1

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

Y DENGAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA TENTANG AKTIVITAS
DAN ISTIRAHAT DENGAN DIAGNOSA MEDIS SIROSIS HEPATIS
RUANG ASTER
RSUD dr. DORIS SYLVANUS
PALANGKA RAYA

Disusun Oleh:
Sri Devi
(2019.C.11a.1064)
S1 Keperawatan Tingkat 2B

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PRODI SARJANA KEPERAWATAN
TAHUN AJARAN 2020/2021
 2

LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan Keperawatan Ini Disusun Oleh:

Nama : Sri Devi
NIM : 2019.C.11a.1064
Program Studi : S1 Keperawatan

Judul :“Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Pada Tn.

Y Dengan Kebutuhan Dasar Manusia Aktivitas dan Istirahat Dengan Diagnosa
Medis Sirosis Hepatis Di Ruang Aster Rsud dr. Doris Sylvanus Palangka Raya

Telah melaksanakan Asuhan Keperawatan sebagai persyaratan untuk menempuh

Praktik Praklinik Keperawatan I (PPK I) Pada Program Studi S-1 Keperawatan
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangka Raya.

PEMBIMBING PRAKTIK
Pembimbing Akademik

Yelstria Ulina Tarigan.,S.Kep.Ners

 3

KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan Puji Syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas
berkat dan anugerah-Nya sehingga penyusun dapat menyelesaikan Laporan
Pendahuluan yang berjudul “Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Pada
Tn. Y Dengan Kebutuhan Dasar Manusia Tentang Aktivitas dan Istirahat Dengan
Diagnosa Medis Sirosis Hepatis Di Ruang Aster Rsud dr. Doris Sylvanus
Palangka Raya”. Laporan pendahuluan ini disusun guna melengkapi tugas
(PPK1).
Laporan Pendahuluan ini tidak lepas dari bantuan berbagai pihak. Oleh karena itu,
saya ingin mengucapkan terimakasih kepada :
1. Ibu Maria Adelheid Ensia, S.Pd., M.Kes selaku Ketua STIKes Eka Harap
Palangka Raya.
2. Ibu Meilitha Carolina, Ners., M.Kep selaku Ketua Program Studi Ners
STIKes Eka Harap Palangka Raya.
3. Yelstria Ulina Tarigan.,S.Kep.Nersselaku pembimbing akademik yang
telah banyak memberikan arahan, masukkan, dan bimbingan dalam penyelesaian
asuhan keperawatan ini
4. Semua pihak yang telah banyak membantu dalam pelaksaan kegiatan
pengabdian kepada masyarakat ini.
Saya menyadari bahwa laporan pendahuluan ini mungkin terdapat kesalahan dan
jauh dari kata sempurna. Oleh karena itu penyusun mengharapkan saran dan kritik
yang membangun dari pembaca dan mudah-mudahan laporan pendahuluan ini
dapat mencapai sasaran yang diharapkan sehingga dapat bermanfaat bagi kita
semua.

Palangka Raya, 30 Juni 2021

Penyusun
 4

DAFTAR ISI
SAMPUL HALAMAN DEPAN...................................................................i
LEMBAR PENGESAHAN.........................................................................ii
KATA PENGANTAR.................................................................................iii
DAFTAR ISI................................................................................................iv
BAB I PENDAHULUAN..............................................................................i
1.1 Latar Belakang..............................................................................i
1.2 Rumusan Masalah........................................................................2
1.3 Tujuan Penulisan..........................................................................3
1.3.1 Tujuan Umum.........................................................................3
1.3.2 Tujuan Khusus........................................................................3
1.4 Manfaat.........................................................................................3
1.4.1 Untuk Mahasiswa...................................................................3
1.4.2 Untuk Klien dan Kluarga........................................................3
1.4.3 Untuk Institusi (Pendidikan dan Rumah Sakit)......................3
1.4.4 Untuk IPTEK..........................................................................4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA..................................................................5
2.1. Konsep Dasar sirosis hepatis.......................................................5
2.1.1 Pengertian sirosis hepatis........................................................5
2.1.2 Etiologi sirosis hapatis...........................................................5
2.1.3 Fatofisiologi sirosis hepatis...................................................5
2.1.4 Klasifikasi...............................................................................6
WOC SIROSIS HEPATIS...............................................................................9
2.1.4 Komplikasi Sirosis Hepatis..................................................11
2.1.5 Penatalaksanaan....................................................................12
2.2 Konsep Dasar Kebutuhan Manusia..........................................15
2.2.1 Aktivitas................................................................................15
2.2.3 Istirahat Dan Tidur................................................................26
Asuhan Keperawatan Terkait Istirahat Dan Tidur..........................31
 5

BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Sirosis hati merupakan perubahan jaringan hati yang ditandai dengan
regenerasi nodular yang bersifat difus dan dikelilingi oleh septa-septa fibrosis.
Perubahan distorsi tersebut dapat mengakibatkan peningkatan aliran darah portal,
disfungsi sintesis hepatosit, serta meningkatakan risiko karsinoma hepatoseluler
(KHS) (Chritanto,2014). Penyakit hati kronis ini dicirikan dengan penggantian
jaringan hati normal dengan fibrosis yang menyebar, yang mengganggu struktur
dan fungsi hati (Brunner &Suddarth,2013).
Sirosis hepatis merupakan salah satu penyebab utama beban kesehatan di
dunia. Menurut Studi Global Burden Disease 2010, Sirosis hepatis termasuk 20
penyebab kematian terbanyak di dunia 1,3% dari seluruh kematian dunia dan 5
besar penyebab kematian di Indonesia. Sirosis hepatis berada di peringkat ke 9
sebagai penyebab kematian utama dan berperan sekitar 1,2% dari seluruh
kematian di Amerika Serikat (Wolf , 2015). Menurut statistik yang dilaporkan ke
WHO dari 55 negara. Setiap tahun nya jumlah orang yang meninggal karena
sirosis hati kira-kira melebihi 310.000 orang. Kematian dari sirosis hati
menduduki nomor 5 di dunia, setelah kanker, penyakit jantung, penyakit
serebrovaskular dan kecelakaan.
Menurut Riskesdas 2018 ,prevalensi sirosis hepatis berdasarkan diagnosis
di Provinsi Jawa Barat adalah 0,4% sedangkan pada tahun 2013 sebesar 0,3%.
 6

Sedangkan prevalensi tertinggi berada di Provinsi Papua dibandingkan Provinsi

lainnya di Indonesia, yaitu pada kisaran 0,7%. Prevalensi sirosis di Provinsi Jawa
Barat tahun 2018 meningkat dibandingkan tahun 2013, menurut Riskesdas.
Menurut data Dinas kesehatan provinsi Jawa Barat (2017), sirosis hepatis tidak
termasuk dalam 10 penyakit besar se Jawa Barat tahun, namun salah satu
penyebab sirosis hepatis, angka kejadian hepatitis B di Jawa Barat sebanyak 10
kasus pada tahun 2017 (Depkes, 2017). Menurut data rekam medis RSUD dr.
Slamet Garut Sirosis Hepatis dengan jumlah kasus 17 tidak termasuk kedalam 10
penyakit terbesar dengan urutan CHF jumlah kasus 1.530(4%), Gastroenteritis
1.240(3,27%), Bronkopneumonia 1.214 (3,20%), TB Paru 977(2,58%), Anemia
901(2,38%), Dengue 786(2,07%),CKD 782 (2,06%),Serebral 775(2,04%),
Tipoid 738(1,95%), Diabetes Mellitus 554 (1,46%).Sirosis Hepatis merupakan
stadium akhir fibrosis hepatik yang menyebabkan gangguan kebutuhan sehari-hari
dan dapat mengganggu permasalahan sistem kardiovaskuler, gastrointestinal,
integumen, hematologi, pulmonar, endokrin, cairan elektrolit dan gangguan
keseimbangan asam basa. Menurut Dongoes, 2015 masalah pada pasien sirosis
hepatis adalah ketidakefektifan pola nafas, ketidakseimbangan nutrisi, kelebihan
volume cairan, nyeri akut, kerusakan integritas kulit, gangguan harga diri dan
intoleransi aktivitas. Meskipun penyakit Sirosis Hepatis tidak termasuk dalam 10
penyakit terbesar di Jawa Barat jika tidak ditangani bisa menyebabkan kematian.
1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang yang dikemukakan diatas, maka dapat

dirumuskan masalah dalam laporan pendahuluan ini adalah :
Bagaimana pemberian asuhan keperawatan kepada Ny.A dengan diagnosa medis
Sirosis Hepatis di ruang aster RSUD dr. Dorys Sylvanus Palangka Raya
1.3 Tujuan Penulisan
1.3.1 Tujuan Umum
Tujuan penulisan ini adalah untuk mendapatkan gambaran dan
pengalaman langsung tentang bagaimana menerapkan Asuhan Keperawatan pada
pasien dengan diagnosa medis Sirosis Hepatis di ruang aster RSUD dr. Dorys
Sylvanus Palangka Raya
1.3.2 Tujuan Khusus
 7

a) Mampu melakukan pengkajian, menganalisa, menentukan diagnosa

keperawatan, membuat intervensi keperawatan, mampu melakukan
perawatan dan mengevaluasi tindakan keperawatan yang sudah diberikan.
b) Mampu memberikan tindakan keperawatan yang diharapkan dapat
mengatasi masalah keperawatan pada kasus tersebut.
c) Mampu mengungkapkan faktor-faktor yang menghambat dan mendukung
serta permasalahan yang muncul dari asuhan keperawatan yang diberikan.
1.4 Manfaat
1.4.1 Untuk Mahasiswa

Diharapkan agar mahasiswa dapat menambah wawasan dan ilmu

pengetahuan dengan menerapkan proses keperawatan dan memanfaatkan ilmu
pengetahuan yang diperoleh selama menempuh pendidikan di Program Studi S1
Keperawatan Stikes Eka Harap Palangka Raya.
1.4.2 Untuk Klien dan Kluarga
1.4.3 Untuk Institusi (Pendidikan dan Rumah Sakit)
3.4.3.1 Bagi Institusi Pendidikan
Sebagai sumber bacaan tentang Hipertensi dan Asuhan Keperawatannya.
3.4.3.1 Bagi Institusi Rumah Sakit
Memberikan gambaran pelaksanaan Asuhan Keperawatan dan
Meningkatkan mutu pelayanan perawatan di Rumah Sakit kepada pasien dengan
diagnosa medis Sirosis hepatis melalui Asuhan Keperawatan yang dilaksanakan
secara komprehensif.
1.4.4 Untuk IPTEK

Sebagai sumber ilmu pengetahuan teknologi, apa saja alat-alat yang dapat
membantu serta menunjang pelayanan perawatan yang berguna bagi status
kesembuhan klien.
 8

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Konsep Dasar Sirosis Hepatis
2.1.1 Pengertian Sirosis Hepatis
Sirosis adalah penyakit kronis yang dicirikan dengan penggantian jaringan
hati normal dengan fibrosis yang menyebar, yang mengganggu struktur dan fungsi
hati. Sirosis, atau jaringan parut pada hati, dibagi menjadi tiga jenis: alkoholik,
paling sering disebabkan oleh alkoholisme kronis, dan jenis sirosis yang paling
umum,; paskanekrotik, akibat hepatitis virus akut sebelumnya; dan bilierm akibat
obstruksi bilier kronis dan infeksi (jenis sirosis yang paling jarang terjadi)
(Brunnerd & Suddart, 2013).
Sirosis hati merupakan perubahan jaringan hati yang ditandai dengan
regenerasi nodular yang bersifat difus dan dikelilingi oleh septa-septa fibrosis.
Perubahan distorsi tersebut dapat mengakibatkan peningkatan aliran darah portal,
disfungsi sintesis hepatosit, serta meningkatakan risiko karsinoma hepatoseluler
(KHS) (Chritanto,2014).
Sirosis adalah penyakit kronis yang dicirikan dengan penggantian jaringan
hati normal dengan fibrosis yang menyebar, yang mengganggu struktur dan fungsi
hati. (Brunner &Suddarth,2013). Sirosis merupakan kondisi fibrosis dan
pembentukan jaringan parut yang difus di hat. Jaringan hati normal digantikan
oleh nodus-nodus fibrosa serta pita-pitafibrosa yang mengerut dan mengelilingi
hepatosit. Arsitektur dan fungsi hati normal terganggu (Elizabeth J.Corwin,2012).
Sirosis hepatis merupakan penyakit hepatik kronis yang ditandai dengan
kehancuran terdifusi dan regenerasi fibrotik sel hepatik. Saat jaringan nekrotik
menyebabkan fibrosis, sirosis mengubah hati dan vaskuler normal, mengganggu
aliran darah dan limfa dan akhirnya mengakibatkan insufisiensi hepatik(Soleh S.
Naga dkk, 2012).

Sirosis hepatik adalah penyakit di mana sirkulasi mikro, anatomi semua

pembuluh darah besar dan semua sistem arsitektur hati mengalami perubahan
menjadi tidak teratur dan terjadi penambahan fibrosis disekitar parenkim hati yang
mengalami regenerasi (Sjattar, 2017). Ketika mengalami sirosis, hati akan sangat
 9

kecil, beratnya hanya berkisar 700- 800g, dan permukaan nya tidak rata serta
noduler. Padahal, untuk hati yang normal, biasanya mempunyai berat 1.200-1.500
g (Soleh, 2012).

2.1.2 Etiologi sirosis hapatis

Meskipun etiologi berbagai bentuk sirosis masih kurang dimengerti,

terdapat tiga pola khas yang ditemukan pada kebanyakan kasus antara lain :
2.1.2.1 Sirosis Laennec

Merupakan suatu pola khas sirosis akibat penyalahgunaan alcohol kronis

yang mencapai sekitar 75% atau lebih dari kasus sirosis.
2.1.2.2 Sirosis Pascanekrotik

Biasanya terjadi setelah nekrosis berbercak pada jaringan hati.

2.1.2.3 Sirosis Bilier

(Black & Hawks,2014) berpendapat, penyebab sirosis belum teridentifikasi
jelas, meskipun hubungan antara sirosis dengan minum alkohol berlebihan
telah ditetapkan dengan baik. Negara-negara dengan insiden sirosis
tertinggi memiliki konsumsi alkohol per kapita terbesar. Kecenderungan
keluarga dengan predisposisi genetik, juga hipersensivitas terhadap alkohol,
tampak pada sirosis alkoholik.

2.1.2.4 Fatofisiologi sirosis hepatis

Sirosis adalah tahap akhir pada banyak tipe cidera hati. Sirosis hati biasanya
memiliki konsistensi noduler, dengan berkas fibrosis (jaringan parut) dan daerah
kecil jaringan regenerasi. Terdapat kerusakan luas hepatosit. Perubahan bentuk hati
mengubah aliran system vascular dan limfatik serta jalur duktus empedu. Periode
eksaserbasi ditandai dengan statis empedu, endapan jaundis (Black & Hawks,
2014). Hipertensi vena poerta berkembang pada sirosis berat. Vena porta menerima
darah dari usus dan limpa. Jadi peningkatan didalam tekanan vena porta
menyebabkan:
1) Aliran balik meningkat pada tekanan resistan dan pelebaran vena esofagus,
umbilicus,dan vena rektus superior, yang mengakibatkan perdarahan varises.
 1
0

2) Asites (akibat pergeseran hidrostastik atau osmotic mengarah pada akumulasi

cairan didalam peritoneum)
3) Bersihan sampah metabolic protein tidak tuntas dengan akibat meningkatnya
ammonia, selanjutnya mengarah kepada ensefalopati hepatikum.
4) Kelanjutan proses sebagai akibat penyebab tidak diketahui atau penyalahgunaan
alkohol biasanya mengakibatkan kematian dari ensefalopati hepatikum, infeksi
bakteri (gram negative), peritonitis (bakteri), hepatoma (tumor hati), atau
komplikasi hipertensi porta (Black & Hawks, 2014).

