LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA An. R DENGAN ISPA (INFEKSI SALURAN PERNAFASAN AKUT)

DI RUANG ARJUNA-NAKULA RSU HIDAYAH BOYOLALI

DISUSUN OLEH :
ARJUNA-NAKULA

RUMAH SAKIT UMUM HIDAYAH

BOYOLALI
2023
 PENGELOLAAN KASUS

Biodata Pasien
1. Nama : An. R
2. Umur : 6 tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. No. Register : 00113199
5. Alamat : Ngesrep 02/02, Ngaru aru, Banyudono,
Boyolali
6. Keluarga terdekat : Ibu
7. Diagnosa Medis : ISPA

1. ANAMNESE
A. Keluhan Utama ( Alasan MRS ) :
Saat Masuk Rumah Sakit : Batuk berdahak
Saat Pengkajian : Batuk berdahak, demam sejak 2 hari, nyeri
tenggorokan
B. Riwayat Penyakit Sekarang : Keluarga mengatakan anak batuk berdahak,
demam sejak 2 hari, nyeri tenggorokan P : Nyeri bertambah saat batuk, nyeri
berkurang saat batuk mereda, Q : Seperti tergores, R : Tenggorokan, S : 5
dari 10, T : Hilang timbul, dan pusing. Keluhan tidak berkurang dengan
obat, kemudian keluarga memutuskan untuk membawa anaknya berobat ke
RSU Hidayah. Dari hasil anamnesa, pasien tampak lemas, kesadaran
composmentis dengan GCS 15, anak tampak batuk dan susah mengeluarkan
dahak. Hasil pemeriksaan TTV : S : 39,8◦C N : 110 x/menit, RR : 24
x/menit. Pasien mendapat advis untuk rawat inap.
C. Riwayat Penyakit Yang Lalu : Keluarga mengatakan anak belum pernah
dirawat di RS sebelumnya, keluarga juga mengatakan anak belum pernah
menjalani operasi, anak juga tidak mempunyai riwayat penyakit.
D. Riwayat Kesehatan Keluarga : Keluarga mengatakan tidak ada riwayat
menurun.
2. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN
a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi :
Sebelum sakit pasien makan 3x sehari dengan porsi sedang dan dengan lauk
serta sayuran, pasien minum air putih/teh biasanya 5-6x dalam sehari dengan
porsi 1 gelas belimbing. Pasien tidak ada pantangan makanan apapun.
Saat sakit pasien makan 3x sehari dengan porsi sedikit dari diit yang diberikan
dari RS, pasien hanya minum 3-4x sehari dalam porsi 1 gelas belimbing.
Pasien tidak ada pantangan makanan apapun.
b. Pola Eliminasi
Sebelum sakit pasien biasanya BAB 1x sehari sekali dengan konsistensi
lembek dan tidak ada keluhan apapun, pasien BAK 3-4x dalam sehari dengan
warna urine kuning jernih dan tidak ada keluhan apapun saat BAK.
Saat sakit pasien mengatakan belum BAB sama sekali semenjak di rawat di
RS, pasien BAK 2-3 kali dalam sehari dengan warna urine kuning jernih dan
bau khas amoniak serta tidak ada keluhan apapun.
c. Pola istirahat tidur
Sebelum sakit keluarga mengatakan biasanya anak tidur sekitar 8 jam dalam
sehari dan tidak pernah terbangun di malam hari.
Saat sakit anak hanya tidur selama ± 4-5 jam dalam sehari karena anak merasa
susah tidur karena merasakan sakit.
d. Pola kebersihan diri / Personal Hygiene
Sebelum sakit pasien mandi 2 kali dalam sehari dan selalu keramas serta
gosok gigi.
Saat sakit pasien hanya sibin 2 kali dalam sehari.
e. Aktivitas Lain
Sebelum sakit biasanya anak sering bermain dengan teman sebayanya serta
melaksanakan kegiatan rutin bersekolah.
Saat sakit pasien hanya tirah baring di RS dan sebagian aktivitasnya di bantu
oleh keluarga.
f. Riwayat Sosial Ekonomi
1) Latar belakang social, budaya dan spiritual klien
Kegiatan kemasyarakatan : Tidak ada
 Konflik social yang dialami klien : Tidak ada
Ketaatan klien dalam menjalankan agamanya : Pasien selalu mengikuti
kegiatan orang tuanya dalam beribadah
Orang terdekat yang senantiasa siap membantu : Orang tua
2) Ekonomi
Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat : Orang tuanya
Apakah ada masalah keuangan dan bagaimana mengatasinya : Tidak ada

