PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Biodata Pasien
1. Nama : Tn. A
2. Umur : 70 tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. No. Register : 01059xxx
5. Alamat : Huntap Tondo
6. Status : Menikah
7. Keluarga terdeka : Istri
8. Diagnosa Medis : Gerd Akut

1. ANAMNESE
A. Keluhan Utama ( Alasan MRS ) :
Saat Masuk Rumah Saki : Nyeri ulu hati
Saat Pengkajian : Nyeri ulu hati, mual, muntah
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
Kronologis dari penyakit yang diderita saan ini mulai awal hingga di bawa
ke RS secara lengkap meliputi( PQRST ) :
P = Provoking atau Paliatif : Nyeri dirasa saat bergerak dan makan
Q = Quality : Seperti tertusuk-tusuk
R = Regio : Ulu hati
S = Severity :6
T = Time : Hilang timbul
C. Riwayat Penyakit Yang Lalu : Pasien mengatakan belum pernah dirawat di
RS sebelumnya, pasien juga mengatakan belum pernah menjalani operasi,
pasien juga tidak mempunyai riwayat penyakit.
D. Riwayat Kesehatan Keluarga : Pasien mengatakan tidak ada riwayat
menurun seperti hipertensi, DM, ataupun stroke.
2. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN
a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi :
No Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit
Makan/Minum
1 Jumlah / Waktu Pagi : porsi sedang Pagi : porsi sedikit
Siang : porsi Siang : porsi sedikit
sedang Malam : porsi sedikit
Malam : porsi
sedang
2 Jenis Nasi : Beras Nasi : Bubur
Lauk : Ikan/telur Lauk : Daging
Sayur : Sawi Sayur : Brokoli
Minum : Air putih Minum/ Infus : NaCl
0.9 %
3 Pantangan Tidak ada Tidak ada
4 Kesulitan
Makan / Minum Tidak ada Tidak ada
5 Usaha-usaha - -
mengatasi
masalah

b. Pola Eliminasi
No Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit
Eliminasi BAB
/BAK
1 Jumlah / Waktu Pagi : ±300 cc Pagi : 300 cc
Siang : ±200 cc Siang : 500 cc
Malam : ±300 Malam : 500 cc
2 Warna Kuning jernih Kuning jernih

3 Bau Amoniak & Amoniak & khas

khas feses feses
4 Konsistensi Lunak Lunak
5 Masalah Eliminasi Tidak ada Tidak ada
6 Cara Mengatasi - -
Masalah

c. Pola istirahat tidur

No Pemenuhan Istirahat Di Rumah Di Rumah Sakit
Tidur
1 Jumlah / Waktu Pagi : - Pagi : 1 jam
Siang : 1 jam Siang : 1 jam
Malam : 8 jam Malam : 5-6 jam
2 Gangguan Tidur Tidak ada Insomnia

3 Upaya Mengatasi - Mendengarkan

Gangguan tidur murotal
4 Hal Yang Memper- Kondisi Kondisi
mudah Tidur lingkungan lingkungan sekitar
sekitar
5 Hal Yang Memper- Suara-suara Rasa sakit/nyeri
mudah bangun kecil

d. Pola kebersihan diri / Personal Hygiene :

No Pemenuhan Personal Di Rumah Di Rumah Sakit
Hygiene
1 Frekuensi Mencuci Setiap hari Pasien belum
Rambut keramas sejak
masuk RS
2 Frekuensi Mandi 2x sehari Pasien hanya sibin
2x sehari
3 Frekuensi Gosok Gigi 2x sehari Pasien belum
gosok gigi selama
di RS
4 Keadaan Kuku Bersih Bersih

e. Aktivitas Lain
No Aktivitas Yang Di Rumah Di Rumah Sakit
Dilakukan
1. Berjemur Pasien berjemur Pasien bedrest
setiap pagi
didepan rumah

2. Mengunjungi rumah Setiap 2 hari

anak sekali pasien
mengunjungi
rumah anaknya
yg tidak jauh dari
rumahnya

f. Riwayat Sosial Ekonomi

1) Latar belakang social, budaya dan spiritual klien
Kegiatan kemasyarakatan : Pasien sudah tidak mengikuti kegiatan
kemasyarakatan dikarenakan faktor usia
Konflik social yang dialami klien : Tidak ada
Ketaatan klien dalam menjalankan agamanya : Pasien taat agama
Teman dekat yang senantiasa siap membantu : Istri
2) Ekonomi
Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat : Anaknya
Apakah ada masalah keuangan dan bagaimana mengatasinya : Tidak ada
3. PEMERIKSAAN FISIK
A. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL
1) TD : 123/69 mmHg
2) Nadi : 101 x/menit
3) RR : 20 x/menit
4) Suhu : 36,7⁰C
5) BB : 65 kg
6) TB : 168 cm
7) Setelah dihitung berdasar rumus Borbowith : 23,04
Pasien termasuk : ( Ideal )
B. KEADAAN UMUM
KU lemah, kesadaran composmentis dengan GCS 15
C. PEMERIKSAAN INTEGUMENT, RAMBUT DAN KUKU
a) Kulit
Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada jaringan parut
Warna Kulit : sawo matang
Palpasi : Tekstur (halus), Turgor / Kelenturan (baik), Struktur (keriput),
Lemak subcutan (tipis), Nyeri tekan (-)
b) Pemeriksaan Rambut
Inspeksi dan Palpasi :
Penyebaran (merata), rontok (-), warna hitam beruban
c) Pemeriksaan Kuku
Inspeksi dan palpasi, warna putih tulang, bentuk oval, kebersihan baik
d) Keluhan yang dirasakan oleh klien yang berhubungan dengan Px.Kulit
Tidak ada
D. PEMERIKSAAN KEPALA, WAJAH DAN LEHER
a) Pemeriksaan Kepala
Inspeksi : bentuk kepala ( bulat ), kesimetrisan ( + ).Hidrochepalu (-),
Luka ( - ), darah (-), Trepanasi ( - ).
Palpasi : Nyeri tekan ( - )
b) Pemeriksaan Mata
Inspeksi :
a. Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + / + )
b. Ekssoftalmus ( - / - ), Endofthalmus ( - / - )
c. Kelopak mata / palpebra : oedem ( - / - ), ptosis ( - / - ), peradangan (
- / - ) luka ( - / - ), benjolan ( - / - )
d. Bulu mata : tidak rontok
e. Konjunctiva dan sclera : Ananemis
f. Warna iris hitam, reaksi pupil terhadap cahaya ( +/+ )
g. (miosis / miosis), isokor ( + / + )
Kornea : warna putih
Nigtasmus ( - / - )
Strabismus ( - / - )
h. Pemeriksaan Visus
Dengan Snelen Card : Tidak terkaji
Tanpa Snelen Card : Ketajaman Penglihatan ( Kurang )
i. Pemeriksaan lapang pandang
Haemi anoxia
Pemeriksaan tekanan bola mata : tidak terkaji
3. Pemeriksaan Telinga
Inspeksi dan palpasi
Bagian telinga luar : bentuk normal
Ukuran normal, Warna sawo matang lesi ( - / - ), nyeri tekan ( - / - ),
peradangan ( - / - ), penumpukan serumen ( + / - ).
Membran tympany, perdarahan ( - / - ), perforasi ( - / - ).
Uji kemampuan kepekaan telinga :
- Tes bisik +/+
- Uji weber : lateralisasi kanan
- Uji rinne : hantaran tulang lebih keras
- Uji swabach : memendek
 4. Pemeriksaan Hidung
Inspeksi dan palpasi
Tidak ada pembengkokan bentuk tulang hidung dan posis septum nasi
Amati meatus : perdarahan ( - / - ), Kotoran ( + / - ), pembengkakan ( - / -
), pembesaran / polip ( - / - )
5. Pemeriksaan Mulut dan Faring
Inspeksi dan Palpasi
Bibir : Tidak ada kelainan konginetal
Warna bibir pucat, lesi ( - ), Bibir pecah ( - ), gigi ,gusi, dan lidah :
bersih, Caries ( - ), kotoran ( - ), Gigi palsu ( + ), Gingivitis ( - )
Warna lidah : merah muda, perdarahan ( - ) dan abses ( - )
Orofaring atau rongga mulut : bersih, uvula ( simetris )
Benda asing : ( tidak ada )
Tidak ada pembesaran tonsil
Perhatikan suara klien : ( tidak )
6. Pemeriksaan Wajah
Inspeksi : ekspresi wajah klien : tegang, warna dan kondisi wajah klien :
pucat
Struktur wajah klien : normal, kelumpuhan otot-otot fasialis ( - )
7. Pemeriksaan Leher
Inspeksi dan palpasi :
a. Bentuk leher (simetris), peradangan ( - ), jaringan parut ( - ),
perubahan warna ( - ), massa ( - )
b. Kelenjar tiroid, pembesaran ( - )
Vena jugularis, pembesaran ( - )
c. Palpasi : pembesaran kelenjar limfe ( - ), kelenjar tiroid ( - ), posisi
trakea (simetris)
Keluhan yang dirasakan klien terkait dengan Px. kepala, wajah, leher :
tidak ada
E. PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK
Tidak terkaji
F. PEMERIKSAAN TORAK DAN PARU
1) Inspeksi
Bentuk torak (normal chest) susunan ruas tulang belakang (normal),
bentuk dada (simetris), keadaan kulit kering
Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( - / - ), retraksi
suprasternal ( - / - ), Sternomastoid ( - / - ), pernafasan cuping hidung (-).
Pola nafas : normal
2) Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba
(sama).
3) Perkusi
Area paru : ( sonor )
4) Auskultasi
Suara nafas
Area Vesikuler : ( bersih )
Suara ucapan terdengar : Normal
Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru : Tidak ada
G. PEMERIKSAAN JANTUNG
1) Inspeksi
Ictus cordis ( - )
2) Palpasi
Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Kuat )
3) Perkusi
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas : ICS II
Batas bawah : ICS V
Batas Kiri : ICS V Mid Clavikula Sinistra
Batas Kanan : ICS IV Mid Sternalis Dextra
4) Auskultasi
BJ I terdengar ( tunggal ), ( keras ), ( reguler )
BJ II terdengar ( tunggal ), (keras ), ( reguler )
Keluhan lain terkait dengan jantung : Tidak ada
 H. PEMERIKSAAN ABDOMEN
a. Inspeksi
Bentuk abdomen : ( datar )
Massa/Benjolan ( - ), Kesimetrisan ( + )
Bayangan pembuluh darah vena ( - )
b. Auskultasi
Frekuensi peristaltic usus 16 x/menit
c. Palpasi
Palpasi Hepar : Tidak teraba
diskripsikan :
Nyeri tekan ( - ), pembesaran ( - )
Palpasi Appendik :
Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney . nyeri tekan
(+)
Palpasi dan Perkusi Untuk Mengetahui ada Acites atau tidak :
Shiffing Dullnes ( - ) Undulasi ( - ), hasil perkusi pada abdomen adalah
tympani.
Palpasi Ginjal :
Bimanual diskripsikan : nyeri tekan ( - / - ), pembesaran ( - / - ).
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen : Nyeri tekan
kuadran 2
I. PEMERIKSAAN GENETALIA
Genetalia Pria : Tidak terkaji
J. PEMERIKSAAN ANUS
Tidak terkaji
K. PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL ( EKSTREMITAS )
1) Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris), deformitas (-), fraktur (-)
2) Palpasi
Oedem : -
Uji kekuatan otat 5 5
5 5
L. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
1) Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale)
a) Menilai respon membuka mata : 4
b) Menilai respon Verbal : 5
c) Menilai respon motorik : 6
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan : (Compos
Mentis)
2) Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Penigkatan suhu tubuh (-), nyeri kepala (-), kaku kuduk ( -), mual –
muntah (+) kejang (-) penurunan tingkat kesadaran (-)
3) Memeriksa nervus cranialis
Nervus I , Olfaktorius (pembau ) : Normal
Nervus II, Opticus ( penglihatan ) : Normal
4) Memeriksa fungsi motorik
Ukuran otot (simetris), atropi (-) gerakan-gerakan yang tidak disadari
oleh klien (-)
5) Memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer : benda tumpul (+) benda tajam (+)
Menguji sensai panas / dingin (+) kapas halus (+) minyak wangi (+)
6) Memeriksa reflek kedalaman tendon
a) Reflek fisiologis
- Reflek bisep ( + / + )
- Reflek trisep ( + / + )
- Reflek patella ( + / + )
b) Reflek Pathologis
Reflek babinski ( + / + )
Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis : Tidak ada
 M.RIWAYAT PSIKOLOGIS
a. Status Nyeri :
1) Menurut Skala Intensitas Numerik
● ● ● ● ● ● ● ● ● ●
1 2 3 4 5 6 6 7 8 9 10

2) Menurut Agency for Health Care Policy and Research

No Intensitas Nyeri Diskripsi
1 □ Tidak Nyeri Pasien mengatakan tidak
merasa nyeri
2 □ Nyeri ringan Pasien mengatakan sedikit nyeri atau
ringan.
Pasien nampak gelisah
3 Nyeri sedang Pasien mengatakan nyeri masih bisa
ditahan atau sedang
Pasien nampak gelisah
Pasien mampu sedikit berparsitipasi
dalam perawatan
4 □ Nyeri berat Pasien mangatakan nyeri tidak dapat
ditahan atau berat.
Pasien sangat gelisah
Fungsi mobilitas dan perilaku pasien
berubah
5 □ Nyeri sangat Pasien mengatan nyeri tidak
berat tertahankan atau sangat berat
Perubahan ADL yang mencolok
( Ketergantungan ), putus asa.
 a. Status Emosi
Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien : Cemas
Tingkah laku yang menonjol : Gelisah
Suasana yang membahagiakan klien : Kedatangan anak cucunya
Stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman : Rasa
sakit/nyeri
b. Gaya Komunikasi
Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara (ya), apakah pola
komunikasinya ( spontan ), apakah klien menolak untuk diajak
komunikasi (tdk), apakah komunikasi klien jelas (ya), apakah klien
menggunakan bahasa isyarat (tdk)
c. Pola Interaksi
Kepada siapa klien berespon : Setiap orang yang mengajak
berinteraksi
Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien : Istri dan anaknya
Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( aktif ), apakah tipe
kepribadian klien ( terbuka )
d. Pola Pertahanan
Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasi masalahnya
: Membicarakan masalah dengan anak dan istrinya
e. Dampak di Rawat di Rumah Sakit
Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di
rawat di RS : ADL tergantung sebagian
N. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL DAN SPIRITUAL
1. Kondisi emosi / perasaan klien
- Apa suasana hati yang menonjol pada klien ( sedih )
- Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya )
2. Kebutuhan Spiritual Klien :
- Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi )
- Masalah- masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual : Tidak ada
 3. Tingkat Kecemasan Klien :
Komponen Yang Cemas Cemas Cemas Panik
No dikaji Ringan Sedang Berat
1 Orintasi Baik □ Menurun □ Salah □ Tdk
terhadap ada
Orang, reaksi
tempat,waktu

2 Lapang persepsi □ Baik Menurun □ □ Kacau

Menyempi
t
3 Kemampuan □ Mampu Mampu □Tidak □Tdk
menyelesaikan dengan mampu ada
masalah bantuan tangga
pan
4 Proses Berfikir Mampu □ Kurang □Tidak □Alur
berkon mampu mampu fikiran
sentras mengin mengin kacau
i dan gat dan gat dan
mengi berkons berkons
ngat entrasi entrasi
dengan
baik
5 Motivasi □ Baik Menurun □ Kurang □ Putus
asa

