PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln.Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Daffa Andhika Dharma Putra

Semester/Tingkat :5
Tempat Praktek : RSUD Tidar Magelang
Tanggal Pengkajian : 14 Januari 2023

DATA KLIEN
A.DATA UMUM
1.Nama inisial klien : Ny.S
2.Umur : 73 tahun
3.Alamat : Sekaran 04/04 Banyurojo, Mertoyudan,
Magelang
4.Agama : Islam
5.Tanggal masuk RS/RB : 11 Januari 2023
6.Nomor Rekam Medis : 00211xxx
7.Bangsal : Dahlia 4

B.PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA

1.HEALTH PROMOTION
a. Kesehatan Umum
- Keluhan utama : Ektremitas kiri terasa lemah
- Riwayat penyakit sekarang :
Pasien mengatakan ektremitas kiri terasa lemah, merasa pusing dan
nyeri pada tungkai sejak seminggu yang lalu. Pasien mengatakan tidak
bisa berjalan sejak ± 3 tahun yang lalu. Hasil pengkajian bicara tidak
jelas, dan hasil pemeriksaan TTV adalah :
 Tekanan darah : 114/84 mmHg
Nadi : 76 x/menit
Suhu : 36°C
Respirasi : 20 x/menit
BB : 45 Kg
b.Riwayat masa lalu (penyakit, kecelakaan, dll) :
Pasien mengatakan mempunyai riwayat DM sejak 1 tahun yang lalu.
Pasien juga mengatakan mempunyai riwayat hipertensi tidak terkontrol
sejak 3 bulan yang lalu. Pasien juga mengatakan pernah dirawat di RS ±
1 tahun yang lalu dengan hiperglikemi.
c. Riwayat pengobatan :
Pasien mengatakan minum obat rutin dan insulin, namun pasien lupa
nama obat sehingga di ganti obat oral. Pasien mengatakan sejak 3 bulan
yang lalu tidak pernah kontrol dan minum obat. Pasien mengatakan tidak
ada alergi obat.
d.Kemampuan mengontrol kesehatan:
 Yang dilakukan bila sakit : Pasien mengatakan hanya bisa
menahan rasa sakitnya, serta pasien rutin kontrol dan minum obat
apalagi jika tersa sakit.
 Pola hidup (konsumsi/alkohol/olahraga,dll) : Pasien mengatakan
tidak pernah mengonsumsi alkohol. Pasien mengatakan jarang
melakukan olahraga.
e. Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan,dll):
Pasien mengatakan ia bekerja sebagai petani dengan penghasilan yang
lumayan cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-harinya.
 f. Pengobatan sekarang :
No Nama obat Dosis Manfaat Keterangan
1. Infus NaCl 20 tpm Mengembalikan
0.9% keseimbangan elektrolit
pada dehidrasi
2. Ceftriaxone 2x19 gr Antibiotik untuk mengatasi
beberapa infeksi bakteri
3. Omeprazole 2x40 mg Menghambat produksi asam
lambung
4. Citicolin 2x500 Melindungi dan
mg mempertahankan fungsi
otak
5. Piracetam 3x3 gr Mengatasi gangguan
pergerakan mioklonus
kortikal, serta meningkatkan
fungsi kognitif
6. Novorapid /4 jam Insulin analog (rapid-
sliding scale acting) untuk pengobatan
pada DM

2.NUTRITION
a. A (Antropometri) :
1) BB biasanya : 45 Kg
2) Tinggi Badan : 165 cm
3) IMT : 16,67 (Underweight)
b.B (Biochemical) : Tidak ada
c. C (Clinical :
Rambut : Hitam dan lebat
Konjungtiva : Ananemis
Mukosa bibir : Lembab
Turgor kulit :Normal,<2detik
 d.D (Diet) : Pasien mengatakan tidak nafsu makan karena merasa sakit,
pasien makan 3 kali sehari dengan diit yang diberikan dari Rumah Sakit
dan dihabiskan dengan porsi setengah
e. E (Enegy) : Kemampuan aktivitas pasien selama sakit sebagian dibantu
orang lain
f. F (Factor) : Kemampuan menelan pasien baik dan tidak ada gangguan
g. Cairan masuk
Cairan : 1500 cc
Air metabolisme : 225 cc
h.Cairan keluar
Urine : 1500 cc
Muntah :-
IWL : 28,12 cc
i. Penilaian Status Cairan (balance cairan) : 1.725-1.528 = 197 cc/hari
j. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Simetris, tidak ada bekas luka op
Auskultasi : Peristaltic 16 x/menit
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran organ
Perkusi : Bunyi tympani