3. PEMERIKSAAN FISIK
A. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL
1) Suhu : 39,8⁰C
2) Nadi : 110 x/menit
3) RR : 24 x/menit
4) BB : 21 kg
B. KEADAAN UMUM
KU sedang, kesadaran composmentis dengan GCS 15
C. PEMERIKSAAN INTEGUMENT, RAMBUT DAN KUKU
a) Kulit
Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada jaringan parut
Warna Kulit : sawo matang
Palpasi : Tekstur (halus), Turgor / Kelenturan (baik), lemak subcutan
(tipis), tidak ada nyeri tekan
b) Pemeriksaan Rambut
Inspeksi dan Palpasi :
Penyebaran (merata), tidak ada rambut rontok, warna hitam
c) Pemeriksaan Kuku
Inspeksi dan palpasi, warna putih tulang, bentuk oval, kebersihan baik
d) Keluhan yang dirasakan oleh klien yang berhubungan dengan Px.Kulit
Tidak ada
D. PEMERIKSAAN KEPALA, WAJAH DAN LEHER
a) Pemeriksaan Kepala
Inspeksi : bentuk kepala mesocephal, simetris, tidak ada hidrochepalus,
tidak ada luka/benjolan, tidak ada perdarahan, tidak ada trepanasi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
b) Pemeriksaan Mata
Inspeksi :
a. Mata ka/ki simetris
b. Tidak ada ekssoftalmus, tidak ada endofthalmus
c. Kelopak mata / palpebra : tidak ada oedem, tidak ada ptosis, tidak ada
peradangan, tidak ada luka, tidak ada benjolan
d. Bulu mata : tidak rontok
e. Konjunctiva dan sclera : Anemis
f. Warna iris hitam, reaksi pupil terhadap cahaya ka/ki miosis, pupil
isokor
g. Kornea : warna putih
Tidak ada nigtasmus
Tidak ada strabismus
h. Pemeriksaan Visus
Dengan Snelen Card : Tidak terkaji
Tanpa Snelen Card : Ketajaman Penglihatan ( baik )
i. Pemeriksaan lapang pandang
Haemi anoxia
Pemeriksaan tekanan bola mata : tidak terkaji
3. Pemeriksaan Telinga
Inspeksi dan palpasi
Bagian telinga luar : Bentuk normal
Ukuran normal, warna sawo matang, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan,
tidak ada peradangan, ada sedikit penumpukan serumen di telinga kanan.
Membran tympany : Tidak ada perdarahan, tidak ada perforasi.
Uji kemampuan kepekaan telinga :
- Fungsi pendengaran ka/ki baik
 - Uji weber : lateralisasi kanan
- Uji rinne : hantaran tulang lebih keras
- Uji swabach : memendek
4. Pemeriksaan Hidung
Inspeksi dan palpasi
Tidak ada pembengkokan bentuk tulang hidung dan posis septum nasi
Meatus : tidak ada perdarahan, ada sedikit kotoran di hidung kanan, tidak
ada pembengkakan, tidak ada pembesaran / polip
5. Pemeriksaan Mulut dan Faring
Inspeksi dan Palpasi
Bibir : Tidak ada kelainan kongenital
Warna bibir kemerahan, tidak ada lesi
Gigi ,gusi, dan lidah : bersih, tidak ada caries gigi, tidak ada kotoran, tidak
ada gingivitis
Warna lidah : merah muda, tidak ada perdarahan dan abses
Orofaring atau rongga mulut : bersih, uvula ( simetris )
Tidak ada pembesaran tonsil
6. Pemeriksaan Wajah
Inspeksi : ekspresi wajah klien : tegang, wajah simetris
Struktur wajah klien : normal, tidak ada kelumpuhan otot-otot fasialis
7. Pemeriksaan Leher
Inspeksi dan palpasi :
a. Bentuk leher simetris, tidak ada peradangan, tidak ada jaringan parut,
tidak ada perubahan warna, tidak ada massa
b. Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
Tidak ada pembesaran vena jugularis
c. Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran
kelenjar tyroid, posisi trakea simetris
Keluhan yang dirasakan klien terkait dengan Px. kepala, wajah, leher :
Anak merasa pusing
E. PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK
Normal, tidak ada kelainan
F. PEMERIKSAAN TORAK DAN PARU
1) Inspeksi
Bentuk thoraks normalchest, susunan ruas tulang belakang (normal),
bentuk dada simetris, keadaan kulit kering
Retrasksi otot bantu pernafasan : tidak ada retraksi intercosta, tidak ada
retraksi suprasternal, tidak ada sternomastoid, tidak ada pernafasan cuping
hidung
Pola nafas : cepat
2) Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba
sama
3) Perkusi : Sonor
4) Auskultasi : Wheezing
Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru : Batuk berdahak

G. PEMERIKSAAN JANTUNG
1) Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak kuat angkat
2) Palpasi : Ictus cordis teraba kuat angkat di ICS V
3) Perkusi : Bunyi pekak
Batas-batas jantung :
Batas : ICS II
Batas bawah : ICS V
Batas Kiri : ICS V Mid Clavikula Sinistra
Batas Kanan : ICS IV Mid Sternalis Dextra
4) Auskultasi : Suara lub-dup
BJ I terdengar ( tunggal ), ( keras ), ( reguler )
BJ II terdengar ( tunggal ), (keras ), ( reguler )
Keluhan lain terkait dengan jantung : Tidak ada
H. PEMERIKSAAN ABDOMEN
a. Inspeksi
Bentuk abdomen : Datar
Tidak ada massa/benjolan, simetris
 Tidak ada bayangan pembuluh darah vena
b. Auskultasi
Frekuensi peristaltic usus 16 x/menit
c. Palpasi
Palpasi Hepar : Tidak teraba
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran organ
Palpasi Appendik : Tidak ada nyeri tekan
Tidak ada Shiffing Dullnes, tidak ada undulasi
Palpasi Ginjal :
Ka/ki tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran
Perkusi : Suara tympani
I. PEMERIKSAAN GENETALIA
Genetalia : Tidak terkaji
J. PEMERIKSAAN ANUS
Tidak terkaji
K. PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL ( EKSTREMITAS )
1) Inspeksi
Otot antara sisi kanan dan kiri simetris, tidak ada deformitas, tidak ada
fraktur
2) Palpasi
Oedem : tidak ada
Uji kekuatan otat 5 5
5 5

L. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
1) Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale)
a) Menilai respon membuka mata : 4
b) Menilai respon Verbal : 5
c) Menilai respon motorik : 6
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan :
Composmentis
 2) Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Terjadi peningkatan suhu tubuh, tidak ada kaku kuduk, tidak ada mual –
muntah, tidak terjadi kejang, tidak terjadi penurunan tingkat kesadaran
3) Memeriksa nervus cranialis
Nervus I , Olfaktorius (pembau ) : Normal
Nervus II, Opticus ( penglihatan ) : Normal
4) Memeriksa fungsi motorik
Ukuran otot simetris, tidak ada atropi, tidak ada gerakan-gerakan yang
tidak disadari oleh pasien
5) Memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer : normal
Menguji sensai panas / dingin (normal) kapas halus (normal) minyak
wangi (normal)

