ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

A DENGAN GANGGUAN OKSIGENISASI :

TB PARU DI RSUD ERLINA RUANG MAWAR

I. PENGKAJIAN
A. Pengumpulan Data
1. Identitas
a. Identitas Pasien/klien
Nama : Ny.A
Tgl lahir / umur : 42
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Golongan Darah :O
Diagnosa Medis : TB paru
Tanggal Masuk RS : 20 Juli 2022, pukul 12.00 WIB
Tanggal Pengkajian : 21 Juli 2022, pukul 10.30 WIB
Alamat : Jln.Pangeran Hidayatullah

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn.R
Umur : 46
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jln.Pangeran Hidayatullah

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama : Pasien mengeluh sesak nafas

b. Riwayat Kesehatan Sekarang : Saat dilakukan pengkajian pada hari Kamis tanggal 21
Juli 2022 pukul 10.30 WIB, hari rawatan ke 2, dengan keluhan utama pasien sesak
nafas sejak 2 hari sebelum masuk RS, batuk yang tak kunjung sembuh dengan disertai
dahak, pasien tidak mau makan, pasien merasa mual, dan terjadi penurunan berat
badan, sesak dirasakan pasien seperti terhimpit benda berat dengan skala 8(0-10)
dirasakan disiang hari ketika beraktivitas berat, dan sesak berkurang ketika berbaring
di tempat tidur, sebelum dirujuk ke RS pasien melakukan pemeriksaan diklinik.

c. Riwayat Kesehatan Dahulu : pasien mengatakan bahwa sejak 1 bulan yang lalu
mengalami batuk yang tidak kunjung sembuh, sesak nafas sejak 3 hari yang lalu dan
daya tahan tubuh yang terus menurun, akhirnya pasien di periksa di klinik lalu dirujuk
ke RS Erlina dan dilarikan ke UGD, pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit
sebelumnya.

d. Riwayat Kesehatan Keluarga : Keluarga mengatakan bahwa tidak ada anggota

keluarga yang tinggal serumah yang pernah ataupun sedang mengalami TB paru,
keluarga juga menyatakan bahwa tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit
menurun seperti Diabetes, dan Hipertensi.
 e. Genogram

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Meninggal

: Garis Keturunan

: Garis Perkawinan

3. Pemeriksaan Fisik (head to toe) :

a. Penampilan Umum : pasien terlihat lemas
b. Kesadaran : Composmentis, GCS 15
E (eye): 4
M (motorik): 6
V(verbal): 5
c. Tanda-tanda vital :
Suhu : 36,0℃,
 Nadi : 96x/menit
Respirasi : 25x/menit.
Tekanan darah : 110/60 mmHg
Berat badan sekarang : 45kg
Berat badan sebelum sakit : 50kg
d. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala simetris, keadaan kulit kepala bersih, tidak ada lesi
Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada edema, rambut lebat,tidak rapuh, dan tidak rapuh.
e. Mata
Inspeksi : Sklera berwarrna putih, konjungtiva berwarna merah muda, kornea jernih
Palpasi : Tidak ada edema dan tidak terdapat nyeri tekan
f. Telinga
Inspeksi : Bentuk telinga simetris antara kiri dan kanan, kanalis telinga bersih, tidak
terdapat serument, tidak menggunakan alat bantu pendengaran
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
g. Hidung
Inspeksi : bentuk hidung simetris kiri kanan, letak posisi septum nasal ditengah, lubang
hidung bersih
Palpasi : Tidak ada edema dan nyeri tekan
h. Mulut
Inspeksi : bibir berwarna merah muda pucat, dengan bibir sedikit kering, lidah berwawrna
merah muda, tidak ada gigi palsu, dan terdapat karang gigi.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
i. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada pembesaran vena
jugularis, tidak ada tiroid, dan tidak ada pembesaran lymphe
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
j. Dada
Interior
a. Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak ada lesi, pergerakan dada stabil
b. Auskultasi : Bunyi jantung 1 bunyi tunggal, irama regular, terdengar keras (lub)
dan bunyi jantung II terdengar bunyi tunggal, irama regular, terdengar keras (dub),
tidak ada bunyi tambahan.
c. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
d. Perkusi : perkusi batas jantung berada di ICS II line sentral kiri – ICS II line
sentral kanan, pinggang jantung berada di ICS strena kanan dan apeks jantung
berada di ICS IV line strena kanan
Posterior
 a. Inspeksi : pergerakan dada kanan dan kiri simetris, tidak tampak menggunakan
otot bantu pernafasan.
b. Auskultasi : terdapat ronchi, whizzing tidak
c. Palpasi : Vocal vemitus teraba
d. Perkusi : suara perkusi jaringan paru pasien redup
k. Abdomen
a) Inspeksi : Simetris, tidak ada benjolan
b) Auskultasi : Bising usus normal 10x/menit
c) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan di ulu hati
d) Perkusi : terdengar suara timpani
l. Ekstremitas atas dan bawah :
Atas
a) Inspeksi : Tidak ada luka, tangan kanan dan kiri lengkap, kuku tampak bersih,
terpasang IVFD D5% 20gtt/i
b) Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada lesi, akral hangat
c) Kekuatan otot : normal(5/5)
d) Perkusi : Refleks bagus
Bawah
a) Inspeksi : tidak ada udema, kaki kiri dan kanan lengkap
b) Palpasi : terasa panas saat diraba pada lutut, nyeri tekan pada lutut (+),
c) Kekuatan otot : normal (5/5)
d) Perkusi : Refleks bagus