3.ELIMINATION
a. Sistem Urinary
1) Pola pembuangan urine (Frekuensi, jumlah, ketidaknyamanan)
Frekuensi 4 kali/hari, jumlah 1500 cc, tidak ada gangguan
2) Riwayat kelainan kandung kemih
Tidak ada
3) Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau)
Jumlah 1500 cc, warna kuning jernih, bau amoniak khas urine
4) Distensi kandung kemih/retensi urine
Tidak ada
 b.Sistem Gastrointestinal
1) Pola eliminasi
Teratur, sehari sekali setiap pagi
2) Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi
Tidak ada konstipasi
c. Sistem Integument
Kulit (integritas kulit/hidrasi/turgor/warna/suhu) :
Warna kulit sawo matang, kulit lembab, turgor kulit <2 detik

4.ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur : 8 jam
2) Insomnia : -
3) Pertolongan untuk merangsang tidur : Tidak ada
b.Aktivitas
1) Pekerjaan : Petani
2) Kebiasaan olahraga :-
3) ADL
a) Makan : Mandiri
b) Toileting : Dibantu sebagian
c) Kebersihan : Dibantu sebagian
d) Berpakaian : Dibantu sebagian
4) Bantuan ADL : Ketergantungan sedang dengan score indeks
Barthel 65
5) Kekuatan otot : 5 2
5 2
6) ROM : Aktif/pasif
7) Resiko untuk jatuh : MFS 45 ( Resiko sedang)
c. Cardio respons
1) Penyakit jantung : Tidak ada
2) Edema esktremitas : Tidak ada
 3) Tekanan darah dan nadi
a) Berbaring : 114/84 mmHg
b) Duduk :-
4) Tekanan vena jugularis : 6 cmH2O
5) Pemeriksaan jantung
a) Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak kuat angkat
b) Palpasi : Ictus Cordis teraba di ics V
c) Perkusi : Suara pekak
d) Auskultasi : Bunyi jantung lub-dup
d.Pulmonary respon
1) Penyakit sistem nafas : Tidak ada
2) Penggunaan O2 :-
3) Kemampuan bernafas : Baik, spontan
4) Gangguan pernafasan (batuk,suara nafas,sputum,dll) : Tidak ada
5) Pemeriksaan paru-paru
a) Inspeksi : Simetris, tidak ada jejas
b) Palpasi : Teraba vocalfremitus dikedua paru
c) Perkusi : Sonor
d) Auskultasi : Vesikuler

5.PERCEPTION/COGNITION
a. Orientasi/kognisi
1) Tingkat pendidikan : SMA
2) Kurang pengetahuan :-
3) Pengetahuan tentang penyakit : Kurang
4) Orientasi (waktu,tempat,orang) : Baik
b.Sensasi/persepi
1) Riwayat penyakit jantung : Tidak ada
2) Sakit kepala : Tidak
3) Penggunaan alat bantu : Tidak ada
4) Penginderaan : Normal, tidak ada gangguan
 c. Communication
1) Bahasa yang digunakan : Bahasa Jawa dan Indonesia
2) Kesulitan berkomunikasi : Bicara tdak jelas

6.SELF PERCEPTION
a. Self-concept/self-esteem
1) Perasaan cemas/takut : Ya
2) Perasaan putus asa/kehilangan: Tidak ada
3) Keinginan untuk mencederai : Tidak ada
4) Adanya luka/cacat : Tidak ada

7.ROLE RELATIONSHIP
a. Peranan hubungan
1) Status hubungan : Menikah
2) Orang terdekat : Istri
3) Perubahan konflik/peran : Perubahan sebagai tulang punggung
keluarga
4) Perubahan gaya hidup : Kebutuhan ADL sebagian
bergantung pada orang lain
5) Interaksi dengan orang lain : Baik

