FORMAT PENGUMPULAN DATA UMUM KEPERAWATAN

Tgl. Pengkajian : 29 November 2021 No. Register : 03452056

Jam Pengkajian : 09.00 WIB Tgl. MRS : 28 November 2021
Ruang/Kelas : R. Tulip

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. A Nama : Tn. R
Umur : 45 tahun Umur : 24 tahun
Jenis Kelamin: laki-laki Jenis Kelamin : Laki-laki
A g a m a : Islam Agama :Islam
Pendidikan : SMA Pekerjaan :-
Pekerjaan : Pedagang Alamat : Kp. Padurenan
Alamat : Kp. Padurenan Hubungan dengan Pasien : Anak
2. Keluhan Utama
1. Keluhan Utama Saat MRS
Pasien datangh ke rumah sakit dengan keluhan nyeri dada tembus kebelakang dan
menjalar ke bahu. Keluhan tersebut dirasakan kurang lebih 4jam sebelum masuk rs.
Pasien juga mengatakan dada sebelah kirinya terasa tebal. Pasien riwayat dipasang
ring 3 tahun yang lalu.
2. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Pasien mengeluh sesak nafas dan nyeri pada bagian dada kiri sampai ke punggung.
P : Pasien mengatakan nyeri terasa saat bergerak
Q : Pasien mengatakan nyeri terasa seperti tertindih, nyeri hilang timbul, dan
menjalar kebagian punggung.
R : Pasien mengatakan nyeri pada bagian dada kiri hingga kepunggung
S : Pasien mengatakan skala 4
T : Pasien mengatakan nyeri hilang timbul
3. Diagnosa Medis
Unstable Angina Pectoris

4. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Penyakit Sekarang
 Pasien mengatakan sesak nafas dan nyeri bagian dada sampai kepunggung. Pasien
mengatakan merasakan nyeri pada bagian dada kiri hingga kepunggung, skala
nyeri 4, nyeri terasa seperti tertindih, nyeri hilang timbul, dan menjalar kebagian
punggung.
Pasien mengatakan sudah merasa sesak sejak satu bulan yang lalu, tetapi tidak
berobat, pasien mengatakan masih bisa mengatasinya sendiri.
2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Pasien riwayat operasi pemasangan ring 3 tahun yang lalu (2018)
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit seperti yang
dialami pasien dan tidak ada penyakit lainnya.

5. Riwayat Aktivitas
1. Pola Aktifitas Sehari-hari (ADL)
ADL Di Rumah Di Rumah Sakit
Pola pemenuhan 3 kali sehari dengan nasi, lauk dan 3 kali sehari dengan nasi,
kebutuhan nutrisi sayur lauk dan sayur, dan buah
dan cairan Pantangannya, tidak boleh pepaya
(Makan dan mengkonsumsi cairan lebih dari 1 Pantangannya, tidak boleh
Minum) botol ukuran ± 600 ml/ hari mengkonsumsi cairan
lebih dari 1 botol ukuran ±
600 ml/ hari
Pola Eliminasi
BAK : BAK : rutin 4 – 6 kali sehari, BAK : rutin 4 – 6 kali
BAB : warnanya kuning sehari, warnanya kuning

BAB : 1 kali sehari, warna coklat, BAB : 1 kali sehari, warna

konsistensi lembek coklat, konsistensi lembek
Pola Istirahat 8 jam sehari, tidak ada gangguan ± 6 jam, tapi sering
Tidur tidur terbangun karena nyeri
pada dada
Pola Mandi 3 kali sehari, keramas 2 hari Di lap 1 kali sehari, belum
KebersihanDiri sekali, gosok gigi 2 kali sehari, keramas selama 5 hari,
(Personal keadaan kuku bersih, ganti baju 2-3 gosok gigi 2 kali sehari,
Hygiene) kali sehari, dilakukan secara keadaan kuku bersih, ganti
 mandiri baju 1 kali sehari,
dilakukan dengan bantuan
Aktivitas Lain Berdagang Hanya tidur saja, main
handphone

2. Riwayat Psikologi

3. Riwayat Sosial
Pasien mengatakan sering bersosialisai dengan orang lain

4. Riwayat Spiritual

6. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Pasien tampak baik, kesadaran kompos mentis.

b. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

SAAT SEBELUM SAKIT SAAT PENGKAJIAN
TD: 127/80 mmHg TD: 140/90 mmHg
HR:74 x/mnt HR: 60 x/mnt
RR: 18 x/mnt RR: 28 x/mnt
SUHU: 36,5ºC SUHU: 36 ºC

c. Pemeriksaan Wajah
1) Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan mata (+), Kelopak mata/palpebra oedem atau
edema (-), ptosis/dalam kondisi tidak sadar mata tetap membuka (-),
peradangan (-), luka (-), benjolan (-), Bulu mata tidak rontok, Konjunctiva dan
sclera perubahan warna (anemis), Warna iris (hitam dan sedikit abu-abu),
Reaksi pupil terhadap cahaya (miosis), Pupil (isokor), Warna Kornea (coklat).
Riwayat operasi katarak sebelah kanan, dan masih ada katarak pada mata kiri
belum dioperasi.
2) Hidung
 Inspeksi dan palpasi : bentuk tulang hidung (normal) dan posisi septum nasi
(tidak ada pembengkokakn). meatus : perdarahan(-), Kotoran(-), Pembengkakan
(-), pembesaran / polip (-)
3) Mulut
Amati bibir : tidak kelainan konginetal, warna bibir (merah muda), lesi (-),
Bibir pecah (-), Amati gigi , gusi, dan lidah : Caries (-), Kotoran (-), Gigi palsu
(-), Gingivitis (-), Warna lidah (merah muda), Perdarahan (-) dan abses (-).
Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut (tidak), Benda asing : (tidak
ada)
4) Telinga
Amati bagian telinga luar: Bentuk (simetris), Ukuran (normal), Warna (coklat
muda), lesi (-), nyeri tekan (-), peradangan (-), penumpukan serumen (-).
Dengan otoskop periksa membran tympany amati, warna (bening) transparansi
(+) perdarahan (-), perforasi(-).