4. Konsep diri klien:

- Identitas diri : pasien mengatakan ia adalah laki-laki yang sudah
tua berusia 70 th
- Ideal diri : pasien ingin segera sembuh
- Gambaran diri : pasien sadar bahwa ia sudah tua
 - Harga diri : pasien mengatakan bahwa ia sudah mencapai hal-
hal yang diinginkan
- Peran : pasien mengatakan ia berperan sebgai suami dan
ayah dari anak-anaknya
O. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
a. DARAH LENGKAP
Leukosit : 21.2 ribu/uL
Eritrosit : 3.64 juta/uL
Trombosit : 359 ribu/uL
Haemoglobin : 11.5 g/dL
Haematokrit : 35.5 %
b. KIMIA DARAH
Ureum : 30 mg/dL
Creatinin : 1.24 mg/dL
SGOT : 25 u/L
SGPT : 13 u/L
c. ANALISA ELEKTROLIT
Natrium : 136 mmol/l
Kalium : 3.4 mmol/l
Clorida : 100 mmol/l

P. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hasil EKG : Sinus Rythm
2. Hasil RO Thoraks
- Bercak infiltrat pada paracardial kanan
- Cor tidak membesar, aorta normal
- Kedua sinus dan diafragma baik
- Tulang tervisualisasi intak
Kesan :
Bronchopneumonia dextra
Q. TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN :

NO NAMA OBAT DOSIS EFEK OBAT

1. Infus NaCl 0.9% 24 tpm - Pembengkakan
pada kaki,
hipernatremia,
hiperkloremia
2. Neurosanbe 3 mg/24 jam - Sindrom
drip neuropati, gatal,
diare
3. Anbacim 4 gr/12jam - Gangguan
gastrointestinal,
perubahan
hematologi
4. Omeprazole 40 mg/12 jam
- Sakit kepala, sakit
perut, mual,
muntah
5. Domperidoone 10 mg 3x4
- Sulit bicara,
linglung, pusing
6. Sucralfat syrup 3x1
- Mulut kering,
diare/konstipasi
7. Alprazolam 0.5 0-0-1
- Mengantuk, lelah,
iritabilitas,
diaforesis
8. Clobazam 10 mg 0.5-0-1
- Gelisah, gugup,

9. Salofalk 500 mg 2x1 linglung

- Gelisah, sakit
10. Cetirizine 0-0-1 (K/P) punggung
- Mengantuk, lelah,
mulut kering
 PENGUMPULAN DATA (DATA YANG MENYIMPANG/ ABNORMAL)
1. Nyeri akut
2. Ansietas

4. KLASIFIKASI DATA
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
Pasien mengatakan nyeri ulu hati dan - Pasien tampak meringis
nyeri merambat ke ulu hati - Pasien tampak memegangi perut
P : saat bergerak/makan sebelah kiri
Q : Seperti tertusuk-tusuk
- Diaforesis
R : Ulu hati & perut kiri
- Pasien bersikap protektif
S:6
- Pasien tampak gelisah
T : Hilang timbul
- Pasien tampak tidak nyaman
- Nafsu makan menurun
- Hasil TTV :
TD : 123/69 mmHg
N : 101 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,7◦C

5. ANALISA DATA
DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
DS : Pasien mengatakan H. Phylori Nyeri Akut
nyeri ulu hati dan nyeri (D.0077)
merambat ke ulu hati Melekat pada epitel
P : saat bergerak/makan lambung
Q : Seperti tertusuk-
tusuk Menghancurkan lapisan
R : Ulu hati & perut kiri mukosa lambung
S:6
T : Hilang timbul Menurunkan barrier
lambung terhadap asam
DO : dan pepsia
- Keadaan umum :
sedang Menyebabkan difusi
- Kesadaran kembali asam lambung
Composmentis dan pepsia
dengan GCS 15
- Pasien tampak Inflamasi
meringis
- Pasien tampak Nyeri epigastrium
memegangi perut
sebelah kiri Menurunkan sensori
- Diaforesis untuk makan
- Pasien bersikap
protektif Nyeri akut
- Pasien tampak
gelisah
- Pasien tampak tidak
nyaman
- Nafsu makan
menurun
- Hasil TTV :
TD : 123/69 mmHg
N : 101 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,7◦C

