LEMBAR PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Ny. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS
ILEUS OBSTRUKSI+DM TYPE II
DI RUANG DIPONEGORO BAWAH RSUD KANJURUHAN

Oleh:

Nama : Farras Syafiqah Fanani

NIM : 202210461011001
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2021/2022

FORMAT PENGUMPULAN DATA UMUM KEPERAWATAN

Tgl. Pengkajian : 26 Des 2022 No. Register : xxxxxx

Jam Pengkajian : 08.10 Tgl. MRS : 20 Des 2022
Ruang/Kelas : Diponegoro Atas

I. IDENTITAS
1. Identitas Pasien 2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. S Nama : Tn. Y
Umur : 60 th Umur : 46 th
Jenis Kelamin :P Jenis Kelamin :L
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : tidak sekolah Pekerjaan : Swasta
Pekerjaan : swasta Alamat : Sumber Pucung
Gol. Darah :- Hubungan dengan Klien : Anak
Alamat : sumber pucung

II. KELUHAN UTAMA

1. Keluhan Utama Saat MRS
Pasien mengatakan perut Perih sejak 5 hari yang lalu

2. Keluhan Utama Saat Pengkajian

Pasien mengatakan nyeri pada perut terasa tertusuk-tusuk dan menetap, semakin bertambah
jika ada gerakan skala 5. Keluarga mengatakan ppasien minum sedikit, makan tidak habis

III. DIAGNOSA MEDIS

Ileus Obstruksi + DM type II

IV. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga mengatakan perut pasien nyeri 5 hari yang lalu dan lemas, awalnya masuk rumah
sakit hasta kemudian di rujuk di RSUD Kanjuruhan

2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Keluarga mengatakan DM diketahui sejak masuk RSUD kanjuruhan tanggal 20 desember
2022

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Tidak ada
V. RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN

1. Pola Aktifitas Sehari-hari (ADL)

ADL Di Rumah Di Rumah Sakit

Pola pemenuhan kebutuhan Makan / Minum Makan / Minum

nutrisi dan cairan (Makan dan Jumlah : Jumlah :
Minum ) Jenis : Jenis :
- Nasi : 3x sehari - Nasi : diit cair via NGT
- Lauk : ikan, ayam dll - Lauk :
- Sayur : kankung, dll - Sayur :
- Minum : 1 liter - Minum/Infus : Rl 20tpm
Pantangan : Pantangan :
Kesulitan Makan / Minum : - Kesulitan Makan / Minum :
makanan tidak dihabiskan
Usaha Mengatasi kesulitan : - Usaha Mengatasi kesulitan :
Terpasang NGT

Pola Eliminasi
BAK : Jumlah, Warna, Bau, BAK 5x sehari berwarna BAK 5x sehari berwarna
Masalah, Cara Mengatasi. kuning berbau khas tidak ada kuning berbau khas tidak ada
masalah masalah

BAB : Jumlah, Warna, Bau, Sejak masuk rumah sakit baru

Konsistensi, Masalah, Cara BAB 2 kali dalam seminggu BAB 1 kali dengan
Mengatasi. konsistensi padat, berbau khas konsistensi cair berbau khas
tidak ada masalah

Pola Istirahat Tidur

Tidur 6 jam Tidur 4-6 jam
- Jumlah/Waktu Terkadang terbangun karna rame
Tidak ada gangguan tidur
- Gangguan Tidur atau kesakitan
- Upaya Mengatasi
gangguan tidur
- Apakah mudah terbanguan
- Jika terbangun berapa
menit bisa tertidur lagi
- Hal-hal yang
mempermudah tidur
- Hal-hal yang
mempermudah bangun

Pola Kebersihan Diri (PH)

 - Frekuensi mandi Mandi 2 kali sehari Mandi 2 kali sehari
- Frekuensi Mencuci rambut Shampoo 3x seminggu Shampoo 3x seminggu
- Frekuensi Gosok gigi Gosok gigi setiap mandi Gosok gigi setiap mandi
Kuku bersih Kuku bersih
- Keadaan kuku
Dilakukan mandiri Dilakukan mandiri
- Melakukan mandiri/
dibantu

Aktivitas Lain Bekerja Tiduran

Aktivitas apa yang dilakukan
klien untuk mengisi waktu
luang ?