d. Pemeriksaan Kepala dan Leher

a. Kepala
Inspeksi : bentuk kepala (bulat), kesimetrisan (+), Hidrochepalus (-), Luka (-),
darah (-), Trepanasi (-), terdapat bejolan akibat benturan jalan
Palpasi: Nyeri tekan (+) pada bagian frontalis
b. Leher
Inspeksi : Bentuk leher (simetris), peradangan (-), jaringan parut (-), perubahan
warna (-), massa (-)
Palpasi : pembesaran kelenjar limfe (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), posisi
trakea (simetris), pembesaran vena jugularis (-)
e. Pemeriksaan Thoraks/ Dada
Inspeksi
- Bentuk torak (Normal chest),
- Susunan ruas tulang belakang (normal),
- Bentuk dada (simetris),
- Keadaan kulit : baik
- Menggunakan oto bantu nafas
- Pola nafas : (normal)
- Irama nafas : tidak teratur
 - Amati : cianosis(-), batuk (tidak).
Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama)
Perkusi
Area paru : sonor
Auskultasi
- Suara nafas Area Vesikuler : (bersih) , Area Bronchial : (bersih), Area
Bronkovesikuler (bersih).
- Suara Ucapan Terdengar : Bronkophoni (-), Egophoni (-), Pectoriloqui (-).
- Suara tambahanTerdengar : Rales (-), Ronchi (-), Wheezing (-), Pleural
fricion rub (-), bunyi tambahan lain : tidak ada
- Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru : tidak ada

f. Pemeriksaan Jantung
Inspeksi
- Ictus cordis (-), pelebaran (-)CRT < 3 detik, tidak ada perubahan warna
kulit, nadi 63x/i
Palpasi
- Pulsasi pada dinding torak teraba : (Lemah) tidak ada nyeri tekan.
Perkusi
Batas-batas jantung normal adalah :
- Batas kanan atas : ICS II linea para sternalis dextra.
- Batas kanan bawah : ICS IV linea para sternalis sinistra dextra.
- Batas Kiri atas : ICS II linea para sternalis sinistra.
- Batas Kiri bawah : ICS IV linea medio clavicularis sinistra.
Auskultasi
- BJ I terdengar (reguler)
- BJ II terdengar (reguler)
- Bunyi jantung tambahan : BJ III (-), Gallop Rhythm(-), Murmur(-).
- Keluhan lain terkait dengan jantung :
Nyeri dada hingga menjalar kepunggung.
Unstable Angina Pectoris + Chestpain

g. Pemeriksaan Abdomen
 Inspeksi
- Bentuk abdomen : (datar), Massa/Benjolan (-), Kesimetrisan (+), Bayangan
pembuluh darah vena (-), ada tampak luka atau bekas operasi pada
abdomen klien post op usus buntu
Auskultasi
- Frekuensi peristaltic usus 10 x/menit, Borborygmi (-)
Palpasi
- Palpasi Hepar (tidak teraba), Nyeri tekan (-), pembesaran (-), perabaan (lunak),
permukaan (halus), tepi hepar (tumpul)
- Palpasi Lien : normal
- Palpasi Appendik : normal, Nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), nyeri menjalar
kontralateral (-).
- Palpasi Ginjal : tidak teraba : nyeri tekan (-), pembesaran (-)
Perkusi : tympani.

h. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal

Kebersihan rambut pubis (bersih), lesi(-), eritema(-), keputihan(-), peradangan(-),
lubang uretra : stenosis /sumbatan(-)

i. Pemeriksaan Punggung dan Tulang Belakang

Periksa ada tidaknya lesi pada kulit punggung (tidak ada), Apakah terdapat
kelainan bentuk tulang belakang (tidak ada), Apakah terdapat deformitas pada
tulang belakang (tidak ada), apakah terdapat fraktur atau tidak (tidak ada), adakah
nyeri tekan (tidak ada).

j. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal
Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris), deformitas(-), fraktur(-) lokasi fraktur (-),
jenis fraktur (-), kebersihan luka (-), terpasang Gib (-), Traksi(-), pen (+), luka jait
post op pemasangan pen tahun 2014
Palpalsi
Lovett’s scale 5 5 5 5 5 5 3 3
k. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran / Penghidu / Tengorokan
5 5 5 5 5 5 5 5
 Uji ketajaman pendengaran : Tes bisik, Dengan arloji, Uji weber : seimbang, Uji
rinne : sama, Uji swabach : sama
Uji Ketajaman Penciuman dengan menggunakan rangsang bau-bauan (normal).
Pemeriksaan tenggorokan: lakukan pemeriksaan tonsil, adakah nyeri telan (tidak
ada).