8.SEXUALITY
a. Identitas seksual
1) Masalah/disfungsi seksual : Tidak ada
2) Periode menstruasi : Pasien sudah menopause
3) Metode KB yang digunakan : Suntik
4) Pemeriksaan SADARI :-
5) Pemeriksaan pap smear :-
9.COPING/STRESS TOLERANCE
a. Coping respon
1) Rasa sedih/takut/cemas : Ya, pasien mengalami ansietas
2) Kemampan untuk mengatasi : Sedang
3) Perilaku yang menampakkan cemas : Eskpresi wajah

10. LIFE PRINCIPLES

a. Nilai kepercayaan
1) Kegiatan keagamaan yang diikuti : -
2) Kemampuan untuk berpartisipasi : Baik/antusias
3) Kegiatan kebudayaan :-
4) Kemampuan memecahkan masalah : Kurang

11. SAFETY/PROTECTION
a. Alergi : Tidak ada alergi
b. Penyakit autoimune : Tidak ada
c. Tanda infeksi : Tidak ada
d. Gangguan thermoregulasi : Tidak ada
e. Gangguan/resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi
neurovaskuler peripheral, kondisi hipertensi, pendarahan,
hipoglikemia, Sindrome disuse, gaya hidup yang tetap)
Pasien mengalami immobilisasi dan resiko jatuh dengan total score
MFS 45 karena pasien mengalami kelemahan gerak pada
ekstremitasnya.

12. COMFORT
a. Kenyamanan/Nyeri
1) Provokes : Nyeri saat digerakkan
2) Quality : Tertusuk
3) Regio : Tungkai kiri
4) Scala :3
5) Time : Hilang timbul

BukuPanduanPraktekKlinikKeperawatanDIIISemester8
 b. Rasa tidak nyaman lainnya : Pasien merasa ekstremitas kirinya
lemah
c. Gejala yang menyertai : Tidak ada

13. GROWTH/DEVELOPMENT
a. Pertumbuhan dan perkembangan : Normal
b. DDST (Form di lampirkan) :-
c. Terapi Bermain (SAB di lampirkan) :-

C. DATA LABORATORIUM
Tanggal Jenis Hasil Harga Satuan Interpretasi
& Jam Pemeriksaan Pemeriksaan Normal
12/01/23 HEMATOLOGI
12.01 DARAH
WIB LENGKAP
Hemoglobin 11.0 11.5-16.5 g/dL Low
JUMLAH SEL
DARAH
Leukosit 20.5 4.00-11.00 10^3/uL High
Eritrosit 3.7 3.80-5.80 10^6/uL Low
Hematokrit 29.5 37.0-47.0 % Low
Trombosit 538 150-450 10^3/Ul High
DIFF COUNT
PERSENTASE
Eosinofil 0 1-6 % Low
Basofil 0 0-1 %
Netrofil Segmen 85 40-75 % High
Limfosit 11 20-45 % Low
Monosit 4 2-10 %
Netrofil # 17.42 2.0-7.5 10^3/uL High
Limfosit # 2.3 1.5-4.0 10^3/uL
NLR 7.6

BukuPanduanPraktekKlinikKeperawatanDIIISemester9
 DIAMETER
SEL/SIZE
RDW-CV 14.1 11.7-14.4 %
RDW-SD 40.7 36.4-46.3 fL
P-LCR 27.9 9.3-27.9 %
CALCULATED
MCV 79.7 76-96 fL
MCH 29.7 27.5-32.0 pg
MCHC 37.3 30.0-35.0 g/dL High
Pemeriksaan
Rapid Test
Antigen
SARS-CoV-2 Negatif Negatif
12/01/23 KIMIA KLINIK
13.15 Gula Darah 571 70-140 mg/dL High
WIB Sewaktu
Fungsi Ginjal
Ureum 97.0 16.6-48.5 mg/dL High
Kreatinin 2.38 0.51-0.95 mg/dL High

Jenis Pemeriksaan CT-Scan kepala-Non kontras

Tanggal Pemeriksaan 12 Januari 2023/12.00 WIB
Hasil Telah dilakukan pemeriksaan head CT-Scan, tampilan
axilla, tanpa bahan kontras IV pada pasien dengan klinis
hiperglikemi. Hasil :
- Tak tampak soft tissue swelling extracranial
- Gyri, sulci, dan fissura sylvii tak prominent
- Batas cortex dan medulla tegas
- Tak tampak lesi hipo/iso/hiperdens di intracerebral
maupun intracerebellar
- Tampak kalsifikasi pada ganglia basalis bilateral dan
hemisphere cerebellum bilateral