4. Pola Aktivitas Sehari-Hari

Aktivitas di rumah di RS
1. Personal hygiene
 mandi 2x/hari 1x/hari
 keramas 3x/minggu Belum keramas
 gosok gigi 2x/hari 1x/hari

2. Makan
 Frekuensi 3x/hari 3x/hari
 Jenis Nasi, sayur, telur Bubur, sayur, ayam
 Porsi 1 porsi ½ porsi
 Keluhan Tidak ada mual

3. Minum
 Frekuensi 7-8 gelas/hari 6-7 gelas/hari
 Jenis Air putih, teh Air putih
 Keluhan Tidak ada Tidak ada

4. Tidur dan istirahat

 Lama tidur siang 1-2 jam 2-4 jam
  Lama tidur malam 8 jam 6-7 jam
 Keluhan Tidak ada Susah tidur, karena
merasa sesak dan
batuk
5. Eliminasi BAB
 Frekuensi 1x/hari 1x/hari
 Warna Kuning feses Kuning feses
 Konsistensi Lembek Lembek
 Keluhan Tidak ada Tidak ada

6. Eliminasi BAK
3x/hari 3x/hari
 Frekuensi
 Warna Kuning bening Kuning muda
 Keluhan Tidak ada Tidak ada

7. Olahraga
 Frekuensi 1x/minggu Tidak melakukan
 Lama 15 menit olahraga, karena
 jenis senam beistirahat total

2. Data Psikososial dan Spiritual’

a. Pola komunikasi
Pasien tampak berkomunikasi dengan baik
b. Konsep diri :
 Body image
Pasien mengatakan bersyukur memiliki memiliki body yang lengkap
 ideal diri
pasien merupakan seseorang yang ramah dan memiliki hubungan baik dengan
orang sekitar
 peran
pasien merupakan seorang ibu dari 2 orang anak juga seorang istri
 identitas
pasien merupakan seorang ibu dan seorang istri di keluarganya
 harga diri
pasien tidak pernah malu dengan penyakitnya
c. Mekanisme koping
Klien mengatakan jika ada masalah didiskusikan, danhubungan klien dengan tetangga,
keluarga dan orang sekitar baik.
d. Aspek spiritual
- Makna hidup
 Pasien merasa bersyukur, persepsi pasien terhadap hidup adalah untuk beribadah dan
melakukan hal baik
- Pandangan terhadap sakit
Persepsi pasien terhadap penyakitnya adalah cobaan tuhan, ekspresi pasien terhadap
terhadap penyakitnya adalah gelisah, reaksi saat interaksi cukup kooperatif, dan tidak
ada gangguan konsep diri.
- Keyakinan akan kesembuhan
Pasien yakin akan sembuh karena pasien akan selalu berikhtiar untuk kesembuhannya
- Kemampuan beribadah saat sakit
Klien mengatakan beragama islam dan melaksanakan salat lima waktu, namun ketika
sakit klien terkadang tidak teratur dalam beribadah, namun klien tetap selalu berdoa

3. Data Pengetahuan (klien dan keluarga)

Pasien sudah mengetahui penyakit TBC yang dideritanya dan melakukan pemeriksaan
kepada dokter setelah mengetahui tanda-tanda penyakit TBC ada pada dirinya, suami dan
anak pasien khawatir dengan penyakit yang diderita oleh pasien.