l. Pemeriksaan Fungsi Penglihatan

Pemeriksaan Visus Dengan Snellen's Chart : OD 6 OS 30
Tanpa Snelen Cart : Ketajaman Penglihatan ( Baik / Kurang )
Pemeriksaan lapang pandang : Normal / Haemi anoxia / Haemoxia

m. Pemeriksaan Fungsi Neurologis

1) Menguji tingkat kesadaran dengan GCS (Glasgow Coma Scale)
Menilai respon membuka mata : 4
Menilai respon verbal : 5
Menilai respon motoric : 6
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan : Compos Mentis
2) Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
3) Peningkatan suhu tubuh(-), nyeri kepala (+), kaku kuduk (-), mual (+) muntah
(-), kejang (-), penurunan tingkat kesadaran (-)
4) Memeriksa nervus cranialis (normal)
- Nervus I Olfaktorius (pembau) : baik, tidak ada gangguan penciuman
- Nervus II Opticus (penglihatan) : kurang, ada gangguan penglihatan
katarak pada bagian kanan, post op katarak pada bagian kiri
- Nervus III Ocumulatorius : baik, bola mata tidak terganggu
- Nervus IV Throclearis : baik, bola mata tida terganggu
- Nervus V Thrigeminus : baik, pergerakan mata tidak terganggu
- Nervus VI Abdusen : reaksi sentuhan baik, pergerakan rahang tidak
terganggu
- Nervus VII Facialis : tidak ada gangguan pengecapan
- Nervus VIII Auditorius : tidak ada gangguan pendengaran
- Nervus IX Glosopharingeal : tidak gangguan pengecapan
- Nervus X Vagus : tidak ada gangguan
- Nervus XI Accessorius : tidak ada gangguan pada pergerakan kepala
 - Nervus XII Hypoglosal : tidak ada gangguan pada pergerakan lidah
5) Memeriksa fungsi motorik
Ukuran otot (simetris), atropi (-), gerakan-gerakan yang tidak disadar oleh
pasien (-)
6) Memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer : benda tumpul , benda tajam. Menguji sensasi panas /
dingin, kapas halus, minyak wangi (normal)
7) Memeriksa reflek kedalaman tendon
Reflek fisiologis : R. Bisep, R. Trisep, R. Brachioradialis, R. Patella, R.
Achiles
Reflek Pathologis, Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-
kasus tertentu. Yang diperiksaa adalah R. Babinski, R. Chaddok, R. Schaefer,
R. Oppenheim, R. Gordon, R. Bing, R. Gonad.
8) Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis : tidak ada

n. Pemeriksaan Kulit/Integument
Inspeksi : Adakah lesi (+), Jaringan parut (-), Warna Kulit (kuning langsat )
Palpasi : Tekstur (halus), Turgor (normal), Kelenturan (baik), Lemak subcutan
(tebal), nyeri tekan(-)

o. Pemeriksaan Penunjang/ Diagnostik Medik

1) Pemeriksaan Lab :
(Tanggal : 30 November 2021 jam 9 .30 WIB

Hasil Unit Nilai Rujukan

Darah Rutin
Leukosit 7,9 ribu/uL 5 – 10
Hemoglobin 15,6 g/dL 12 – 14
Hematokrit 45,2 % 37 – 47
Trombosit 319 ribu/uL 150 – 400
Hitung Jenis
segment 50 % 52 -70
 Fungsi Ginjal

Ureum 32 mg/dL 20 – 40
Kreatinin 1.38 mg/dL 0,5 – 1,5
eGFR 59 mL/mnt/1. 90 – 120
Diabetes 73

GDP 101 mg/dL 60 – 110

GD 2 jam PP 90 mg/dL 60 – 110

2) Hasil Pemeriksaan EKG

7. Tindakan dan Terapi

Terapi Dosis Fungsi
Aspilet 80mg/24 jam Pencegahan primer dan
Per oral penyakit tromboembolik dan
kardiovaskuler
ISDN 5mg/8 jam Mengatasi angina (nyeri
Per oral dada) yang disebabkan oleh
penyakit jantung
infus NaCl 20tpm Mengembalikan
intravena keseimbangan elektrolit dan
cairan tubuh
Oksigen 3 lpm Memperbaiki status
oksigenasi dan memenuhi
kebutuhan oksigen
Furosemide 40mg/24 jam Untuk menstabilkan tekanan
Intravena darah, mengurangi atau
mencegah cairan berlebih
dalam tubuh dan mengurangi
beban jantung
Ramipril 5 mg Untuk,mengobati gagal
jantung,hipertensi,pasca
serangan jantung
Bisoprolol 1,25mg Untuk mengobati hipertensi
dan tekanan darah tinggi

Bekasi, November 2021

 FORMAT PROSES KEPERAWATAN

B. ANALISA DATA
No Data Diagnosa Etiologi
. Keperawatan
1. DS : Perubahan Penurunan Curah
Kontraktilitas Jantung
Pasien mengatakan sesak napas dan
cepat lelah saat digunakan untuk
beraktivitas

DO:

- TD :140/90 mmHg, N:60 x/mnt,

teratur, kuat, RR 28 x/mnt,
vesikuler, S 36,5oC, SPO2 : 96%
- didapatkan gambaran EKG sinus
bradikardi, HR 55x/menit, T
inverted di lead II, III dan AVR.
- Pemeriksaan rontgen Didapatkan
adanya cardiomegali
- Hasil lab
- Segmen 50
- eGFR 59

2. DS : Agen cidera Nyeri akut

fisiologis
Pasien mengatakan nyeri dada 1 hari
sebelum masuk rumah sakit. (penurunan
P: pasien mengatakan nyeri saat suplai oksigen
digunakan beraktifitas ke otot jaringan
Q: Nyeri seperti tertimpa benda berat miokard)
R: Bagian dada kiri menjalar ke
 lengan kiri
S: 5 (lima)
T: Hilang Timbul (bertambah nyeri
saat digunakan aktifitas)

DO:

- Pasien tampak meringis kesakitan

- pasien tampak memegangi dada
- Saat di lakuakan pemeriksaan di
IGD didapatkan gambaran EKG
sinus bradikardi, HR 55x/menit, T
inverted di lead II, III dan AVR
Pasien meringis
- Pasien mengusap daerah dada
yang nyeri
3. DS : Hambatan upaya Pola Napas tidak
napas : nyeri saat efektif
Pasien mengatakan merasakan sesak
bernapas
napas

Pasien mengatakan kepala pusing

Pasien mengatakan badan terasa lemas

Pasien mengatakan tidak perlu pakai

oksigen

DO :

- TD :140/90 mmHg, N:60 x/mnt,

teratur, kuat, RR 28 x/mnt,
vesikuler, S 36,5oC, SPO2 : 96%
- Pasien mengatakan sesak nafas
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan Curah Jantung (D. 0008) b.d perubahan kontraktilitas
2. Nyeri Akut (D. 0077) b.d agen cedera fisiologis: iskemi miokard
3. Pola napas tidak efektif b.d hambatan upaya napas (mis: nyeri saat bernapas,
kelemahan otot pernapasan) (D.0005)
D. RENCANA KEPERAWATAN

No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Keperawatan (SIKI) Rasional

Keperawatan Hasil
1. Penurunan Setelah dilakukan PERAWATAN JANTUNG (I.02075) PERAWATAN JANTUNG (I.02075)
Curah Jantung asuhan keperawatan 1. Catat asupan dan haluaran. Jika 1. Rasional : Penurunan curah jantung
(D. 0008) b.d selama 3 x 24 jam, pasien sakit akut, ukur haluaran urin menyebabkan penurunan perfusi ginjal,
perubahan Curah Jantung setiap jam dan catat penurunan dengan penurunan keluaran urin.
kontraktilitas Meningkat L.02008 haluaran. 2. Rasional : Restriksi cairan menurunkan
1. TD dalam batas 2. Untuk pasien dengan peningkatan volume cairan ekstraseluler dan
normal 120/80 mmHg preload, batasi cairan dan natrium menurunkan kebutuhan jantung.
2. Nadi dalam batas sesuai pesanan. 3. Rasional : Pada pasien dengan penurunan
normal 60-100 x/mnt 3. Pantau secara ketat asupan cairan curah jantung, fungsi ventrikel yang buruk
3. CRT <2 detik termasuk jalur IV. Pertahankan mungkin tidak mentolerir peningkatan
4. Tidak ada sianosis pembatasan cairan jika volume cairan.
dan kulit teraba diperintahkan. 4. Rasional : Onset baru dari ritme gallop,
hangat 4. Auskultasi bunyi jantung; nada, takikardia, dan ronki halus di dasar paru
5. Tidak ada oliguria irama, adanya S3, S4, dan suara dapat mengindikasikan onset gagal jantung.
paru. Jika pasien mengalami edema paru, akan ada
5. Pantau secara ketat gejala gagal ronki kasar saat inspirasi dan dispnea berat.
jantung dan penurunan curah 5. Rasional : Saat gejala gagal jantung ini
jantung, termasuk penurunan kualitas berkembang, curah jantung menurun.
 nadi perifer, kulit dan ekstremitas 6. Rasional : Nyeri / ketidaknyamanan dada
dingin dan lembab, peningkatan umumnya menunjukkan suplai darah yang
frekuensi pernapasan, adanya tidak memadai ke jantung, yang dapat
dispnea nokturnal paroksismal atau mengganggu curah jantung. Pasien dengan
ortopnea, peningkatan denyut gagal jantung dapat terus mengalami nyeri
jantung, distensi vena leher, dada dengan angina atau dapat mengalami
penurunan tingkat kesadaran , dan reinfark.
adanya edema. 7. Rasional : Pekerjaan darah rutin dapat
6. Perhatikan nyeri dada. Identifikasi memberikan wawasan tentang etiologi
lokasi, radiasi, keparahan, kualitas, gagal jantung dan tingkat dekompensasi.
durasi, manifestasi terkait seperti Tingkat natrium serum yang rendah sering
mual, dan faktor pencetus dan diamati dengan gagal jantung lanjut dan dapat
pereda. menjadi tanda prognostik yang buruk. Kadar
7. Pantau tes laboratorium seperti kreatinin serum akan meningkat pada pasien
hitung darah lengkap, kadar dengan gagal jantung berat karena
natrium, dan kreatinin serum. penurunan perfusi ke ginjal. Kreatinin juga
8. Kaji hasil EKG dan rontgen dada. dapat meningkat karena ACE inhibitor.
9. Posisikan pasien dalam posisi semi- 8. Rasional : EKG dapat mengungkapkan MI
Fowler hingga tinggi-Fowler sebelumnya, atau bukti hipertrofi ventrikel
10. Berikan terapi oksigen sesuai kiri, menunjukkan stenosis aorta atau
indikasi. hipertensi sistemik kronis. Xray dapat
11. Pantau tekanan darah, denyut nadi, memberikan informasi tentang edema paru,
 dan kondisi sebelum memberikan efusi pleura, atau pembesaran siluet jantung
obat jantung seperti penghambat yang ditemukan pada kardiomiopati dilatasi
enzim pengubah angiotensin atau efusi perikardial besar.
(ACE), digoxin, dan beta-blocker 9. Rasional : Posisi tegak dianjurkan untuk
seperti carvedilol. Beritahu dokter mengurangi preload dan pengisian ventrikel
jika denyut jantung atau tekanan ketika kelebihan cairan menjadi penyebabnya.
darah rendah sebelum memegang 10. Rasional : Jantung yang gagal mungkin tidak
obat. dapat merespons peningkatan kebutuhan
12. Terapkan terapi musik untuk oksigen. Saturasi oksigen harus lebih besar
mengurangi kecemasan dan dari 90%.
meningkatkan fungsi jantung. 11. Rasional : Perawat perlu menilai seberapa
13. Edukasi pasien untuk perubahan baik pasien menoleransi obat saat ini sebelum
gaya hidup sehat. memberikan obat jantung; jangan memegang
14. Kolaborasi pemberian obat obat tanpa masukan dokter. Dokter dapat
Concor 1x 1,25 mg per oral, memutuskan untuk memberikan obat
Amlodipine 1 x 5 mg per oral , meskipun tekanan darah atau denyut nadi
Aspilet 1x 8 mg per oral, telah diturunkan.
CPG (Klopidogrel) 1x 75 mg per 12. Rasional : Musik telah terbukti
oral mengurangi detak jantung, tekanan darah,
Astrovastatin 1x 20 mg kecemasan, dan komplikasi jantung.

