OSLER ASUHAN KEPERAWATAN

STASE KEPERAWATAN GERONTIK PROSES MENUA

NY.S DENGAN DYSPEPSEA DI RUANGAN PENYAKIT DALAM RSUD H
BOEJASIN PELAIHARI

DISUSUN OLEH :

HJ.HENNY MULYANI

NIM : 113063J121021

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUAKA INSAN BANJARMASIN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

2021
 Form Pengkajian Lanjut Usia
Program Studi Profesi Ners
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Suaka Insan Banjarmasin

Nama Yankes : Ruang Penyakit Dalam RSUD H Boejasin Pelaihari

Tanggal Masuk : 21-12-2021
No. Registrasi : 31xxxx
Tanggal Pengkajian : 22-12-2021
Identitas Diri Klien
Nama (inisial) : Ny.S
Umur : 16-04-1944
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan Terakhir : SD
Pekerjaan : Tani/ibu rumah tangga
Sumber Informasi : Anamnesa
Keluarga yang dapat dihubungi : anak
Diagnosis Medis (bila ada) : Dyspepsia
Riwayat Kesehatan
Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama : Nyeri ulu hati
2. Kronologi keluhan : Klien mengatakan nyeri pada ulu hati sejak satu minggu
sebelum masuk RS,perut terasa mual kadang-kadang
sampai muntah, perut rasa cepat kenyang.,rasa
kembung/sebah
a. Faktor Pencetus : Makan makanan pedas
 b. Timbulnya Keluhan : ( ) Mendadak ( v ) Bertahap
c. Lamanya kurang lebih satu minggu
3. Alasan masuk RS : tidak ada nafsu makan,badan lemas
4. Tanggal Masuk RS : 21-12-2021

Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1. Riwayat Imunisasi : Tidak Lengkap
2. Riwayat Alergi : Tidak ada
3. Riwayat Kecelakaan : Tidak pernah
4. Riwayat dirawat di Rumah Sakit : Tidak pernah
5. Riwayat Pemakaian Obat :
Riwayat Kesehatan Keluarga (termasuk riwayat psikososial dan spiritual)
1. Orang terdekat dengan klien : Anak,cucu
2. Masalah yang mempengaruhi klien : kondisi fisik dan penyakit
3. Mekanisme koping terhadap stress :
4. Persepsi klien tentang penyakitnya : Selalu ingin bekerja/tdk mau diam

( ) pemecahan masalah ( )minum obat ( )tidur

( ) makan ( ) cari pertolongan (√ )lain-lainya
4. Persepsi klien tentang penyakitnya :
a. Hal yang sangat dipikirkan saat ini : Sakit ulu hati dan lemas
b. Harapan setelah menjalani pembinaan di RS: sembuh dari saki
c. Perubahan yang dirasakan setelah masuk RS : terasa nyaman
5. Sistem nilai kepercayaan
a. Aktivitas keagamaan/ kepercayaan yang dilakukan (macam dan
frekuensi)
-Selama sakit klien setiap hari berdoa agar diberikan kesembuhan dari
sakitnya.
 b. Kegiatan keagamaan/ kepercayaan yang ingin dilakukan selama di RS
c. Percaya adanya kematian

Pola Kebiasaan
Sehari-Hari
1. Nutrisi
a. Frekuensi makan : 3 kali sehari
b. Nafsu makan : Nafsu makan menurun ( hanya menghabiskan
3-4 sendok makan saat nyeri kambuh)
c. Jenis makanan : Nasi, sayur, ikan, buah
d. Makanan yang tidak disukai : Tidak ada
e. Alergi makanan/ pantangan : Tidak ada
f. Kebiasaan sebelum makan : Tidak ada
g. Berat badan dan tinggi badan : BB 50 kg, TB 155 cm
2. Eliminasi
a. Berkemih
Frekuensi : 6-7 kali dalam sehari
Warna : kuning jernih
Keluhan yang berhubungan dengan berkemih : Tidak ada
b. Defekasi
Frekuensi : 1 kali sehari
Waktu : Pagi
Konsistensi : Agak lembek
Warna : Kuning coklat
Bau : Berbau
Keluhan yang berhubungan dengan defekasi : Tidak ada
Pengalaman pemakaian laksatif/ pencahar : Tidak ada
3. Personal hygiene
a. Mandi
Frekuensi : 2 kali sehari
Pemakaian sabun : Ya
b. Kebersihan mulut
Frekuensi : 3 kali sehari
Waktu : Pagi dan sore,malam mau tidur
c. Cuci rambut
Frekuensi : 1 kali sehari
Pemakaian sampho : kadang-kadang
d. Gunting kuku
Frekuensi : 1 Minggu
4. Istirahat dan tidur
a. Lamanya tidur ( Jam /hari) : 6-7 jam
b. Tidur siang : kadang-kadang
5. Aktivitas dan latihan
a. Olahraga : kadang berjemur dipagi hari
jenis dan frekuensi : 1 minggu sekali
b.Kegiatan waktu luang : kegiatan keagamaan 1 mgg sekali
c. Keluhan waktu beraktifitas : Tidak ada
( ) Pergerakan tubuh ( ) Mengenakan pakaian
( ) Bersolek ( ) Mandi
( ) sesak napas setelah beraktivitas ( √ )jalan jauh
6. Kebiasaan
a. Merokok : Tidak
Frekuensi :
Jumlah :
 Lama Pakai :
b. Minuman keras : Tidak
Frekuensi :
Jumlah :
Lama Pakai :
c. Ketergantungan obat : Tidak
Frekuensi :
Jumlah :
Lama pakai :

Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Kesadaran compos mentis, orientasi baik, Klien
tampak lemah.
2. Tanda-tanda vital : TD: 110/70 mmHg, T: 36.70C, RR: 17 x/menit, N :
83 x/menit
3. Kepala : Rambut ikal beruban, tampak bersih, tidak ada
ketombe dan lesi, tidak ada benjolan
4. Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera putih, kornea
bening, bentuk simetris
5. Hidung : Terdapat bulu hidung, tidak ada sekret, bersih,
tidak ada lesi
6. Telinga : Bersih, pendengaran baik, membaran timfani baik,
bentuk simetris
7. Mulut dan bibir : Bibir tidak kering, tidak anemis, mulut bersih,
tidak ada pembesaran tonsil, gigi bersih, gusi dan
lidah bersih, tidak ada lesi
8. Leher : Tidak ada pembesaran limfe dan tiroid, tidak ada
nyeri tekan, tidak ada nyeri saat menelan
 9. Dada : Bentuk simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
suara tambahan pada paru dan jantung, ictus
cordis ics 5 mid klavikula
10. Abdomen :
11. Genitalia : Tidak ada kelainan pada genitalia, terdapat rambut
genitalia, kondisi bersih
12. Ekstremitas : Ekstremitas atas dan bawah mampu bergerak
bebas

5555 5555

5555 5555
Pengkajian Status Fungsional

Pengkajian status fungsional adalah suatu bentuk pengukuran kemampuan seseorang untuk
melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari secara mandiri.

Pengkajian ini menggunakan Indeks Kemandirian Katz untuk aktivitas kehidupan sehari-hari
yang berdasarkan pada evaluasi fungsi mandiri atau tergantung dari klien dalam hal makan,
kontinen (defekasi/ berkemih), berpindah, ke kamar kecil, berpakaian dan mandi.

A Kemandirian dalam hal makan, kontinen (defekasi/ berkemih), berpindah, ke kamar

kecil, berpakaian dan mandi

B Kemandirian dalam semua hal, kecuali satu dari fungsi tersebut

C Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi tambahan

D Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan

E Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil dan satu
fungsi tambahan

F Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil berpindah
dan satu fungsi tambahan

G Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan

sebagai
C, D, E, F
Keterangan:
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain. Seseorang
yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak mampu melakukan fungsi,
meskipun ia anggap mampu.
Pengkajian Psikososial

Pengkajian ini menggunakan Skala Depresi Geriatri bentuk singkat dari Yesavage (1983)

No. Pertanyaan Ya Tidak

1. Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda?
2. Sudahkan anda mengeluarkan aktivitas dan minat anda?
3. Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong?
4. Apakah anda sering merasa bosan?
5. Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap waktu?
6. Apakah anda takut sesuatu akan terjadi pada anda?
7. Apakah anda merasa bahagia setiap waktu?
8. Apakah anda sering merasa tidak berdaya?
9 Apakah anda lebih suka tinggal di rumah pada malam hari
dari pada pergi dan melakukan sesuatu yang baru?
10. Apakah anda merasa bahwa anda mempunyai lebih banyak
masalah dengan ingatan anda dari pada yang lainnya?
11. Apakah anda berpikir sangat menyenangkan hidup saat ini?
12. Apakah anda merasa saya (perawat) sangat tidak berguna
dengan keadaan anda sekarang?
13. Apakah anda merasa penuh berenergi semangat?
14. Apakah anda berpikir bahwa situasi anda tak ada harapan?
15. Apakah anda berpikir bahwa banyak orang yang lebih baik
daripada anda?