4. Data Penunjang
a. Hasil laboratorium
Pemeriksaan tanggal 20/07/2022
Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan Keterangan
normal
BTA : P/S/S (-/+/+) (-/-/-) - Tidak normal
RO Thorax - - - Tidak dilakukan
Hemoglobin 10 12-14 Mg/dl Rendah
Leukosit 14.000 5000-10000 mm3 Tinggi
Haematokrit 42 40-48 % Normal

5. Therapy
Obat Dosis Rute
IVFD Dektrose 5% 20 gtt/I Intravena
Ranitidine inj 25mg/ml, 2x1 Intravena
Injeksi Ceftriaxone 1x 1gr Intravena
Rifampicin 150mg Oral
Isoniazid 75mg Oral
Pyrazinamide 400mg Oral
Ethambutole 275mg Oral
 Mucohexyine syr 3x5mg Oral
Vitamin B6 2x1Tab Oral

B. Analisa Data
N DATA KEMUNGKINA MASALAH
O N PENYEBAB
1 DS : - Ny.A Mengatakan: Microbacterium Bersihan jalan
1) Batuk berdahak sejak 1 bulan tuberculosa nafas tidak efektif
terakhir
Masuk dalam
2) Dahak susah untuk dikeluarkan lapang paru sampai
ke Alveoli
DO: - Ny.A Tampak :
Ny.A Tampak batuk dan susah untuk Pembentukan
Tuberkel
mengeluarkan dahaknya
peradangan
TTV
Infeksi primer pada
TD : 100/80 mmhg
alveoli
N : 90x/menit
Produksi sekret
RR : 28x/menit
berlebihan
S : 39,2℃
Sekret kental
BB sekarang : 45kg
BB sebelum sakit : 50kg
2 DS : - Ny.A mengatakan TBC Primer Perubahan nutrisi
1) Ny.A mengatakan tidak nafsu kurang dari
Meluas
makan sejak seminggu terakhir Terjadi kebutuhan tubuh
2) Jika makan terasa pahit Haematogen
Bakteremia masuk
3) Ketika makan terasa mual dan ke peritoneum
ingin muntah
4) Ny.A mengatakan bahwa berat Asam Lambung
meningkat
badannya menurun
DO: - Ny.A Tampak: Mual, Muntah
1) Ny.A Tampak lemah
Anoreksia
2) Porsi makanan yang diberikan
tampak tidak habis dimakan
3) Ny.A tampak kurus
BB Sekarang : 45Kg
BB Sebelum Sakit : 50Kg
3 DS: Ny.A Mengatakan: TBC Paru Kurang
Ny.A dan keluarga mengatakan tidak
 tahu dengan penyakit yang diderita Batuk Pengetahuan
oleh Ny.A
Kuman keluar
Ny.A dan keluarga menanyakan
restipenyebaran
apakah penyakit Ny.A bisa disembukan infeksi

Kurang informasi
DO: -Ny.A Tampak:
1) Ny.A dan keluarga tampak
bertanya kepada perawat
tentang penyakit yang diderita
Ny.A, apakah bisa
disembuhkan.
2) Ny.A tampakbingung saat
ditanyakan tentang penyakitnya
3) TTV
 TD: 110/80
 N: 90x/menit
 RR: 28x/menit
 S: 39,2℃
 BB sekarang : 45Kg
 BB Sebelum
Sakit :50Kg

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Rujuk ke standar diagnosis keperawatan indonesia (SDKI) PPNI tahun 2017

III. PERENCANAAN PERAWATAN

Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Keperawatan
Nyeri akut bd Setelah 2 hari Berikan teknik Distraksi merupakan
inkontinuitas perawatan, nyeri distraksi sesuai pengalih perhatian,
jaringan. berkurang dengan kesukaaan klien sehingga perhatian
kriteria : selama 30 menit jika dan fikiran klien
- Skala nyeri nyeri timbul. tidak terfokus
menurun dari kepada nyeri yang
5 menjadi 3. diderita.
- Klien
mengatakan
nyeri
berkurang
 - RR : 12-
16x/menit
- TD : 110/80
mmHG

IV.IMPLEMENTASI dan EVALUASI FORMATIF

Tanggal/ D.Kep Pelaksanaan Paraf
Waktu Pelaksana
24/10/2015 1 Menyuapi klien makan pagi Ttd Sri
08.00 E/ makanan habis 1 porsi tanpa
muntah

V.EVALUASI SUMATIF (CATATAN PERKEMBANGAN)

Dibuat sesuai waktu dalam tujuan atau jika ada perkembangan kea rah yang lebih baik atau
lebih buruk.
Tanggal/ D.Kep Perkembangan Paraf
Waktu Pelaksana
24/10/2015 1 S = Klien menyatakan nyerinya berkurang
O= - Skala nyeri menurun dari 5 menjadi 3
13.00
- Frekuensi nafas : 12x/menit
- Tekanan darah 110/80 mmHg
A = Nyeri teratasi sebagian
P = - Ajarkan teknik guided imagery
- Lanjutkan intervensi sebelumnya
STANDAR ASUHAN
KEPERAWATAN
PADA ADOLECENT
(11 - 18 TAHUN)