BukuPanduanPraktekKlinikKeperawatanDIIISemester10
 - Sistema ventrikel dan sisterna tak melebar maupun
menyempit
- Air cellulae mastoidea dan SPN yang tervisualisasi
tampak normodens
- Sistema tulang yang tervisualisasi tampak intak
Kesan Kalsifikasi pada ganglia basalis bilateral dan
hemisphere cerebellum bilateral dd Gambaran Fahr
Disease
Tak tampak gambaran infark maupun SOL
Status Hasil Tidak kritis

Jenis Pemeriksaan Foto Thorax AP/PA

Tanggal Pemeriksaan 12 Januari 2023/12.00 WIB
Hasil Foto thorax AP view posisi supine, simetris, inspirasi
dan kondisi cukup. Hasil :
- Tampak bercak infiltrat di parahiler terutama dextra
- Tak tampak penebalan pleural space bilateral
- Kedua diafragma licin, tak mendatar
- Cor, CTR <0,6
- Sistema tulang yang tervisualisasi intak
Kesan Gb. Bronkhopneumonia
Status Hasil Tidak kritis

BukuPanduanPraktekKlinikKeperawatanDIIISemester11
 PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln.Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang56172

ANALISA DATA
Nama Inisial Klien : Ny. S Diagnosa Medis : SNH
No Rekam Medis : 00211xxx Bangsal : Dahlia 4

TANGGAL DATA
NO DAN JAM DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF ETIOLOGI PROBLEM
PENGKAJIAN (GEJALA) (TANDA)
1 14 Januari 2023 Pasien mengatakan 1. Fungsi kognitif menurun Aneurisma serebri Resiko perfusi serebral tidak
08.00 WIB ekstremitas kiri terasa lemah 2. Reflek saraf kiri lemah efektif (D.0017)
dan mengeluh pusing 3. Hasil TTV :
TD : 114/84 mmHg
N : 76 x/menit
S : 36°C
R : 20 x/menit

BukuPanduanPraktekKlinikKeperawatanDIIISemester12
2 14 Januari 2023 Pasien mengatakan tidak bisa 1. Rentang gerak pasien Penurunan kekuatan Gangguan mobilitas fisik
08.05 WIB berjalan sejak ± 3 tahun yang terbatas otot (D.0054)
lalu 2. Penurunan kekuatan otot
5 2
5 2

3. Pasien tampak
memegangi kaki kiri
4. ROM ka/ki aktif/pasif
5. Rentang gerak
ekstremitas sinistra pasif

3 14 Januari 2023 - 1. Bicara tidak jelas Penurunan sirkulasi Gangguan komunikasi

08.07 WIB 2. Bicara tidak nyambung serebral verbal (D.0119)
3. Respon tidak sesuai

Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Resiko perfusi serebral tidak efektif b.d aneurisma serebri (D.0017)
2. Gangguan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot (D.0054)
3. Gangguan komunikasi verbal b.d penurunan sirkulasi serebral (D.0119)

BukuPanduanPraktekKlinikKeperawatanDIIISemester13
 PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln.Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang56172

RENCANA KEPERAWATAN
Nama Inisial Klien : Ny. S Diagnosa Medis : SNH
No Rekam Medis : 00211xxx Bangsal : Dahlia 4

No Tanggal Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Dan Jam Keperawatan
1 14/01/23 Resiko perfusi serebral Setelah dilakukan tindakan Manajemen peningkatan TIK 1. Mengetahui tanda/gejala
08.30 WIB tidak efektif b.d keperawatan selama 3x24 jam (I.06194) peningkatan TIK
aneurisma serebri diharapkan perfusi serebral efektif. Observasi 2. Mengetahui status
(D.0017) Dengan kriteria hasil : 1. Monitor tanda/gejala pernafasan
Perfusi serebral meningkat peningkatan TIK 3. Mengetahui balance
(L.02014) 2. Monitor status pernapasan cairan
 Gelisah menurun 3. Monitor intake dan output cairan 4. Memaksimalkan ventilasi
 Sakit kepala menurun 5. Mencegah terjadinya