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN:

1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis (D.0077)
6. PERENCANAAN
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
1. Nyeri akut b.d Setelah Manajemen nyeri 1. Untuk
agen pencedera dilakukan (I.08238) mengetah
fisiologis tindakan Observasi ui
keperawatan 1. Identifikasi karakteri
selama 1x24 lokasi, stik nyeri
jam, karakteristik, secara
diharapkan durasi, menyelur
keluhan nyeri frekuensi, uh
berkurang. kualitas, 2. Untuk
Dengan intensitas mengetah
kriteria hasil : nyeri ui skala
Tingkat nyeri 2. Identifikasi nyeri
(L.08066) skala nyeri 3. Untuk
 Keluhan Terapeutik mengura
nyeri 1. Berikan teknik ngi rasa
menurun non nyeri
 Tidak farmakologis 4. Untuk
meringis untuk meningk
kesakitan mengurangi atkan
 Sikap rasa nyeri pengetah
protektif Edukasi uan
menurun 1. Jelaskan pasien
 Gelisah penyebab,
menurun periode, dan
pemicu nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian
analgetik,jika
 perlu

7. IMPLEMENTASI
Hari/tgl/Jam No Dx Tindakan Keperawatan Hasil Ttd
Tindakan
15/12/31 1 1. Mengidentifikasi S : Pasien Iin
08.00 lokasi, karakteristik, mengatakan
durasi, frekuensi, nyeri ulu hati
kualitas, intensitas dan nyeri
nyeri merambat ke
2. Mengidentifikasi ulu hati
skala nyeri P : saat
bergerak/makan
Q : Seperti
tertusuk-tusuk
R : Ulu hati &
perut kiri
S:6
T : Hilang
timbul

O:
- Keadaan
umum :
sedang
- Tampak
meringis
- Pasien
tampak
memegangi
perut
sebelah kiri
 - Diaforesis
- Pasien
bersikap
protektif
- Pasien
tampak
gelisah
- Pasien
tampak
tidak
nyaman
- Nafsu
makan
menurun
- Hasil TTV :
TD : 123/69
mmHg
N : 101
x/menit
RR : 20
x/menit
S : 36,7◦C
10.00 3. Memberikan teknik S : Pasien Iin
non farmakologis mengatakan
untuk mengurangi bersedia diajari
rasa nyeri teknik untuk
mengurangi
rasa nyeri

O : Pasien
dilatih untuk
melakukan
 relaksasi nafas
dalam untuk
mengurangi
nyeri

8. EVALUASI
Hari/tgl/ No Dx Evaluasi Ttd
Jam
Kamis, 15 1 S : Pasien mengatakan nyeri ulu hati dan Iin
Desember nyeri merambat ke ulu hati
2022 P : saat bergerak/makan
13.00 Q : Seperti tertusuk-tusuk
R : Ulu hati & perut kiri
S:6
T : Hilang timbul

O:
- Keadaan umum : sedang
- Kesadaran Composmentis dengan
GCS 15
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak memegangi perut
sebelah kiri
- Diaforesis
- Pasien bersikap protektif
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak tidak nyaman
- Nafsu makan menurun
- Hasil TTV :
TD : 123/69 mmHg
N : 101 x/menit
RR : 20 x/menit
 S : 36,7◦C
A : Masalah nyeri akut belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan :
1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Berikan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
4. Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
5. Kolaborasi pemberian
analgetik,jika perlu