2. Riwayat Psikologi
Pasien tampak terlihat murung terkadang diam saja Ketika diajak berbicara

3. Riwayat Sosial
Pasien besosialisasi dengan pasien lain di kamar

4. Riwayat Spiritual
Pasien mengatakan tidak dapat melakukan ibadah Ketika di rumah sakit

VI. KONSEP DIRI

A. Gambaran diri : pasien mengatakan tidak nyaman dengan penyakitnya
B. Identitas diri : pasien merupakan kepala keluarga
C. Peran : pasien mengatakan sejak sakit tidak dapat beraktivitas normal
D. Ideal diri : pasien berharrap cepat sembuh
E. Harga diri : pasien mengatakan tidak malu dengan penyakitnya

VII. PEMERIKSAAN FISIK (tanggal 26 / 12 /2022 )

A. Keadaan Umum
Kesadaran : Compos mentis
GCS : 456
B. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
SAAT SEBELUM SAKIT SAAT PENGKAJIAN
Tidak terkaji TD : 132/74 mmHHg
N : 57x/menit
S : 37oC
RR : 22x/menit

3. Pemeriksaan Wajah
a. Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan mata(+), Kelopak mata/palpebra oedem ( - ), ptosis/dalam
kondisi tidak sadar mata tetap membuka ( - ), peradangan ( - ), luka( - ), benjolan ( - ), Bulu
mata tidak rontok, Konjunctiva dan sclera perubahan warna (an anemis), Warna iris (hitam),
Reaksi pupil terhadap cahaya (miosis), Pupil (isokor), Warna Kornea
b. Hidung
Inspeksi dan palpasi : Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi (tidak ada
pembengkokan). Amati meatus : perdarahan ( - ), Kotoran ( - ), Pembengkakan ( - ),
pembesaran / polip ( - ), menggunakan Oksigen nasal 2 ltpm
c. Mulut
Amati bibir : Kelainan konginetal ( - ), warna bibir, lesi ( - ), Bibir pecah (+ ), Amati
gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( - ), Kotoran ( - ), Gigi palsu ( - ), Gingivitis ( - ), Warna lidah,
Perdarahan ( - ) dan abses ( - ).
Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut, Benda asing : ( tidak ada )
d. Telinga
Amati bagian telinga luar: Bentuk simetris Ukuran simetris Warna normal, lesi ( - ), nyeri
tekan ( - ), peradangan ( - ), penumpukan serumen ( - ). Dengan otoskop periksa membran
tympany amati, warna ....., transparansi ......, perdarahan ( - ), perforasi ( - ).
e. Keluhan lain: tidak ada

4. Pemeriksaan Kepala, Dan Leher

a. Kepala
Inspeksi : bentuk kepala (bulat), kesimetrisan (+). Hidrochepalus ( - ), Luka ( - ), darah ( - ),
Trepanasi ( - ).
Palpasi : Nyeri tekan ( - ), fontanella / pada bayi (cekung / tidak)
b. Leher
Inspeksi : Bentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan ( - ), jaringan parut ( - ),
perubahan warna ( - ), massa ( - )
Palpasi : pembesaran kelenjar limfe ( - ), pembesaran kelenjar tiroid ( - ), posisi trakea
(simetris), pembesaran Vena jugularis ( - )
c. Keluhan lain: tidak ada

5. Pemeriksaan Thoraks/dada
a. PEMERIKSAAN PARU
INSPEKSI
- Bentuk torak (Normal chest),
- Susunan ruas tulang belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis),
- Bentuk dada (simetris ),
- keadaan kulit ? kering, keriput
- Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( - ), retraksi suprasternal ( - ),
Sternomastoid ( - ), pernafasan cuping hidung ( - ).
- Pola nafas : (Eupnea)
- Amati : cianosis ( - ), batuk (tidak).
PALPASI
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama). Lebih
bergetar sisi ............................
PERKUSI
Area paru : ( sonor )
AUSKULTASI
- Suara nafas Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial : ( bersih /
halus / kasar ) Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar )
- Suara Ucapan Terdengar : Bronkophoni ( - ), Egophoni ( - ), Pectoriloqui ( - )
- Suara tambahan Terdengar : Rales ( - ), Ronchi ( - ), Wheezing ( - ), Pleural fricion
rub ( - ), bunyi tambahan lain …………………….
- Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru : ................
 Keluhan lain terkait dengan paru: ……………….

b. PEMERIKSAAN JANTUNG
INSPEKSI
Ictus cordis ( - ), pelebaran ........cm
PALPASI
Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )

PERKUSI
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : ICS II
Batas bawah : ICS V
Batas Kiri : ICS V Mid Clavikula Sinistra
Batas Kanan : ICS IV Mid Sternalis Dextra
AUSKULTASI
BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )
BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur (+ / - )
Keluhan lain terkait dengan jantung : ............................................................

6. Pemeriksaan Abdomen
INSPEKSI
Bentuk abdomen : (datar ), Massa/Benjolan (- ), Kesimetrisan ( + ),
Bayangan pembuluh darah vena (-)
AUSKULTASI
Frekuensi peristaltic usus 30 x/menit ( N = 5 – 35 x/menit, Borborygmi ( + / - )

PALPASI
Palpasi Hepar : diskripsikan :Nyeri tekan ( + / - ), pembesaran ( + / - ), perabaan (keras /
lunak), permukaan (halus / berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul / tajam) . ( N = hepar tidak
teraba).
Palpasi Lien : Gambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannya ............ Dengan
Bimanual lakukan palpasi dan diskrpisikan nyeri tekan terletak pada garis Scuffner ke
berapa ? .............( menunjukan pembesaran lien )
Palpasi Appendik : Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney. nyeri tekan
( + / - ), nyeri lepas ( + / - ), nyeri menjalar kontralateral ( + / - ).
Palpasi Ginjal : Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( + / - ), pembesaran ( + / - ). (N = ginjal
tidak teraba).
PERKUSI
Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Abdomen : ..............

7. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal

a. Genetalia Pria
Inspeksi :
Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( + / - ), benjolan ( + / - ) Lubang uretra :
penyumbatan ( + / - ), Hipospadia ( + / - ), Epispadia ( + / - )
Palpasi
Penis : nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ), cairan ...................... Scrotum dan testis :
beniolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ),
 Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Spermatochele ( + / - ) Epididimal
Mass/Nodularyti ( + / - ) Epididimitis ( + / - ), Torsi pada saluran sperma ( + / - ), Tumor
testiscular ( + / - )
Inspeksi dan palpasi Hernia :
Inguinal hernia ( + / - ), femoral hernia ( + / - ), pembengkakan ( + / - )
b. Pada Wanita
Inspeksi
Kebersihan rambut pubis (bersih), lesi ( - ),eritema ( - ), keputihan ( - ), peradangan
( - ).Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( - )
c. Keluhan lain: terpasang kateter

8. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang

Periksa ada tidaknya lesi pada kulit punggung, Apakah terdapat kelainan bentuk tulang
belakang, Apakah terdapat deformitas pada tulang belakang, apakah terdapat fraktur atau
tidak, adakah nyeri tekan.
Keluhan lain:

9. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal
a.Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris ), deformitas ( -), fraktur ( - ) lokasi fraktur …, jenis
fraktur…… kebersihan luka……, terpasang Gib ( - ), Traksi ( - )

b.Palpasi
Oedem : Lingkar lengan : …………Lakukan uji kekuatan otot :

c.Keluhan lain:

10. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/tengorokan

Uji ketajaman pendengaran :Tes bisik, Dengan arloji, Uji weber : seimbang / lateralisasi
kanan / lateralisasi kiri, Uji rinne : hantaran tulang lebih keras / lemah / sama dibanding
dengan hantaran udara, Uji swabach : memanjang / memendek / sama
Uji Ketajaman Penciuman dengan menggunakan rangsang bau-bauan.
Pemeriksaan tenggorokan: lakukan pemeriksaan tonsil, adakah nyeri telan.
Keluhan lain:

11. Pemeriksaan Fungsi Penglihatan

o Pemeriksaan Visus Dengan Snellen's Cart : OD ............. OS ............
o Tanpa Snelen Cart : Ketajaman Penglihatan ( Baik / Kurang )
o Pemeriksaan lapang pandang : Normal / Haemi anoxia / Haemoxia
o Pemeriksaan tekanan bola mata Dengan tonometri …………, dengan palpasi taraba ……
o Keluhan lain:

12. Pemeriksaan Fungsi Neurologis

a.Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
Menilai respon membuka mata 4
Menilai respon Verbal 5
Menilai respon motorik 6
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan : (Compos Mentis)
 b.Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Penigkatan suhu tubuh ( - ), nyeri kepala ( - ), kaku kuduk ( - ), mual –muntah ( - ) kejang
( - ) penurunan tingkat kesadaran ( - )
c.Memeriksa nervus cranialis
Nervus I - Olfaktorius (pembau ), Nervus II - Opticus ( penglihatan ), Nervus III -
Ocumulatorius, Nervus IV- Throclearis, Nervus V – Thrigeminus, Nervus VI-Abdusen,
Nervus VII – Facialis, Nervus VIII- Auditorius, Nervus IX- Glosopharingeal, Nervus X –
Vagus, Nervus XI- Accessorius, Nervus XII- Hypoglosal
d.Memeriksa fungsi motorik
Ukuran otot (simetris), atropi ( - ) gerakan-gerakan yang tidak disadari oleh klien ( - )
e.Memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer : benda tumpul , benda tajam. Menguji sensai panas / dingin, kapas
halus, minyak wangi.

f.Memeriksa reflek kedalaman tendon

Reflek fisiologis : R.Bisep, R. Trisep, R. Brachioradialis, R. Patella, R. Achiles
Reflek Pathologis, Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus
tertentu. Yang diperiksa adalah R. Babinski, R. Chaddok, R.Schaefer, R. Oppenheim, R.
Gordon, R. Bing, R.Gonad.
g.Keluhan lain yang terkait dengan Neurologis :

13. Pemeriksaan Kulit/Integument

a. Integument/Kulit
Inspeksi : Adakah lesi ( + ), Jaringan parut ( - ), Warna Kulit, Bila ada luka bakar dimana
saja lokasinya, dengan luas : .............. %, cyanotik ( - )
Palpasi : Tekstur (halus), Turgor/Kelenturan( jelek ), Struktur (keriput), Lemak subcutan
( tipis ), nyeri tekan ( - ) pada daerah mana?
Identifikasi luka / lesi pada kulit
1. Tipe Primer : Makula ( - ), Papula ( - ) Nodule ( - ) Vesikula ( - )
2. Tipe Sekunder : Pustula ( - ), Ulkus ( - ), Crusta ( - ), Exsoriasi ( - ), Scar ( - ),
Lichenifikasi ( - )
Kelainan- kelainan pada kulit : Naevus Pigmentosus ( - ), Hiperpigmentasi ( - ),
Vitiligo/Hipopigmentasi ( - ), Tatto ( - ), Haemangioma ( - ), Angioma/toh( - ), Spider
Naevi ( - ), Striae (+)
b.Pemeriksaan Rambut
Ispeksi dan Palpasi : Penyebaran (tidak merata), Bau tidak rontok (+), warna hitam
Alopesia ( - ), Hirsutisme ( - ), alopesia ( - )
c.Pemeriksaan Kuku
Inspeksi dan palpasi : warna, bentuk, dan kebersihan kuku, CRT kembali dalam <2 detik
d.Keluhan lain:

14. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik (tanggal 21/12/2022)

A. DARAH LENGKAP
Haemoglobin : 10,0 ( N : 11.0 – 16.3 gr/dl )
Haematokrit : 29,3 ( N : 35.0 – 50 gr / dl )
B. KIMIA KLINIK
Ureum : 43 ( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin : 0,96 ( N : 07 – 1.5 mg / dl )
SGOT : 34 ( N : 2 – 17 )
SGPT : 23 ( N : 3 – 19 )
GD 2 jpp : 49 ( N : 140 – 180 mg / dl )
 C. ANALISA ELEKTROLIT
Natrium : 122 ( N : 136 – 145 mmol / l )
Kalium : 3,1 ( N ; 3,5 – 5,0 mmol / l )
Clorida : 91 ( N : 98 – 106 mmol / l )
Albumin : 2,14 ( N : 3,5 – 5,5 g/dL)

D. PEMERIKSAAN LAB LAIN :

HbsAg : Negatif
SARS Cov 2 Rapid Antigen : Negatif

E. PEMERIKSAAN RADIOLOGI :
Jika ada jelaskan gambaran hasil foto Rongent, USG, EEG, EKG, CT-Scan, MRI,
Endoscopy dll.
Thorax AP (kurang Inspirasi) tgl 20/12/22
Cor : ukuran sulit dievaluasi
Aorta : klasifikasi
Pulmo : corakan vaskuler normal, tidak tampak nodul/infiltrat
Sinus dan hemidiaphragma D/S : normal
Tulang : intak

Kesimpulan : orta sclerosis

VII. TINDAKAN DAN TERAPI

Tindakan apa saja yang sudah dilakukan untuk menolong keselamatan klien dan terapi
farmakologis (obat-obatan) apa saja yang sudah diberikan.
Tindakan :
- Dilakukan operasi laparotomy pada tanggal 28 Desember 2022
- Terpasang nasal kanul 5 ltpm
- Terpasang NGT
Terapi :
- Inf RL 20 tpm
- Injeksi IV santagesik 1x1 gr
- Injeksi IV cefoperazone 2x1 gr
- Injeksi IV lansoperazole 1x30 mg
- Peinlos 2x400 mg

TTD PERAWAT
( Farras Syafiqah Fanani )
 ANALISA DATA PASIEN Ny. S

DATA MASALAH DIAGNOSA

PENYEBAB
(Tanda mayor & minor) KEPERAWATAN KEPERAWATAN
S : nyeri pada perut terasa Agen pencedera Nyeri akut Nyeri akut b.d Agen
tertusuk-tusuk dan menetap, fisiologis pencedera fisiologis
semakin bertambah jika ada
gerakan skala 5
O:
 Pasien meringis
 Pasien tampak gelisah
 TD : 132/74 mmHg
 N : 57x/menit
 S : 37oC
 RR : 22x/menit
S : keluarga mengatakan Ketidakmampuan Risiko deficit nutrisi Risiko deficit nutrisi
makan tidak habis mencerna dengan factor risiko
O: makanan ketidakmampuan
 Bibir tampak pucat mencerna makanan
 Albumin : 2,14 g/dl
 Klorida : 91 mmol/L
 Kalium : 3,1 mmol/L
 Natrium : 122 mmol/L
S : keluarga mengatakan Obstruksi Risiko ketidakseimbangan cairan Risiko
minum sedikit sedikit intestinal ketidakseimbangan
O: cairan dengan faktor
 Bibir tampak pucat risiko obstruksi
 Bibir pecah intestinal
 Kulit kering dan keriput

Diagnosa Keperawatan berdasarkan Prioritas:

1. Nyeri akut b.d Agen pencedera fisiologis
2. Risiko ketidakseimbangan cairan dengan faktor risiko obstruksi intestinal
3. Risiko deficit nutrisi dengan factor risiko ketidakmampuan mencerna makanan
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny. S
Diagnosa
No LUARAN
Keperawatan
1 Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan Tindakan
pencedera fisiologis (D. keperawatan selama 3x24 jam
0077) diharapkan pasien dapat menurunkan 1. lokasi, karakteristik, durasi,
tingkat nyeri (L.08066) dengan
kriteria hasil :
1. Keluhan nyeri menurun
2. Tekanan darah membaik
2 Risiko Setelah dilakukan Tindakan
ketidakseimbangan keperawatan selama 3x24 jam
cairan dengan faktor diharapkan status nutrisi pasien dapat 1. Monitor status hidrasi (mis:
risiko obstruksi membaik (L.03030) dengan kriteria
intestinal (D.0036) hasil :
1. Membran mukosa membaik
2. Turgor kulit membaik
3 Risiko deficit nutrisi Setelah dilakukan Tindakan
dengan factor risiko keperawatan selama 3x24 jam
ketidakmampuan diharapkan status nutrisi pasien dapat 1. Identifikasi status nutrisi
mencerna makanan membaik (L.03030) dengan kriteria
(D.0032) hasil :
1. Porsi makan yang dihabiskan
meningkat
2. Serum albumin meningkat
INTERVENSI
Manajemen nyeri (1.08338)
Observasi
frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
Terapeutik
3. Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa
Edukasi
4. Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
5. Jelaskan strategi meredakan
nyeri
Kolaborasi
6. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
Manajemen cairan (I.03098)
Observasi
frekuensi nadi, kekuatan nadi,
akral, pengisian kapiler,
kelembaban mukosa, turgor
kulit, tekanan darah)
2. Monitor hasil pemeriksaan
laboratorium (mis: hematokrit,
Na, K, Cl, berat jenis urin,
BUN)
3. Monitor status hemodinamik
(mis: MAP, CVP, PAP, PCWP,
jika tersedia)
Terapeutik
4. Catat intake-output dan hitung
balans cairan 24 jam
5. Berikan asupan cairan, sesuai
kebutuhan
Kolaborasi
6. Kolaborasi pemberian diuretik,
jika perlu
Manajemen nutrisi (1.03119)
Observasi
2. Monitor aasupan makanan
3. Monitor hasil pemeriksaan
laboratorium
Terapeutik
4. Fasilitasi menentukan
pedoman diet
Edukasi
5. Anjurkan posisi duduk jika
mampu
Kolaborasi
6. Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan (mis.
Pereda nyeri, antiemetik)
7. Kolaborasi dengan ahligizi
menentukan jumlah kalori dan
jenis nutrient yang dibutuhkan
Hari/ Tgl Implementasi Hari/ Tgl Evaluasi Ttd
Senin Manajemen nyeri Senin S : pasien mengatakan merasa
26/12/22 1. Mengedentifikasi lokasi, 26/12/22 lebih baik
10.00 durasi, frekuensi, skala nyeri 13.30 O :
2. Berkolaborasi memberikan 1. Keluhan nyeri sedang
analgesik santagesik 3x1 gr 2. Tekanan darah sedang
melalui iv
3. Memonitor efek samping A : masalah teratasi sebagian
analgetik P : lanjutkan intervensi
4. Memeriksa
TD : 132/74 mmHg
N : 57x/menit
S : 37oC
RR : 22x/menit
Senin Manajemen cairan Senin S : pasien mengatakan masih
26/12/22 1. Mencatat pengeluaran urine 26/12/22 lemas
10.00 di urine bag 600 cc dari 13.35 O :
malam hari sampai pagi hari 1. Membrane mukosa sedang
2. Mengganti cairan infus RL 2. Turgor kulit sedang
20 tpm A : masalah teratasi sebagian
3. Memonitor status hidrasi P : lanjutkan intervensi
pasien

Senin Manajemen nutrisi Senin S : keluarga mengatakan pasien

26/12/22 1. Menganjurkan makan sedikit 26/12/22 minum lebih banyak
10.20 sedikit tapi sering 13.40 O :
2. Mengedukasi lebih banyak 1. Porsi makan yang dihabiskan
sedang
meminum air 2. Serum albumin sedang
3. Berkolaborasi mengganti A : masalah teratasi Sebagian
dari diit bubur halus diganti P : lanjutkan intervensi
diit vair 6x100 cc

Selasa Manajemen nyeri Selasa S : pasien mengatakan merasa

27/12/22 1. Mengedentifikasi lokasi, 27/12/22 lebih baik
09.00 durasi, frekuensi, skala nyeri 13.10 O :
2. Berkolaborasi memberikan 1. Keluhan nyeri sedang
analgesik santagesik 3x1 gr 2. Tekanan darah sedang
melalui iv
3. Memonitor efek samping A : masalah teratasi sebagian
analgetik P : lanjutkan intervensi
4. Memeriksa
TD : 151/62 mmHg
N : 80x/menit
S : 36,50C
RR : 20x/menit
Selasa Manajemen cairan Selasa S : pasien mengatakan lemas
27/12/22 1. Mencatat pengeluaran urine 27/12/22 O :
09.10 di urine bag 550 cc dari 13.20 1. Membrane mukosa sedang
malam hari sampai pagi hari 2. Turgor kulit sedang
2. Mengganti cairan infus RL
 20 tpm
3. Memonitor status hidrasi
pasien
Selasa Manajemen nutrisi
27/12/22 1. Menganjurkan makan sedikit 27/12/22 minum lebih banyak
09.15 sedikit tapi sering
2. Mengedukasi lebih banyak
meminum air
Rabu Manajemen nyeri
28/12/22 1. Mengedentifikasi lokasi,
22.10 durasi, frekuensi, skala nyeri 06.00 O :
2. Berkolaborasi memberikan
analgesik santagesik 3x1 gr
melalui iv
3. Memonitor efek samping
analgetik
4. Memeriksa
TD : 134/66 mmHg
N : 97 x/menit
S : 37,5oC
RR : 20
Rabu Manajemen cairan
28/12/22 1. Mencatat pengeluaran urine 28/12/22 O :
22.10 di urine bag 400 cc dari
malam hari sampai pagi hari
2. Mengganti cairan infus RL
20 tpm
3. Memonitor status hidrasi
pasien
Rabu Manajemen nutrisi
28/12/22 1. Menganjurkan makan
22.10 sedikit sedikit tapi sering
2. Mengedukasi lebih banyak
meminum air
Kamis Manajemen nyeri
29/12/22 1. Mengedentifikasi lokasi,
22.20 durasi, frekuensi, skala nyeri 06.20 O :
2. Berkolaborasi memberikan
analgesik santagesik 3x1 gr
melalui iv
3. Memonitor efek samping
analgetik
4. Memeriksa
TD : 135/59 mmHg
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
Selasa S : keluarga mengatakan pasien
13.25 O :
1. Porsi makan yang dihabiskan
sedang
2. Serum albumin sedang
A : masalah teratasi Sebagian
P : lanjutkan intervensi
Rabu S : pasien mengatakan merasa
28/12/22 lebih baik
1. Keluhan nyeri sedang
2. Tekanan darah sedang
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
Rabu S : pasien mengatakan lemas
06.00 1. Membrane mukosa sedang
2. Turgor kulit sedang
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
Rabu S : keluarga mengatakan pasien
28/12/22 minum lebih banyak
06.00 O :
1. Porsi makan yang dihabiskan
sedang
2. Serum albumin sedang
A : masalah teratasi Sebagian
P : lanjutkan intervensi
Kamis S : pasien mengatakan merasa
29/12/22 lebih baik
1. Keluhan nyeri sedang
2. Tekanan darah sedang
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dihentikan
(pasien meninggal)
 N : 105 x/menit
S : 36,7oC
RR : 20 x/menit
Kamis Manajemen cairan Kamis S : pasien mengatakan lemas
29/12/22 1. Mencatat pengeluaran urine 29/12/22 O :
22.20 di urine bag 600 cc dari 06.20 1. Membrane mukosa sedang
2. Turgor kulit sedang
malam hari sampai pagi hari
2. Mengganti cairan infus RL A : masalah teratasi sebagian
20 tpm P : intervensi dihentikan
3. Memonitor status hidrasi (pasien meninggal)
pasien

Kamis Manajemen nutrisi Kamis S : keluarga mengatakan pasien

29/12/22 1. Menganjurkan makan sedikit 29/12/22 minum lebih banyak
22.20 sedikit tapi sering 06.20 O :
2. Mengedukasi lebih banyak 1. Porsi makan yang dihabiskan
sedang
meminum air 2. Serum albumin sedang
3. Mengecek GDS :148 A : masalah teratasi Sebagian
P : intervensi dihentikan
(pasien meninggal)