4. RIWAYAT PSIKOLOGIS
a. Status Nyeri :
1) Menurut Skala Intensitas Numerik
● ● ● ● ● ● ● ● ● ●
1 2 3 4 6 7 8 9 10
5

2) Menurut Agency for Health Care Policy and Research

No Intensitas Nyeri Diskripsi
1 □ Tidak Nyeri Pasien mengatakan tidak
merasa nyeri
2 □ Nyeri ringan Pasien mengatakan sedikit nyeri atau
ringan.
Pasien nampak gelisah
3 Nyeri sedang Pasien mengatakan nyeri masih bisa
ditahan atau sedang
Pasien nampak gelisah
Pasien mampu sedikit berparsitipasi
dalam perawatan
4 □ Nyeri berat Pasien mangatakan nyeri tidak dapat
ditahan atau berat.
Pasien sangat gelisah
Fungsi mobilitas dan perilaku pasien
berubah
5 □ Nyeri sangat Pasien mengatan nyeri tidak
berat tertahankan atau sangat berat
Perubahan ADL yang mencolok
( Ketergantungan ), putus asa.

a. Status Emosi
Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien : Tegang
Tingkah laku yang menonjol : Gelisah
Suasana yang membahagiakan klien : Pendampingan orang tuanya
Stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman : Rasa
sakit/nyeri
b. Gaya Komunikasi
Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara (ya), apakah pola
komunikasinya spontan, apakah klien menolak untuk diajak
komunikasi (tidak), apakah komunikasi klien jelas (ya), apakah
klien menggunakan bahasa isyarat (tidak)
c. Pola Interaksi
Kepada siapa klien berespon : Setiap orang yang mengajak
berinteraksi
Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien : Orang tuanya
Bagaimanakah klien dalam berinteraksi (aktif), apakah tipe
kepribadian klien (terbuka)
d. Pola Pertahanan
Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasi masalahnya
: Membicarakan keluhan yang dirasakan kepada orang tuanya
 e. Dampak di Rawat di Rumah Sakit
Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di
rawat di RS : ADL tergantung sebagian

5. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL DAN SPIRITUAL

1. Kondisi emosi / perasaan klien
- Apa suasana hati yang menonjol pada klien (sedih)
- Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya (ya)
2. Kebutuhan Spiritual Klien :
- Kebutuhan untuk beribadah (terpenuhi)
- Masalah- masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual : Tidak ada
3. Tingkat Kecemasan Klien :
No Komponen Cemas Cemas Cemas Panik
Yang dikaji Ringan Sedang Berat
1 Orintasi Baik □ Menurun □ Salah □ Tdk
terhadap ada
Orang, reaksi
tempat,waktu

2 Lapang □ Baik Menurun □Menyem □ Kacau

persepsi pit
3 Kemampuan □ Mampu Mampu □ Tidak □ Tdk
menyelesaikan dengan mampu ada
masalah bantuan tangga
pan
4 Proses Berfikir Mampu □ Kurang □ Tidak □ Alur
berkonse mampu mampu fikiran
ntrasi mengin mengin kacau
dan gat dan gat dan
menging berkons berkons
at entrasi entrasi
 dengan
baik
5 Motivasi □ Baik Menurun □ Kurang □ Putus
asa

4. Konsep diri klien

- Identitas diri : Anak mengatakan ia adalah anak perempuan yang
berusia 6 tahun
- Ideal diri : Anak ingin segera pulang
- Gambaran diri : Anak sadar bahwa ia sedang lemah karena sakit
- Harga diri : Anak mengatakan bahwa ia ingin mencapai hal-hal
yang diinginkan
- Peran : Anak mengatakan ia berperan sebagai anak dan
seorang pasien

6. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

a. Kemandirian dan bergaul
Selama sakit anak bergantung pada orang tua dan tidak mudah bergaul
dengan orang lain
b. Motorik halus
Baik
c. Bernalar dan berbahasa
Anak mampu berbicara dengan baik dan mampu menyusun kalimat dengan
jelas
d. Motorik kasar
Baik

7. DAMPAK HOSPITALISASI
An. R takut dan kadang menangis saat perawat akan memberikan obat
8. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan tanggal 26 Juni 2023
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 13.2 g/dL 11.5-16.5
Leukosit 9.7 uL 4000-11000
Eritrosit 4.74 Juta/mm3 4-5
Trombosit 239 uL 150000-450000
Hematokrit 35.5 L % 40-48
MCV/VER 74.9 L fl 82-92
MCH/HER 27.8 pg 27-31
MCHC/KHER 37.1 H g/l 32-36
Laju Endap Darah mm/jam
HITUNG JENIS
Basofil %
Eosinofil %
Batang %
Segment 77.6 H % 50-70
Limfosit % 20-40
Monosit %
Mid 4.2 % 3-9

9. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Hasil RO Thoraks (27 Juni 2023)
- Corakan bronchovasculer bertambah
- Parenkim baik
- Sinus lancip dafragma baik

Kesan :
Corakan pulmo bertambah
Besar cor nomal
10. TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN
NO NAMA OBAT DOSIS
1 Infus D5 ½ 18 tpm
2 Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
3 Eterfix 300 mg/8 jam (k/p) 4 jam
4 Inj. Ondansentron 4 mg (k/p)
5 Inj. Ranitidin 25 mg/12 jam
6 Nebulizer pulmicort 1 respul + /8 jam
velutine 1 respul
7 Vostrin syrup 3x5 ml
8 Breathy ND 6x1 gtt pc
9 Apialys syrup 1x5 ml

11. ANALISA DATA

DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
DS : Keluarga Sekresi yang tertahan Bersihan jalan nafas tidak
mengatakan anak batuk efektif
nggrok-nggrok dan (D.0001)
berdahak
DO :
- Pasien tampak
lemas, kesadaran
composmentis
dengan GCS 15
- Anak tampak batuk
dan susah
mengeluarkan dahak
- Terdengar bunyi
nafas tambahan
wheezing di lapang
paru kiri
 - Hasil pemeriksaan
TTV : S : 39,8◦C
N : 110 x/menit
RR : 25 x/menit
DS : Keluarga Proses penyakit Hipertermi
mengatakan anak (D.0130)
demam sejak 2 hari
DO :
- Akral hangat
- Suhu tubuh :
39,8⁰C
DS : Keluarga Agen pencedera Nyeri akut
mengatakan anak nyeri fisiologis (D.0077)
tenggorokan
P : Nyeri bertambah saat
batuk, nyeri berkurang
saat batuk mereda
Q : Seperti tergores
R : Tenggorokan
S : 5 dari 10
T : Hilang timbul
DO :
- Pasien tampak
gelisah
- Pasien terkadang
rewel