2.1.3 Klasifikasi

Ada tiga tipe sirosis hepatis atau pembentukan parut dalam hati antara lain :

1. Sirosis Portal Laennec (Alkoholik, Nutrisional).

Dimana jaringan parut secara khas mengelilingi daerah portal. Sirosis ini
paling sering disebabkan oleh alkoholisme kronis dan merupakan tipe
sirosis yang paling sering ditemukan di Negara Barat
2. Sirosis Pascanekrotik

Dimana terdapat pita jaringan parutyang lebar sebagai akibat lanjut dari
hepatitis virus akut yang terjadi sebelumnya.
3. Sirosis Bilier

Dimana pembentukan jaringan parut terjadi dalam hati di sekitar saluran

empedu. Tipe ini biasanya terjadi akibat obstruksi biliar yang kronis dan
infeksi (kolangitis): insidennya lebih rendah daripada insiden sirosis
Laennec dan pascanekrotik.
4. Sirosis biliaris primer terjadi kerusakan progresif pada duktus biliaris
intrahepatik. Terutama (90%) mengenai wanita antara 40-60 tahun, dan
keluhan utamanya berupa tanda-tanda koleastatis: pruritus, ikterus, disertai
tinja pucat, urin gelap, dan steatorea, pigmentasi, dan xantelasma
 1. WOC SIROSIS HEPATIS

Infeksi hepatitis kronis B/C hepatitis Kerusakan Perubahan aliran

Inflamasi hati Nekrosis Pembentukan jaringan ikat
kronik aktif hepatosit darah hati parut dan modul2 pada
Penyalahgunaan alkohol/malnutrisi SIROSIS dan limfe
HEPATIS parenkim hati
Obstruksi Biliaris Gagal jantung sisi kanan jangka
MK: Hipertermi,
panjang
Resiko Infeksi

Gagal Hati
Ggn. Metabolisme Penurunan absorpsi Ggn. Metabolisme Penururnan Penurunan metabolisme Perubahan aliran
karbohidrat dan protein androgen bilirubin dan/ Ketidakmampuan metabolisme
Vit.K darah limfe
lemak & kerusakan bilier/ amonia menjadi ureum
Sintesa albumin aldosteron obstruksi Splenomegali
Hipertensi porta Ensefalopati
detoksifikasi
Penyimpanan glikogen MK:Resiko Hepatikum
menurun Penurunanan ADH hipoalbumin Hiperbilirubinemia Asites/ Asteriksis, perubahan
Perdarahan Anemia,
dan aldosteron Eritema palmaris, tak terkonjugasi Edema pola tidur, nafas
Trombositopenia,
Hipoglikemia atrofi testis, spider
detoksifikasi Penurunan Tek. buruk, Asidosis
angioma, Jaundis Leukopenia MK: Ketidakefektifan
Osmotik koloid Respiratorik
MK: Resiko Ketidakstabilan ginekomastia, perfusi jaringan
gula darah rambut rontokk, Gatal Varises Hemoroid Varises cerebral
Eksudat cairan
Esofagus Abdomen Bingung
MK: Kelebihan perubahan
Superfisialis sampai koma
Volume Cairan Asites/edema menstruasi
Sel kekurangan energi Penurunan empedu, MK: Resiko
di dalam saluran GI MK: Resiko
Cidera
Penurunan MK: Resiko dan penigkatan Perdarahan
Peningkatan Penyembuhan luka lambat
MK: Ketidakseimbangan kekuatan otot Kerusakan Kematia
tekanan urobilinogen
nutrisi kurang dari kebutuhan pada tungkai Integritas Kulit
pada
tubuh
diagframa MK: Resiko MK:
Feses bewarna
Infeksi Ketidakefektifan
MK: Gangguan MK: seperti pucat,
Perfusi Jaringan
mobilitas fisik Ketidakefektifan pola urine bewarna
MK: Kelelahan
nafas gelap

11
2.1.4 Komplikasi Sirosis Hepatis

Komplikasi sirosis hepatis yang utama adalah hipertensi portal, asites,

peritonitis bakterail spontan, pendarahan varises esophagus, sindroma
hepatorenal, ensefalopati hepatikum, dan kanker hati.
1. Hipertensi Portal

Adalah peningkatan hepatik venous pressure gradient (HVPG) lebih 5

mmHg. Hipertensi portal merupakan suatu sindroma klinis yang sering
terjadi. Bila gradient tekanan portal (perbedaan tekanan antara vena portal
dan vena cava inferior) diatas 10-20 mmHg, komplikasi hipertensi portal
dapat terjadi.
2. Asites

Penyebab asites yang paling banyak pada sirosis hepatis adalah hipertensi
portal, disamping adanya hipoalbuminemia (penurunan fungsi sintesis
pada hati) dan disfungsi ginjal yang akan mengakibatkan akumulasi cairan
dlam peritoniun.
3. Varises Gastroesofagu

Varises gastroesofagus merupakan kolateral portosistemik yang paling

penting. Pecahnya varises esophagus (VE) mengakibatkan perdarahan
varieses yang berakibat fatal. Varises ini terdapat sekitar 50% penderita
Poltekkes
sirosis hepatis dan berhubungan dengan derajat keparahan sirosis hepatis. Kemenkes Padang
4. Peritonisis Bakterial Spontan

Peritonisis bakterial spontan (SBP) merupakan komplikasi berat dan

sering terjadi pada asites yang ditandai dengan infeksi spontan cairan
asites tanpa adanya fokus infeksi intraabdominal.
5. Ensefalopati Hepatikum

Sekitar 28% penderita sirtosis hepatis dapat mengalami komplikasi

ensefalopi hepatikum (EH). Mekanisme terjadinya ensefalopati hepatikum
adalah akibat hiperamonia , terjadi penutunan hepatic uptake sebagai
 akibat dari intrahepatic portal-systemic shunts dan/atau penurunan sintesis
urea dan glutamik.
6. Sindrom Hepatorenal

Merupakan gangguan fungsi ginjal tanpa kelainan organik ginjal, yang

ditemukan pada sirosis hepatis lanjut. Sindrom ini sering dijumpai pada
penderita sirosis hepatis dengan asites refrakter.
Sindroma Hepatorenal tipe 1 ditandai dengan gangguan progresif fungsi
ginjal dan penurunan klirens kreatinin secara berrmakna dalam 1-2
minggu. Tipe 2 ditandai dengan penurunan filtrasi glomerulus dengan
peningkatan serum kreatinin. Tipe 2 ini lebih baik prognosisnya daripada
tipe 1 (Nurdjanah, dikutip oleh Siti, 2014).
2.1.5 Penatalaksanaan
2.1.5.1 Penatalaksanaan medis
Penatalaksanaan medis pada sirosis hepatis yaitu:

Terapi mencakup antasid, Suplemen vitamin dan nutrisi, diet seimbang;

diuretik penghemat kalium (untuk asites) hindari alkohol Brunner & Suddart,
(2013).

2.1.5.1.1 Menurut Lyndon Saputra (2014), penatalaksanaan medis pada sirosis

hepatis yaitu sebagai berikut:

1) Memberikan oksigen

2) Memberikan cairan infus Poltekkes Kemenkes Padang

3) Memasang NGT (pada perdarahan)

4) Terapi transfusi: platelet, packed red cells, fresh frozen plasma (FFP)
5) Diuretik: spironolakton (Aldactone), Furosemid (lasix)

6) Sedatif: fenobarbital (Luminal)

7) Pelunak feses : dekusat

8) Detoksikan Amonia: Laktulosa

9) Vitamin: zink
 10) Analgetik: Oksikodon

11) Antihistamin: difenhidramin (Benadryl)

12) Endoskopik skleroterapi: entonolamin

13) Temponade balloon varises: pipa Sengstaken-Blakemore (pada perdarah

aktif)
14) Profilaksis trombosis vena provunda : stocking kompresi sekuensial.

2.1.5.1.2 Pemeriksaan penunjang menurut (Price & Wilson, 2012) :

1. Radiologis

a. Foto polos abdomen.

Tujuannya : untuk dapat memperlihatkan densitas klasifikasi pada hati ,

kandung empedu, cabang saluran-saluran empedu dan pancreas juga dapat
memperlihatkan adanya hepatomegalimegali atau asites nyata.
b. Ultrasonografi (USG)

Metode yang disukai untuk mendeteksi hepatomegalimegali atau kistik

didalam hati.
c. CT scan

Pencitraan beresolusi tinggi pada hati, kandung empedu, pancreas, dan

limpa; menunjukan adanya batu, massa padat, kista, abses dan kelainan
struktur: sering dipaki dengan bahan kontras
d. Magnetik Resonance Imaging (MRI) (Pengambilan gambar organ)
Poltekkes Kemenkes Padang

e. Pemakaian sama dengan CT scan tetapi memiliki kepekaan lebih tinggi,

juga dapat mendeteksi aliran darah dan sumbatan pembuluh darah; non
invasive.

2. Laboratorium

a. Ekskresi hati dan empedu : Mengukur kemampuan hati untuk mengonjugasi

dan mengekskresi pigmen empedu, antara lain
1) Bilirubin serum direk (Terkonjugasi)

Meningkat apabila terjadi gangguan ekskresi bilirubin terkonjugasi (Nilai

 normalnya 0,1-0,3 mg/dl).
2) Bilirubin serum indirek (Tidak terkonjugasi)

Meningkat pada keadaan hemolitik dan sindrom Gilbert (Nilai normalnya

0,2-0,7 mg/dl).
3) Bilirubin serum total

Bilirubin serum direk dan total meningkat pada penyakit hepatoseluler

(Nilai normalnya 0,3-1,0 mg/dl).
b. Metabolisme Protein

1) Protein serum total : sebagian besar protein serum dan protein pembekuan
disintesis oleh hati sehingga kadarnya menurun pada berbagai gangguan
hati. (Nilai normalnya 6-8 gr/dl)
Albumin serum (Nilai normalnya : 3,2-5,5 gr/dl) Globulin serum (Nilai
normalnya : 2,0-3,5 gr/dl)
2) Massa Protrombin (Nilai normalnya : 11-15 detik)

Meningkat pada penurunan sintesis protrombin akibat kerusakan sel hati

atau berkurangnya absorpsi vitamin K pada obstruksi empedu. Vitamin K
penting untuk sintesis protrombin
Prothrombin time (PT) memanjang (akibat kerusakan sintesis protombin
dan faktor pembekuan)
c. Biopsi hepar dapat memastikan diagnosis bila pemeriksaan serum dan
pemeriksaan radiologis tak dapat menyimpulkan
Poltekkes Kemenkes Padang

2.2 Konsep Dasar Kebutuhan Manusia

2.2.1 Aktivitas
2.2.1.1 Definisi Aktivitas
Salah satu tanda kesehatan adalah adanya kemampuan seseorang
melakukan aktivitas, seperti berdiri, berjalan dan bekerja. Kemampuan aktivitas
seseorang tidak terlepas dari keadekuatan sistem persarafan dan muskuloskeletal.
Aktivitas adalah suatu energi atau keadaan bergerak dimana manusia
memerlukan untuk dapat memenuhi kebutuhan hidup.
2.2.1.2 Fisiologi Aktivitas
Pergerakan merupakan rangkaian yang terintegrasi antara sistem muskuloskeletal
dan sistem persarafan.
Sistem skeletal berfungsi:
1) Mendukung dan memberi bentuk jaringan tubuh
2) Melindungi bagian tubuh tertentu seperti paru, hati, ginjal, otak
3) Tempat melekatnya otot dan tendon
4) Sumber mineral seperti garam dan fosfat
5) Tempat produksi sel darah.
Ada 206 tulang dalam struktur tubuh manusia yang kemudian
dikelompokkan menjadi tulang panjang, tulang pendek, tulang keras, tulang
ekstremitas dan tulang tak beraturan. Antara tulang yang satu dengan tulang yang
lain dihubungkan dengan sendi yang yang memungkinkan terjadinya pergerakan.
Tulang dan sendi membentuk rangka, sedangkan sistem otot berfungsi sebagai:
a. Pergerakan
b. Membentuk postur
c. Produksi panas karena adanya kontraksi dan relaksasi
Sistem persarafan berfungsi sebagai:

a. Saraf afferent menerima rangsangan dari luar kemudian diteruskan ke

susuna saraf pusat

b. Sel saraf atau neuron membawa impuls dan kemudian memberikan

respons melalui saraf efferent

c. Saraf efferent menerima respond an diteruskan ke otot rangka.

Poltekkes Kemenkes Padang
Ada tiga faktor penting proses terjadinya pergerakan atau kontraksi yaitu:
a. Stimulasi saraf motorik
Kontraksi otot dimulai karena adanya stimulasi dari saraf motorik yang
dikontrol oleh korteks serebri, cerebellum, batang otak, dan bangsal
ganglia.Upper motor neuron merupakan saraf yang berjalan dari otak ke
sinaps pada bagian anterior horn medulla spinalis sedangkan lower motor
neuron merupakan saraf-saraf yang keluar dari medulla spinalis menuju ke
otot rangka. Signal listrik dan potensial aksi terjadi sepanjang mealin
sepanjang akson saraf motorik yang berjalan secara salutatory conduction.
Impuls listrik berjalan dari saraf motorik ke sel otot melalui sinaps dengan
 bantuan neurotransmitter aserilkolin.
b. Transmisi neuromuscular
Aserilkolin dihasilkan dari vesikel pada akson terminal. Adanya depolarisasi
dan potensial aksi pada akson terminal merangsang ion kalsium dari cairan
ekstraseluler kemudian terjadi perpindahan ke membran akson terminal.
Bersamaan dengan itu, molekul asetilkolin masuk ke celah sinaps yang
selanjutnya akan ditangkap oleh reseptor maka terjadilah potensial aksi pada
sel otot dan terjadilah kontraksi. Setelah asetilkolin terpakai selanjutnya
dipecah atau dihidrolis oleh enzim asetilkolnesterase menjadi kolin yang
kemudian ditranspor kembali ke akson untuk bahan pembentukan asetilkolin.
c. Eksitasi-kontraksi coupling
Merupakan mekanisme molekuler peristiwa kontraksi. Adanya impuls di
neuron motorik menimbulkan ujung akson melepaskan asetilkolin dan
menimbulkan potensial aksi di serat otot. Potensial aksi menyebar ke seluruh
serat otot sampai ke sistem T. keadaan ini mempengaruhi retikulum
sarkoplasma melepaskan ion kalsium yang kemudian diikat oleh troponin C,
sehingga ikatan troponin I dengan aktin terlepas. Lepasnya ikatan troponin I
dengan aktin menimbulkan tropomiosin bergeser dan terbukalah celah atau
biding site aktin sehingga terjadi ikatan antara aktin dan miosin serta
kontraksi otot terjadi.

2.2.1.3 Energi Untuk Kontraksi

Energi untuk kontraksi diperoleh dari Adenosine Triphospat (ATP),

Poltekkes Kemenkes Padang
sebelum dapat digunakan ATP dipecah menjadi ADP dan ionorganik fosfat oleh
enzim adenosine triphospat yang terjadi pada miosin.
ATP+H2O ADP + H2PO4 + 1200 kal
Fosfokreatin + ADP
kreatin +
ATP Asam lemak bebas + O2
CO2 +
H2O + ATP

Hasil metabolisme anaerobpada otot setelah oksigen habis untuk kontraksi adalah
asam laktat yang mempunyai efek nyeri. Asam laktat akan terurai kembali setelah
suplai oksigen normal.

2.2.1.4 Tipe Kontraksi

2.2.1.4.1 Kontraksi isometrik
Kontraki iometrik terjadi saat otot membentuk daya atau tegangan tanpa
harus memendek untuk memindahkan suatu beban, misalnya gerakan mendorong
meja dengan tangan lurus, tegangan yang terbentuk dalam otot untuk
mempertahankan kepala dan tubuh untuk tetap tegak.
2.2.1.4.2 Kontraksi isotonik

Kontraksi isotonik adalah kontraksi yang terjadi saat otot

memendek untuk mengangkat atau memindahkan suatu beban.
Masalah yang terjadi berhubungan dengan otot:
a. Atropi Otot merupakan keadaan dimana otot menjadi mengecil karena tidak
terpakai dan pada akhirnya serabut otot akan diinfiltrasi dan diganti dengan
jaringan fibrosa dan lemak.
b. Hipertropi otot merupakan pembesaran otot, terjadi akibat aktivitas otot
yang kuat dan berulang, jumlah serabut tidak bertambah tetapi ada
peningkatan diameter dan panjang serabut terkait dengan unsur-unsur
filamen
c. Nekrosis (jaringan mati) terjadi akibat trauma atau iskemia dimana proses
regenerasi otot sangat minim.

2.2.1.5 Mekanika Tubuh

Poltekkes
Mekanika tubuh (Body Mechanic) adalah penggunaan organ secara efisienKemenkes Padang
dan efektif sesuai dengan fungsinya. Melakukan aktivitas dan istirahat pada posisi
yang benar akan meningkatkan kesehatan. Setiap aktivitas yang dilakukan perawat
harus memperhatikan body mechanic yang benar seperti
kegiatan mengangkat/memindahkan pasien.
Ortopedik adalah pencegahan dan perbaikan dari kerusakan struktur tubuh,
seperti pada orang yang mengalami gangguan otot. Orang yang bedrest lama juga
akan menurunkan tonus otot. Tonus adalah istilah yangmenggambarkan kontraksi
otot rangka. Pada keadaan bedrest yang lama kemungkinan terjadi kontraktur
sehingga body mechanic juga terganggu. Untuk mempermudah penjelasan body
mechanic maka perlu dipahami body alignment, keseimbangan dan koordinasi
pergerakan.
2.2.1.6 Body alignment atau postur

Postur yang baik karena menggunakan otot dan rangka tersebut secara
benar. Misalnya pada posisi duduk, berdiri, mengangkat benda dan lain- lain.

2.2.1.7 Keseimbangan

Keadaan postur yang seimbang sesuai dengan garis sumbu dengan

sentralnya adalah gravitasi.
2.2.1.8 Koordinasi pergerakan tubuh

Kemampuan tubuh dalam mempertahankan keseimbangan seperti

kemampuan mengangkat benda, maksimal 57 % dari berat badan.

2.2.1.9 Faktor Yang Mempengaruhi Pergerakan

2.2.1.9.1 Tingkat perkembangan tubuh

Usia akan mempengaruhi tingkat perkembangan neuromuskuler dan

tubuh secara proporsional, postur, pergerakan dan reflek akan berfungsi secara
optimal.
2.2.1.9.2 Kesehatan fisik

Penyakit, cacat tubuh, dan imobilisasi akan mempengaruhi pergerakan

tubuh.
2.2.1.9.3 Keadaan nutrisi

Kurangnya nutrisi dapat menyebabkan kelemahan otot, dan obesitas

Poltekkes Kemenkes Padang
dapat menyebabkan pergerakan menjadi kurang bebas.
2.2.1.9.4 Emosi

Rasa aman dan gembira dapat mempengaruhi aktivitas tubuh

seseorang. Keresahan dan kesusahan dapat menghilangkan semangat yang
kemudian dapat dimanifestasikan dengan kurangnya aktivitas.
2.2.1.9.5 Kelemahan neuromuskuler dan skeletal

Adanya abnormal postur seperti skoliosis, lordosis, dan kiposis dapat

berpengaruh terhadap pergerakan.
2.2.1.9.6 Pekerjaan
 Seseorang yang bekerja dikantor kurang melakukan aktivitas bila
dibandingkan dengan petani atau buruh.
2.2.1.10 Faktor Yang Mempengaruhi Kurangnya Pergerakan
2.2.1.10.1 Gangguan muskuloskeletal
1) Osteoporosis
2) Atropi
3) Kontraktur
4) Kekakuan dan sakit sendi
2.2.1.10.2 Gangguan kardiovaskuler
1) Postural hipotensi
2) Vasodilatasi vena
3) Peningkatan penggunaan valsava manuver
2.2.1.10.3 Gangguan sistem respirasi
1) Penurunan gerak pernapasan
2) Bertambahnya sekresi paru
3) Atelektasis
4) Hipostatis pneumonia.
2.2.2 Asuhan Keperawatan Terkait Aktivitas
2.2.2.1 Pengkajian
a. Tingkat aktivitas sehari-hari
1) Pola aktivitas sehari-hari
2) Jenis, frekuensi, dan lamanya latihan fisik
b. Tingkat kelelahan
1) Aktivitas yang membuat lelah
2) Riwayat sesak napas
c. Gangguan pergerakan
1) Penyebab gangguan pergerakan
2) Tanda dan gejala
3) Efek dari gangguan pergerakan
Poltekkes Kemenkes Padang
d. Pemeriksaan fisik
1. Tingkat kesadaran
2. Postur atau bentuk tubuh: skoliosis, kiposis, lordosis, cara berjalan
3. Ekstremitas:
a) Kelemahan
b) Gangguan sensorik
c) Tonus otot
d) Atropi
e) Tremor
f) Gerakan tak terkendali
g) Kekuatan otot
h) Kemampuan berjalan, duduk, berdiri
 i) Nyeri sendi
j) Kekakuan sendi
2.2.2.2 Diagnosa Keperawatan Dan Intervensi
a. Intoleransi aktifitas

Definisi : kondisi dimana seseorang mengalami penurunan energy fisiologis

untuk melkukan aktifitas sehari-hari.
Kemungkinan berhubungan dengan:
1) Kelemahan umum
2) Bedrest yang lama/ imobilisasi
3) Motivasi yang kurang
4) Pembatasan pergerakan
5) Nyeri
Kemungkinan data yang ditemuakan:
1) Verbal adanya kelemahan
2) Sesak nafas / pucat
3) Kesulitan dalam pergerakan
4) Abnormal nadi, tekanan darah terhadap respons aktivitas
Kondisi klinis kemungkinan terjadi pada :
1) Anemia
2) Gagal jantung
3) Gangguan jantung.
4) Kardiak aritmia
5) COPD
Poltekkes Kemenkes Padang
6) Gangguan metabolisme
7) Gangguan muskuloskelatal
Tujuan yang diharapakan:
1) Kelemahan berkurang
2) Berpartisipasi dalam perawatan diri
3) Mempertahankan kemampuan aktivitas septimal mungkin
N INTERVENSI RASIONAL
o
1 Monitor keterbatasan aktivitas, merencankan intervensi tepat
kelemahan saat aktivitas
2 Bantu pasien dalam melakuakn Pasien dapat memilih dan merencanakannya
 aktivitas Sendiri sendiri
3 Catat tanda vital sebelum dan Mengkaji sejauh mana perbedaan peningkatan
sesudah aktivitas selama aktivitas
4 Kolaborasi denagn dokter dan Meningkatkan kerjasama tim dan
fisioterapi dalam latihan aktivitas perawatan holistic
5 Istirahat yang adekuat setelah membantu mengembalikan energy

6 berikan diet yang adekuat dengan Metabolisme membutuhkan energy

kolaborasi ahli diet
7 Berikan pendidikan tentang: meningkatkan pengetahuan dalam
1. perubahan gaya hidup untuk perawatan diri
menyimpan energy
2. Penggunaan alat bantu gerak

b. Keletihan

Definisi : kondisi dimana sesearang mengalami perasaan letih yang berlebihan

secara terusmenerus dan penurunan kapasitas kerja fisik dan mental
yang tidak dapat hilang dengan istirahat.
Kemungkinan berhubungan dengan:
1. Menurunya produksi metabolisme
2. Pembatasan diet
3. Anemia
4. Ketidakseimbangan glukosa dan elektrolit
Kemungkinan yang ditemukan:
1) Kekurangan energy Poltekkes Kemenkes Padang

2) Ketidakmampuan melakukan aktivitas

3) Menurunya penampilan
4) Lethargi
Kondisi klinis kemungkinan terjadi pada:
1) Anemia
2) Kanker
3) Depresi
4) Diabetes militus
Tujuan yang diharapkan :
 1) Pasien mengatakan keletihan berkurang
2) Meningkanya tingkat energy
3) Pasien dapat melakukan aktivitas sesuai kemampuanya secara bertahap.
c. Gangguan mobilitas fisik

Definisi : kondisi dimana pasien tidak mampu melakukan pergerakan secara

mandiri.
Kemungkinan berhubungan dengan:
1. Gangguan persepsi kognitif
2. Imobilisasi
3. Gangguan neuromuskuler
4. Kelemahan /paralisis
5. Pasien dengan traksi
Kemungkinan data yang ditemukan:
1) Gangguan dalam pergerakan
2) Keterbatasan dalam pergerakan

3) Menurunnya kekuatan otot

4) Nyeri saat pergerakan
5) Kontraksi dan atropi otot
Kondisi klinis terjadi pada:
1) Fraktur kasus dengan traksi
2) Reumatik atritis
3) Stroke
Poltekkes Kemenkes Padang
4) Depresi
5) Ganggaun neuromuskuler
Tujuan yang diharapkan:
1) Pasien dapat menunjukkan peningkatan mobilitas
2) Pasien mengatakn terjadi peningkatan aktivitas

No INTERVENSI RASIONAL
1 Pertahankan body aligmnet dan posisi yang Mencegah iritasi dan komplikasi
nyaman
2 Cegah pasien jatuh, berikan pagar pemngaman Mempertahankan keamanan pasien
 pada temapt tidur
3 Lakukan latihan aktif maupun pasif Meningkatkan sirkulasi dan
mencegah kntraktur
4 Lakuakan fisioterapi dada dan postural Meningkatkan fungsi paru
drainase
5 Monitr kulit yang tertekan, amati Memonitor ganggaun integritas kulit
kemungkinan dekubitus
6 Tingkatkan aktivitas sesuai batas toleransi Mempertahankan tonus otot
7 Berikan terapi nyeri jika ada indikasi Mengurangi rasa nyeri
nyeri sebelum atau setelah latihan
8 Pertahankan nutrisi yang adekuat dengan Nutisi diperlukan unutk energy
klaborasi ahli diet
9 Kolaborasi dnegan fisioterapi dalam progam Kerjasama dengan perawatan holistik
latihan
10 Lakukan pengetahuan tentang : Memberikan pengetahuan dan
perawatan diri
a. Pencegahan konstipasi
b. Body mekanik dan posisi
Latihan dan istirahat
11 Lakukan kerjasama dengan keluarga dalam Meneruskan perawatan setelah pulang
perawatan pasien
12 Bantu pasien dalam memutuskan penggunaan Menentukan pilihan yang tepat dalam
alat bantu berjalan penggunaan alat
13 Lakukan ambulasi sebanyak mungkin jika Imobilisasi yang lama dapat
memungkinkan menimbulkan dekubitus

d. Defisit perawatan diri

Poltekkes Kemenkes Padang
Definisi : kondisi dimana pasien tidak dapat melakukan sebagian atau seluruh
aktivitas sehari-hari seperti makan, berpakaian mandi dll.
Kemungkinan berhubungan dengan:
1. Gangguan neuromuskuler
2. Menurunnya kekuatan otot
3. Menurunkan kontrl otot dan koordinasi
4. Kerusakan persepsi kogniif
5. Depresi
6. Gangguan fisik
Kemungkinan data yang ditemukan:
1) Ketidakmampuan melakukan aktifitas sehari-hari
2) Frustasi
Kondisi klinis memungkinkan terjadi pada:
1) Gangguan serebral vaskuler
2) Trauma medulla spinalis
3) Demensia
4) Depresi
5) Kekurangan energy
6) Gangguan otot
7) Kerusakan kognitif

Tujuan yang diharapkan:

Pasien dapat melakukan perawatan diri secara aman
No INTERVENSI RASIONAL
1 Lakukan kajian kemampuan Memberikan informasi
pasien
dasar dalam menentukan
dalam perawatan diri terutama ADL
rencana perawatan
2 Jadwalkan jam kegiatan tertentu untuk Perencanaanyang matang
dalam Melakukan kegiatan
ADL
sehari-hari
3 Jaga privasi dan keamanan pasien Memberikan keamanan
selama memberikan perawatan
4 Berikan penjelasan sebelum melakukan Meningkatkan sel esteem
dan Motivasi
Tindakan
5 Selama melakukan aktivitas berikan Meningkatkanself esteem
Poltekkes Kemenkes Padang
dukungan dan pujian kepada pasien
6 Lakukan latihan aktif dan pasif Meningkatkan sirkulasi
darah
7 Monitor tanda vital , tekanan darah, Mengecek perubahan
keadaan pasien
sebelum dan sesudah ADL
8 Berikan obat nyeri jika dalam aktivitas Pasien lebih kooperatif
dalam
terasa nyeri dengan kolaborasi dokter
Beraktivitas
9 Berikan diet tinggi protein Meningkatkan dan
membantu membangun
jaringan tubuh
10 Monitor pergerakan usus dan bladder mengetahui fungsi usus dan
bl adder
 11 Berikan pendidikan kesehatan: Meningkatkan pengetahuan
dan motivasi dalam
a. Perawatan diri seperti mandi,
perawatan diri
perawatan kuku, rambut dan lain-
lain
b. Latihan pasif dan aktif
c. Keamanan aktifitas dirumah
Komplikasi yang mungkin timbul

2.2.3 Istirahat Dan Tidur

2.2.3.1 Definisi Istirahat Dan Tidur

Kesempatan untuk istirahat dan tidur sama pentingnya dengan

kebutuhan makan, aktivitas maupun kebutuhan dasar lainnya. Setiap individu
membutuhkan istirahat dan tidur untuk memulihkan kembali kesehatannya.
Istirahat adalah sesuatu keadaan dimana kegiatan jasmaniah menurun yang
berakibat badan menjadi lebih segar.
Tidur adalah suatu keadaan relatif tanpa sadar yang penuh ketenangan
tanpa kegiatan yang merupakan urutan siklus yang berulang-ulang dan masing-
masing menyatakan fase kegiatan otak dan badan yang berbeda.

2.2.3.2 Fisiologi Istirahat Dan Tidur

2.2.3.2.1 Irama Sirkardian

Irama siklus 24 jam siang-malam disebut irama sirkardian. Irama

sirkardian mempengaruhi perilaku dan pola fungsi biologis utama seperti suhu
tubuh, denyut jantung, tekanan darah, sekresi hormone, kemampuan sensorik dan
Poltekkes Kemenkes Padang

suasana hati.
Irama sirkardian dipengaruhi cahaya, suhu dan faktor eksternal
(aktivitas social dan rutinitas pekerjaan). Setiap individu memiliki jam biologis
sendiri. Kecemasan, kurang istirahat, mudah tersinggung, dan gangguan penilaian
merupakan gejala gangguan tidur.
SAR merupakan sel khusus yang mempertahankan kewaspadaan dan
terjaga. Pengeluaran serotonin dari pons dan otak bagian tengah menimbulkan
rasa kantuk yang selanjutnya tidur. Terjaganya seseorang bergantung dari
keseimbangan impuls, reseptor sensori perifer dan sistem limbik.
2.2.3.2.2 Tahapan Tidur

Normalnya tidur dibagi menjadi dua, yaitu nonrapied eye movement

(NREM) dan rapied eye movement (REM). Selama masa NREM seseorang
terbagi menadi empat tahapan dan memerlukan kira-kira 90 menit selama siklus
tidur.
Sedangkan tahap REM adalah tahapan terakhir kira-kira 90 menit
sebelum tidur berakhir.

Tahapan tidur NREM:

1. Tahap I NREM

Tingkat transisi, merespons cahaya, berlangsung beberapa menit, mudah

terbangun dengan rangsangan, aktivitas fisik menurun, tanda vital, dan
metabolisme menurun, bila terbangun terasa sedang bermimpi
2. Tahap II NREM

Periode suara tidur, mulai relaksasi otot, berlangsung 10-20 menit, fungsi
tubuh berlangsung lambat, Dapat dibangunkan dengan mudah
3. Tahap III NREM

keadaan tidur nyenyak, sulit dibangunkan, relaksasi otot menyeluruh,

tekanan darah menurun, berlangsung 15-30 menit
4. Tahap IV NREM

Tidur nyenyak, Sulit untuk dibangunkan, butuh stimulus intensif, UntUk

restorasi dan istirahat, tonus otot menurun, Sekresi lambung menurun, GerakKemenkes Padang
Poltekkes

bola mata cepat.

Tahapan tidur REM:

1) Lebih sulit dibangunkan dibandingkan dengan tidur NREM.

2) Pada orang dewasa normal REM yaitu 20-25% dari tidur malamnya.

3) Jika individu terbangun pada tidur REM maka biasanya terjadi mimpi

4) Tidur REM penting untuk keseimbangan mental, emosi juga berperan dalam
belajar, memori, dan adaptasi.
Karakteristik tidur REM yaitu :
 mata (cepat tertutup dan terbuka), otot-otot (kejang otot kecil, otot besar
imobilisasi), pernapasan (tidak teratur, kadang dengan apnea), nadi (cepat dan
ireguler), tekanan darah (meningkat atau fluktuasi), sekresi gaster (meningkat),
metabolisme (meningkat, temperatur tubuh naik), gelombang otak (EEG aktif),
siklus tidur (sulit dibangunkan).

b. Pola Tidur Normal

i. Neonatus sampai dengan 3 bulan
Kira-kira membutuhkan 16jam/hari, mudah berespons terhadap stimulus, pada
minggu pertama kelahiran 50% adalah tahap REM.
ii. Bayi
Pada malam hari kira-kira tidur 8-10 jam, usia 1 bulan sampai dengan 1 tahun
kira-kira tidur 14jam/hari, tahap Rem 20-30%.
iii. Toddler
Tidur 10-12 jam/hari, tahap REM 25%.
iv. Preschooler
Tidur 11 jam pada malam hari, tahap REM 20%.
v. Usia sekolah
Tidur 10 jam pada malam hari, tahap REM 18,5%.
vi. Adolensia
Tidur 8,5 jam pada malam hari, Tahap REM 20%.
vii. Dewasa muda.
Tidur 7-9jam/ hari, tahap REM 20-25%. Poltekkes Kemenkes Padang

viii. Usia dewasa pertengahan

Tidur ± 6jam /hari, tahap REM 20%.
ix. Usia Tua
Tidur ± 6 jam/ hari, tahap REM 20-25%, Tahap IV NREM menurun dan
kadang-kadang absen, sering terbangun pada malam
c. Faktor Yang Mempengaruhi Tidur
i. Penyakit
Seseorang yang mengalami sakit memerlukan waktu tidur yang lebih banyak dari
normal. Namun demikian, keadaan sakit menjadikan pasien kurang tidur atau
 tidak dapat tidur.
ii. Lingkungan
Pasien yang biasa tidur pada lingkungan yang tenang dan nyama, kemudian
terjadi perubahan suasana seperti gaduh maka akan menghambat tidurnya.
iii. Motivasi
Motivasi dapat mempengaruhi tidur dan dapat menimbulkan keinginan
untuk tetap bangun dan waspada menahan kantuk.
iv. Kelelahan
Apabila mengalami kelelahan dapat memperpendek periode pertama dari
tahap REM.
v. Kecemasan
Pada keadaaan cemas seseorang mungkin meningkatkan saraf simpastis sehingga
terjadi tidurnya.
vi. Alkohol
Alkohol menekan REM secara normal, seseorang yang tahan minum
alkohol dapat mengakibatkan insomnia dan lekas marah.
vii. Obat-obatan
Beberapa jenis obat yang dapat menimbulkan gangguan tidur antara lain:
1. Diuretik: menyebabkan insomnia
2. Anti depresan: supresi REM
3. Kafein: meningkatkan saraf simpatis
4. Beta bloker: menimbulkan insomnia
5. Narkotika: mensupresi REM. Poltekkes Kemenkes Padang

d. Gangguan Tidur
i. Insomnia
Adalah ketidakmampuan memperoleh secara cukup kualitas dan kuantitass tidur.
Ada 3 macam insomnia yaitu initial Insomnia adalah ketidakmampuan untuk tidur
tidak ada, Intermitet Insomnia merupakan ketidakmampuan untuk tetap
mempertahankan tidur sebab sering terbangun, dan Terminal Insomnia adalah
bangun lebih awal tetapi tidak pernah tertidur kembali. Penyebab insomnia adalah
ketidakmampuan fisik,
 kecemasan, dan kebiasaan minum alkohol dalam jumlah jumlah banyak.
ii. Hipersomnia
Berlebihan jam tidur pada malam hari, lebih dari 9 jam, biasanya disebabkan oleh
depresi, kerusakan saraf tepi, beberapa penyakit ginjal,
liver, dan metabolisme
iii. Parasomnia
Merupakan sekumpulan penyakit yang mengganggu tidut anank seperti
samnohebalisme (tidur sambil berjalan).
iv. Narcolepsy
Suatu keadaan atau kondisi yang ditandai oleh keinginana yang tidak
terkendali untuk tidur. Gelombang otak penderita pada saat tidur sama dengan
orang yang tidur normal, juga tidak terdapat gas darah atau edokrin.
v. Apnoe tidur dan mendengkur
Mendengkur bukan dianggap sebvagai gangguan tidur, namun bila disertai apnoe
maka bisa menjadi masalah. Mendengkur disebabkan oleh adanya rintangan
pengeluaran udara di hidung dan mulut, misalnya amandel, adenoid, otot-otot
dibelakang mulut mengendor dan bergetar. Periode apnoe berlangsung selama 10
detik sampai 3 menit.
vi. Mengigau
Hampir semua orang pernah mengigau, hal itu terjadi sebelum tidur REM.

Asuhan Keperawatan Terkait Istirahat Dan Tidur

2.1 Pengkajian Poltekkes Kemenkes Padang

a. Riwayat keperawatan
1) Kebiasaaan pola tidur bangun, apakah ada perubahan: waktu
tidur, jumlah jam tidur, kualitas tidur, apakah mengalami
kesulitan tidur, sering bangunpada saat tidur, apakah mengalami
mimpi yang mnegancam.
2) Dampak pola tidur terhadap fungsi sehari-hari: apakah merasa
segar saat bangun, apa yang terjadi jika kurang tidur.
3) Adakah alat bantu tidur: apa yang anda lakukan sebelum tidur,
apakah menggunakan obat-obatan untuk membantu tidur.
 4) Gangguan tidur / faktor-faktor kontribusi: jenis gangguan tidur,
kapan masalah itu terjadi.
b. Pemeriksaan fisik
1) Observasi penampilan wajah, perilaku, dan tingkat energi pasien.
2) Adanya lingkaran hitam disekitar mata, mata sayu, dan
konjungtiva merah.
3) Perilaku: iretabel, kurang perhatian, pergerakan lambat, bicara
lambat, postur tubuh tidak stabil, tangan tremor, sering menguap,
mata tampak lengket, memarik diri, bingung, dan kurang
koordinasi.
c. Pemeriksaan diagnostic
1) electroencephalogram (EEG).
2) electromiogram (EMG).
3) electrooculogram (EOG).

1.1 Diagnosa Keperawatan Dan Intervensi

a. Gangguan pola tidur
Definisi: kondisi dimana seseorang mengalami gangguan dan
perubahan waktu tidur yang menyebabkan ketidaknyamanan dan
mengganggu
aktivitas sehari-hari.
Kemungkianan berhubungan dengan:
1) Kerusakan neurologi.
2) Tempat yang asing. Poltekkes Kemenkes Padang

3) Terpasangnya tube.
4) Prosedur invasif.
5) Nyeri.
6) Kecemasan.
7) Ketidaknormalan status fisiologi.
8) Pengobatan.
Kemungkinan data yang ditemukan:
1) Perubahan penampilan dan perilaku.
 2) Iritabilitas/letargi.
3) Sering menguap.
4) Lingkaran hitam disekitar mata.
5) Perubahan tingkat aktivitas.
6) Mata merah
Kondisi klinis memumngkinkan terjadinya pada:
1) Kecemasan.
2) Depresi.
3) COPD/asma
4) Kondisi setelah operasi
5) Nyerin kronik.
Tujuan yang diharapkan:

1) Pasien dapat tidur 6-8 jam setiap malam.

2) Secara verbal mengatakan dapat lebih rileks dan lebih segar.

N INTERVENSI RASIONAL

O
1. Lakukan kajian masalah gangguan tidur Memberikan informasi dasar dalam
pasien, karakteristik, dan penyebab kurang memnentukan rencana
tidur. keperawatan.
2. Lakukan persiapan untuk tidur malam seperti Mengatur pola tidur.
pada jam 9 malam sesuai dengan Poltekkes Kemenkes Padang
pola tidur pasien.
3. Lakukan mandi air hangat sebelum tidur. Meningkatkan tidur.
4. Anjurkan makan yang cukup satu jam Meningkatkan tidur.

sebelum tidur.
5. Berikan susu hangat sebelum tidur. Meningkatkan tidur.
6. Keadaan tempat tidur yang nyaman, Meningkatkan tidur.

bersih, dan bantal yang nyaman.

7. Bunyi telepon, dan alarm dikecilkan. Mengurangi gangguan tidur.
8. Berikan pengobatan seperti analgetikdan Mengurangi gangguan tidur.

sedatif setengah jam sebelum tidur.

9. Lakukan masase pada daerah belakang, Mengurangi gangguan tidur.

tutup jendela / pintu juka perlu.

10. Tingkatkan aktivitas sehari-hari dan Mengurangi tidur.

kurangi aktivitas sebelum tidur.

11. Pengetahuan kesehatan: jadwal tidur Mengingkatkan pola tidur.
mengurangi stress, cemas, dan latihan
relaksasi.

Poltekkes Kemenkes Padang

 ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
2. Pengumpulan Data
i. Identifikasi Pasien
11) Nama : Tn. Y
12) Tempat/Tgl Lahir : Tarusan 01- juli-1973 (43 Tahun)
13) Jenis Kelamin : Laki-Laki
14) Status Kawin : Menikah
15) Agama : Islam
16) Pendidikan : SMP
17) Pekerjaan : Petani
18) Alamat : Gobah talang kayu jao dusun talang kayu
jao sungai sirah Silaut
19) Diagnosa Medis : Sirosis Hepatis + Hepatoma
20) No. MR : 98-05-38

j. Identifikasi Penanggung Jawab

5) Nama : Ny. J
6) Pekerjaan : IRT
7) Alamat : Jl. Limpago taluak batang kapas
8) Hubungan : Isteri pasien

k. Riwayat Kesehatan
4) Riwayat Kesehatan Sekarang :
c) Keluhan Utama : Pasien masuk RSUD dr. Droris Sylvanus
Palangka Raya melalui IGD pada tanggal 5 Juni 2017 pukul 20.18
WIB, dengan keluhan Perut membuncit nafas sesak sejak ± 2
minggu yang lalu. Di IGD pasien mengalami penurunan kesadaran,
tingkat kesadaran samnolen, pasien demam ± 3hari yang lalu

d) Riwayat Kesehatan Pada Saat Dikaji : Pada saat pengkajian tanggal

30 Juni 2021 pukul 13.30 WIB di ruang HCU Interne, pasien
mengatakan perut membuncit, perut terasa penuh dan membuat
nafasnya terasa sesak. Pasien mengatakan nafsu makannya
 menurun, pasien juga mengatakanselama sakit badannya terasa
semakin kurus. Pasien mengatakan tidak mampu bergerak banyak,
badannya terasa lemah dan sulit beraktivitas.

5) Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien merupakan rujukan dari RSUD Painan, Pesisir Selatan.
Pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit kuning
sebelumnya dan pasien mengatakan sudah pernah dirawat sebanyak
2 kali di rumah sakit dengan keluhan yang sama. Pasien mengatakan
tidak pernah menderita penyakit Diabetes Melitus, Hipertensi
Sebelumnya. Pasien mengatakan baru 1 kali disedot cairan yaitu
saat pasien mengetahui penyakitnya pada bulan April 2017 . Dahulu
pasien sering mengkonsumsi kopi dan minuman yang bergas-gas.
Pasien mengatakan sering bergadang pada malam hari.

6) Riwayat Kesehatan Keluarga :

Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki
penyakit serupa seperti pasien. Pasien juga mengatakan tidak ada
anggota keluarga yang pernah memiliki penyakit Hepatitis
sebelumnya.

l. Pola Aktivitas Sehari-hari (ADL)

5) Pola Nutrisi
Sehat : pasien mengatakan makan 3x sehari, pasien makan
dengan telur, lauk, dan sayur, pasien mengahabiskan makanan ½
porsi makanan.

Sakit : Pasien makan 3x sehari, dengan Diet MC DH I melalui

NGT

6) Pola Eliminasi
Sehat : Pasien mengatakan BAB 1x sehari, BAB bewarna kuning,
BAK ± 5x sehari
Sakit : Pasien mengatakan BAB 1x sehari, BAB berwarna pekat,
BAK 8-12 x sehari
7) Pola istirahat dan tidur
Selama dirawat pasien tidur ±7-8 jam perhari. Pasien mengatakan
 kadang-kadang sulit tidur karena sesak nafas.

8) Pola Aktivitas dan Latihan

Pasien mengatakan selama sakit aktivitas sehari-harinya dibantu oleh
keluarga dan perawat diruangan. Pasien mengatakan tidak bisa
banyak beraktivitas karena akan merasa sesak nafas.

m. Pemeriksaan Fisik
14) Keadaan Umum Pasien
Kesadaran : Compos Mentis Kooperatif (E=4 M=5 V=6)
TTV : TD; 115/61 mmHg, N; 125x/i, S; 37 0C, RR; 24x/i
BB : 55 kg
TB : 165 cm
IMT : 20.20

15) Pemeriksaan kepala dan muka

Tidak ada benjolan di kepala, tidak ada lesi dikepala

16) Pemeriksaan mata

Konjungtiva tampak pucat, skelera tampak ikterik, reflek pupil (+/
+)

17) Pemeriksaan telinga

Telinga tampak bersih, pendengaran baik

18) Pemeriksaan Hidung

Hidung tampak bersih, terpasang NGT

19) Pemeriksaan mulut dan faring

Mulut pasien tampak bersih
20) Pemeriksaan leher
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan tyroid
21) Pemeriksaan thorak
Inspeksi : dada simetris kiri dan kanan, tidak ada
pengguanaan otot bantu pernapasan
Auskultasi : terdengar vesikuler
Palpasi : fremitus kiri dan kanan sama
Perkusi : terdengar sonor
 22) Pemeriksaan system kardiovaskuler
Inspeksi : ictus kordis tidak terlihat
Auskultasi : irama jantung teratur
Palpasi : ictus cordis teraba

23) Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi : perut tampak membesar
Auskultasi : bising usus x/i
Palpasi : hati teraba, tidak ada nyeri tekan, perut teraba
tegang
Perkusi : terdengar pekak pada batas hati, dan sfiting
dulness saat diperkusi

24) Pemeriksaan Genetalia

Tidak ada keluhan saat BAK
25) Pemeriksaan Integumen
ada eritema palmaris
26) Pemeriksaan anggota gerak/ Ekstremitas
CRT < 2 detik, tidak ada edema pada ekstremitas, kekuatan otot
555 555
555 555

n. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal pemeriksaan : 29 Juni 2021, Pemeriksaan Hematologi

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin 8,9 g/dl 14-18 ǁ 12-16
Leukosit 20.540/mm3 5.000-10.000
Trombosit 137.000/mm3 150.000-400.000
Hematokrit 25% 40-48 ǁ 37-43

Tanggal pemeriksaan : 30 Juni 2021, Pemeriksaan Hematologi

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin 9,6 g/dl 14-18 ǁ 12-16
Leukosit 23.250/mm3 5.000-10.000
 Trombosit 206.000/mm3 150.000-400.000
Hematokrit 27% 40-48 ǁ 37-43

Tanggal pemeriksaan : 30 Juni 2021, Pemeriksaan Imunologi- Serologi

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

HbsAg 19,42 (positif) <0,13

Tanggal pemeriksaan : 29 Juni 2021

Pemeriksaan Kimia Klinik

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Total Protein 5,4 g/dl 6,6-8,7
Albumin 2,3 g/dl 3,8-5,0
Globulin 3,1 g/dl 1,3-2,7
Glukosa sewaktu 141 mg/dl < 200
Ureum darah 30 mg/dl 10,0-50,0
Kreatinin 0,7 mg/dl 0,6-1,1
Natrium 102 Mmol/l 136-145
Kalium 4,6 Mmol/l 3,8-5,0

Tanggal 30 Juni 2021 Pemeriksaan Kimia Klinik

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Bilirubin total 8,9 mg/dl 0,3-1,0
Bilirubin direk 8,4 mg/dl <0,20
Bilirubin indirek 0,5 mg/dl <0,60
SGOT 292 u/l < 38
SGPT 392 u/l <41
LDH 1020 u/l 240-480
Tanggal pemeriksaan 1 Juni 2021

Pemeriksaan Urin

Makroskopis
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Warna Kuning Kuning-Coklat
Kekeruhan Negatif Negatif
BJ 1.010 1.003-1.030
pH 5,5 4,6-8,0
Mikriskopis
Leukosit 0-1/ LPB ≤5
Eritrosit 0-1/ LPB ≤1
Silinder Negatif/ LPK Negatif
Kristal Negatif/ LPK Negatif
Epitel Positif /LPK Positif
Kimia
Protein Negatif Negatif
Glukosa Negatif Negatif
Bilirubin Positif Negatif
Urobilinogen Positif Positif

o. Program pengobatan
 1:1/12 jam: Comafusin : Triofusin
Nacl 3% 12 jam/kolf 1 kali pemberian
Nacl 0,9 % setelah Nacl 3% habis
Ceftriaxone 1x2 gr IV
Modopar 3x1 P.O
Sprinolacton 1x100 P.O
p. ANALISA DATA

Data Masalah penyebab

DS : Kelebihan volume Penurunan tekanan
- Pasien mengatakan cairan osmotik koloid
perutnya membesar
DO :
- Perut pasien tampak asites
- Intake output cairan
pasien inbalance
PO :
- minum melalui NGT :
600 cc

IVFD :
-Comafusin : Triofusin
(1:1/ 12 Jam/ 500 cc)
-Nacl 3 % 12 jam
-Injeksi obat : Ceftriaxone
1x10 cc
Jumlah : 1510

IWL
15×55
= 34.37 cc/ jam
24

18.7x24= 824.88 cc
Dieresis : 2500 cc/ 24
jam
Balance cairan :
 1510-824.88-
2500
=-1814,88 cc
DS : Ketidalefektifan pola Penurunan
- Pasien mengatakan napas ekspansi paru

napasnya terasa sesak

- Pasien mengatakan sulit
bernapas karena perutnya
terasa penuh

DO :
- Pasien tampak sesak
- Frekuensi napas 24x/ menit
- Perut pasien tampak asites
- Klien tampak sulit bernafas
jika berbaring
- Klien terpasang O2
- Tidak tampak retraksi
dinding dada
- Klien tampak menggunakan
pernapasan bibir
DS : Ketidakseimbangan Penurunan aborpsi
- Pasien mengatakan nafsu nutrisi: kurang dari vitamin,
makannya berkurang kebutuhan tubuh karbohidrat dan
- Pasien mengatakan selama lemak
sakit badannya terasa
tambah kurus
DO :
- Pasien tampak lemah
- Badan pasien tampak
kurus,
- Konjungtiva tampak
anemis
- Hb : 8,9 g/dl
- Diit pasien MC
IMT :( BB/TB)2
 = 55 kg / (165 cm)2
= 20.20
DS : Resiko Infeksi Anemia,
- Pasien mengatakan badan Leukopenia dan
terasa lemah, pasien habis Malnutrisi
demam ±3 hari yang lalu
DO :
- Hb=8,9 mg/dl
- Leukosit = 20.540 /mm3
- Trombosit 137.000/mm3
- Hematokrit 25%

DS : Intoleransi aktivitas kelelahan

- Pasien mengatakan
badannya terasa letih
- Pasien mengatakan tidak
mampu untuk beraktivitas
DO :
- Pasien tampak letih
- Pasien tampak sesak napas
bila beraktifitas
- Pasien hanya berbaring
ditempat tidur
- Aktivitas pasien dibantu
oleh keluarga dan perawat
ruangan
- TTV
TD : 115/62 mmHg,
Nadi : 125x/ menit
Nafas : 24x/ menit
Suhu : 37 celcius.
B. Diagnosa Keperawatan

N Diagnosa Ditemukan masalah Masalah Teratasi

O Keperawatan Tgl Paraf Tgl Paraf
1. Ketidakefektifan 6-06-2017
pola napas
berhubungan
dengan penurunan
ekspansi paru.
2. Kelebihan volume 7-06-2017
cairan berhubungan
dengan penurunan
tekanan osmotik
koloid
3. Ketidakseimbangan 8-06-2017
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
berhubungan dengan
intake yang tidak
adekuat.
4. Resiko Infeksi 9-06-2017
berhubungan dengan
Anemia, Leukopenia,
Malnutrisi
5. Intoleransi aktifitas 10-06-2017
berhubungan dengan
kelelahan
4.Rencana Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan NOC
1 Ketidakefektifan pola napas g. Status Pernafasan : Ventilasi
berhubungan dengan penurunan Indikator :
ekspansi paru. 16) Respiratory rate dalam rentang normal
17) Tidak ada retraksi dinding dada
18) Tidak mengalami dispnea saat istirahat
19) Tidak ditemukan orthopnea
20) Tidak ditemukan atelektasis
h. Status Pernafasan : Kepatenan Jalan
Nafas
Indikator :
9) Respiratory rate dalam rentang normal
10) Pasien tidak cemas
11) Menunjukkan jalan nafas yang paten
NIC
Manajemen Jalan Nafas
m. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi; posisi semi fowler.
n. Auskultasi bunyi napas, catat jika adanya
bunyinapas tambahan.
o. Atur intake cairan untuk mengoptimalkan
keseimbangan.
p. monitor adanya kecemasan pasien terhadap
oksigenasi.
Terapi Oksigen
s. Bersihkan mulut, hidung, dan sisa sekresi
t. Siapkan peralatan oksigen dan siapkan
humadifier
u. Monitor aliran oksigen
v. Pastikan penggantian masker atau kanul
sesuai kebutuhan
w. Sediakan oksigen ketika pasien dibawa atau
dipindahkan
x. Amati tanda-tanda hipoventilasi
Monitor TTV
j. Monitor vital sign.

2.. Kelebihan volume cairan
berhubungan dengan penurunan
tekanan osmotik koloid
m. Keseimbangan Elektrolit dan Asam
Basa
Indikator :
13) Serum albumin, kreatinin,
hematokrit, Blood Urea Nitrogen
(BUN), dalam rentang normal.
14) pH urine, urine sodium, urine
creatinin,urine osmolarity, dalam
rentang normal.
15) tidak terjadi kelemahan otot.
16) tidak terjadi disritmia.
k. Identifikasi perubahan status vital sign.
l. Monitor frekuensi nafas dan irama
pernapasan.
Manajemen Cairan
m. Monitor indikasi dari kelebihan volume
cairan (edema, asites).
n. Nilai luas dan lokasi edema.
o. Monitor vital sign.
p. Monitor hasil labor yang sesuai dengan
retensi cairan (BUN, Hb, Ht, osmolalitas).
Monitor Cairan
Tentukan kemungkinan faktor resiko dari
ketidakseimbangan cairan (terapi diuretik,
disfungsi hati, muntah).
Manajemen Cairan
ee. Pertahankan catatan intake dan output yang
akurat
ff. Pasang urin kateter jika diperlukan
gg.Monitor hasil Hb yang sesuai dengan retensi
cairan (BUN, Hmt, osmolaritas urin)
hh. Monitor vital sign
ii. Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan
jj. Kaji luas dan lokasi edema
kk. Monitor masukan makanan / cairan dan
hitung intake kalori
ll. Monitor status nutrisi

3. Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan intake yang 13) Intake nutrisi dalam rentang normal
tidak adekuat.
n. Keseimbangan Cairan
Indikator :
10) Tidak terjadi asites
11) Ekstremitas tidak edema
12) Tidak terjadi distensi vena jugularis
j. Status Nutrisi
Indikator :
14) Intake makanan dalam rentang normal
15) Intake minuman dalam rentang normal
16) Rasio BB/TB dalam rentang normal
k. Status Nutrisi : Asupan Makanan dan
Cairan
Indikator :
mm. Kolaborasi pemberian diuretik sesuai
interuksi
nn. Kolaborasikan dokter jika tanda cairan
berlebih muncul memburuk
Monitor Cairan
bb. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake
cairan dan eliminasi
cc. Tentukan kemungkinan faktor resiko dari
ketidakseimbangan cairan
dd. Monitor berat badan
ee. Monitor TD, HR dan RR
ff. Monitor perubahan irama jantung
gg.Catat secara akurat intake dan output
hh. Monitor tanda dan gejala edema
ii. Beri cairan sesuai keperluan
jj. Kolaborasi dalam pemberian obat yang dapat
meningkatkan output urin
Manajemen Nutrisi
w. Kaji adanya alergi makanan
x. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien
y. Anjurkan pasien untuk meningkatkan Fe
z. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein
dan vitamin C
aa. Yakinkan diet yang dimakan mengandung
tinggi serat untuk mencegah konstipasi
 13) Asupan kalori, vitamin, mineral bb. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
14) Asupan protein, lemak, cc. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
15) Asupan serat, kalsium, sodium nutrisi yang dibutuhkan
16) Asupan karbohidrat, asupan zat besi
Manajemen Mual
l. Kontrol BB v. Ajarkan pasien untuk memonitor pengalaman
Indikator : mualnya
19) Adanya peningkatan berat badan sesuai
dengan tujuan
20) Berat badan ideal sesuai dengan tinggi w. Ajarkan pasien untuk mempelajari strategi-
badan strategi untuk mengatur mualnya
21) Mampu mengidentifikasi kebutuhan x. Lakukan pengkajian lengkap terkait mual,
nutrisi meliputi frekuensi, durasi, dan faktor
22) Tidak ada tanda – tanda malnutrisi presipitasi.
23) Menunjukkan peningkatan fungsi y. Evaluasi pengalaman-pengalaman mual
pengecapan dari menelan pasien sebelumnya
24) Tidak terjadi penurunan berat badan z. Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan
yang berarti mual pasien sebelumnya
aa. Kolaborasi memberikan terapi anti emetik
yang diberikan untuk menghindari terjadinya
mual
bb. Ajarkan teknik-teknik nonfarmakologi,
seperti relaksasi, terpi musik, distraksi,
acupressure untuk mengatur mual yang
dirasakan oleh pasien

Nutrition monitoring
qq. BB pasien dalam batas normal
rr. Monitor adanya penurunan berat badan
ss. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
dilakukan
tt. Monitor lingkungan selama makan.
uu. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
selama jam makan
vv. Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi
ww. Monitor turgor kulit
xx. Monitor kekeringan, rambut kusam, dan
mudah patah
yy. Monitor mual dan muntah
zz. Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan
kadar Ht
aaa. Monitor pertumbuhan dan perkembangan
bbb. Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva.
ccc. Monitor kalori dan intake nutrisi
ddd. Catat adanya edema

Konseling Nutrisi
m. Bina hubungan terapeutik berdasarkan
kepercayaan dan respek pada pasien
n. Tentukan intake makanan dan kebiasaan
makan pasien
o. Sediakan informasi tentang kebutuhan
kesehatan untuk modifikasi diit : penurunan
berat badan, peningkatan berat badan,
 kekurangan cairan
p. Bantu pasien untuk mencatat kebiasaan
makannya tiap 24 jam
4. Resiko Infeksi berhubungan j. Immune status Infection Control (Kontrol Infeksi)
dengan Anemia, Leukopenia, Indikator : ww. Bersihkan lingkungan setelah dipakai
Malnutrisi 7) Suhu tubuh dalam batas normal pasien lain
8) Leukosit dalam batas normal xx. Batasi pengunjung bila perlu
yy. Instruksikan kepada pengunjung untuk
k. Nutrition Status mencuci tangan saat berkunjung dan setelah
Indikator berkunjung meninggalkan pasien
4) Asupan makanan meningkat zz. Gunakan sabun antimikroba untuk mencuci
tangan
l. Risk control aaa. Cuci tangan setiap sebelum dan setelah
Indikator: melakukan tindakan
13) Klien bebas dari tanda dan gejala bbb. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
infeksi pelindung
14) Mendeskripsikan proses penularan ccc. Pertahankan lingkungan aseptik selama
penyakit pemasangan alat
15) Menunjukkan kemampuan untuk ddd. Berikan terapi antibiotik bila perlu
mencegah timbulnya infeksi eee. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik
16) Menunjukkan perilaku hidup sehat dan lokal
fff. Monitor kerentanan terhadap infeksi
ggg. Berikan perawatan kulit pada daerah
epidema
hhh. Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase
iii. Dorong masukan nutrisi yang cukup
jjj. Dorong istirahat

5. Intoleransi aktifitas berhubungan j. Energy conservation
dengan kelelahan Indikator :
19) Menunjukkan keseimbangan antara
aktivitas dengan istirahat
20) Menggunakan teknik
21) Mengenali keterbatasan energi
22) Menyesuaikan gaya hidup sesuai
tingkat energi
23) Mempertahankan gizi yang cukup
24) Melaporkan aktivitas yang sesuai
dengan energi
k.A Activity tolerance
Indikator :
16) Saturasi oksigen saat melakukan
aktivitas membaik/dalam rentang
normal
17) nadi saat melakukan aktivitas dalam
rentang normal
18) tidak sesak napas saat melakukan
aktivitas
19) tekanan darah saat melakukan aktivitas
kkk. Ajarkan cara menghindari infeksi
lll. Laporkan kecurigaan infeksi
Monitor Nutrisi
o. Monitor diet dan asupan kalori
p. Monitor tugor kulit
q. Monitor berat badan
Energy Management
nn. Tentukan keterbatasan pasien terhadap
aktivitas
oo. Tentukan penyebab lain dari kelelahan
pp. Dorong pasien untuk mengungkapkan
perasaan tentang keterbatasannya
qq. Observasi nutrisi sebagai sumber energi yang
adekuat
rr. Observasi respon jantung-paru terhadap
aktivitas (misalnya takikardia, disritmia,
dispnea, pucat, dan frekuensi pernafasan)
ss. Batasi stimulus lingkungan (misalnya
pencahayaan, dan kegaduhan)
tt. Dorong untuk lakukan periode aktivitas saat
pasien memiliki banyak tenaga.
uu. Rencanakan periode aktivitas saat pasien
memiliki banyak tenaga
vv. Hindari aktivitas selama periode istirahat
ww. Dorong pasien untuk melakukan aktivitas
sesuai sumebr energi
xx. Instruksikan pasien atau keluarga untuk
mengenal tanda dan gejala kelelahan yang
 dalam rentang normal
20) mudah melakukan ADL
l. Self Care : ADLs
Indikator :
3) Mampu melakukan ADL secara mandiri
(seperti makan, memakai baju,toileting,
mandi, berdandan, menjaga kebersihan,
oral hygiene, berjalan, berpindah
tempat)
memerlukan pengurangan aktivitas.
yy. Bantu pasien atau keluargauntuk menentukan
tujuan akhir yang realistis
zz. Evaluasi program peningkatan tingkat
aktivitas
Activity Therapy
hh. Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi
Medik dalam merencakan program terapi
yang tepat
ii. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
jj. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten
yang sesuai dengan kemampuan fisik,
psikologi dan social
kk. Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang diperlukan untuk
aktivitas yang diinginkan
ll. Bantu untuk mendapatkan alat bantuan
aktivasi seperti kursi roda
mm. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas
yang disukai
nn. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan
diwaktu luang
oo. Bantu pasien atau keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
 pp. Sediakan penguat positif bagi yang aktif
beraktifitas
qq. Bantu pasien untuk mengembangkan
motivasi diri dan penguatan
rr. Monitor respon fisik, emosi, sosial dan
spiritual

5. Implementasi dan Evaluasi

Hari : Selasa
Tanggal : 30-6-2021

Diagnosa NOC Implementasi Evaluasi Paraf

Keperawata
n
Ketidakefektifan a. Status Pernafasan : Manajemen Jalan Nafas S:
Ventilasi k. Mengatur posisi pasien semi - Pasien mengatakan nafas sesak
pola napas
Indikator : fowler. sudah tidak ada lagi
berhubungan 6) Respiratory rate l. Mengauskultasi bunyi napas, - Pasien mengatakan perutnya
dalam rentang catat jika adanya bunyi napas membucit, tegang
dengan penurunan
normal tambahan. O:
ekspansi paru. 7) Tidak ada - Tampak asites pada perut pasien
 retraksi dinding Terapi Oksigen - TTV
dada a. Memonitor aliran oksigen TD : 123/69 mmHg N: 90x/ menit
8) Tidak mengalami b. Memberikan oksigen melalui S : 36,5 celcius P : 22x/ menit
dispnea saat nasal kanul - Tidak ada suara nafas tambahan
istirahat c. Mengamati tanda-tanda - Tidak tampak penggunaan otot
9) Tidak ditemukan hipoventilasi dengan memasang bantu pernapasan
orthopnea monitor - O2 3l/menit
10) Tidak ditemukan - Sat O2: 99 %
atelektasis Monitor TTV - Hb: 9,6 g/dl
b. Status Pernafasan d. Memonitor vital sign. - Ht 27 %

: Kepatenan Jalan e. Mengidentifikasi perubahan - Cairan output berlebih 1814,88

Nafas status vital sign. - Lingkar perut 83 cm
Indikator : f. Memonitor frekuensi nafas A:
4) Respiratory - Masalah Status pernafasan :
rate dalam Manajemen Cairan Ventilasi teratasi ditandai dengan
rentang k. Memonitor indikasi dari Respiratory Rate dalam rentang
normal kelebihan volume cairan (asites) normal.
5) Pasien tidak dengan mengukur lingkar perut - Masalah Status pernapasan:
cemas l. Monitor vital sign. kepatenan jalan nafas teatasi
6) Menunjukkan m. Monitor hasil labor yang sesuai ditandai dengan menujukkan jalan
jalan nafas dengan retensi cairan (Hb, Ht,) nafas yang paten
yang paten Monitor Cairan
Memberikan terapi sprinolacton P :
1x100 P.O jam 12.00 WIB - Intervensi selesai
Kelebihan volume c. Keseimbangan Manajemen Cairan S:
Elektrolit dan Asam m. Mempertahankan catatan intake - Pasien mengatakan perutnya masih
cairan berhubungan
Basa dan output yang akurat membesar, tagang, dan masih terasa
dengan penurunan Indikator : n. Monitor hasil labor yang sesuai penuh
5) Serum albumin, dengan retensi cairan Hb, Ht O:
tekanan osmotik
kreatinin, n. Memonitor vital sign - Tampak asites
koloid hematokrit, o. Mengkaji luas dan lokasi asites - Intake : minum : 250 cc + obat
Blood Urea dengan cara mengukur lingkar injeksi 10 cc + IVFD Nacl 3%
Nitrogen (BUN), perut +Triofusion 300 cc = 560
dalam rentang p. Memonitor masukan makanan / - Output : 500 cc
normal. cairan - Inbalance = 60 cc
6) pH urine, urine q. Berkolaborasi pemberian diuretik - Lingkar Perut 83 cm
sodium, urine sesuai interuksi (sprinolacton - Hb: 9,6 g/dl
 creatinin,urine 1x100 P.O jam 12.00 WIB) - Ht 27 %
osmolarity, - TTV
dalam rentangMonitor Cairan TD : 123/69 mmHg N: 90x/ menit
normal. d. Menentukan kemungkinan faktor S : 36,5 celcius P : 22x/ menit
7) tidak terjadi resiko dari ketidakseimbangan A :
kelemahan otot. cairan - Masalah Keseimbangan cairan
8) tidak terjadi
e. Memonitor TD, HR dan RR belum teratasi ditandai dengan
disritmia. f. Mencatat secara akurat intake dan intake dan output cairan belum
output seimbang dan adanya asites.
d. Keseimbangan g. Memberi cairan sesuai keperluan P:
Cairan - Intervensi Monitor Cairan
Indikator : dilanjutkan dengan cara sebagai
7) Tidak terjadi berikut:
asites g. Monitor TD, Nadi, RR, Suhu
8) Ekstremitas tidak h. Catat secara akurat intake
edema dan output
9) Tidak terjadi i. Kolaborasi dalam pemberian
distensi vena obat diuretik (lasix dan
jugularis Sprinolacton)
- Intervensi Managemen
Cairan dilanjutkan
e. Monitor luas dan lokasi
asites dengan mengukur
lingkar perut
f. Monitor masukan makanan
dan cairan
Ketidakseimbangan a. Status Nutrisi Manajemen Nutrisi S:
Indikator : e. Berkolaborasi dengan ahli gizi Pasien mengatakan tidak nafsu makan
nutrisi kurang dari
5) Intake nutrisi untuk menentukan jumlah kalori perut terasa penuh dan tegang,
kebutuhan tubuh dalam rentang dan nutrisi yang dibutuhkan O :
normal pasien - Pasien mendapat diit MC DH I
Berhubungan 6) Intake makanan f. Menganjurkan pasien untuk - Diit melalui NGT 250 cc
dengan intake yang dalam rentang meningkatkan Fe - Konjungiva tampak pucat
normal g. Menganjurkan pasien untuk - IMT : 20,20 normal
tidak adekuat.
7) Intake minuman meningkatkan protein dan - Hb : 9,6 g/dl
dalam rentang vitamin C - IVFD Triofusin + Nacl 3%
normal h. Menganjurkan diet yang dimakan - Transfusi albumin 20% 100cc
8) Rasio BB/TB mengandung tinggi serat untuk A:
dalam rentang mencegah konstipasi - Masalah nafsu makan belum
normal dd. Mengkaji kemampuan pasien teratasi ditandai dengan pasien
untuk mendapatkan nutrisi yang masih mengatakan tidak nafsu
b. Status Nutrisi : dibutuhkan makan
Asupan Makanan ee. Berkolaborasi dengan dokter P:
dan Cairan pemberian albumin ( pemeriksaan - Intervensi Nutrition Management
Indikator : labor tanggal 5-6-2017 albuin 2,3 dilanjutkan dengan cara sebagai
9) Asupan kalori, g/dl) berikut:
vitamin, mineral c. Menganjurkan diit tinggi
10) Asupan protein, protein, vitamin c dan serat
lemak, Nutrition monitoring - nutrition monitoring dilanjutkan
11) Asupan serat, k. Menjadwalkan pengobatan dan g. Monitor lingkungan
kalsium, sodium tindakan tidak selama jam makan selama makan
12) Asupan l. Memonitor kulit kering dan h. Monitor kekeringan,
karbohidrat, perubahan pigmentasi rambut rontok
asupan zat besi m. Memonitor turgor kulit i. Monitor pucat dengan mencek
n. Memonitor kekeringan, rambut konjungtiva
e. Kontrol BB kusam, dan mudah patah
Indikator : o. Memonitor mual dan muntah
7) Adanya p. Memonitor pertumbuhan dan
peningkatan berat perkembangan
badan sesuai q. Memonitor pucat, kemerahan,
 dengan tujuan dan kekeringan jaringan
8) Berat badan ideal konjungtiva.
sesuai dengan r. Mencatat adanya edema
tinggi badan
9) Mampu
mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
10) Tidak ada tanda –
tanda malnutrisi
11) Menunjukkan
peningkatan fungsi
pengecapan dari
menelan
12) Tidak terjadi
penurunan berat
badan yang berarti

Resiko Infeksi a. Immune status Infection Control (Kontrol Infeksi) S:

Indikator : cc. Membersihkan lingkungan - Pasien mengatakan nafsu makan
berhubungan
5) Suhu tubuh setelah dipakai pasien lain berkurang, badan terasa letih, tidak
dengan Anemia, dalam batas dd. Membatasi pengunjung bila perlu demam
normal ee. Menginstruksikan kepada O:
Leukopenia, pengunjung untuk mencuci
6) Leukosit dalam - Suhu: 36,5 0C
Malnutrisi batas normal tangan saat berkunjung dan - Hb 9,6 g/dl
b. Nutrition Status setelah berkunjung meninggalkan - Leukosit 23.250 /mm3
 Indikator pasien - Trombosit 206.000/mm3
3) Asupan makanan ff. Mencuci tangan setiap sebelum - Hematokrit 27%
meningkat dan setelah melakukan tindakan - Tidak tampak tanda-tanda infeksi
gg. Menggunakan baju, sarung lokal
tangan sebagai alat pelindung A:
c. Risk control hh. Mempertahankan lingkungan - Masalah immune Status belom
Indikator: aseptik selama pemasangan alat teratasi ditandai dengan adanya
9) Klien bebas dari ii. Memberikan terapi antibiotik leukopenia
tanda dan gejala ( Ceftriaxone 1x2 gr IV jam P:
infeksi 10.00 WIB) Intervensi Infection Control dilanjutkan
10) Mendeskripsikan jj. Memonitor tanda dan gejala dengan cara sebagai berikut:
proses penularan infeksi sistemik dan lokal g. Inspeksi kulit, membran mukosa
penyakit kk. Memonitor kerentanan terhadap terhadap kemerahan
11) Menunjukkan infeksi h. Berikan terapi antibiotik
kemampuan ll. Menginspeksi kulit dan membran i. Monitor masukan diit
untuk mencegah mukosa terhadap kemerahan,
timbulnya infeksi panas, drainase
12) Menunjukkan mm. Mendorong masukan nutrisi
perilaku hidup yang cukup
sehat nn. Mendorong istirahat
oo. Mengajarkan cara menghindari
infeksi
pp. Melaporkan kecurigaan infeksi

Monitor Nutrisi
a. Memonitor diet dan asupan
kalori
b. Memonitor tugor kulit
Intoleransi aktifitas d. Energy conservation Energy Management S:
Indikator : z. Menentukan keterbatasan pasien - Pasien mengatakan badannya
berhubungan
7) Menunjukkan terhadap aktivitas masih terasa lelah
dengan kelelahan keseimbangan aa. Menentukan penyebab lain dari - Pasien mengatakan aktivitas sehari
antara aktivitas kelelahan harinya dibantu oleh keluarga dan
dengan istirahat bb. Mendorong pasien untuk perawat ruangan
8) Menggunakan mengungkapkan perasaan O :
teknik tentang keterbatasannya - Pasien masih tampak lelah
9) Mengenali cc. Mengobservasi nutrisi sebagai - Semua aktivitas pasien tampak
keterbatasan sumber energi yang adekuat dibantu oleh keluarga dan perawat
energi dd. Membatasi stimulus lingkungan diruangan
10) Menyesuaikan (misalnya pencahayaan, dan - Pasien tidak mampu untuk duduk
gaya hidup kegaduhan) sendiri, pasien miring kanan-kiri
sesuai tingkat ee. Menginstruksikan pasien atau A:
energi keluarga untuk mengenal tanda - Masalah activity tolerance belum
11) Mempertahankan dan gejala kelelahan yang teratasi ditandai dengan pasien
gizi yang cukup memerlukan pengurangan masih mengatakan badannya terasa
12) Melaporkan aktivitas. lelah
aktivitas yang ff. Membantu pasien atau keluarga P:
sesuai dengan untuk menentukan tujuan akhir - Intervensi energy managemen
energi yang realistis dilanjutkan dengan cara sebagai
gg. Mengevaluasi program berikut:
e. Activity tolerance peningkatan tingkat aktivitas c. Observasi sumber energy yang
Indikator : adekuat
6) Saturasi oksigen Activity Therapy - Intervensi energy managemen
saat melakukan g. Membantu klien untuk dilanjutkan dengan cara sebagai
aktivitas mengidentifikasi aktivitas yang berikut:
e. Membantu pasien untuk
 membaik/dalam mampu dilakukan mengidentifikasi aktivitas
rentang normal h. Membantu untuk yang bisa
7) nadi saat mengidentifikasi dan dilakukan
melakukan mendapatkan sumber yang f. Beri pasien penguatan
aktivitas dalam diperlukan untuk aktivitas yang positif untuk beraktivitas
rentang normal diinginkan
8) tidak sesak napas i. Membantu untuk
saat melakukan mengidentifikasi aktivitas yang
aktivitas disukai
9) tekanan darah j. Membantu pasien atau keluarga
saat melakukan untuk mengidentifikasi
aktivitas dalam kekurangan dalam beraktivitas
rentang normal k. Menyediakan penguat positif bagi
10) mudah yang aktif beraktifitas
melakukan ADL l. Membantu pasien untuk
f. Self Care : ADLs mengembangkan motivasi diri
Indikator : dan penguatan
2) Mampu
melakukan ADL
secara mandiri
(seperti makan,
memakai
baju,toileting,
mandi, berdandan,
menjaga
kebersihan, oral
hygiene, berjalan,
berpindah tempat)
 Hari : Rabu
Tanggal : 1-6-2021

Diagnosa NOC Implementasi Evaluasi Paraf

Keperawatan
Kelebihan volume a. Keseimbangan Manajemen Cairan S:
cairan berhubungan Elektrolit dan Asam a. Mempertahankan catatan intake - Pasien mengatakan perutnya masih
dengan penurunan Basa dan output yang akurat membesar, tagang, dan masih terasa
tekanan osmotik Indikator : b. Monitor hasil labor yang sesuai penuh
koloid 1) Serum albumin, dengan retensi cairan Hb, Ht O:
kreatinin, c. Memonitor vital sign - Tampak asites
hematokrit, Blood d. Mengkaji luas dan lokasi asites - Intake : minum : 350 cc + obat
Urea Nitrogen dengan cara mengukur lingkar injeksi 10 cc + Nacl 0,9 %+
(BUN), dalam perut Triofusion 250 cc = 610
rentang normal. e. Memonitor masukan makanan / - Output : 700 cc
2) pH urine, urine cairan - Inbalance = 90 cc
sodium, urine f. Berkolaborasi pemberian diuretik- Lingkar Perut 84,5 cm
creatinin,urine sesuai interuksi (sprinolacton - Hb: 8,6 g/dl
osmolarity, dalam 1x100 P.O jam 12.00 WIB) - Ht 25 %
rentang normal. - Total albumin 5,3 g/dl
3) tidak terjadi Monitor Cairan - Albumin 2,5 g/dl
kelemahan otot. a. Menentukan kemungkinan faktor - TTV
4) tidak terjadi resiko dari ketidakseimbangan TD : 126/73 mmHg N: 121x/
disritmia. cairan menit
 b. Memonitor TD, HR dan RR S : 36,6 celcius P : 20x/ menit
b. Keseimbangan h. Mencatat secara akurat intake dan A:
Cairan output - Masalah Keseimbangan cairan
Indikator : belum teratasi ditandai dengan
1) Tidak terjadi asites adanya asites, lingkar perut naik 1,5
2) Ekstremitas tidak cm
edema
3) Tidak terjadi P:
distensi vena - Intervensi Monitor Cairan
jugularis dilanjutkan dengan cara sebagai
berikut:
j. Monitor TD, Nadi, RR, Suhu
k. Catat secara akurat intake dan
output
l. Kolaborasi dalam pemberian
obat diuretik (lasix dan
Sprinolacton)
- Intervensi Managemen Cairan
dilanjutkan
g. Monitor luas dan lokasi asites
dengan mengukur lingkar perut
h. Monitor masukan makanan dan
cairan
Ketidakseimbangan a. Status Nutrisi Manajemen Nutrisi S:
nutrisi kurang dari Indikator : a. Menganjurkan pasien untuk Pasien mengatakan tidak nafsu makan
kebutuhan tubuh 1) Intake nutrisi dalam meningkatkan Fe perut terasa penuh dan tegang
berhubungan rentang normal b. Menganjurkan pasien untuk O :
dengan intake yang 2) Intake makanan meningkatkan protein dan - Pasien mendapat diit MC DH I
tidak adekuat. dalam rentang normal vitamin C - Diit melalui NGT 250 cc
3) Intake minuman c. Menganjurkan diet yang dimakan - Konjungiva tampak pucat
dalam rentang normal mengandung tinggi serat untuk - IMT : 20,20 normal
4) Rasio BB/TB dalam mencegah konstipasi - Hb : 8,6 g/dl
rentang normal - Albumin 2,5 g/dl
Nutrition monitoring - IVFD Triofusin + Nacl 0,9%
b. Status Nutrisi : a. Menjadwalkan pengobatan dan A:
Asupan Makanan tindakan tidak selama jam makan - Masalah nafsu makan belum
dan Cairan b. Memonitor kulit kering dan teratasi ditandai dengan pasien
Indikator : perubahan pigmentasi masih mengatakan tidak nafsu
1) Asupan kalori, c. Memonitor turgor kulit makan, dan Hb 8,6 g/dl
vitamin, mineral d. Memonitor kekeringan, rambut P:
2) Asupan protein, kusam, dan mudah patah - Intervensi Nutrition Management
lemak, e. Memonitor mual dan muntah dilanjutkan dengan cara sebagai
3) Asupan serat, f. Memonitor pertumbuhan dan berikut:
kalsium, sodium perkembangan d. Menganjurkan diit tinggi
4) Asupan karbohidrat, g. Memonitor pucat, kemerahan, protein, vitamin c dan serat
asupan zat besi dan kekeringan jaringan - nutrition monitoring dilanjutkan
c. Kontrol BB konjungtiva. j. Monitor lingkungan selama
Indikator : h. Mencatat adanya edema makan
1) Adanya k. Monitor kekeringan, rambut
peningkatan berat rontok
badan sesuai dengan l. Monitor pucat dengan mencek
tujuan konjungtiva
2) Berat badan ideal
sesuai dengan tinggi
badan
3) Mampu
 mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
4) Tidak ada tanda –
tanda malnutrisi
5) Menunjukkan
peningkatan fungsi
pengecapan dari
menelan
6) Tidak terjadi
penurunan berat
badan yang berarti

Resiko Infeksi a. Immune status Infection Control (Kontrol Infeksi) S:

berhubungan Indikator : a. Membatasi pengunjung bila perlu - Pasien mengatakan nafsu makan
dengan Anemia, 1) Suhu tubuh b. Menginstruksikan kepada berkurang, badan terasa letih, tidak
Leukopenia, dalam batas pengunjung untuk mencuci demam
Malnutrisi normal tangan saat berkunjung dan O:
2) Leukosit dalam setelah berkunjung meninggalkan - Suhu: 36,6 0C
batas normal pasien - Hb 8,6 g/dl
b. Nutrition Status c. Mencuci tangan setiap sebelum - Leukosit 17.900 /mm3
Indikator dan setelah melakukan tindakan - Trombosit 163.000/mm3
1) Asupan makanan d. Menggunakan baju, sarung - Hematokrit 25%
meningkat tangan sebagai alat pelindung - Tidak tampak tanda-tanda infeksi
e. Mempertahankan lingkungan lokal
c. Risk control aseptik selama pemasangan alat A:
 Indikator: f. Memberikan terapi antibiotik ( - Masalah immune Status belom
1) Klien bebas dari Ceftriaxone 1x2 gr IV jam 10.00 teratasi ditandai dengan adanya
tanda dan gejala WIB) leukopenia
infeksi g. Memonitor tanda dan gejala P:
2) Mendeskripsikan infeksi sistemik dan lokal Intervensi Infection Control dilanjutkan
proses penularan h. Memonitor kerentanan terhadap dengan cara sebagai berikut:
penyakit infeksi a. Inspeksi kulit, membran
3) Menunjukkan i. Menginspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan
kemampuan mukosa terhadap kemerahan, b. Berikan terapi antibiotik
untuk mencegah panas, drainase c. Monitor masukan diit
timbulnya infeksi j. Mendorong masukan nutrisi yang
4) Menunjukkan cukup
perilaku hidup k. Mendorong istirahat
sehat l. Mengajarkan cara menghindari
infeksi
m. Melaporkan kecurigaan infeksi

Monitor Nutrisi
a. Memonitor diet dan asupan
kalori
b. Memonitor tugor kulit
Intoleransi aktifitas a.Energy conservation Energy Management S:
berhubungan Indikator : a. Menentukan keterbatasan pasien - Pasien mengatakan badannya
dengan kelelahan 1) Menunjukkan terhadap aktivitas masih terasa lelah
keseimbangan b. Menentukan penyebab lain dari - Pasien mengatakan aktivitas sehari
antara aktivitas kelelahan harinya dibantu oleh keluarga dan

Poltekkes Kemenkes Padang

 dengan istirahat c. Mendorong pasien untuk perawat ruangan
2) Menggunakan mengungkapkan perasaan tentang O:
teknik keterbatasannya - Pasien masih tampak lelah
3) Mengenali d. Mengobservasi nutrisi sebagai - Semua aktivitas pasien tampak
keterbatasan sumber energi yang adekuat dibantu oleh keluarga dan perawat
energi e. Membatasi stimulus lingkungan diruangan
4) Menyesuaikan (misalnya pencahayaan, dan - Pasien tidak mampu untuk duduk
gaya hidup kegaduhan) sendiri, pasien miring kanan-kiri
sesuai tingkat f. Menginstruksikan pasien atau A:
energi keluarga untuk mengenal tanda - Masalah activity tolerance belum
5) Mempertahankan dan gejala kelelahan yang teratasi ditandai dengan pasien
gizi yang cukup memerlukan pengurangan masih mengatakan badannya terasa
6) Melaporkan aktivitas. lelah
aktivitas yang g. Membantu pasien atau keluarga P:
sesuai dengan untuk menentukan tujuan akhir - Intervensi energy managemen
energi yang realistis dilanjutkan dengan cara sebagai
h. Mengevaluasi program berikut:
b. Activity tolerance peningkatan tingkat aktivitas d. Observasi sumber energy yang
Indikator : adekuat
1) Saturasi oksigen Activity Therapy - Intervensi energy managemen
saat melakukan a. Membantu klien untuk dilanjutkan dengan cara sebagai
aktivitas mengidentifikasi aktivitas yang berikut:
membaik/dalam mampu dilakukan g. Membantu pasien untuk
rentang normal b. Membantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang
2) nadi saat mengidentifikasi dan bisa dilakukan
melakukan mendapatkan sumber yang h. Beri pasien penguatan positif
aktivitas dalam diperlukan untuk aktivitas yang untuk beraktivitas
rentang normal diinginkan
 3) tidak sesak napas c. Membantu untuk
saat melakukan mengidentifikasi aktivitas yang
aktivitas disukai
4) tekanan darah d. Membantu pasien atau keluarga
saat melakukan untuk mengidentifikasi
aktivitas dalam kekurangan dalam beraktivitas
rentang normal e. Menyediakan penguat positif bagi
5) mudah yang aktif beraktifitas
melakukan ADL f. Membantu pasien untuk
c. Self Care : ADLs mengembangkan motivasi diri
Indikator : dan penguatan
1) Mampu
melakukan ADL
secara mandiri
(seperti makan,
memakai
baju,toileting,
mandi, berdandan,
menjaga
kebersihan, oral
hygiene, berjalan,
berpindah tempat)
 Hari : Kamis
Tanggal : 2-6-2021

Diagnosa NOC Implementasi Evaluasi Paraf

Keperawatan
Kelebihan volume a. Keseimbangan Manajemen Cairan S:
cairan berhubungan Elektrolit dan Asam a. Mempertahankan catatan intake - Pasien mengatakan perut yang
dengan penurunan Basa dan output yang akurat tersah tegang dan penuh sudah
tekanan osmotik Indikator : b. Monitor hasil labor yang sesuai berkurang
koloid 1) Serum albumin, dengan retensi cairan albumin O:
kreatinin, c. Memonitor vital sign - Tampak asites
hematokrit, d. Mengkaji luas dan lokasi asites- Intake : minum : 350 cc + obat
Blood Urea dengan cara mengukur lingkar injeksi 10 cc + Nacl 0,9 %+
Nitrogen (BUN), perut Triofusion 200 cc = 550 cc
dalam rentang e. Memonitor masukan makanan / - Output : 400 cc + sedot cairan 1,5
normal. cairan liter
2) pH urine, urine - Inbalance = 150 cc
f. Berkolaborasi pemberian diuretik
sodium, urine sesuai interuksi (sprinolacton - Lingkar Perut 83,5 cm
creatinin,urine 1x100 P.O jam 12.00 WIB) - Total protin 5,5 g/dl
osmolarity, - Albumin 2,5 g/dl
g. Berkolaborasi dengan dokter jika
dalam rentang tanda cairan berlebih muncul - TTV
normal. memburuk, dokter menyaankan TD : 123/69 mmHg N: 111x/
3) tidak terjadi sedot cairan sebanyak 1,5 liter menit
kelemahan otot. S : 36,7 celcius P : 21x/ menit
4) tidak terjadi Monitor Cairan A:
disritmia. a. Menentukan kemungkinan faktor - Masalah Keseimbangan cairan
resiko dari ketidakseimbangan belum teratasi ditandai dengan

Poltekkes Kemenkes Padang

 b. Keseimbangan cairan adanya asites, lingkar perut turun
Cairan b. Memonitor TD, HR dan RR 1,5 cm
Indikator : c. Mencatat secara akurat intake dan
1) Tidak terjadi asites output P:
2) Ekstremitas tidak - Intervensi Monitor Cairan
edema dilanjutkan dengan cara sebagai
3) Tidak terjadi berikut:
distensi vena m. Monitor TD, Nadi, RR, Suhu
jugularis n. Catat secara akurat intake dan
output
o. Kolaborasi dalam pemberian
obat diuretik (lasix dan
Sprinolacton)
- Intervensi Managemen Cairan
dilanjutkan
i. Monitor luas dan lokasi asites
dengan mengukur lingkar perut
j. Monitor masukan makanan dan
cairan
Ketidakseimbangan a. Status Nutrisi Manajemen Nutrisi S:
nutrisi kurang dari Indikator : a. Menganjurkan pasien untuk Pasien mengatakan tidak nafsu makan
kebutuhan tubuh 1) Intake nutrisi meningkatkan Fe perut terasa penuh dan tegang
berhubungan dalam rentang b. Menganjurkan pasien untuk O:
dengan intake yang normal meningkatkan protein dan - Pasien mendapat diit MC DH II
tidak adekuat. 2) Intake makanan vitamin C - Nasi 400 g, lauk 20 g, sayur 25 g
dalam rentang c. Menganjurkan diet yang dimakan dan buah 1
normal mengandung tinggi serat untuk - Konjungiva tampak pucat
3) Intake minuman mencegah konstipasi - IMT : 20,20 normal

Poltekkes Kemenkes Padang

 dalam rentang - Albumin 2,5 g/dl
normal Nutrition monitoring - IVFD Triofusin + Nacl 0,9%
4) Rasio BB/TB a. Memonitor lingkungan selama A :
dalam rentang makan - Masalah nafsu makan belum
normal b. Menjadwalkan pengobatan dan teratasi ditandai dengan pasien
tindakan tidak selama jam makan masih mengatakan tidak nafsu
c. Memonitor kulit kering dan makan,
perubahan pigmentasi
b. Status Nutrisi : d. Memonitor turgor kulit P:
Asupan Makanan e. Memonitor kekeringan, rambut - Intervensi Nutrition Management
dan Cairan kusam, dan mudah patah dilanjutkan dengan cara sebagai
Indikator : f. Memonitor mual dan muntah berikut:
1) Asupan kalori, g. Memonitor pertumbuhan dan e. Menganjurkan diit tinggi
vitamin, mineral perkembangan protein, vitamin c dan serat
2) Asupan protein, h. Memonitor pucat, kemerahan, - nutrition monitoring dilanjutkan
lemak, dan kekeringan jaringan m. Monitor lingkungan selama
3) Asupan serat, konjungtiva. makan
kalsium, sodium i. Mencatat adanya edema n. Monitor kekeringan, rambut
4) Asupan karbohidrat, rontok
asupan zat besi o. Monitor pucat dengan mencek
c. Kontrol BB konjungtiva
Indikator :
1) Adanya peningkatan
berat badan sesuai
dengan tujuan
2) Berat badan ideal
sesuai dengan tinggi
badan

Poltekkes Kemenkes Padang

 3) Mampu
mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
4) Tidak ada tanda –
tanda malnutrisi
5) Menunjukkan
peningkatan fungsi
pengecapan dari
menelan
6) Tidak terjadi
penurunan berat
badan yang berarti
Resiko Infeksi a. Immune status Infection Control (Kontrol Infeksi) S:
berhubungan Indikator : a. Membatasi pengunjung bila perlu - Pasien mengatakan nafsu makan
dengan Anemia, 1) Suhu tubuh b. Menginstruksikan kepada berkurang, badan terasa letih, tidak
Leukopenia, dalam batas pengunjung untuk mencuci demam
Malnutrisi normal tangan saat berkunjung dan O:
2) Leukosit dalam setelah berkunjung meninggalkan - Suhu: 36,7 0C
batas normal pasien - Hb 8,6 g/dl
b. Nutrition Status c. Mencuci tangan setiap sebelum - Leukosit 17.900 /mm3
Indikator dan setelah melakukan tindakan - Trombosit 163.000/mm3
1) Asupan makanan d. Menggunakan baju, sarung - Hematokrit 25%
meningkat tangan sebagai alat pelindung - Tidak tampak tanda-tanda infeksi
e. Mempertahankan lingkungan lokal
c. Risk control aseptik selama pemasangan alat A:
Indikator: f. Memberikan terapi antibiotik ( - Masalah immune Status belom
1) Klien bebas dari Ceftriaxone 1x2 gr IV jam 10.00 teratasi ditandai dengan adanya
tanda dan gejala WIB) leukopenia

Poltekkes Kemenkes Padang

 infeksi g. Memonitor tanda dan gejala P :
2) Mendeskripsikan infeksi sistemik dan lokal Intervensi Infection Control dilanjutkan
proses penularan h. Memonitor kerentanan terhadap dengan cara sebagai berikut:
penyakit infeksi d. Inspeksi kulit, membran
3) Menunjukkan i. Menginspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan
kemampuan mukosa terhadap kemerahan, e. Berikan terapi antibiotik
untuk mencegah panas, drainase f. Monitor masukan diit
timbulnya infeksi j. Mendorong masukan nutrisi yang
4) Menunjukkan cukup
perilaku hidup k. Mendorong istirahat
sehat l. Mengajarkan cara menghindari
infeksi
m. Melaporkan kecurigaan infeksi

Monitor Nutrisi
a. Memonitor diet dan asupan kalori
b. Memonitor tugor kulit
Intoleransi aktifitas a.Energy conservation Energy Management S:
berhubungan Indikator : a. Menentukan keterbatasan pasien - Pasien mengatakan badannya
dengan kelelahan 1) Menunjukkan terhadap aktivitas masih terasa lelah
keseimbangan b. Menentukan penyebab lain dari - Pasien mengatakan aktivitas sehari
antara aktivitas kelelahan harinya dibantu oleh keluarga dan
dengan istirahat c. Mendorong pasien untuk perawat ruangan
2) Menggunakan mengungkapkan perasaan O:
teknik tentang keterbatasannya - Pasien masih tampak lelah
3) Mengenali d. Mengobservasi nutrisi sebagai - Semua aktivitas pasien tampak

Poltekkes Kemenkes Padang

 keterbatasan sumber energi yang adekuat dibantu oleh keluarga dan perawat
energi e. Membatasi stimulus lingkungan diruangan
4) Menyesuaikan (misalnya pencahayaan, dan - Pasien mampu untuk duduk
gaya hidup kegaduhan) sendiri, pasien miring kanan-kiri
sesuai tingkat f. Menginstruksikan pasien atau A:
energi keluarga untuk mengenal tanda - Masalah activity tolerance belum
5) Mempertahankan dan gejala kelelahan yang teratasi ditandai dengan pasien
gizi yang cukup memerlukan pengurangan masih mengatakan badannya terasa
6) Melaporkan aktivitas. lelah
aktivitas yang g. Membantu pasien atau keluarga P:
sesuai dengan untuk menentukan tujuan akhir - Intervensi energy managemen
energi yang realistis dilanjutkan dengan cara sebagai
h. Mengevaluasi program berikut:
b. Activity tolerance peningkatan tingkat aktivitas e. Observasi sumber energy yang
Indikator : adekuat
1) Saturasi oksigen Activity Therapy - Intervensi energy managemen
saat melakukan a. Membantu klien untuk dilanjutkan dengan cara sebagai
aktivitas mengidentifikasi aktivitas berikut:
membaik/dalam yang mampu dilakukan c. Membantu pasien untuk
rentang normal b. Membantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang
2) nadi saat mengidentifikasi dan bisa dilakukan
melakukan mendapatkan sumber yang d. Beri pasien penguatan positif
aktivitas dalam diperlukan untuk aktivitas untuk beraktivitas
rentang normal yang diinginkan
3) tidak sesak napas c. Membantu untuk
saat melakukan mengidentifikasi aktivitas
aktivitas yang disukai
4) tekanan darah d. Membantu pasien atau

Poltekkes Kemenkes Padang

 saat melakukan Keluarga untuk
aktivitas dalam mengidentifikasi kekurangan
rentang normal dalam beraktivitas
5) mudah e. Menyediakan penguat positif
melakukan ADL bagi yang aktif beraktifitas
c. Self Care : ADLs f. Membantu pasien untuk
Indikator : mengembangkan motivasi diri
1) Mampu dan penguatan
melakukan ADL
secara mandiri
(seperti makan,
memakai
baju,toileting,
mandi, berdandan,
menjaga
kebersihan, oral
hygiene, berjalan,
berpindah tempat)

Hari : Jum’at
Tanggal : 3-6-2021

Poltekkes Kemenkes Padang

 Diagnosa NOC Implementasi Evaluasi Paraf
Keperawatan
Kelebihan volume a. Keseimbangan Manajemen Cairan S:
cairan berhubungan Elektrolit dan Asam a. Mempertahankan catatan intake - Pasien mengatakan perutnya masih
dengan penurunan Basa dan output yang akurat membesar, tagang, dan masih terasa
tekanan osmotik Indikator : b. Monitor hasil labor yang sesuai penuh
koloid 1) Serum albumin, dengan retensi cairan Hb, Ht O:
kreatinin, c. Memonitor vital sign - Tampak asites
hematokrit, Blood d. Mengkaji luas dan lokasi asites - Intake : minum : 400 cc + obat
Urea Nitrogen dengan cara mengukur lingkar injeksi 10 cc + Triofusion 200 cc =
(BUN), dalam perut 610
rentang normal. e. Memonitor masukan makanan / - Output : 500 cc
2) pH urine, urine cairan - Inbalance = 110 cc
sodium, urine f. Berkolaborasi pemberian diuretik - Lingkar Perut 84,5 cm
creatinin,urine sesuai interuksi (sprinolacton - TTV
osmolarity, dalam 1x100 P.O jam 12.00 WIB) TD : 125/70 mmHg N: 90x/ menit
rentang normal. S : 36,7 celcius P : 22x/ menit
3) tidak terjadi Monitor Cairan A:
kelemahan otot. a. Menentukan kemungkinan faktor - Masalah Keseimbangan cairan
4) tidak terjadi resiko dari ketidakseimbangan belum teratasi ditandai dengan
disritmia. cairan adanya asites, lingkar perut naik 1,5
b. Memonitor TD, HR dan RR cm
b. Keseimbangan c. Mencatat secara akurat intake dan
Cairan output P:
Indikator : - Intervensi Monitor Cairan
1) Tidak terjadi asites dilanjutkan dengan cara sebagai
2) Ekstremitas tidak berikut:
edema a. Monitor TD, Nadi, RR, Suhu
 3) Tidak terjadi b. Catat secara akurat intake dan
distensi vena output
jugularis c. Kolaborasi dalam pemberian
obat diuretik (lasix dan
Sprinolacton)
- Intervensi Managemen Cairan
dilanjutkan
a. Monitor luas dan lokasi asites
dengan mengukur lingkar perut
b. Monitor masukan makanan dan
cairan
Ketidakseimbangan a. Status Nutrisi Manajemen Nutrisi S:
nutrisi kurang dari Indikator : a. Menganjurkan pasien untuk Pasien mengatakan tidak nafsu makan
kebutuhan tubuh 1) Intake nutrisi meningkatkan Fe perut terasa penuh dan tegang
berhubungan dalam rentang b. Menganjurkan pasien untuk O:
dengan intake yang normal meningkatkan protein dan - Pasien mendapat diit MC DH II
tidak adekuat. 2) Intake makanan vitamin C - Nasi 400 gr, lauk 20 gr, sayur 75
dalam rentang c. Menganjurkan diet yang gr, dan 1 buah
normal dimakan mengandung tinggi - Diit dihabiskan ½ porsi
3) Intake minuman serat untuk mencegah konstipasi - Konjungiva tampak pucat
dalam rentang - IMT : 20,20 normal
normal Nutrition monitoring - IVFD
4) Rasio BB/TB a. Menjadwalkan pengobatan dan Triofusin A :
dalam rentang tindakan tidak selama jam - Masalah nafsu makan belum
normal makan teratasi ditandai dengan pasien
b. Memonitor kulit kering dan masih mengatakan tidak nafsu
b. Status Nutrisi : perubahan pigmentasi makan,
Asupan Makanan c. Memonitor turgor kulit P:
 dan Cairan d. Memonitor kekeringan, rambut - Intervensi Nutrition Management
Indikator : kusam, dan mudah patah dilanjutkan dengan cara sebagai
1) Asupan kalori, e. Memonitor mual dan muntah berikut:
vitamin, mineral f. Memonitor pertumbuhan dan a. Menganjurkan diit tinggi
2) Asupan protein, perkembangan protein, vitamin c dan serat
lemak, g. Memonitor pucat, kemerahan, - nutrition monitoring dilanjutkan
3) Asupan serat, dan kekeringan jaringan a. Monitor lingkungan selama
kalsium, sodium konjungtiva. makan
4) Asupan h. Mencatat adanya edema b. Monitor kekeringan, rambut
karbohidrat, rontok
asupan zat besi c. Monitor pucat dengan mencek
konjungtiva
c. Kontrol BB
Indikator :
1)Adanya
peningkatan berat
badan sesuai
dengan tujuan
2)Berat badan ideal
sesuai dengan
tinggi badan
3)Mampu
mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
4) Tidak ada tanda –
tanda malnutrisi
5)Menunjukkan
peningkatan fungsi