BukuPanduanPraktekKlinikKeperawatanDIIISemester14
 Terapeutik kejang
1. Berikan posisi semi fowler 6. Mencegah pembekuan
2. Pertahankan suhu tubuh normal darah
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian sedasi dan
antikonvulsan, jika perlu

2 14/01/23 Gangguan mobilitas Setelah dilakukan tindakan Dukungan mobilisasi (I.05173) 1. Untuk mengetahui tingkat
08.35 WIB fisik b.d penurunan keperawatan selama 3x24 jam Observasi kemampuan pasien dalam
kekuatan otot diharapkan pergerakan ekstremitas 1. Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
(D.0054) meningkat. Dengan kriteria hasil : melakukan pergerakan 2. Untuk mencegah
Mobilitas fisik (L.05042) Terapeutik kekakuan sendi
 Kekuatan otot meningkat 1. Fasilitasi melakukan pergerakan, 3. Untuk mencegah
menjadi 5 jika perlu decubitus
 Rentang gerak meningkat 2. Libatkan keluarga untuk
 Rentang gerak ROM membantu pasien dalam
aktif/aktif meningkatkan pergerakan
 tidak ada kekakuan sendi Edukasi
 Gerakan bebas 1. Anjurkan melakukan mobilisasi
 Tidak ada kelemahan fisik dini

BukuPanduanPraktekKlinikKeperawatanDIIISemester15
 2. Ajarkan mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan

3 14/01/23 Gangguan komunikasi Setelah dilakukan tindakan Promosi komunikasi : Defisit bicara 1. Meningkatkan
08.40 WIB verbal b.d penurunan keperawatan selama 3x24 jam (I.13492) kemampuan bicara
sirkulasi serebral diharapkan komunikasi verbal Observasi 2. Mencegah kekakuan otot-
meningkat. Dengan kriteria hasil : 1. Monitor progress kognitif, otot verbal
Komunikasi verbal meningkat anatomis, dan fisiologis yang
(L.13118) berkaitan dengan bicara
 Kemampuan berbicara Terapeutik
meningkat 1. Ulangi apa yang disampaikan
 Kesesuaian ekspresi pasien
wajah/tubuh meningkat 2. Berikan dukungan psikologis
Edukasi
1. Anjurkan bicara perlahan
Kolaborasi
1. Rujuk ke ahli patologi bicara
atau terapis

BukuPanduanPraktekKlinikKeperawatanDIIISemester16
 PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln.Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang56172

IMPLEMENTASI
Nama Inisial Klien : Tn.H Diagnosa Medis : HNP Lumbal
No Rekam Medis : 00521xxx Bangsal : Dahlia 4

No Tanggal Diagnosa Implementasi Respon Paraf

& Jam Keperawatan (Data Subyektif Dan Obyektif)
1 14/01/23 Resiko perfusi 1. Melakukan monitoring S : Pasien mengatakan badan terasa lemah dan Daffa
08.30 serebral tidak tanda/gejala peningkatan merasa pusing
efektif b.d TIK O : Pasien tampak lemah
aneurisma 2. Melakukan monitoring - Hasil TTV :
serebri status pernapasan TD : 114/84 mmHg
3. Melakukan monitoring N : 76 x/menit
intake dan output cairan S : 36°C
RR : 20 x/menit
- Balance cairan = 197 cc/hari

BukuPanduanPraktekKlinikKeperawatanDIIISemester17
10.05 Memberikan posisi semi S : Pasien mengatakan nyaman dengan posisinya Daffa
fowler O : Pasien dalam posisi semi fowler 30⁰

10.15 Gangguan Mengidentifikasi toleransi S : Pasien mengatakan kesulitan menggerakkan Daffa

mobilitas fisik b.d fisik melakukan pergerakan kaki kiri karena terasa lemah
penurunan O : Rentang gerak ektremitas sinistra pasif
kekuatan otot

10.17 Gangguan 1. Melakukan monitoring S:- Daffa

komunikasi verbal progress kognitif, O : Pasien menjawab semua pertanyaan namun
b.d penurunan anatomis, dan fisiologis tidak jelas dan kadang respon tidak sesuai, pasien
sirkulasi serebral yang berkaitan dengan tampak mengangguk saat ucapannya diulangi
bicara oleh perawat
2. Mengulangi apa yang
disampaikan pasien

BukuPanduanPraktekKlinikKeperawatanDIIISemester18
2 15/01/23 Resiko perfusi 1. Melakukan monitoring S : Pasien mengatakan masih sedikit pusing Daffa
10.00 serebral tidak tanda/gejala peningkatan O : Pasien tampak lemah, hasil TTV :
efektif b.d TIK TD : 126/63 mmHg
aneurisma serebri 2. Melakukan monitoring N : 87 x/menit
status pernapasan S : 37,3⁰C
3. Kolaborasi pemberian RR : 20 x/menit
obat Citicolin 2x500 mg Obat Citicolin 2x500 mg dan Piracetam 3x3 gr
dan Piracetam 3x3 gr telah diberikan

10.15 Gangguan 1. Mengidentifikasi S : Pasien mengatakan tubuhnya masih terasa Daffa

mobilitas fisik b.d toleransi fisik melakukan lemah
penurunan pergerakan O : Keluarga membantu pasien untuk
kekuatan otot 2. Melibatkan keluarga menggerakkan anggota tubuh kirinya, pasien
untuk membantu pasien diajarkan untuk menggerakkan telapak tangan
dalam meningkatkan dan kakinya
pergerakan
3. Mengajurkan melakukan
mobilisasi dni

BukuPanduanPraktekKlinikKeperawatanDIIISemester19
 11.00 Gangguan 1. Melakukan monitoring S:- Daffa
komunikasi verbal progress kognitif, O : Bicara pasien masih tidak jelas, pasien
b.d penurunan anatomis, dan fisiologis berbicara perlahan sesuai perintah
sirkulasi serebral yang berkaitan dengan
bicara
2. Menganjurkan berbicara
perlahan
3 16/01/23 Resiko perfusi 1. Melakukan monitoring S : Pasien mengatakan sudah tidak merasa pusing
14.15 serbral tidak pernapasan O : Hasil TTV :
efektif b.d 2. Mempertahankan suhu TD : 116/65 mmHg
aneurisma serebri tubuh normal N : 91 x/menit
3. Melakukan kolaborasi S : 36,4⁰C
pemberian obat Citicolin RR : 20 x/menit
2x500 mg dan Piracetam Obat Citicolin 2x500 mg dan Piracetam 3x3 gr
3x3 gr telah diberikan

14.45 Gangguan Melakukan identifikasi S : Pasien mengatakan masih kesulitan Daffa

mobilitas fisik b.d toleransi fisik melakukan menggerakan ekstremitas kiri
penurunan pergerakan O : Rentang gerak pasien ka/ki aktif/pasif
kekuatan otot

BukuPanduanPraktekKlinikKeperawatanDIIISemester20
16.00 Gangguan 1. Melakukan monitoring S:- Daffa
komunikasi verbal progress kognitif, O : Bicara pasien sudah sedikit jelas, pasien
b.d penurunan anatomis, dan fisiologis tampak lebih bersemangat
sirkulasi serebral yang berkaitan dengan
bicara
2. Memberikan dukungan
psikologis

BukuPanduanPraktekKlinikKeperawatanDIIISemester21
 PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln.Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang56172

EVALUASI
Nama Inisial Klien : Tn. H Diagnosa Medis : HNP Lumbal
No Rekam Medis : 00521xxx Bangsal : Dahlia 4

No Tanggal Diagnosa Evaluasi Paraf

& Jam Keperawatan (Subjective, Objective, Assessment/Analysis, Plan)
1 14 Januari Resiko perfusi S : Pasien mengatakan badan terasa lemah dan merasa Daffa
2023 serebral tidak efektif pusing
13.00 b.d aneurisma serebri O:
 Pasien tampak lemah
 Pasien tampak gelisah
 Hasil TTV :
TD : 114/84 mmHg
N : 76 x/menit

BukuPanduanPraktekKlinikKeperawatanDIIISemester22
 S : 36°C
RR : 20 x/menit
Balance cairan = 197 cc/hari
A : Masalah resiko perfusi serebral tidak efektif belum
teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Monitor tanda/gejala peningkatan TIK
2. Monitor status pernapasan
3. Monitor intake dan output cairan
4. Pertahankan suhu tubuh normal
5. Kolaborasi pemberian obat