13. Rasional : Program psikoedukasi termasuk

 informasi tentang manajemen stres dan
pendidikan kesehatan telah terbukti
mengurangi mortalitas jangka panjang dan
kekambuhan infark miokard pada pasien
jantung.
14. Rasional : Penghambat saluran Kalsium
terutama mempengaruhi pembuluh darah dan
dapat digunakan untuk mengobati hipertensi
berat ketika kombinasi diuretik dan inhibitor
simpatis tidak cukup mengontrol tekanan
darah.
2. Nyeri Akut (D. Setelah dilakukan Manajemen nyeri (I. 08238) Manajemen nyeri (I. 08238)
0077) b.d agen asuhan keperawatan Observasi Observasi
cedera selama 4 x 24 jam, 1. Identifikasi lokasi, 1. Dengan mengidentifikasi dapat
fisiologis: nyeri akut dapat karakteristik, durasi, membantu perawat untuk berfokus pada
iskemi miokard teratasi. frekuensi, kualitas penyebab nyeri dan manajemennya
Kriteria Hasil: dan 2. Dengan mengetaui skala nyeri pasien
Kontrol Nyeri (L. intensitas nyeri dapat membantu perawat mengetahui
08063) 2. Identifikasi skala nyeri tingkat nyeri pasien
a. Kemampuan 3. Identifikasi respons nyeri non verbal 3. Dengan mengidentifikasi respon nyeri
mengontrol nyeri 4. Identifikasi faktor nonverbal pasien dapat mengetahui
meningkat yang memperberat dan seberapa kuat nyeri yang dirasakan
b. Melaporkan memperingan nyeri pasien
nyeri terkontrol 5. Monitor keberhasilan terapi 4. Meminimalisir perburukan kondisi
meningkat komplementer yang sudah pasien
c. Kemampuan diberikan 5. Membantu mengurangi nyeri tanpa
mengenali 6. Monitor efek samping pemberian obat dan efek samping dari
onset nyeri penggunaan analgesic obat
meningkat Terapeutik 6. Dengan memonitor akan mencegah
d. Kemampuan 7. Berikan teknik farmakologi terjadinya efek samping
mengenli penyebab 8. Control lingkungan yang Terapeutik
nyeri memperberat rasa nyeri 7. Mengurangi nyeri dengan cara kerja
e. Kemampuan 9. Pertimbangkan jenis dan sumber biologi
menggunakan nyeri dalam pemilihan strategi 8. Dengan dukungan lingkungan akan
teknik meredakan nyeri mempengaruhi keamanan dan
nonfarmakologis Edukasi kenyamanan pasien
f. Keluhan nyeri 10. Jelaskan penyebab, periode 9. Sumber nyeri perlu dikenali agar dapat
menurun dan pemicu nyeri mencegah untuk memperberat nyeri
11. Jelaskan strategi meredakan nyeri Edukasi
12. Anjurkan memonitor nyeri 10. Mengidentifikasi etiologi terjadinya
secara mandiri nyeri yang dirasakan
13. Anjurkan menggunakan 11. Dengan menjelaskan strategi yang
analgesic secara tepat digunakan untuk mengurangi nyeri
14. Ajarkan teknik dapat memberikan pengertian serta
 nonfarmakologis untuk kooperatif dan tercapainya tujuan
mengurangi rasa nyeri 12. Membantu pasien untuk mengenali
Kolaborasi tanda gejala dari nyeri yang dirasakan
15. Kolaborasi pemberian analgesik sehingga
ISDN Isosorbid dinitrat 3x 5 mg
per oral,

PCT (Paracetamol) 3x 1 mg per oral

2 Pola napas Setelah dilakukan PEMANTAUAN RESPIRASI (I.01014) PEMANTAUAN RESPIRASI (I.01014)
tidak efektif intervensi keperawatan
Observasi Observasi
b.d hambatan selama 3x24 jam maka
upaya napas pola nafas membaik 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman, 1. Laju rata-rata pernapasan orang dewasa adalah
(mis: nyeri saat (L.01004) membaik dan upaya napas 10 hingga 20 kali per menit. Penting untuk

bernapas, dengan kriteria hasil : 2. Monitor pola napas (seperti bradipnea, mengambil tindakan ketika ada perubahan pola

kelemahan otot  Ventilasi semenit takipnea, hiperventilasi, Kussmaul, pernapasan untuk mendeteksi tanda-tanda awal

