FORMAT PENGUMPULAN DATA UMUM KEPERAWATAN

Nama pengkaji : NININ WULAN SARI Nama yang dikaji : IKA DEWI LESTARI

Nim : NH0119041 Nim : NH0119024

I. IDENTITAS
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. I
Umur : 20 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pelajar
Gol. Darah :
Alamat : Perintis Kemerdekaan 8
2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Nn. N
Umur : 21 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Sahabat 1 Unhas
II. KELUHAN UTAMA
1. Keluhan utama saat MRS
Pusing mual dan tidak nafsu makan
2. Keluhan utama saat pengkajian
Klien Nampak pucat dan lemas
III. DIAGNOSA MEDIS
Diabetes Melitus
IV. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengeluh pusing dan mual
2. Riwayat kesehatan masa lalu
Klien di diagnose kena penyakit diabetes melitus
3. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan ayahnya menderita penyakit diabetes melitus

V. RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN

1. Pola aktivitas sehari hari (ADL)
 ADL Dirumah Dirumah sakit
Pole pemenuhan kebutuhan Makan /minum Makan /minum
nutrisi dan cairan (makan Jumlah : habis 1 piring Jumlah : ¼ porsi
dan minuman) Jenis : Jenis :
- Nasi : ya - Nasi :
- Lauk : - Lauk :
- Sayur : ya - Sayur :
- Minuman : 7-8 - Minuman : 5-6
gelas gelas
Pantangan : tidak ada Pantangan : tidak ada
Kesulitan Kesulitan
makan/minum : makan/minum :
Usaha mengatasi Usaha mengatasi
kesulitan : kesulitan :
Pola eliminasi 5-6x sehari 3x sehari
BAK : jumlah, warna, bau, Kuning Kuning
masalah, cara mengatasi Pesing Pesing
Cair Cair
Tidak ada Tidak ada

BAB : jumlah, warna, bau, 1x dalam sehari 1x seminggu

masalah, cara mengatasi Kuning Kuning
Khas Khas
Lembab Lembab
Tidak ada ada
Pola istirahat tidur Malam 8 jam Siang malam 9 jam
- Jumlah/waktu Tidak ada Tidak ada
- Gangguan tidur Tidak ada
- Upaya mengatasi
gangguan tidur
- Hal-hal yang
mempermudah
tidur
- Hal-hal yang
mempermudah
bangun
Pola kebersihan diri (PH) 2x sehari 1x2 sehari
- Frekuensi mandi 1x sehari Tidak ada
- Frekuensi mencuci 2 kali sehari 1x2 sehari
rambut 1x seminggu 1x seminggu
- Frekuensi gosok gigi
- Keadaan kuku
- Ganti baju
Aktivitas lain Membaca AL-QURAN Membaca AL-QURAN

2. Riwayat psikologi
a. Status Emosi
 Klien tidak mudah emosi saat ada masalah baik kekeluarga maupun orang lain
b. Gaya Komunikasi
Klien selalu memberi informasi dengan jelas dan mudah dipahami orang lan
c. Pola Pertahanan
Klien pasrah dengan penyakitnya dan mencoba tetap semangat
d. Dampak di Rawat di Rumah Sakit
Tidak ada
e. Kondisi emosi / perasaan klien
Kadang timbul perasaan sedih karena tidak bisa melakukan apa apa lagi
3. Riwayat sosial
Klien mengatakan berobat menggunakan BPJS
4. Riwayat spiritual
Klien yakin terhadap Tuhan dan percaya penyakit ini adalah ujian dari yang maha
kuasa.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum
Baik
B. Pemeriksaan tanda tanda vitaL

SAAT SEBELUM SAKIT SAAT PENGAKJIAN

TD : 110/70 TD : 110/70
N : 80x/menit N : 80x/menit
P : 21x/menit P : 21x/menit
S : 36,8 C S : 36,8 C
TB : 150 cm TB : 150 cm
BB : 45 kg BB : 45 kg

C. Pemeriksaan wajah
a. Mata
Simetris kiri dan kanan , congjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, tidak ada
menggunakan alat bantu penglihatan (kacamata ), reflek pupil isokor, reflek
cahaya (+/+), ukuran pupil 2 ml
b. Hidung
Simetris kiri dan kanan, tidak ada benjolan di hidung
c. Mulut
Bibir labiopalatoscisis, gigi klien kelihatan bersih
d. Telinga
Simetris kiri dan kanan, tidak ada perdarahan, tidak ada serumen, telinga bersih,
cairan pada telinga tidak ada, pendengaran klien masih baik.

D. Pemeriksaan kepala dan leher

a. Kepala
 Inspeksi bulat
Palpasi tidak ada benjolan
b. Leher
Inspeksi simetris
Palpasi : tidak ada benjolan
E. Pemeriksaan thoraks/dada
a. PEMERIKSAAN PARU
Inspeksi
Bentuk torak : normal chest
Susunan ruas tulang belakang : lordosis
Bentuk dada : simetris
Keadaan kulit : putih
Retrasksi otot bantu pernafasan : pernafasan cuping hidung
F. Pemeriksaan abdomen
Inspeksi
Bentuk abdomen datar, tidak ada benjolan dan simetris
Auskultasi
Frekuensi peristaltic usus: normal 5-30x/menit
Palpasi
Palpasi hepar: tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran, dan permukaan halus
Palpasi lien: tidak ada nyeri tekan
Palpasi appendik: tidak ada nyeri tekan
Palpasi ginjal: tidak ada nyeri tekan dan tidak ada pembesaran
Perkusi
Normal hasil pada abdomen adalah tympani
G. Pemeriksaan genetalia dan rektal
H. Pemeriksaan punggung dan tulang belakang
Tidak ada lesi pada kulit punggung, tidak ada fraktur dan nyeri tekan
I. Pemeriksaan ekstermitas/musculoskeletal
Inspeksi
Otot simetris, tidak ada fraktur
Palpasi
Kekuatan otot normal
J. Pemeriksaan fungsi pendengaran/penghindu/tenggotokan
Uji ketajaman pendengaran: uji tes bisik normal, uji weber seimbang, uji swabach
sama.
Uji ketajaman penciuman: normal
Uji ketajaman tenggorokan: tidak ada nyeri telan
K. Pemeriksaan fungsi penglihatan
Tanpa sinelen cart : ketajaman penglihatan baik
Pemeriksaan lapang pandang : normal
 L. Pemeriksaan fungsi neurologis
Menguji tingkat kesadaran GCS
Tingkat kesadaran composimetris
M. Pemeriksaan kulit/integument
Inspeksi
Tidak ada lesi, warna kulit normal
Palpasi
Tekstur halus, turgor kulit normal dan tidak ada nyeri tekan
Pemeriksaan rambut
Inspeksi dan palpasipenyebaran merata, tidak ada rontok, dan bau normal
Pemeriksaan kuku
Inspeksi dan palpasi: warna kuku merah muda, bentuk kuku seperti jagung dan
kebersihan kuku bersih
N. Pemeriksaan penunjang/ diagnosa medic
VII. TINDAKAN DAN TERAPI
Tidak ada
VIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakstabilan gula darah b.d resistensi insulin
2. Intoleransi Aktivitas b.d imobilitaS
XI. INTERVENSI

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

1. Ketidakstabilan gula Setelah dilakukan tindakan  Manajemen hiperglikemia
darah b.d resistensi keperawatan selama 1x 24 Observasi :
insulin jam maka ketidakstabilan - Identifikasi kemungkinan
DS gula darah membaik penyebab hiperglikemia
 Pasien mengatakan KH : - Monitor tanda dan gejala
badan lemah dan letih  Kestabilan kadar glukosa hiperglikemia
 Pasien mengatkan darah membaiK Terapeutik :
sering minum  Status nutrisi membaik - Berikan asupan cairan oral
 Pasien Sering buang  Tingkat pengetahuan Edukasi :
aiar kecil ±10 X meningkat - Ajurkan kepatuhan terhadap
DO diet
 Gula darah Kolaborasi :
puasa ,284) - Kolaborasi pemberian insulin 6
 Klien tampak lelah Iu
 Klien tampa sering  Edukasi program pengobatan
buang air kecil Observasi :
 Klien tampak sering - Identifikasi pengobatan yang
minum direkomendasi
Terapeutik :
- Berikan dukungan untuk
menjalani program pengobatan
 dengan baik dan benar
Edukasi:
- Jelaskan mamfaat dan efek
samping pengobatan
- Anjurkan mengosomsi obat
sesuai indikasi
2. Intoleransi Aktivitas Setelah dilakukan tintdakan  Terapi aktivitas
b.d imobilitas keperawatan selama 1x 24 Observasi :
DS jam intoleransi aktivitas - Identifikasi defisit tingkat
 klien mengtakan membaik aktivitas
aktivitas dibantu KH : - Identifikasi kemapuan
keluarga  Toleransi aktivitas berpartisipasi dalam aktivitas
 klien mengatkan  Ambulasi tertentu
aktivitas tebatas  Tingkat keletihan Terapeutik :
DO - Fasilitasi pasien dan keluarga
 aktivitas klien dalam menyesuiakan lingkungan
tampak dibantu untuk mengakomodasi aktivitas
keluaraga yang di pilih
 aktivitas tampak - Libatkan keluarga dalam
terbatas aktivitas
 saat makan klien Edukasi:
nampak dibantu - Ajarkan cara melakukan
keluarga aktivitas yang dipilih
 Manajenen program latihan
Observasi :
- Identifikasi pengetahuan dan
pengalaman aktivitas fisik
sebelumnya
- Identifikasi kemampuan pasien
beraktivitas
Terapeutik :
- Motivasi untuk memulai/
melanjutkan aktivitas fisik
Edukasi:
- Jelaskan mamnfaat aktivitas
fisik