Gangguan mobilitas S : Pasien mengatakan masih kesulitan menggerakan Daffa

fisik b.d penurunan anggota tubuh kirinya
kekuatan otot O:
 Pasien tampak lemah
 Rentang gerak pasien ka/ki aktif/pasif
A : Masalah gangguan mobilitas fisik belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu

BukuPanduanPraktekKlinikKeperawatanDIIISemester23
 2. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
3. Anjurkan melakukan mobilisasi dini
4. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan

Gangguan S :- Daffa
komunikasi verbal b.d O : Bicara pasien tidak jelas, kadang respon tidak
penurunan sirkulasi sesuai
serebral A : Masalah gangguan komunikasi verbal belum
teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Monitor progress kognitif, anatomis, dan fisiologis
yang berkaitan dengan bicara
2. Ulangi apa yang disampaikan pasien
3. Berikan dukungan psikologis
4. Anjurkan bicara perlahan

BukuPanduanPraktekKlinikKeperawatanDIIISemester24
2 15 Januari Resiko perfusi S : Pasien mengatakan masih sedikit pusing Daffa
2023 serebral tidak efektif O : Pasien tampak lemah, hasil TTV :
13.00 b.d aneurisma serebri TD : 126/63 mmHg
N : 87 x/menit
S : 37,3⁰C
RR : 20 x/menit
Obat Citicolin 2x500 mg dan Piracetam 3x3 gr telah
diberikan
A : Masalah resiko perfusi serebral tidak efektif belum
teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Monitor tanda/gejala peningkatan TIK
2. Monitor status pernapasan
3. Monitor intake dan output cairan
4. Pertahankan suhu tubuh normal
5. Kolaborasi pemberian obat

BukuPanduanPraktekKlinikKeperawatanDIIISemester25
Gangguan mobilitas S : Pasien mengatakan tubuhnya masih terasa lemah Daffa
fisik b.d penurunan O : Keluarga membantu pasien untuk menggerakkan
kekuatan otot anggota tubuh kirinya, pasien diajarkan untuk
menggerakkan telapak tangan dan kakinya
A : Masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
2. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
3. Anjurkan melakukan mobilisasi dini
4. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan

Gangguan S:- Daffa

komunikasi verbal b.d O : Bicara pasien masih tidak jelas, pasien berbicara
penurunan sirkulasi perlahan sesuai perintah
serebral A : Masalah gangguan komunikasi verbal belun teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Monitor progress kognitif, anatomis, dan fisiologis
yang berkaitan dengan bicara
2. Ulangi apa yang disampaikan pasien

BukuPanduanPraktekKlinikKeperawatanDIIISemester26
 3. Berikan dukungan psikologis
4. Anjurkan bicara perlahan

3 16 Januari Resiko perfusi S : Pasien mengatakan sudah tidak merasa pusing Daffa
2023 serebral tidak efektif O : Hasil TTV :
20.00 b.d aneurisma serebri TD : 116/65 mmHg
N : 91 x/menit
S : 36,4⁰C
RR : 20 x/menit
Obat Citicolin 2x500 mg dan Piracetam 3x3 gr telah
diberikan
A : Masalah resiko perfusi serebral tidak efektif teratasi
sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
1. Monitor intake dan output cairan
2. Pertahankan suhu tubuh normal
3. Kolaborasi pemberian obat

BukuPanduanPraktekKlinikKeperawatanDIIISemester27
Gangguan mobilitas S : Pasien mengatakan masih kesulitan menggerakan Daffa
fisik b.d penurunan ekstremitas kiri
kekuatan otot O : Rentang gerak pasien ka/ki aktif/pasif
A : Masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
2. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
3. Anjurkan melakukan mobilisasi dini
4. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan

Gangguan S:- Daffa

komunikasi verbal b.d O : Bicara pasien sudah sedikit jelas, pasien tampak
penurunan sirkulasi lebih bersemangat
serebral A : Masalah gangguan komunikasi verbal belum
teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Monitor progress kognitif, anatomis, dan fisiologis
yang berkaitan dengan bicara
2. Ulangi apa yang disampaikan pasien

BukuPanduanPraktekKlinikKeperawatanDIIISemester28
3. Berikan dukungan psikologis
4. Anjurkan bicara perlahan

BukuPanduanPraktekKlinikKeperawatanDIIISemester29
BukuPanduanPraktekKlinikKeperawatanDIIISemester30