DIAGNOSA KEPERAWATAN:
1. D.0001 Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan
2. D.0130 Hipertermi b.d proses penyakit
3. D.0077 Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis
12. PERENCANAAN
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
1. Bersihan Setelah dilakukan Manajemen jalan 1. Mengetahui
jalan nafas tindakan nafas (I.01011) status
tidak efektif keperawatan selama Observasi pernafasan
b.d sekresi 3x24 jam, diharapkan - Monitor pola pasien
yang bersihan jalan nafas nafas (frekuensi, 2. Mengetahui
tertahan efektif Dengan kedalaman usaha bunyi tambahan
kriteria hasil : nafas) dalam paru
Bersihan jalan - Monitor bunyi 3. Memaksimalkan
nafas (L.01001) nafas tambahan ventilasi
1. Frekuensi nafas (gurgling, mengi, 4. Mengeluarkan
normal 18-24 wheezing, ronchi secret yang
x/menit kering) tertahan
2. Pola nafas teratur - Monitor sputum
3. Sekret berkurang (jumlah, wana,
aroma)
Terapeutik
- Berikan terapi
nebulizer
- Posisikan semi
fowler
- Berikan minum
hangat
Edukasi
- Ajarkan teknik
batuk efektif
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan
dokter untuk
pemberian
bronkodilator,
 ekspetoran,
mukolitik, jika
perlu
2 Hipertermi Setelah dilakukan Manajemen 1. Menurunkan suhu
b.d proses tindakan hipertemi (I.15506) tubuh
penyakit keperawatan selama Observasi 2. Mencegah
3x24 jam, diharapkan 1. Identifikasi terjadinya kejang
Hipertermi teratasi. penyebab akibat
Dengan kriteria hasil hipertermia peningkatan suhu
: 2. Monitor suhu tubuh
Termoregulasi tubuh 3. Menckupi
membaik (L.14134) 3. Monitor haluaran kebutuhan cairan
1. Menggigil urin 4. Mencegah
menurun Terapeutik dehidrasi
2. Suhu tubuh - Sediakan
membaik lingkungan yang
3. Suhu kulit dingin
membaik - Longgarkan atau
lepaskan pakaian
- Berikan cairan
oral
- Lakukan
pendinginan
eksternal
Edukasi
- Anjurkan tirah
baring
Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian cairan
dan elektrolit
 intravena, jika
perlu

3 Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen nyeri 1. Untuk

b.d agen tindakan (I.08238) mengetahui
pencedera keperawatan selama Observasi karakteristik nyeri
fisiologis 3x24 jam, diharapkan - Identifikasi lokasi, secara
skala nyeri berkuang. karakteristik, menyeluruh
Dengan kriteria hasil durasi, frekuensi, 2. Untuk
: kualitas, intensitas mengetahui skala
Tingkat Nyeri nyeri nyeri
(L.08066) - Identifikasi skala 3. Untuk
1. Skala nyeri nyeri mengurangi rasa
menurun dari Terapeutik nyeri
5 ke 2 - Berikan teknik non 4. Untuk
2. Tingkat nyeri faramakologi meningkatkan
berkurang untuk mengurangi pengetahuan
3. Mampu rasa nyeri (rileksasi keluarga dan
menggunakan nafas dalam) pasien
teknik non Edukasi
farmakologis - Jelaskan strategi
untuk meredakan nyeri
mengurangi - Ajarkan teknik non
nyeri farmakologi untuk
mengurangi
nyeri(rileksasi
nafas dalam)
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan
dokter dalam
pemberian obat
analgetik
13. IMPLEMENTASI
Tgl/Jam No Tindakan Hasil Tindakan Ttd
Dx Keperawatan
26/06/2023 1 1. Melakukan S : Keluarga Tgl HAND OVER
14.30 monitoring pola mengatakan anak 26/6 S. S.
17.00 nafas (frekuensi, batuk nggrok- Siang Malam
20.00 kedalaman usaha nggrok dan Ambar Mulyati
nafas) berdahak
2. Melakukan
monitoring bunyi O :
nafas tambahan - Anak tampak
(gurgling, mengi, batuk dan susah
wheezing, ronchi mengeluarkan
kering) dahak
3. Melakukan - Terdengar
monitoring sputum bunyi nafas
(jumlah, wana, tambahan
aroma) wheezing di
lapang paru kiri
- Hasil TTV :
RR : 25 x/menit
SPO2 : 98%
14.30 2 1. Mengidentifikasi S : Keluarga Tgl HAND OVER
17.00 penyebab mengatakan anak 26/6 S. S.
20.00 hipertermia demam sejak 2 Siang Malam
2. Memonitor suhu hari. Ambar Mulyati
tubuh Keluarga
3. Memonitor mengatakan anak
haluaran urin minum sedikit,
4. Memberikan cairan keluarga juga
oral mengatakan BAK
anak lancar
 5. Melakukan
pendinginan O:
eksternal - Akral hangat
6. Menganjurkan - Suhu tubuh :
tirah baring 39,8⁰C
7. Melakukan - Pasien
kolaborasi terpasang infus
pemberian cairan D5 ½ 18 tpm di
dan elektrolit tangan kiri
intravena - Pasien telah
mendapatkan
terapi injeksi
Eterfix 300 mg
- Keluarga telah
dianjurkan
untuk
melakukan
kompres hangat
- Tampak anak
susah minum
14.30 3 1. Mengidentifikasi S : Keluarga Tgl HAND OVER
17.00 lokasi, mengatakan anak 26/6 S. S.
20.00 karakteristik, nyeri tenggorokan Siang Malam
durasi, frekuensi, P : Nyeri Ambar Mulyati
kualitas, bertambah saat
intensitas nyeri batuk, nyeri
2. Mengidentifikasi berkurang saat
skala nyeri batuk mereda
Q : Seperti tergores
R : Tenggorokan
S : 5 dari 10
T : Hilang timbul
 O:
- Pasien tampak
gelisah
- Pasien
terkadang
rewel
21.00 1 1. Melakukan S : Pasien Tgl HAND OVER
23.00 monitoring pola mengatakan 26/6 S. S. Pagi
01.00 nafas (frekuensi, posisinya sudah Malam
05.00 kedalaman usaha nyaman Diane Sema
07.00 nafas)
2. Memberikan posisi O :
semi fowler - Pasien dalam
3. Memberikan posisi semi
minum air hangat fowler
4. Melakukan - Pasien telah
kolaborasi dengan mendapatkan
dokter untuk nebulizer
pemberian velutine 1
bronkodilator, respul +
ekspetoran, pulmicort 1
mukolitik respul
- Pasien
mendapatkan
obat Vostrin
Syrup 3x5 ml
- Pasien
menghabiskan
minum hangat
¼ gelas
belimbing
 - RR : 22 x/m
SPO2 : 99%
21.00 2 1. Memonitor suhu S : Keluarga Tgl HAND OVER
23.00 tubuh mengatakan anak 26/6 S. S. Pagi
05.00 2. Memonitor masih demam naik Malam
haluaran urin turun Diane Sema
3. Memberikan cairan
oral O:
4. Menganjurkan - Akral hangat
tirah baring - Suhu tubuh:
37,2⁰C
- Pasien telah
mendapatkan
terapi injeksi
Eterfix 300 mg
21.00 3 1. Mengidentifikasi S : Keluarga Tgl HAND OVER
23.00 lokasi, mengatakan anak 26/6 S. S. Pagi
05.00 karakteristik, nyeri tenggorokan Malam
durasi, P : Nyeri Diane Sema
frekuensi, bertambah saat
kualitas, batuk, nyeri
intensitas nyeri berkurang saat
2. Mengidentifikasi batuk mereda
skala nyeri Q : Seperti tergores
3. Mengajarkan R : Tenggorokan
teknik non S : 5 dari 10
farmakologi T : Hilang timbul
untuk
mengurangi O:
nyeri (rileksasi - Pasien
nafas dalam) terkadang
rewel
27/06/2023 1 1. Melakukan S : Keluarga Tgl HAND OVER
08.00 monitoring pola mengatakan anak 27/6 S. Pagi S.
09.00 nafas (frekuensi, masih batuk dan Siang
11.00 kedalaman usaha susah Sema Ambar
14.00 nafas) mengeluarkan
2. Memberikan dahaknya
minum air hangat
3. Melakukan O:
kolaborasi dengan - Pasien dalam
dokter untuk posisi semi
pemberian fowler
bronkodilator, - Pasien telah
ekspektoran, mendapatkan
mukolitik nebulizer
velutine 1
respul +
pulmicort 1
respul
- Pasien
mendapatkan
obat Vostrin
Syrup 3x5 ml
- Pasien susah
minum
- RR : 24 x/m
SPO2 : 97%
08.00 2 1. Memonitor suhu S : Keluarga Tgl HAND OVER
09.00 tubuh mengatakan anak 27/6 S. Pagi S.
11.00 2. Memonitor masih demam naik Siang
14.00 haluaran urin turun Sema Ambar
3. Memberikan cairan
oral
 4. Menganjurkan Keluarga
tirah baring mengatakan BAK
anak lancar

O:
- Akral hangat
- Suhu tubuh :
37,5⁰C
- Pasien telah
mendapatkan
terapi injeksi
Eterfix 300 mg
08.00 3 1. Mengidentifikasi S : Keluarga Tgl HAND OVER
09.00 lokasi, mengatakan anak 27/6 S. Pagi S.
11.00 karakteristik, nyeri tenggorokan Siang
14.00 durasi, P : Nyeri Sema Ambar
frekuensi, bertambah saat
kualitas, batuk, nyeri
intensitas nyeri berkurang saat
2. Mengidentifikasi batuk mereda
skala nyeri Q : Seperti tergores
R : Tenggorokan
S : 3 dari 10
T : Hilang timbul

O:
Pasien tampak
tenang
14.30 1 1. Melakukan S : Keluarga Tgl HAND OVER
17.00 monitoring pola mengatakan anak 27/6 S. S.
20.00 nafas (frekuensi, masih batuk Siang Malam
kedalaman usaha Ambar Mulyati
 nafas) O:
2. Melakukan - Pasien mampu
monitoring bunyi mengeluarkan
nafas tambahan dahak saat
(gurgling, mengi, batuk
wheezing, ronchi - Pasien telah
kering) mendapatkan
3. Melakukan nebulizer
monitoring sputum velutine 1
(jumlah, wana, respul +
aroma) pulmicort 1
4. Melakukan respul
kolaborasi dengan - Pasien
dokter untuk mendapatkan
pemberian obat Vostrin
bronkodilator, Syrup 3x5 ml
ekspektoran, - Pasien susah
mukolitik minum
- RR : 23 x/m
SPO2 : 96%
14.30 2 1. Memonitor suhu S : Keluarga Tgl HAND OVER
17.00 tubuh mengatakan anak 27/6 S. S.
20.00 2. Memonitor masih demam naik Siang Malam
haluaran urin turun Ambar Mulyati
Keluarga
mengatakan BAK
anak lancar

O:
- Akral hangat
- Suhu tubuh :
35,5⁰C
14.30 3 1. Mengidentifikasi S : Keluarga Tgl HAND OVER
17.00 lokasi, mengatakan anak 27/6 S. S.
20.00 karakteristik, nyeri tenggorokan Siang Malam
durasi, sudah berkurang Ambar Mulyati
frekuensi, P : Nyeri
kualitas, bertambah saat
intensitas nyeri batuk, nyeri
2. Mengidentifikasi berkurang saat
skala nyeri batuk mereda
Q : Seperti tergores
R : Tenggorokan
S : 3 dari 10
T : Hilang timbul