pernapasan) meningkat Cheyne-Stokes, Biot, ataksik0 gangguan pernapasan

(D.0005) 3. Monitor kemampuan batuk efektif 2. Bradipneu, Pernapasan turun di bawah 12 napas
 Kapsitas vital
4. Monitor adanya produksi sputum per menit tergantung pada usia pasien.
meningkat
5. Monitor adanya sumbatan jalan napas Takipnea, napas cepat dan dangkal, dengan
 Tekanan ekspirasi
6. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru lebih dari 24 napas per menit. Hiperventilasi,
dan inspirasi
7. Auskultasi bunyi napas Peningkatan frekuensi dan kedalaman
meningkat
8. Monitor saturasi oksigen pernapasan. Kussmaul, Pernapasan dalam
 Dispneu menurun
 Penggunaan otot 9. Monitor nilai AGD dengan kecepatan cepat, normal, atau lambat
bantu napas menurun 10. Monitor hasil x-ray toraks berhubungan dengan asidosis metabolik berat,
 Pemanjangan fase Terapeutik khususnya ketoasidosis diabetik (DKA) tetapi
ekspirasi menurun juga gagal ginjal. Cheyne-Stokes , Pernapasan
11. Atur interval waktu
 Pemanjangan fase yang semakin dalam dan terkadang lebih cepat,
pemantauan respirasi sesuai kondisi
ekspirasi menurun diikuti dengan penurunan bertahap yang
pasien
 Ortopnea menurun menyebabkan apnea. Polanya berulang, dengan
12. Dokumentasikan hasil
 Pernapasan cuping setiap siklus biasanya memakan waktu 30 detik
pemantauan
idung menurun hingga 2 menit. Biot, Kelompok inspirasi cepat
Edukasi
 Frekuensi napas dan dangkal diikuti dengan periode apnea yang
13. Jelaskan tujuan dan prosedur teratur atau tidak teratur (10 hingga 60 detik).
meningkat
pemantauan Ataksia, Pernapasan yang tidak teratur dengan
 Kedalaman napas
jeda yang tidak teratur dan periode apnea yang
meningkat
meningkat.
 Ekskursi dada
3. Gerakan paradoks perut (gerakan ke dalam
meningkat
versus gerakan ke luar selama inspirasi)
merupakan indikasi kelelahan dan kelemahan
otot pernapasan.
4. Ini mungkin merupakan indikasi penyebab
perubahan pola pernapasan.
5. Hal ini untuk mendeteksi penurunan atau
tambahan suara napas.
6. Memonitor kesimetrisan paru-paru, mengetahui
pola napas yang efektif
7. Memonitor suara tambahan
8. Ini memonitor oksigenasi dan status ventilasi.
9. Menentukan apakah terjadinya asidosis/
alkalosis (Ph), menentukan nilai PaCO2 dan
HCO3 meningkat atau menurun, menentukan
apakah terjadi kelebihan atau kekurangan dan
apakah akan terjadi Hypoxia (PaO2).
10. Memonitor paru-paru, menjadi indikator awal
melihat perubahan yang terjadi.
Teraupetik

11. Kekurangan oksigen akan menyebabkan

warna biru/sianosis pada bibir, lidah, dan jari.
Sianosis ke bagian dalam mulut adalah
keadaan darurat medis.
12. Memonitor perkembangan tindakan
keperawatan
Edukasi

Memberikan pendidikan tentang pentingnya

pernapasan yang efektif
E. CATATAN KEPERAWATAN
Tanggal Jam No. Tindakan Keperawatan & Respon Pasien Paraf
Dx
29/ 11/ 2021 13.00 1 Memonitor intake dan output Cairan
DS :
Pasien mengatakan hanya minum kurang
lebih 1/2 botol mineral ukuran 600ml
DO :
Pasien terpasang infus Nacl 0,9% 500
ml/24jam
Pasien tidak ada muntah
pasien BAK 300ml

Monitor tanda dan gejala penurunan curah

jantung
DS : -
DO :
Turgor kulit lembab
RR 28x/mnt
N 60x/mnt
tidak terjadi penurunan kesadaran

Monitor hasil pemeriksaan laboratorium

DS :-
DO :
Hasil pemeriksaan darah belum ada

Berikan terapi oksigen sesuai indikasi

DS :
Pasien mengatakan sesak napas
DO :
RR 28x/mnt
Pasien diberikan oksigen nassal kanul 4lpm
 Memonitor tanda-tanda vital
DS : -
DO :
TD :140/90 mmHg, N:60 x/mnt, RR 28 x/mnt,
S 36,5oC, SPO2 : 96%

Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,

2 frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri, serta
skala nyeri
DS :
Pasien mengatakan nyeri pada bagian dada
kiri hingga ke punggung
DO :
P : pasien mengatakan nyeri saat bergerak
Q: Nyeri seperti tertimpa benda berat
R: Bagian dada kiri menjalar ke lengan kiri
S: 5 (lima)
T: Hilang Timbul (bertambah nyeri saat
digunakan aktifitas)

Identifikasi respons nyeri non verbal

DS :
Pasien mengatakan nyerinya sangat kuat
DO :
Pasien tampak meringis kesakitan saat nyeri
muncul
Pasien tampak memegangi bagian dada
sebelah kiri

Identifikasi faktor yang memperberat dan

memperingan nyer
DS :
Pasien mengatakan nyeri muncul dan
semakin terasa sakit saat pasien banyak
 bergerak
DO :
Pasien tampak kesakitan saat berubah posisi
dari tidur ke duduk atau sebaliknya.
pasien tampak nyaman saat sedang tiduran

Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan

upaya napas
DS :
3
Pasien mengatakan sesak napas
DO :
RR 28x/mnt, irama teratur, cukup dalam,
pasien menggunakan otot bantu napas
Monitor pola napas
DS : -
DO :
Pasien menggunakan otot bantu napas, tidak
ada cuping hidung, napas cepat, teratur,
kedalaman cukup dalam.

