LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn.

Y
dengan Post Hemoroidektomi
Di RUANG ADENIUM
RSUD PESANGGRAHAN
JAKARTA SELATAN

AHMAD SUDIKA SANUSI

NIM: 211030230293

PEMBIMBING :
Ns. Tita Hardianti, M.Kep

PROGRAM PROFESI NERS

STIKES WIDYA DHARMA HUSADA TANGERANG
TAHUN 2021/2022
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
A. PENGKAJIAN
Jam : 08.00
Pengkajian tgl : 12/10/2021 NO. RM :-
Tanggal MRS : 11/10/2021 Dx. Masuk : Hemoroid
Ruang/Kelas : Adenium II Dokter yang merawat : Sp.B
Nama : Tn. Y
Umur : 38 tahun
Agama : Islam
Identitas

Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Suku/Bangsa : indonesia
Alamat : Petukangan Utara
Keluhan utama : BAB darah
Riwayat penyakit saat ini :
OS mengeluh BAB berdarah menetes sejak 1HSMRS, darah menetes adalah darah segar, terdapat
benjolan dianus, tidak ada BAB cair, demam (-), mual (-), mutah (-).
Riwayat Sakit dan Kesehatan

Penyakit yang pernah diderita :

Pasien tidak pernah menderita penyakit diabetes militus, Hipertensi TBC dan HIV. Pasien tidak pernah
di rawat di rumah sakit sebelumnya dan tidak pernah menjalani tindakan operasi. Pasien mengatakan
tidak ada alergi obat, pasien hanya meminum obat - obatan warung jika terdapat keluhan.

Riwayat penyakit keluarga :

Pada saat dikaji, pasien mengatakan dalam keluarga nya tidak ada yang memiliki penyakit menurun
seperti diabetes militus, hipertensi, TBC dan HIV.

Riwayat alergi: 🌕 ya √ tidak Jelaskan :

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum: 🌕 baik √ sedang 🌕 lemah Kesadaran:
Tanda vital TD: 124/80mmHg Nadi: 79 x/mnt Suhu :36,8 ºC RR: 22x/mnt
Pola nafas irama: √ Teratur 🌕 Tidak teratur
Jenis 🌕 Dispnoe 🌕 Kusmaul 🌕 Ceyne Stokes Lain-lain:
Suara nafas: √vesikuler 🌕 Stridor 🌕 Wheezing 🌕 Ronchi Lain-lain:
Pernafasan

Sesak nafas 🌕 Ya √ Tidak 🌕 Batuk🌕 Ya √ Tidak

Masalah: tidak ada

Irama jantung: √ Reguler 🌕 Ireguler S1/S2 tunggal √Ya 🌕

Tidak Nyeri dada: 🌕 Ya √ Tidak
Bunyi jantung: √ Normal 🌕 Murmur 🌕 Gallop lain-lain
Kardiovaskuler

CRT: √ < 3 dt 🌕 > 3 dt

Akral: √ Hangat 🌕 Panas 🌕 Dingin kering 🌕 Dingin basah
Masalah: -

GCS Eye: 4 Verbal: 5 Motorik: 6 Total: 15

Persyara

Refleks fisiologis: √ patella √ triceps √ biceps lain-lain:

Refleks patologis:🌕 babinsky 🌕 budzinsky 🌕 kernig lain-lain:
fan

Lain-lain:
Istirahat / tidur: 6-8 jam/hari Gangguan tidur:
 Masalah: -
Penglihatan (mata)
Pupil : √Isokor 🌕 Anisokor 🌕 Lain-
lain: Sclera/Konjungtiva : √Anemis 🌕 Ikterus 🌕 Lain-
lain: Lain-lain :
Pendengaran/Telinga :
Penginderaan

Gangguan pendengaran : 🌕 Ya √ Tidak Jelaskan:

Lain-lain :
Penciuman (Hidung)
Bentuk : √ Normal 🌕 Tidak
Jelaskan: Gangguan Penciuman : 🌕 Ya√ Tidak
Jelaskan:
Lain-lain
Masalah:
Kebersihan: 🌕 Bersih 🌕 Kotor
Urin: Jumlah: 1500 cc/hr Warna: kuning jernih Bau:
Perkemihan

- Alat bantu (kateter, dan lain-lain):

Kandung kencing:Membesar 🌕 Ya √ Tidak
Nyeri tekan 🌕 Ya √ Tidak
Gangguan: 🌕 Anuria 🌕 Oliguri 🌕Retensi
🌕 Nokturia 🌕 Inkontinensia 🌕 Lain-lain:
Masalah:-
Nafsu makan: ☐ Baik √ Menurun Frekuensi: 2 x/hari 1/2
Porsi makan: ☐Habis √ Tidak Ket: klien mengatakan mual
Diet : sesuai aturan rumah sakit
Minum : 800 cc/hari Jenis: air mineral
Mulut dan Tenggorokan
Mulut: √ Bersih 🌕 Kotor 🌕 Berbau
Mukosa √ Lembab 🌕 Kering 🌕 Stomatitis
Tenggorokan 🌕 Nyeri telan 🌕 Kesulitan
menelan
Pencerna

🌕 Pembesaran tonsil 🌕 Lain-lain: tidak ada

an

Abdomen 🌕 Tegang 🌕 Kembung 🌕 Ascites 🌕 Nyeri tekan,

lokasi: Peristaltik 11 x/mnt
Pembesaran hepar 🌕 Ya √Tidak
Pembesaran lien 🌕 Ya √Tidak
Buang air besar 2x/hari Teratur: √ Ya 🌕Tidak
Konsistensi Bau: Warna: kning kecoklatan
Lain-lain:
Masalah: Nafsu makan pasien menurun di buktikan dengan hanya
mampu makan 1/ 2 porsi saja.
 Kemampuan pergerakan sendi: √Bebas 🌕 Terbatas
Kekuatan otot:
55555555

55555555
Muskuloskeletal/ Integumen

Kulit
Warna kulit: 🌕 Ikterus 🌕 Sianotik 🌕 Kemerahan 🌕 Pucat 🌕
Hiperpigmentasi Turgor: √ Baik 🌕 Sedang 🌕 Jelek
Odema: 🌕 Ada √ Tidak ada Lokasi
Luka 🌕 Ada √ Tidak ada Lokasi
Tanda infeksi luka 🌕 Ada √ Tidak ada Yang ditemukan : kalor/dolor/tumor/Nyeri/Fungsiolesa
Lain-lain :
Masalah: 1. Intoleransi aktifitas
2. Nyeri akut
3. Resti infeksi/ resiko infeksi

Pembesaran Tyroid 🌕 Ya √ Tidak

Hiperglikemia 🌕 Ya √Tidak Hipoglikemia 🌕 Ya √ Tidak
Luka gangren 🌕 Ya √Tidak Pus 🌕 Ya √ Tidak
Masalah: -
Endokrin

Mandi : 2x/ hari Sikat gigi : 1x/hari

P

Keramas: Memotong kuku: 1x/minggu

Ganti pakaian : 2x/ hari
Masalah: -

Orang yang paling dekat: istri

Psiko-sosio-

Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: baik

spiritual

Kegiatan ibadah: solat dengan tirah baring

Lain-lain :

Masalah:
 Terapi
- Injeksi:
 IVFD Nacl 0,9% 500cc / 8 jam
 Ceftriaxon 1 x 2gr (IV)
 Vit.K 3x10mg (IV)
 Paracetamol 3 x 1 Gram
Radiologi/USG dll Pemeriksaan Penunjang
Ro.Thorax , Tanggal : 3/10/2021
Kesan:- Pulmo tidak tampak kelainan Hematologi :
- Cor dalam batas normal Hemoglobin :15.5 g/dl
Leukosit : 6.310/ul
USG Abdomen Hematocrit : 44%
Kesan : Trombosit : 372.000/ul

 As. Tranexamat 3x500mg - Sonogram Appendicitis Eritrosit : 5.37 juta/ul

 Ketorolac 3 x 30 Mg - Mild Fatty Liver MCV : 82.3 fl

- Multiple Cholelithiasis MCH : 28.9 pg
- Tak tampak kelainan pada MCHC : 35.1 gr/dl
lien,pancreas,kedua renal,vesical Hitung Jenis Leukosit :
urinaria maupun uterus Basofil : 0%
Eosinofil : 5%
Neutrofil : 45%
Limfosit : 43%
Monosit : 7%
Gula darah sewaktu : 77
Urinalisa :
Warna : Kuning
Kejernihan : Keruh
Berat Jenis : 1.025
pH urinalisa : 6.0
Protein : Negatif
Glukosa ; Negatif
 Keton : Negatif
Bilirubin : Negatif
Eritrosit esterase : positif 1
Leukosit esterase : Positif
1
Nitrit : Negatif
Urobilinogen : Negatif
Sedimen
Leukosit : 15 - 18
Eritrosit : 6 - 7
Epitel : Positif 2
Silinder : Negatif
Kristal : Amorf (+)
Bakteri : Positif 1
Jamur : Negatif
Parasit : Tidak ditemukan

Rapid test Covid 19 Antigen :Negatif

Masa perdarahan: 2
menit
Masa pembekuan: 5
menit
 ANALISA DATA

No. Data Problem Etiologi

1. DS : Nyeri akut (D.0077) Agen pencedara
 Pasien mengatakan nyeri pada luka di fisiologis: inflamasi
anus (D.0077 (1))
 Pasien mengatakan nyeri seperti tersayat
 Pasien mengatakan nyeri di skala: 4

DO :
 Pasien tampak meringis kesakitan
 Luka operasi (+)
 TD: 124/67 mmHg
 Nadi 98x/menit.
 Suhu: 37,5 0C
 RR: 20 x/menit
 Spo2 : 97 %
2. DS: Intoleransi Aktifitas (D.0057) Kelemahan (D.0057 (3))
 Pasien mengatakan sulit untuk duduk
setelah operasi
 Klien mengatakan aktifitas dibantu
oleh keluarga

DO:
 Pasien tampak meringis

 Pasien tamapk lemah

 Pasien dibantu keluarga dalam

melakukan aktifitas

3. DS: Resiko Infeksi (D.0142) Luka Operasi (D.0142

 Klien mengatakan luka operasi terasa (2))
basah

DO:
 Luka operasi (+)
 TD: 124/67 mmHg
 Nadi 98x/menit.
 Suhu: 37,5 0C
 RR: 20 x/menit
 Spo2 : 97 %
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No
Diagnosa Keperawatan
Dx
Nyeri berhubungan dengan Agen Pencedera Fisiologis: Inflamasi
1 (D.0077)
DS :
 Pasien mengatakan nyeri pada luka di anus
 Pasien mengatakan nyeri seperti tersayat
 Pasien mengatakan nyeri di skala: 4

DO :
 Pasien tampak meringis kesakitan
 Luka operasi (+)
 TD: 124/67 mmHg
 Nadi 98x/menit.
 Suhu: 37,5 0C
 RR: 20 x/menit
 Spo2 : 97 %
Intoleransi Aktifitas berhubungan dengan kelemahan (D.0057)
2 DS:
 Pasien mengatakan sulit untuk duduk setelah operasi
 Klien mengatakan aktifitas dibantu oleh keluarga

DO:
 Pasien tampak meringis

 Pasien tamapk lemah

 Pasien dibantu keluarga dalam melakukan aktifitas

Resiko infeksi berhubungan dengan luka operasi (D.0142)

DS:
3
 Klien mengatakan luka operasi terasa basah

DO:
 Luka operasi (+)
 TD: 124/67 mmHg
 Nadi 98x/menit.
 Suhu: 37,5 0C
 RR: 20 x/menit
 Spo2 : 97 %
C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama pasien : Ny. G…………………Nama Mahasiswa : Ahmad Sudika
Ruang : Bedah……………….. NPM :.......................
No.M.R. :………………........................................................