O:
Pasien tampak
tenang
21.00 1 1. Melakukan S : Keluarga Tgl HAND OVER
23.00 monitoring pola mengatakan anak 27/6 S. S. Pagi
01.00 nafas (frekuensi, masih batuk Malam
05.00 kedalaman usaha Mulyati Eva
07.00 nafas) O:
2. Memberikan - Pasien telah
minum air hangat mendapatkan
3. Melakukan nebulizer
kolaborasi dengan velutine 1
dokter untuk respul +
pemberian pulmicort 1
bronkodilator, respul
ekspektoran, - Pasien
mukolitik mendapatkan
 obat Vostrin
Syrup 3x5 ml
- RR : 23 x/m
SPO2 : 97%
21.00 2 1. Memonitor suhu S : Keluarga Tgl HAND OVER
23.00 tubuh mengatakan BAK 27/6 S. S. Pagi
01.00 2. Memonitor anak lancar Malam
05.00 haluaran urin Mulyati Eva
07.00 O:
- Akral hangat
- Suhu tubuh :
37,2⁰C
- Pasien
mendapatkan
injeksi Eterfix
300 mg
05.00 3 1. Mengidentifikasi S : Keluarga Tgl HAND OVER
07.00 lokasi, mengatakan anak 27/6 S. S. Pagi
karakteristik, nyeri tenggorokan Malam
durasi, sudah berkurang Mulyati Eva
frekuensi, P : Nyeri
kualitas, bertambah saat
intensitas nyeri batuk, nyeri
2. Mengidentifikasi berkurang saat
skala nyeri batuk mereda
Q : Seperti tergores
R : Tenggorokan
S : 2 dari 10
T : Hilang timbul

O:
 Pasien tampak
tenang
28/06/2023 1 1. Melakukan S : Keluarga Tgl HAND OVER
09.00 monitoring pola mengatakan anak 28/6 S. Pagi S.
11.00 nafas (frekuensi, masih batuk Siang
14.00 kedalaman usaha Keluarga Eva Sema
nafas) mengatakan anak
2. Memberikan sudah bisa
minum air hangat mengeluarkan
3. Melakukan dahaknya
kolaborasi dengan
dokter untuk O :
pemberian - Pasien telah
bronkodilator, mendapatkan
ekspektoran, nebulizer
mukolitik velutine 1
respul +
pulmicort 1
respul
- Pasien
mendapatkan
obat Vostrin
Syrup 3x5 ml
- RR : 23 x/m
SPO2 : 98%
11.00 2 1. Memonitor suhu S : Keluarga Tgl HAND OVER
14.00 tubuh mengatakan anak 28/6 S. Pagi S.
2. Memonitor masih demam naik Siang
haluaran urin turun Eva Sema
Keluarga
mengatakan BAK
anak lancar
 O:
- Akral hangat
- Suhu tubuh :
37⁰C
- Pasien
mendapatkan
injeksi Eterfix
300 mg
11.00 3 1. Mengidentifikasi S : Keluarga Tgl HAND OVER
14.00 lokasi, mengatakan anak 28/6 S. Pagi S.
karakteristik, nyeri tenggorokan Siang
durasi, sudah berkurang Eva Sema
frekuensi, P : Nyeri
kualitas, bertambah saat
intensitas nyeri batuk, nyeri
2. Mengidentifikasi berkurang saat
skala nyeri batuk mereda
Q : Seperti tergores
R : Tenggorokan
S : 2 dari 10
T : Hilang timbul

O:
Pasien tampak
tenang
15.00 1 1. Melakukan S : Keluarga Tgl HAND OVER
17.00 monitoring pola mengatakan anak 28/6 S. S.
20.00 nafas (frekuensi, batuk sudah Siang Malam
kedalaman usaha berkurang Sema Ambar
nafas) Keluarga
2. Memberikan mengatakan anak
 minum air hangat sudah bisa
3. Melakukan mengeluarkan
kolaborasi dengan dahaknya
dokter untuk
pemberian O:
bronkodilator, - Pasien telah
ekspektoran, mendapatkan
mukolitik nebulizer
velutine 1
respul +
pulmicort 1
respul
- Pasien
mendapatkan
obat Vostrin
Syrup 3x5 ml
- RR : 23 x/m
SPO2 : 97%
15.00 2 1. Memonitor suhu S : Keluarga Tgl HAND OVER
17.00 tubuh mengatakan anak 28/6 S. S.
20.00 2. Memonitor masih demam naik Siang Malam
haluaran urin turun Sema Ambar
Keluarga
mengatakan BAK
anak lancar

O:
- Akral hangat
- Suhu tubuh :
35,4⁰C
 21.00 1 1. Melakukan S : Keluarga Tgl HAND OVER
23.00 monitoring pola mengatakan anak 28/6 S. S. Pagi
05.00 nafas (frekuensi, batuk sudah Malam
07.00 kedalaman usaha berkurang Ambar Eva
nafas)
2. Memberikan O:
minum air hangat - Pasien telah
3. Melakukan mendapatkan
kolaborasi dengan nebulizer
dokter untuk velutine 1
pemberian respul +
bronkodilator, pulmicort 1
ekspektoran, respul
mukolitik - Pasien
mendapatkan
obat Vostrin
Syrup 3x5 ml
- RR : 24 x/m
SPO2 : 99%
21.00 2 1. Memonitor suhu S : Keluarga Tgl HAND OVER
05.00 tubuh mengatakan BAK 28/6 S. S. Pagi
07.00 2. Memonitor anak lancar Malam
haluaran urin Ambar Eva
O:
- Akral hangat
- Suhu tubuh :
35⁰C
29/06/2023 1 1. Melakukan S : Keluarga Tgl HAND OVER
09.00 monitoring pola mengatakan anak 29/6 S. Pagi S.
11.00 nafas (frekuensi, batuk sudah Siang
14.00 kedalaman usaha berkurang Eva Sema
nafas)
 2. Memberikan O:
minum air hangat - Pasien telah
3. Melakukan mendapatkan
kolaborasi dengan nebulizer
dokter untuk velutine 1
pemberian respul +
bronkodilator, pulmicort 1
ekspektoran, respul
mukolitik - Pasien
mendapatkan
obat Vostrin
Syrup 3x5 ml
- RR : 22 x/m
SPO2 : 97%
11.00 2 1. Memonitor suhu S : Keluarga Tgl HAND OVER
14.00 tubuh mengatakan badan 29/6 S. Pagi S.
2. Memonitor anak hangat Siang
haluaran urin Keluarga Eva Sema
mengatakan BAK
anak lancar

