7. Mengkolaborasikan kepada dokter
terkait hasil anamnesa dan
pemeriksaan fisik
2. Defisit nutrisi b/d 07 Desember Mhs.
Ketidakmampuan 2020 Anastasia
Mencerna makanan 08.20 1. Mengobservasi dengan Memonitor D.A
(D.0019). asupan makanan = pasien terpasang
NGT
12.00 2. Memberikan susu 100 cc/ 4 jam
16.00 3. Mengjarkan keluarga cara
memberikan susu melalui NGT
17.00 4. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan..
3. Gangguan mobilitas 07 Desember Mhs.
fisik b/d Gangguan 2020 Anastasia
neuromuscular 08.20 1. Mengobservasi dengan mengukur D.A
(D.0054) TTV
S : 38,2 0 C, RR: 44 x/menit, N: 78
x/menit, TD: 170/110 mmHg,
08.25 2. Memonitor kondisi umum dengan
melakukan anamnesa = pasien
mengalami penurunan kesdaran
dengan GCS= E3 M5 Vafasia,
 kekuatan otot tangan kanan 3, tangan
kiri 0, kaki kanan 3, kaki kiri 0
12.00 3. Menjeaskan keluarga untuk terus
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
12.05 4. Membantu pasien duduk
1. Bersihan Jalan 08 Desember Mhs.
Napas Tidak Efektif 2020 Anastasia
b/d Sekresi yang 08.30 1. Mengobservasi dengan Memonitor D.A
tertahan. (D.0001) pola napas = agak teratur ,
menghitung RR = 24 x/menit
08.35 2. Mengobservasi dengan Monitor bunyi
napas tambahan = tidak ada
10.37 3. Membantu memposisikan pasien semi
fowler atau fowler
09.00 4. memberikan O2 kanul 3 liter/menit.
09.05 5. Memantau cairan infus
10.00 6. Mengkolaborasikan kepada dokter
terkait perkembangan kondisi pasien
2. Defisit nutrisi b/d 08 Desember Mhs.
Ketidakmampuan 2020 Anastasia
Mencerna makanan 08.30 1. Mengobservasi kondisi NGT D.A
(D.0019). 12.00 2. Memberikan susu 100 cc/ 4 jam
13.00 3. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan..
3. Gangguan mobilitas 08 Desember Mhs.
fisik b/d Gangguan 2020 Anastasia
neuromuscular 08.30 1. Mengobservasi dengan mengukur D.A
( D.0054) TTV
S : 36,7 0 C, RR: 24x/menit, N:
80x/menit, TD: 150/100 mmHg,
08.40 2. Memonitor kondisi umum dengan
melakukan anamnesa = kesadaran
composmetis dengan GCS= 4-5-6,
mengukur pola aktivitas
09.00 3. Membantu pasien duduk
 EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. MB

USIA : 55 Tahun
NO. REGISTER : 493598
TANGGAL/
NO DIAGNOSA EVALUASI TTD
JAM
1. 07 Desember Bersihan Jalan S : keluarga mengatakan pasien Mhs.
2020 Napas Tidak Efektif gelisah Anastasia
13.00 b/d Sekresi yang O : - sputum (+) D.A
tertahan. (D.0001) - TTV S : 37 0 C, RR:
27x/menit, N: 82x/menit
TD: 140/110 mmHg
- GCS= E3 M5 Vafasia
A : bersihan jalan nafas Teratasi
Sebagian
P : Intervensi Dilanjutkan O2 3 lpm,
Manitol 125 cc/6 jam / IV,
kolaborasi dengan dokter beri obat
sesuai resep
 Injeksi : Piracetam 3 gr / 6
jam / IV,
 Citicolin 500 mg / 12 jam /
IV
 Asam Tranexamat 1 gr / 8
jam / IV
 Oral : Isosorbit Dinitrate 5
mg / 8 jam / oral
 Paraetamol 500 mg / 8 jam /
oral
2. 07 Desember Defisit nutrisi b/d S : pasien tampak mengatakan ingin Mhs.
2020 Ketidakmampuan mual muntah Anastasia
13.00 Mencerna makanan O : D.A
(D.0019). - TTV S : 37 0 C, RR:
27x/menit, N: 82x/menit
TD: 140/110 mmHg
- GCS= E3 M5 Vafasia
A : Defisit nutrisi teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan, Diit : cair
200 cc / 4 jam Beri obat sasuai
dengan dokter, lanjukan intervensi
3 07 Desember Gangguan mobilitas S : Keluarga mengatakan pasien Mhs.
2020 fisik b/d Gangguan tidak bisa menggerakkan anggota Anastasia
13.00 neuromuscular tubuh bagian kiri D.A
(D.0054) O:
- TTV S : 37 0 C, RR:
 27x/menit, N: 82x/menit
TD: 140/110 mmHg
- GCS= E3 M5 Vafasia
- kekuatan otot tangan kanan 3,
tangan kiri 0, kaki kanan 3,
kaki kiri 0
- hemipharese pada separuh
bagian tubuh sebelah kir
A : Gangguan Mobilitas Fisik
Teratasi sebagan
P : Lnjutkan Intervensi, kolaborasi
dengan dolter
1. 08 Desember Bersihan Jalan S : Pasien mengatakan sesak Mhs.
2020 Napas Tidak Efektif berkurang Anastasia
13.00 b/d Sekresi yang O: D.A
tertahan. (D.0001) - Ksadaran composmetis GCS
=4-5-6
- TTV : S : 36,7 0 C, RR:
24x/menit, N: 80x/menit, TD:
150/100 mmHg,
A : bersihan Jalan Nafas Sudah
Tertasi
P : Intervensi dilanjutkan , beri
obatsesuai resep dokter
2 08 Desember Defisit nutrisi b/d S :keluarga mengatkan pasien tidak Mhs.
2020 Ketidakmampuan mual dan muntah lagi Anastasia
13.00 Mencerna makanan O: D.A
(D.0019). - Ksadaran composmetis GCS
=4-5-6
- TTV : S : 36,7 0 C, RR:
24x/menit, N: 80x/menit, TD:
150/100 mmHg,
A : Defisit nutrisi teratasi sebagian

P : Kolaborasi dengan dokter, terkait

pelepasan NGT
3 08 Desember Gangguan mobilitas S :keluarga mengatkan Pasien masih Mhs.
2020 fisik b/d Gangguan lemas Anastasia
13.00 neuromuscular O: D.A
(D.0054) - Ksadaran composmetis GCS
=4-5-6
- TTV : S : 36,7 0 C, RR:
24x/menit, N: 80x/menit, TD:
150/100 mmHg,
A : Gangguan mobilitas fisik teratasi
sebagian
P : Kolaborasi dengan dokter,
terkasit hemipharese pada separuh
bagian tubuh sebelah kiri