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

1 SDKI
Nyeri akut berhungan dengan
Agen Pencedera Fisiologis:
Inflamasi ditandai dengan
(D.0077)
DS :
 Pasien mengatakan nyeri 1. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri,
pada luka di anus
 Pasien mengatakan nyeri
seperti tersayat
 Pasien mengatakan nyeri 4.
di skala: 4
SLKI SIKI
Tujuan :
Pain Management
a. Pain Level (Tingkat nyeri)
b. Pain control (Kontrol nyeri) 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
c. Comfort level (Tingkat kenyamanan komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam kualitas dan faktor presipitasi
diharapkan masalah pada jalan nafas dapat teratasi dengan
2. Kontrol lingkungan yang dapat
kriteria hasil:
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
mampu menggunakan tehnik
3. Ajarkan tentang teknik relaksasi
2. nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari
bantuan) untuk mengatasi nyeri
3. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan
4. Berikan analgetik untuk mengurangi
menggunakan manajemen nyeri
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri 5. Pantau tanda tanda vital.
berkurang
5. Tanda vital dalam rentang normal

DO :
 Pasien tampak meringis
kesakitan
 Luka operasi (+)
 TD: 124/67 mmHg
 Nadi 98x/menit.
 Suhu: 37,5 0C
 RR: 20 x/menit
 Spo2 : 97 %

2 Intoleransi Aktifitas berhubungan SLKI
dengan kelemahan (D.0057)
DS:
 Pasien mengatakan sulit
untuk duduk setelah
operasi
 Klien mengatakan aktifitas
dibantu oleh keluarga
DO:
 Pasien tampak meringis
 Pasien tamapk lemah
Pasien dibantu keluarga dalam
melakukan aktifitas
Analgesic Administration
1. Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas,dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat
2. Cek instruksi dokter tentang jenis
obat, dosis, dan frekuensi
3. Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali
SIKI
Tujuan : Manajemen Energi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 30
menit pasien dapat beraktivitas secara mandiri baik Observasi :
dengan atau tanpa bantuan alat. 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh
yang mengakibatkan kelelahan
Kriteria hasil: 2. Monitor kelelahan fisik dan
emosional
1. Menopang berat badan meningkat 3. Monitor pola dan jam tidur
2. Berjalan dengan langkah yang efektif 4. Monitor lokasi dan
meningkat ketidaknyamanan selama
3. Berjalan dengan langkah pelan melakukan aktivitas
meningkat
Terapeutik :
1. Sediakan lingkungan nyaman dan
rendah stimulus
2. Lakukan latihan rentang gerak pasif
dan/atau aktif
Edukasi:
1. Anjurkan tirah baring
2. Anjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
3. Anjurkan menghubungi
perawat jika tanda dan gejala
kelelahan tidak berkurang
3 SDKI
Resiko infeksi berhubungan Tujuan :
dengan luka operasi (D.0142)
DS:
 Klien mengatakan luka
operasi terasa basah
DO:
 Luka operasi (+)
 TD: 124/67 mmHg
 Nadi 98x/menit.
 Suhu: 37,5 0C
 RR: 20 x/menit
 Spo2 : 97 %
SLKI SIKI
Mandiri:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24jam 1. Monitor tanda dan gejala infeksi
Resiko infeksi tidak terjadi dengan, local dan sistemik.
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah
Kriteria Hasil: dengan kontak dengan klien dan
1. Luka operasi bersih lingkungan klien.
2. Luka operasi tidak terdapat tanda-tanda infeksi# 3. Ajarkan cara mencuci tangan dengan
3. Tanda-tanda vital dalam batas normal benar
4. Anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
5. Anjurkan meningkatkan asupan
cairan
Kolaborasi:
1. pemberian cairan intravena dan
elektrolit.
2. Pemberian therapi antibiotik
Implementasi Keperawatan dan Evaluasi

DIAGNOSA Hari/tanggal/jam IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

Nyeri akut b.d a. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif Jam 14.00 WIB
Agen pencedera Hari ke-1 termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, S:
Selasa, 12-10-2021 kualitas dan faktor presipitasi. Hasil: klien a. Klien mengatakan nyeri pada daerah
fisik: inflamasi
mengatakan nyeri pada luka operesi seperti ditusuk
(D.0077) tusuk.
b. Mengkontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
08.00 wib nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan lipatan paha, seperti di tusuk –
kebisingan.
tusuk, skala nyeri 6, nyeri terasa
Hasil:Ruangan tampak aman, pengunjung jengguk
10.00 wib lamanya (± 2 menit) dengan
secara bergantian dan yang nunggu hanya satu orang.
interval 5 menit sekali
c. Mengajarkan tentang teknik relaksasi untuk
b. Nyeri dirasakan saat bergerak atau
mengurangi nyeri dengan cara tarik nafas.
perubahan posisi
Hasil: klien dapat memperagakan teknik relaksasi
dengan cara menarik nafas dalam melalui mulut O:
dikeluarkan melalui hidung . a. Nyeri mengganggu aktivitas klien
11.30 wib d. Memberikan obat analgetik yaitu ketrolok 1 b. Klien tampak meringis
ampul(30 mg) untuk mengurangi nyeri. c. Skala nyeri 7
Hasil: injeksi ketrolac 30 mg sudah diberikan d. TD 120/70 mmhg, N 80 x/
melalui IVFD menit,RR 20x/menit,S 36,8 oc.
e. Memantau tanda tanda vital. A:
13.00 wib Hasil: TD 120/70 mmhg, N 80 x/ menit,RR a. Masalah nyeri belum teratasi
20x/menit,S 36,8 oc P:
Intervensi dilanjutkan
a. lakukan pengkajian nyeri secara
14.00 wib komprehensif termasuk lokasi, ,.
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
b. Kontrol lingkungan yang dapat
 mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
c. Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri
d. Pantau tanda tanda vital.
Intoleransi Hari ke-1 Jam 14.00 WIB
aktifitas b.d Selasa, 03-10-2021
S:
kelemahan 1. Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang
08.15 wib mengakibatkan kelelahan - Pasien mengatakan sulit untuk duduk
(D.0057) 2. Memonitor kelelahan fisik dan emosional setelah operasi
10.00 wib
3. Memonitor pola dan jam tidur - Pasien mengatakan letih
12.00 wib - Pasien mengatakan dalam beraktivitas
4. Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
13.00 WIB melakukan aktivitas dibantu keluarga
O:
13.15 WIB 5. Menyediakan lingkungan nyaman dan rendah
stimulus - Pasien tampak lemah
- Pasien tampak bedrest
6. Melakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau
14.00 WIB aktif - TD 120/90 Mmhg, Nadi : 93 x/menit
Suhu : 37.60C, Respirasi : 18 x/menit
A : Intoleransi aktifitas
P : Rencana dilanjutkan
- Mengidentifikasi gangguan fungsi
tubuh yang mengakibatkan kelelahan
- Memonitor kelelahan fisik dan
emosional
- Memonitor pola dan jam tidur
- Memonitor lokasi dan
ketidaknyamanan selama melakukan
 aktivitas
- Menyediakan lingkungan nyaman dan
rendah stimulus
- Melakukan latihan rentang gerak
pasif dan/atau aktif
Resiko infeksi b.d Hari ke-1 S:
luka operasi Selasa, 12-10-2021 - Klien mengatakan luka operasi
(D.0142) 08.00 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi local dan masih terasa lembab
sistemik. O:
10.00 2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah dengan kontak - Luka operasi (+)
dengan klien dan lingkungan klien. - Warna luka operasi kemerahan,
11.30 3. Mengajarkan cara mencuci tangan dengan benar tidak ada perdarahan
12.00 - TD 120/80 Mmhg, Nadi : 93
4. Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi
12.15 x/menit Suhu : 37.5 C, Respirasi :
18 x/menit
13.00 5. Menganjurkan meningkatkan asupan cairan
A : Resiko Infeksi
13.30 6. Berkolaborasi dalam pemberian therapi antibiotic:
ceftriaxone 1gr (iv) P : Rencana dilanjutkan
1. Memonitor tanda dan gejala
infeksi local dan sistemik
2. Mencuci tangan sebelum dan
sesudah dengan kontak dengan
klien dan lingkungan klien
3. Berkolaborasi dalam pemberian
therapi antibiotic: ceftriaxone 1gr
(iv)