O:
- Akral hangat
- Suhu tubuh :
37,1⁰C
- Pasien
mendapatkan
injeksi Eterfix
300 mg
15.00 1 1. Melakukan S : Keluarga Tgl HAND OVER
17.00 monitoring pola mengatakan anak 29/6 S. S.
20.00 nafas (frekuensi, Siang Malam
 kedalaman usaha batuk sudah Sema Ambar
nafas) berkurang
2. Memberikan
minum air hangat O:
3. Melakukan - Pasien telah
kolaborasi dengan mendapatkan
dokter untuk nebulizer
pemberian velutine 1
bronkodilator, respul +
ekspektoran, pulmicort 1
mukolitik respul
- Pasien
mendapatkan
obat Vostrin
Syrup 3x5 ml
- RR : 24 x/m
SPO2 : 96%
17.00 2 1. Memonitor suhu S : Keluarga Tgl HAND OVER
20.00 tubuh mengatakan BAK 29/6 S. S.
2. Memonitor anak lancar Siang Malam
haluaran urin Sema Ambar
O:
- Akral hangat
- Suhu tubuh :
35,9⁰C
21.00 1 1. Melakukan S : Keluarga Tgl HAND OVER
23.00 monitoring pola mengatakan anak 29/6 S. S. Pagi
05.00 nafas (frekuensi, batuk sudah Malam
07.00 kedalaman usaha berkurang Ambar Mulyati
nafas)
2. Memberikan O:
minum air hangat
 3. Melakukan - Pasien telah
kolaborasi dengan mendapatkan
dokter untuk nebulizer
pemberian velutine 1
bronkodilator, respul +
ekspektoran, pulmicort 1
mukolitik respul
- Pasien
mendapatkan
obat Vostrin
Syrup 3x5 ml
- RR : 22 x/m
SPO2 : 99%
30/06/2023 1 1. Melakukan S : Keluarga Tgl HAND OVER
09.00 monitoring pola mengatakan anak 30/6 S. Pagi S.
11.00 nafas (frekuensi, batuk sudah Siang
14.00 kedalaman usaha berkurang Mulyati Eva
nafas)
2. Melakukan O:
kolaborasi dengan - Pasien telah
dokter untuk mendapatkan
pemberian nebulizer
bronkodilator, velutine 1
ekspektoran, respul +
mukolitik pulmicort 1
respul
- Pasien
mendapatkan
obat Vostrin
Syrup 3x5 ml
- RR : 22 x/m
SPO2 : 97%
14. EVALUASI
Hari/tanggal Diagnosa Kep. Evaluasi Ttd
26/06/2023 Bersihan jalan S : Keluarga mengatakan anak batuk Mulyati
nafas tidak efektif nggrok-nggrok dan berdahak
b.d sekresi yang O:
tertahan - Anak tampak batuk dan susah
mengeluarkan dahak
- Terdengar bunyi nafas tambahan
wheezing di lapang paru kiri
- Hasil TTV :
RR : 25 x/menit
SPO2 : 98%
A : Masalah bersihan jalan nafas tidak
efektif belum teratasi
P : Mengatasi bersihan jalan nafas tidak
efektif, dengan KH : Secret bisa keluar,
batuk berkurang
Intervensi dilanjutkan :
1. Monitor pola nafas (frekuensi,
kedalaman usaha nafas)
2. Monitor bunyi nafas tambahan
(gurgling, mengi, wheezing,
ronchi kering)
3. Monitor sputum (jumlah, wana,
aroma)
4. Berikan terapi nebulizer
5. Ajarkan teknik batuk efektif
6. Kolaborasi pemberian obat
Hipertermi b.d S : Keluarga mengatakan anak demam Mulyati
proses penyakit sejak 2 hari.
 Keluarga mengatakan anak minum
sedikit, keluarga juga mengatakan BAK
anak lancar
O:
- Akral hangat
- Suhu tubuh : 39,8⁰C
- Pasien terpasang infus D5 ½ 18 tpm
di tangan kiri
- Pasien telah mendapatkan terapi
injeksi Eterfix 300 mg
- Keluarga telah dianjurkan untuk
melakukan kompres hangat
A : Masalah hipertermi belum teratasi
P : Mengatasi hipertermi, dengan KH :
Suhu tubuh dalam rentang normal (36-
37⁰C)
Intervensi dilanjutkan :
1. Monitor suhu tubuh
2. Monitor haluaran urin
3. Berikan cairan oral
4. Anjurkan tirah baring
Nyeri akut b.d S : Keluarga mengatakan anak nyeri Mulyati
agen pencedera tenggorokan
fisiologis P : Nyeri bertambah saat batuk, nyeri
berkurang saat batuk mereda
Q : Seperti tergores
R : Tenggorokan
S : 5 dari 10
T : Hilang timbul
O:
- Pasien tampak gelisah
- Pasien terkadang rewel
 A : Masalah nyeri akut belum teratasi
P : Mengatasi nyeri akut, dengan KH :
skala nyeri berkurang menjadi 0-2
Intervensi dilanjutkan :
1. Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Ajarkan teknik non
farmakologi untuk mengurangi
nyeri (rileksasi nafas dalam)
27/06/2023 Bersihan jalan S : Keluarga mengatakan anak masih Mulyati
nafas tidak efektif batuk
b.d sekresi yang O:
tertahan - Pasien telah mendapatkan nebulizer
velutine 1 respul + pulmicort 1
respul
- Pasien mendapatkan obat Vostrin
Syrup 3x5 ml
- RR : 23 x/m
SPO2 : 97%
A : Masalah bersihan jalan nafas tidak
efektif belum teratasi