Monitor adanya sumbatan jalan napas

DS :
Pasien mengatakan tidak merasa ada
penumpukan sputum
DO :
Tidak ada sumbatan jalan napas

Auskultasi bunyi napas

DS :-
DO :
Bunyi napas vesikuler tidak ada suara
tambahan

Monitor saturasi oksigen

 DS : -
DO :
SPO2 : 96%

Berkolaborasi pemberian obat

DS : -
DO :
Pasien diberikan obat :
Aspilet 80 mg via oral
1 Memonitor intake dan output Cairan
DS :
Pasien mengatakan hanya minum ½ botol
mineral ukuran 600ml
DO :
Pasien BAK 500cc
Pasien terpasang infus NaCL 0,9% :
500ml/24jam

Monitor tanda dan gejala penurunan curah

jantung
DS :
DO :
Kesadaran Komposmentis
tidak ada tanda dan gejala penurunan curah
jantung

Monitor hasil pemeriksaan laboratorium

DS :-
DO :
Pemeriksaan Darah :
Leukosit : 7,9 ribu/uL
Hb : 15,6 g/dL
Ht : 45,2%
Trobosit : 319 ribu/uL
 Ureum 32 mg/dL
Kreatinin 1,38 mg/dL
eGFR 59 mL/mnt/1.73

Monitor Tanda-tanda vital

DS : -
DO :
TD :168/107 mmHg, N:125 x/mnt, RR 20
x/mnt, S 36,2oC, SPO2 : 98%

Mengidentifikasi lokasi,
2
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan intensitas nyeri serta
Identifikasi skala nyeri
DS :
Pasien mengatakn nyeri sudah berkurang
DO :
P : pasien mengatakan nyeri saat bergerak
Q: Nyeri seperti tertimpa benda berat
R: Bagian dada kiri menjalar ke lengan kiri
S: 3 (Tiga)
T: Hilang Timbul (bertambah nyeri saat
digunakan aktifitas)

Memberikan teknik farmakologi

DS :
Pasien mengatakn belum tahu teknik
nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri
DO :
Pasien belum bisa melakukan teknik
relaksasi/distraksi

Mengontrol lingkungan yang

memperberat rasa nyeri
 DS :
Pasien mengatakn nyeri terasa saat bergerak
DO :
Pasien diberikan posisi semi fowler

Mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
DS :
Pasien mengatakan senang diajari teknik
relaksasi napas dalam
DO :
Pasien tampak kooperatif saat diajari
teknik relaksasi napas dalam
Pasien tampak mampu mengikuti
intsruksi perawat

Menganjurkan memonitor nyeri

secara mandiri
DS :
Pasien mengatakan sudah memahami cara
untuk memonitor nyeri
DO :
Pasien tampak kooperatif

3
Memonitor frekuensi, irama, kedalaman, dan
upaya napas
DS :
Pasien mengatakn sesak napas berkurang
DO :
Pasien tampak lebih nyaman
RR 20x/mnt
teratur, kedalaman sedang
Memonitor pola napas
DS : -
DO :
Tidak ada sura napas tambahan
pasien tidak menggunakan otot bantu napas
tidak ada cuping hidung

Memonitor saturasi oksigen

DS : -
DO :
SPO2 : 98%
Berkolaborasi pemberian obat
DS : -
DO :
Pasien diberikan obat :
Aspilet 80 mg via oral
Ramipril 5mg via Oral
Brilinta 90mg via Oral
Memonitor intake dan output Cairan
DS :
Pasien mengatakan hanya minum ½ botol
mineral ukuran 600ml
DO :
Pasien BAK 500cc
Pasien terpasang infus NaCL 0,9% :
500ml/24jam

Monitor tanda dan gejala penurunan curah

jantung
DS : -
DO :
Kesadaran Komposmentis
tidak ada tanda dan gejala penurunan curah
 jantung

Monitor Tanda-tanda vital

DS : -
DO :
TD :131/87 mmHg, N:78 x/mnt, RR 20 x/mnt,
S 36,4oC, SPO2 : 98%

Mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan intensitas nyeri serta
Identifikasi skala nyeri
DS :
Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang
DO :
P : pasien mengatakan nyeri saat bergerak
Q: Nyeri seperti tertimpa benda berat
R: Bagian dada kiri menjalar ke lengan kiri
S: 2 (Dua)
T: Hilang Timbul (bertambah nyeri saat
digunakan aktifitas)

Menganjurkan untuk menerapkan

teknik relaksasi napas dalam
DS :
Pasien mengatakan melakukan relaksasi
napas dalam saat nyeri muncul
DO :
Pasien dapat mengontrol nyeri yang
dirasakannya
Menganjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
DS :
Pasien mengatakan sudah memahami cara
 untuk memonitor nyeri
DO :
Pasien dapat melaporkan nyeri yang
dirasakannya
Pasien dapat mengontrol nyeri

Memonitor frekuensi, irama, kedalaman, dan

upaya napas
DS :
Pasien mengatakn sesak napas berkurang
DO :
Pasien tampak lebih nyaman
RR 20x/mnt
teratur, kedalaman sedang

Memonitor pola napas

DS : -
DO :
Tidak ada suara napas tambahan
pasien tidak menggunakan otot bantu napas
tidak ada cuping hidung

Memonitor saturasi oksigen

DS : -
DO :
SPO2 : 98%

Berkolaborasi pemberian obat

DS : -
DO :
Pasien diberikan obat :
Aspilet 80 mg via oral
Ramipril 5mg via Oral
 Brilinta 90mg via Oral

F. CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal Jam No. Perkembangan Pasien (SOAP) Paraf
Dx
01/ 11/ 2021 17.00 1 S:
Pasien mengatakan merasakan nyeri dada, nyeri
yang dirasakan seperti tertindih, nyeri hilang
timbul, nyeri yang dirasakan masih menjalar ke
punggung, tidak ada tanda gejala penurunan
curah jantung,

O:
TD :140/90 mmHg, N:60 x/mnt, RR 28
x/mnt, S 36,5oC, SPO2 : 96%
Pasien tampak memegangi bagian dada sebelah
kiri
Pasien terpasang oksigen nassal kanul 4lpm
Pasien terpasang infus NaCL 0,9% : 500
ml/24jam
Pasien BAK 300ml
 Pasien mengusap daerah dada yang nyeri

A : Penurunan curah jantung belum teratasi

P:
Intervensi dilanjutkan
- Monitor intake dan output Cairan
- Monitor tanda dan gejala penurunan curah
jantung
- Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
- Monitor Tanda-tanda vital

17.00 2 S:
P : pasien mengatakan nyeri saat bergerak
Q: Nyeri seperti tertimpa benda berat
R: Bagian dada kiri menjalar ke lengan kiri
S: 5 (lima)
T: Hilang Timbul (bertambah nyeri saat
digunakan aktifitas)
Pasien mengatakan masih pusing

O:
Skala nyeri 5 dari rentang 1-10
Pasien tampak meringis kesakitan saat nyeri
muncul
Pasien mengusap daerah dada yang nyeri
Posisi klien semi fowler

A : Nyeri akut belum teratasi

P:
Intervensi dilanjutkan
 - Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan intensitas
nyeri serta Identifikasi skala nyeri
- Berikan teknik farmakologi
- Control lingkungan yang memperberat
rasa nyeri
- Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
17.00 3 S:
Pasien mengatakan sesak napas sudah
berkurang
Pasien badan terasa lemas

O:
Posisi klien semi fowler
Pasien tampak menggunakan otot bantu nafas
Pasien masih tampak lemas
Tidak ada bunyi suara napas tambahan

A : Pola napas tidak efektif belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan
upaya napas
- Monitor pola napas
- Monitor saturasi oksigen
30 1 S:
November
Pasien nyeri berkurang, nyeri yang dirasakan
2021
seperti tertindih, nyeri hilang timbul, nyeri
yang dirasakan masih menjalar ke punggung,
tidak ada tanda gejala penurunan curah jantung,
 O:
TD :168/107 mmHg, N:125 x/mnt, RR 20
x/mnt, S 36,2oC, SPO2 : 98%
Pasien sudah tidak terpasang oksigen
Pasien terpasang infus NaCL 0,9% : 500
ml/24jam
Pasien BAK 300ml

A : Penurunan curah jantung belum teratasi

P:
Intervensi dilanjutkan
- Monitor intake dan output Cairan
- Monitor tanda dan gejala penurunan curah
jantung
- Monitor Tanda-tanda vital
2 S:
P : pasien mengatakan nyeri saat bergerak
Q: Nyeri seperti tertimpa benda berat
R: Bagian dada kiri menjalar ke lengan kiri
S: 3 (tiga)
T: Hilang Timbul (bertambah nyeri saat
digunakan aktifitas)

O:
Skala nyeri 3 dari rentang 1-10
Pasien tampak meringis kesakitan saat nyeri
muncul
Pasien mengusap daerah dada yang nyeri
Posisi klien semi fowler
 A : Nyeri akut belum teratasi

P:
Intervensi dilanjutkan
- Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan intensitas
nyeri serta Identifikasi skala nyeri
- Anjurkan menerapkan teknik relaksasi
napas dalam
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
3 S:
Pasien mengatakan sesak napas sudah
berkurang
Pasien badan terasa lemas

O:
Posisi klien semi fowler
Pasien tampak menggunakan otot bantu nafas
Pasien masih tampak lemas
Tidak ada bunyi suara napas tambahan

A : Pola napas tidak efektif belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan
upaya napas
- Monitor pola napas
- Monitor saturasi oksigen
01 Desember S:
2021
Pasien nyeri berkurang, nyeri yang dirasakan
seperti tertindih, nyeri hilang timbul, nyeri
yang dirasakan masih menjalar ke punggung,
tidak ada tanda gejala penurunan curah jantung,
O:
TD :168/107 mmHg, N:125 x/mnt, RR 20
x/mnt, S 36,2oC, SPO2 : 98%
Pasien sudah tidak terpasang oksigen
Pasien terpasang infus NaCL 0,9% : 500
ml/24jam
Pasien BAK 300ml

A : Penurunan curah jantung teratasi

P:
Intervensi dilanjutkan
- Monitor intake dan output Cairan
- Monitor tanda dan gejala penurunan curah
jantung secara mandiri
S:
P : pasien mengatakan nyeri saat bergerak
Q: Nyeri seperti tertimpa benda berat
R: Bagian dada kiri menjalar ke lengan kiri
S: 3 (tiga)
T: Hilang Timbul (bertambah nyeri saat
digunakan aktifitas)

O:
Skala nyeri 3 dari rentang 1-10
Pasien tampak meringis kesakitan saat nyeri
muncul
Pasien mengusap daerah dada yang nyeri
Posisi klien semi fowler

A : Nyeri akut teratasi

P:
Intervensi dilanjutkan
- Anjurkan menerapkan teknik relaksasi
napas dalam
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
S:
Pasien mengatakan sesak napas sudah hilang

O:
Posisi klien semi fowler
Pasien tidak tampak menggunakan otot bantu
nafas
Tidak ada bunyi suara napas tambahan
napas teratur
RR : 20x/mnt

A : Pola napas tidak efektif teratasi

P : Intervensi dihentikan