Poltekkes Kemenkes Padang

 pengecapan dari
menelan
6) Tidak terjadi
penurunan berat
badan yang berarti

Resiko Infeksi a. Immune status Infection Control (Kontrol Infeksi) S:

berhubungan Indikator : a. Membatasi pengunjung bila perlu - Pasien mengatakan nafsu makan
dengan Anemia, 1) Suhu tubuh dalam b. Menginstruksikan kepada berkurang, badan terasa letih, tidak
Leukopenia, batas normal pengunjung untuk mencuci demam
Malnutrisi 2) Leukosit dalam tangan saat berkunjung dan O:
batas normal setelah berkunjung meninggalkan - Suhu: 36,7 0C
b. Nutrition Status pasien - Hb 8,6 g/dl
Indikator c. Mencuci tangan setiap sebelum - Leukosit 17.900 /mm3
1) Asupan makanan dan setelah melakukan tindakan - Trombosit 163.000/mm3
meningkat d. Menggunakan baju, sarung - Hematokrit 25%
tangan sebagai alat pelindung - Tidak tampak tanda-tanda infeksi
c. Risk control e. Mempertahankan lingkungan lokal
Indikator: aseptik selama pemasangan alat A:
1) Klien bebas dari f. Memberikan terapi antibiotik ( - Masalah immune Status belom
tanda dan gejala Ceftriaxone 1x2 gr IV jam 10.00 teratasi ditandai dengan adanya
infeksi WIB) leukopenia
2) Mendeskripsikan g. Memonitor tanda dan gejala P:
proses penularan infeksi sistemik dan lokal Intervensi Infection Control dilanjutkan
penyakit h. Memonitor kerentanan terhadap dengan cara sebagai berikut:
3) Menunjukkan infeksi g. Inspeksi kulit, membran
 kemampuan i. Menginspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan
untuk mencegah mukosa terhadap kemerahan, h. Berikan terapi antibiotik
timbulnya infeksi panas, drainase i. Monitor masukan diit
4) Menunjukkan j. Mendorong masukan nutrisi yang
perilaku hidup cukup
sehat k. Mendorong istirahat
l. Mengajarkan cara menghindari
infeksi
m. Melaporkan kecurigaan infeksi

Monitor Nutrisi
a. Memonitor diet dan asupan
kalori
b. Memonitor tugor kulit
Intoleransi aktifitas a.Energy conservation Energy Management S:
berhubungan Indikator : i. Menentukan keterbatasan pasien - Pasien mengatakan badannya
dengan kelelahan 1) Menunjukkan terhadap aktivitas masih terasa lelah
keseimbangan j. Menentukan penyebab lain dari - Pasien mengatakan aktivitas sehari
antara aktivitas kelelahan harinya dibantu oleh keluarga dan
dengan istirahat k. Mendorong pasien untuk perawat ruangan
2) Menggunakan mengungkapkan perasaan tentang O:
teknik keterbatasannya - Pasien masih tampak lelah
3) Mengenali l. Mengobservasi nutrisi sebagai - Semua aktivitas pasien tampak
keterbatasan sumber energi yang adekuat dibantu oleh keluarga dan perawat
energi m. Membatasi stimulus lingkungan diruangan
4) Menyesuaikan (misalnya pencahayaan, dan - Pasien mampu untuk duduk
 gaya hidup kegaduhan) sendiri, pasien miring kanan-kiri
sesuai tingkat n. Menginstruksikan pasien atau A:
energi keluarga untuk mengenal tanda - Masalah activity tolerance belum
5) Mempertahankan dan gejala kelelahan yang teratasi ditandai dengan pasien
gizi yang cukup memerlukan pengurangan masih mengatakan badannya terasa
6) Melaporkan aktivitas. lelah
aktivitas yang o. Membantu pasien atau keluarga P:
sesuai dengan untuk menentukan tujuan akhir - Intervensi energy managemen
energi yang realistis dilanjutkan dengan cara sebagai
p. Mengevaluasi program berikut:
b. Activity tolerance peningkatan tingkat aktivitas a. Observasi sumber energy yang
Indikator : adekuat
1) Saturasi oksigen Activity Therapy - Intervensi energy managemen
saat melakukan a. Membantu klien untuk dilanjutkan dengan cara sebagai
aktivitas mengidentifikasi aktivitas yang berikut:
membaik/dalam mampu dilakukan a. Membantu pasien untuk
rentang normal b. Membantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang
2) nadi saat mengidentifikasi dan bisa dilakukan
melakukan mendapatkan sumber yang b. Beri pasien penguatan positif
aktivitas dalam diperlukan untuk aktivitas yang untuk beraktivitas
rentang normal diinginkan
3) tidak sesak napas c. Membantu untuk
saat melakukan mengidentifikasi aktivitas yang
aktivitas disukai
4) tekanan darah saat d. Membantu pasien atau keluarga
melakukan untuk mengidentifikasi
aktivitas dalam kekurangan dalam beraktivitas
rentang normal e. Menyediakan penguat positif bagi
 5) mudah melakukan yang aktif beraktifitas
ADL f. Membantu pasien untuk
c. Self Care : ADLs mengembangkan motivasi diri
Indikator : dan penguatan
1) Mampu
melakukan ADL
secara mandiri
(seperti makan,
memakai
baju,toileting,
mandi, berdandan,
menjaga
kebersihan, oral
hygiene, berjalan,
berpindah tempat)

Hari : Sabtu
Tanggal : 4-6-2021

Diagnosa NOC Implementasi Evaluasi Paraf

Keperawatan
Kelebihan volume a. Keseimbangan Manajemen Cairan S:
cairan berhubungan Elektrolit dan Asam a. Mempertahankan catatan intake - Pasien mengatakan perutnya masih

Poltekkes Kemenkes Padang

dengan penurunan Basa dan output yang akurat membesar, tagang, dan masih terasa
tekanan osmotik Indikator : b. Monitor hasil labor yang sesuai penuh
koloid 1) Serum albumin, dengan retensi cairan Hb, Ht O:
kreatinin, c. Memonitor vital sign - Tampak asites
hematokrit, Blood d. Mengkaji luas dan lokasi asites - Intake : minum : 300 cc + obat
Urea Nitrogen dengan cara mengukur lingkar injeksi 10 cc + infus 300 cc = 810
(BUN), dalam perut - Output : 500 cc
rentang normal. e. Memonitor masukan makanan / - Inbalance = 310 cc
2) pH urine, urine cairan - Pasien sudah disedot cairan pada
sodium, urine
f. Berkolaborasi pemberian diuretik tanggal 8 Juni 2017
creatinin,urine sesuai interuksi (sprinolacton - Lingkar Perut 84 cm
osmolarity, dalam 1x100 P.O jam 12.00 WIB) - TTV
rentang normal. TD : 120/70 mmHg N: 80x/ menit,
3) tidak Monitor Cairan
terjadi S : 36,5 celcius, P : 22x/ menit
kelemahan otot. a. Menentukan kemungkinan faktor A :
4) tidak terjadi resiko dari ketidakseimbangan - Masalah Keseimbangan cairan
disritmia. cairan belum teratasi ditandai dengan
b. Memonitor TD, HR dan RR intake dan output cairan belum
b. Keseimbangan c. Mencatat secara akurat intake dan seimbang dan adanya asites.
Cairan output P:
Indikator : - Intervensi Monitor Cairan
1) Tidak terjadi dilanjutkan dengan cara sebagai
asites berikut:
2) Ekstremitas tidak a. Monitor TD, Nadi, RR, Suhu
edema b. Catat secara akurat intake
3) Tidak terjadi dan output
distensi vena c. Kolaborasi dalam pemberian
jugularis obat diuretik (lasix dan
Sprinolacton)
- Intervensi Managemen Cairan
dilanjutkan
 a. Monitor luas dan lokasi
asites dengan mengukur
lingkar perut
b. Monitor masukan makanan
dan cairan
Ketidakseimbangan a. Status Nutrisi Manajemen Nutrisi S:
nutrisi kurang dari Indikator : a. Menganjurkan pasien untuk Pasien mengatakan tidak nafsu makan
kebutuhan tubuh 1) Intake nutrisi meningkatkan Fe perut terasa penuh dan tegang,
berhubungan dalam rentang b. Menganjurkan pasien untuk O:
dengan intake yang normal meningkatkan protein dan - Pasien mendapat diit ML DH II
tidak adekuat. 2) Intake makanan vitamin C - Diit habis ½ porsi
dalam rentang c. Menganjurkan diet yang dimakan - IMT : 20,20 normal
normal mengandung tinggi serat untuk - IVFD Triofusin + Nacl 3%
3) Intake minuman mencegah konstipasi - Transfusi albumin 20% 100cc pada
dalam rentang tanggal 6 Juni 2017
normal Nutrition monitoring - Hasil labor tanggal 7 juni 2017 hb
4) Rasio BB/TB a. Menjadwalkan pengobatan dan 8,6 g/dl dan 8 Juni 2017 total
dalam rentang tindakan tidak selama jam makan protein 5,5 g/dl, albumin 2,5 g/dl
normal b. Memonitor kulit kering dan A:
perubahan pigmentasi - Masalah nafsu makan belum
b. Status Nutrisi : c. Memonitor turgor kulit teratasi ditandai dengan pasien
Asupan Makanan d. Memonitor kekeringan, rambut masih mengatakan tidak nafsu
dan Cairan kusam, dan mudah patah makan
Indikator : e. Memonitor mual dan muntah P:
1) Asupan kalori, f. Memonitor pertumbuhan dan - Intervensi Nutrition Management
vitamin, mineral perkembangan dilanjutkan dengan cara sebagai
2) Asupan protein, g. Memonitor pucat, kemerahan, berikut:
lemak, dan kekeringan jaringan f. Menganjurkan diit tinggi
 3) Asupan serat, konjungtiva. protein, vitamin c dan serat
kalsium, sodium h. Mencatat adanya edema - nutrition monitoring dilanjutkan
4) Asupan karbohidrat, a. Monitor lingkungan selama
asupan zat besi makan
c. Kontrol BB b. Monitor kekeringan,
Indikator : rambut rontok
a. Adanya c. Monitor pcat dengan
peningkatan berat mencek konjungtiva
badan sesuai
dengan tujuan
b. Berat badan ideal
sesuai dengan
tinggi badan
c. Mampu
mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
d. Tidak ada tanda –
tanda malnutrisi
e. Menunjukkan
peningkatan fungsi
pengecapan dari
menelan
f. Tidak terjadi
penurunan berat
badan yang berarti
Resiko Infeksi a. Immune status Infection Control (Kontrol Infeksi) S:
berhubungan Indikator : a. Membatasi pengunjung bila perlu - Pasien mengatakan nafsu makan
dengan Anemia, 1) Suhu tubuh dalam b. Menginstruksikan kepada berkurang, badan terasa letih, tidak
Leukopenia, batas normal pengunjung untuk mencuci demam
Malnutrisi 2) Leukosit dalam tangan saat berkunjung dan O:
batas normal setelah berkunjung meninggalkan - Suhu: 36,5 0C
b. Nutrition Status pasien - Tidak tampak tanda-tanda infeksi
Indikator c. Mencuci tangan setiap sebelum lokal
1) Asupan makanan dan setelah melakukan tindakan - Kojungtiva tampak anemis
meningkat d. Menggunakan baju, sarung - Kulit kering
tangan sebagai alat pelindung - Hasil labor 7 Juni 2017 Hb 8,6
c. Risk control e. Mempertahankan lingkungan g/dl, leukosit 17.900 /mm3,
Indikator: aseptik selama pemasangan alat trombosit 163.000 /mm3,
1) Klien bebas dari f. Memberikan terapi antibiotik ( hematokrit 25 %
tanda dan gejala Ceftriaxone 1x2 gr IV jam 10.00 A:
infeksi WIB) - Masalah immune Status belom
2) Mendeskripsikan g. Memonitor tanda dan gejala teratasi ditandai dengan adanya
proses penularan infeksi sistemik dan lokal leukopenia
penyakit h. Memonitor kerentanan terhadap
3) Menunjukkan infeksi P:
kemampuan i. Menginspeksi kulit dan membran Intervensi Infection Control dilanjutkan
untuk mencegah mukosa terhadap kemerahan, dengan cara sebagai berikut:
timbulnya infeksi panas, drainase a. Inspeksi kulit, membran mukosa
4) Menunjukkan j. Mendorong masukan nutrisi yang terhadap kemerahan
 perilaku hidup cukup b. Berikan terapi antibiotik
sehat k. Mendorong istirahat c. Monitor masukan diit
l. Mengajarkan cara menghindari
infeksi
m. Melaporkan kecurigaan infeksi

Monitor Nutrisi
a. Memonitor diet dan asupan
kalori
b. Memonitor tugor kulit
Intoleransi aktifitas a. Energy Energy Management Evaluasi yang didapatkan pada tanggal
berhubungan conservation a. Menentukan keterbatasan pasien 10 Juni 2017 yaitu
dengan kelelahan Indikator : terhadap aktivitas S:
1) Menunjukkan b. Menentukan penyebab lain dari - Pasien mengatakan badannya
keseimbangan kelelahan masih terasa lelah
antara aktivitas c. Mendorong pasien untuk - Pasien mengatakan aktivitas sehari
dengan istirahat mengungkapkan perasaan harinya dibantu oleh keluarga dan
2) Menggunakan tentang keterbatasannya perawat ruangan
teknik d. Mengobservasi nutrisi sebagai O:
3) Mengenali sumber energi yang adekuat - Pasien masih tampak lelah
keterbatasan e. Membatasi stimulus lingkungan - Semua aktivitas pasien tampak
energi (misalnya pencahayaan, dan dibantu oleh keluarga dan perawat
4) Menyesuaikan kegaduhan) diruangan
gaya hidup sesuai f. Menginstruksikan pasien atau - Pasien tidak mampu untuk duduk
tingkat energi keluarga untuk mengenal tanda sendiri, pasien miring kanan-kiri
5) Mempertahankan dan gejala kelelahan yang A:
 gizi yang cukup memerlukan pengurangan - Masalah activity tolerance belum
6) Melaporkan aktivitas. teratasi ditandai dengan pasien
aktivitas yang g. Membantu pasien atau keluarga masih mengatakan badannya terasa
sesuai dengan untuk menentukan tujuan akhir lelah
energi yang realistis P:
h. Mengevaluasi program - Intervensi energy managemen
b. Activity tolerance peningkatan tingkat aktivitas dilanjutkan dengan cara sebagai
Indikator : berikut:
1) Saturasi oksigen Activity Therapy a. Observasi sumber energy yang
saat melakukan a. Membantu klien untuk adekuat
aktivitas mengidentifikasi aktivitas yang - Intervensi energy managemen
membaik/dalam mampu dilakukan dilanjutkan dengan cara sebagai
rentang normal b. Membantu untuk berikut:
2) nadi saat mengidentifikasi dan a. Membantu pasien untuk
melakukan mendapatkan sumber yang mengidentifikasi aktivitas yang
aktivitas dalam diperlukan untuk aktivitas yang bisa dilakukan
rentang normal diinginkan b. Beri pasien penguatan positif
3) tidak sesak napas c. Membantu untuk untuk beraktivitas
saat melakukan mengidentifikasi aktivitas yang
aktivitas disukai
4) tekanan darah saat d. Membantu pasien atau keluarga
melakukan untuk mengidentifikasi
aktivitas dalam kekurangan dalam beraktivitas
rentang normal e. Menyediakan penguat positif bagi
5) mudah melakukan yang aktif beraktifitas
ADL f. Membantu pasien untuk
c. Self Care : ADLs mengembangkan motivasi diri
Indikator : dan penguatan
1) Mampu
melakukan ADL
secara mandiri
(seperti makan,
memakai
baju,toileting,
mandi, berdandan,
menjaga
kebersihan, oral
hygiene, berjalan,
berpindah tempat)
 DAFTAR PUSTAKA
Agustin, Destina. 2013. Analisis Praktik Klinik Keperawatan Kesehatan
Masyarakat Perkotaan pada pasien dengan Sirosis Hepatis di Ruang
Pu 6 Rumah Sakit Pusat Angkatan Darat Gatot Soebroto Jakarta
Pusat. Fakultas Ilmu Keperawatan. Universitas ndonesia, diakses
dalam: http//:lib.ui.ac.id, Pada tanggal 8 januari 2017
Brunner & Suddarth. 2013. Keperawatan Medikal Bedah, Ed.12. Jakarta:
EGC. Bulecheck, Gloria, et.al. 2013. Nursing Interventions Classification
(NIC), Ed. 6.
Missouri: Elseiver Mosby.
Burmalis, Vina. 2016. Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Sirosis
Hepatis di RSUP.Dr. M. Djamil Padang. Pustaka Poltekkes
Kemenkes Padang
Digiulio, Mary & Donna Jackson. 2014. Keperawatan Medikal
Bedah.
Yogyakarta: Rapha Publishing.
Diyono & Sri Mulyanti. 2013. Keperawatan Medikal Bedah Sistem
Pencernaan.
Jakarta: Kencana
Laporan Tahunan Dinas Kesehatan Kota. (2013). Padang: Kemenkes RI
NANDA. (2015). Diagnosis Keperawatan: Defenisi Dan
Klasifikasi 2015-2017, ahli bahasa: Budi Anna Keliat,
dkk, Jakarta:EGC
Nugroho, Taufan. 2011. Asuhan Keperawatan Maternitas, Anak, Penyakit
Dalam.
Yogyakarta: Nuha Medika
Nurarif, Amin Huda dan Hardi Kusuma. (2015). Aplikasi Asuhan
Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan Nanda NIC - NOC.
Yogyakarta : Mediaction Jogja.
Nursalam. 2015. Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan : Pendekatan
Praktis Ed. 3. Jakarta : Salemba Medika
Riset Kesehatan Dasar. (2013). Jakarta: Kemenkes RI
RS TK.III Dr. Reksodiwiryo, 2016. Laporan Rekam Medik Sirosis Hepatis
Padang: Bagian Rekam Medik