P : Mengatasi bersihan jalan nafas tidak
efektif, dengan KH : Secret bisa keluar,
batuk berkurang
Intervensi dilanjutkan :
1. Monitor pola nafas (frekuensi,
kedalaman usaha nafas)
2. Monitor bunyi nafas tambahan
(gurgling, mengi, wheezing,
ronchi kering)
 3. Monitor sputum (jumlah, wana,
aroma)
4. Berikan terapi nebulizer
5. Ajarkan teknik batuk efektif
6. Kolaborasi pemberian obat
Hipertermi b.d S : Keluarga mengatakan BAK anak Mulyati
proses penyakit lancar
O:
- Akral hangat
- Suhu tubuh : 37,2⁰C
- Pasien mendapatkan injeksi Eterfix
300 mg
A : Masalah hipertermi belum teratasi
P : Mengatasi hipertermi, dengan KH :
Suhu tubuh dalam rentang normal (36-
37⁰C)
Intervensi dilanjutkan :
1. Monitor suhu tubuh
2. Monitor haluaran urin
3. Berikan cairan oral
4. Anjurkan tirah baring
Nyeri akut b.d S : Keluarga mengatakan anak nyeri Mulyati
agen pencedera tenggorokan sudah berkurang
fisiologis P : Nyeri bertambah saat batuk, nyeri
berkurang saat batuk mereda
Q : Seperti tergores
R : Tenggorokan
S : 2 dari 10
T : Hilang timbul
O:
Pasien tampak tenang
A : Masalah nyeri akut belum teratasi
 P : Mengatasi nyeri akut, dengan KH :
skala nyeri berkurang menjadi 0-2
Intervensi dilanjutkan :
1. Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Ajarkan teknik non
farmakologi untuk mengurangi
nyeri (rileksasi nafas dalam)
28/06/2023 Bersihan jalan S : Keluarga mengatakan anak batuk Ambar
nafas tidak efektif sudah berkurang
b.d sekresi yang O:
tertahan - Pasien telah mendapatkan nebulizer
velutine 1 respul + pulmicort 1
respul
- Pasien mendapatkan obat Vostrin
Syrup 3x5 ml
- RR : 24 x/m
SPO2 : 99%
A : Masalah bersihan jalan nafas tidak
efektif belum teratasi
P : Mengatasi bersihan jalan nafas tidak
efektif, dengan KH : Secret bisa keluar,
batuk berkurang
Intervensi dilanjutkan :
1. Monitor pola nafas (frekuensi,
kedalaman usaha nafas)
2. Monitor bunyi nafas tambahan
(gurgling, mengi, wheezing,
ronchi kering)
3. Monitor sputum (jumlah, wana,
 aroma)
4. Berikan terapi nebulizer
5. Ajarkan teknik batuk efektif
6. Kolaborasi pemberian obat
Hipertermi b.d S : Keluarga mengatakan BAK anak Ambar
proses penyakit lancar
O:
- Akral hangat
- Suhu tubuh : 35⁰C
A : Masalah hipertermi belum teratasi
P : Mengatasi hipertermi, dengan KH :
Suhu tubuh dalam rentang normal (36-
37⁰C)
Intervensi dilanjutkan :
1. Monitor suhu tubuh
2. Monitor haluaran urin
3. Berikan cairan oral
4. Anjurkan tirah baring
Nyeri akut b.d S : Keluarga mengatakan anak nyeri Ambar
agen pencedera tenggorokan sudah berkurang
fisiologis P : Nyeri bertambah saat batuk, nyeri
berkurang saat batuk mereda
Q : Seperti tergores
R : Tenggorokan
S : 2 dari 10
T : Hilang timbul
O:
Pasien tampak tenang
A : Masalah nyeri akut teratasi
P : Intervensi dihentikan
29/06/2023 Bersihan jalan S : Keluarga mengatakan anak batuk Ambar
nafas tidakefektif sudah berkurang
b.d sekresi yang O:
tertahan - Pasien telah mendapatkan nebulizer
velutine 1 respul + pulmicort 1
respul
- Pasien mendapatkan obat Vostrin
Syrup 3x5 ml
- RR : 22 x/m
SPO2 : 99%
A : Masalah bersihan jalan nafas tidak
efektif belum teratasi
P : Mengatasi bersihan jalan nafas tidak
efektif, dengan KH : Secret bisa keluar,
batuk berkurang
Intervensi dilanjutkan :
1. Monitor pola nafas (frekuensi,
kedalaman usaha nafas)
2. Monitor bunyi nafas tambahan
(gurgling, mengi, wheezing,
ronchi kering)
3. Monitor sputum (jumlah, wana,
aroma)
4. Berikan terapi nebulizer
5. Ajarkan teknik batuk efektif
6. Kolaborasi pemberian obat
Hipertermi b.d S : Keluarga mengatakan BAK anak Ambar
proses penyakit lancar
O:
- Akral hangat
- Suhu tubuh : 35,9⁰C
A : Masalah hipertermi teratasi
P : Intervensi dihentikan
30/06/2023 Bersihan jalan S : Keluarga mengatakan anak batuk Eva
nafas tidak efektif sudah berkurang
b.d sekresi yang O:
tertahan - Pasien telah mendapatkan nebulizer
velutine 1 respul + pulmicort 1
respul
- Pasien mendapatkan obat Vostrin
Syrup 3x5 ml
- RR : 22 x/m
SPO2 : 97%
A : Masalah bersihan jalan nafas tidak
efektif teratasi
P : Intervensi dihentikan