Keterangan:
Tidak ada gejala depresi
SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)

Tujuan: penilaian defisit otak organik pada klien lansia

Perlu diingat ini adalah status kuesioner mental umum, dan jawaban pertanyaan cenderung
bias berdasarkan buadaya, usia dan pendidikan

Ijinkan satu kesalahan jika subjek hanya memiliki pendidikan sekolah dasar

Biarkan satu kesalahan jika subjek memiliki pendidikan sekolah tinggi

Ajukan pertanyaan 1-1- dalam daftar ini dan catat semua jawaban

Pertanyaan Jawaban
Benar Salah
1. Tanggal berapa hari ini?
2. Apa hari minggu itu?
3. Apa nama tempat ini?
4. Berapaah nomor telepon anda? (jika mereka memiliki telepon)
5. Apa alamat jalan menuju rumah anda?
6. Berapa umur anda?
7. Kapan anda lahir?
8. Siapa presiden Indonesia sekarang?
9. Siapa nama ibu anda?
10. Kurang 3 dari 20 dan tetap mengurangkan 3 dari setiap nomor baru,
semua jalan ke bawah

Keterangan:
0-2 kesalahan : utuh, intelektual berfungsi
Skoring:
0-2 kesalahan : utuh, intelektual berfungsi
3-4 kesalahan : penurunan intelektual mild
5-7 kesalahan : penurunan intelektual moderat
8-10 kesalahan : penurunan intelektual parah
Morse Fall Scale (MFS)
Skala Jatuh dari Morse
Nama : Ny.S Usia : 16-04-1944(77thn)
Ruangan : Penyakit Dalam Tanggal : 22-12-2021
Pengkajian Skala Nilai
1. Riwayat jatuh: apakah lansia pernah jatuh dalam 3 Tidak 0
bulan terakhir? Ya 25
2. Diagnosa sekunder: apakah lansia memiliki lebih Tidak 0
dari satu penyakit? Ya 15
3. Alat bantu jalan:
- Bedrest/ dibantu perawat 0
- Kruk/ tongkat/ walker 15
- Berpegangan pada benda-benda di sekitar 30
(kursi, lemari, meja)
4. Terapi intravena: apakah saat ini terpasang infus/ Tidak 0
cairan intravena pada lansia? Ya 20
5. Gaya berjalan/ cara berpindah
- Normal/ bedrest. Immobile (tidak dapat 0

- Lemah (tidak bertenaga) 10

- Gangguan/ tidak normal (pincang, diseret) 20
6. Status mental
- Lansia menyadari kondisi dirinya sendiri 0
- Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15

Hasil penilaian MFS

Tingkat Risiko Skor MFS Tindakan

Tidak ada risiko 0-24 Perawatan dasar
Risiko rendah 25-50 Intervensi pencegahan risiko standar
Risiko tinggi > 51 Intervensi pencegahan risiko tinggi

Keterangan:
Tidak ada risiko dengan skor 0-24 dengan tindakan perawatan dasar
 Analisa data

Data Subjektif : Masalah keperawatan :

a. Klien mengatakan nyeri pada ulu hati
Data Objektif :
a. Klien tampak meringis menahan nyeri Nyeri akut berhubungan dengan agen
b. Tampak memegangi perut pencedera fisiologis
c. Nadi : 83 x/mnt

Diagnosis Keperawatan

Tanggal Diagnosis Keperawatan Tujuan

Hasil yang diharapkan
22 Desember 2021 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan nyeri
dengan agen pencedera dapat berkurang dengan kriteria hasil :
fisiologis 1. Nyeri berkurang dari 3 menjadi 1 dengan
mengunakan manajement nyeri
2. Klien merasa nyaman setelah nyeri
berkurang
3. TTV dalam batas normal
Intervensi Keperawatan

Tanggal Tindakan Keperawatan Rasional

(SIKI)
1. Kaji skala nyeri yang di rasakan 1. Untuk mengatahui tingakt
22 Desember 2021 klien nyeri yang di alami klien.
2. Ajarkan tekhnik relaksasi. 2. Mengurangi stimulasi yang
berlebihan yang dapat
mengurangi nyeri pada
abdomen.
3. Monitor TTV 3. Untuk mengatahui keadaan
umum klien.
4. Ajarkan pasien untuk 4. Membantu pasien
melaporkan nyeri dengan mengidentifikasi nyeri yang
segera jika nyeri timbul. dialami agar dapat
meringankan dan mengurangi
nyeri.

Evaluasi:

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis.

S:
 Klien mengatakan nyeri pada ulu hati masih terasa namun sedikit berkurang, nyeri
terasa seperti diiris-iris, daerah ulu hati, dengan skala nyeri 1-2 (NRS 10), nyeri hilang
timbul.
O:
 Sesekali wajah tampak meringis kesakitan bila nyeri muncul.
 TTV :
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 70 x/m
Respirasi : 16 x/m
 Temp : 36,7 ºC
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan.