ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

NS DENGAN KEBUTUHAN OKSIGENASI DI

RUANG CEMPAKA BRSUD TABANAN
TANGGAL 05-08 AGUSTUS 2019

Nama Mahasiswa : Luh Putu Vidia Darmayanthi Dewi

Tempat Pratek : Cempaka
Tanggal Pengkajian : 5 Agustus 2019

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. NS
Tanggal Masuk RS : 4 Agustus 2019
Tempat/Tanggal Lahir : Kediri, 31 Desember 1950
Sumber Informasi : Pasien, pemeriksaan fisik, dan CM pasien
Umur : 68 tahun
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan :-
Suku : Bali
Pekerjaan : Tidak bekerja
Lama Bekerja :-
Alamat : Br Dinas Kelakahan Desa Buwit Kediri Tabanan
Diagnosa Medis : Obs Dyspnea ec pleura pneumonia

2. Alasan Dirawat
a. Keluhan saat MRS : pasien mengeluh sesak nafas sejak malam hari sebelum di bawa
ke rumah sakit.
b. Keluhat saat ini: pasien mengeluh sesak nafas
3. Riwayat Penyakit
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan datang ke IGD BRSU Tabanan pada tanggal 4 Agustus 2019
diantar oleh keluarganya. Keluarga pasien mengatakan pasien datang ke rumah sakit
pukul 13.58 WITA dengan keluhan sesak nafas. Pasien mengatakan sudah sejak tadi
malam sebelum datang ke rumah sakit sudah merasa sesak dan dikatakan semakin
memberat saat berjalan, batuk tidak ada, demam sejak 1 hari yang lalu, dan pasien
mengatakan pernah sesak sebelumnya namun hanya dibiarkan saja. Karena kondisi
pasien semakin sesak lalu pasien segera dibawa ke BRSU Tabanan oleh keluarganya
untuk mendapatkan pengobatan lebih lanjut. Saat di IGD BRSU Tabanan pasien
mendapatkan terapi IVFD RL 20 tpm (IV), Moxifloxacin 1 x 400 mg (IV), combivent
0,5 mg + pulmicort 0,5 mg (inhalasi) setiap 6 jam, fortison 2 x 100 mg (IV),
Paracetamol 3 x 500 mg (oral), Codein 3 x 1 tab (oral), O2 nasal kanul 4 lpm. Setelah
itu pada tanggal 4 Agustus 2019 pukul 21.00 WITA pasien dipindahkan ke Ruangan
Cempaka BRSU Tabanan. Selama mendapatkan perawatan di rumah sakit pasien
mengatakan masih merasakan sesak nafas. Dan saat ini keluhan yang dirasakan oleh
pasien yaitu pasien mengatakan masih merasa sesak nafas. Diagnosa medis pasien
saat ini yaitu Obs Dypsneu ec Pleuropneumonia.
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan pernah mengalami keluhan sesak nafas dari satu tahun yang lalu
namum dibiarkan saja tidak pernah dibawa berobat. Pasien juga mengatakan tidak
pernah menjalani operasi, pasien juga mengatakan tidak memiliki penyakit menular
seperti HIV, TBC, dll. Pasien juga mengatakan tidak memiliki alergi terhadap
makanan, minuman maupun obat-obatan. Pasien mengatakan memiliki kebiasaan
merokok sejak 2 tahun yang lalu, pasien juga mengatakan tidak mengonsumsi obat-
obatan apapun saat dirumahnya.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga pasien mengatakan di keluarganya tidak memiliki penyakit keturunan seperti
hipertensi, DM, dll. Keluarga pasien juga mengatakan tidak ada yang menderita penyakit
menular seperti HIV, TBC, sll, kelainan jiwa, dan tidak mempunyai riwayat penyakit
PPOK seperti yang dialami pasien saat ini.
5. Data Bio-Psiko-Sosio-Spiritual
a. Pola Pernafasan
Pasien mengeluh sesak nafas dan mengatakan kesusahan saat menarik nafas dan harus
menarik nafas dalam-dalam dan semakin memberat jika pasien sedang berjalan.
b. Pola Nutrisi
Pasien mengatakan sebelum MRS pasien biasanya makan 3x sehari dan
menghabiskan 1 porsi tanpa ada penurunan nafsu makan, pasien minum air kurang
lebih 5-7 gelas per hari (1500 cc-2100 cc), saat di rumah sakit pasien mengatakan
nafsu makannya sedikit berkurang, pasien mengatakan makan 3x sehari tetapi hanya
menghabiskan setengah porsi makanannya yaitu bubur, pasien juga mengatakan
hanya minum 2-3 gelas per hari (600 cc - 900 cc). Pasien mengatakan tidak ada
pantangan makanan apapun.
c. Pola Eliminasi
- Buang air besar : sebelum MRS pasien mengatakan biasanya berak 1 hari sekali
pada pagi hari, tetapi saat MRS pasien mengatakan tidak keluahan dengan buang
air besarnya.
- Buang air kecil : pasien mengatakan sebelum MRS biasanya kencing 3-5 x sehari,
saat MRS pasien mengatakan tidak ada kesulitan atau masalah saat kencing dan
biasanya kencing 3-5 x sehari, kencingnya berwarna kekuningan
d. Pola Istirahat dan Tidur
Pasien mengatakan sebelum MRS biasanya pasien mulai tidur pukul 21.00/22.00
WITA, dan bangunnya tidak tentu, pasien mengatakan dapat tidur dengan nyenyak
dan jarang tidur siang. Saat MRS pasien mengatakan waktu tidurnya tidak tentu tetapi
pasien dapat tidur dengan nyenyak dan saat MRS pasien mengatakan sering tidur di
siang hari. Pasien juga mengatakan tidak kesulitan untuk memulai tidurnya dan
biasanya tidur selama 8-9 jam/hari.
e. Pola Gerak dan Aktivitas
Sebelum MRS pasien mengatakan aktivitas sehari-harinya ia lakukan sendiri tanpa
bantuan. Saat MRS pasien mengatakan asktivitas sehari-harinya banyak yang dibantu
oleh keluarganya seperti makan dan minum ataupun membersihkan diri dan lain-lain,
pasien mengatakan pasien hanya tiduran di atas tempat tidur dan terkadang duduk di
tempat tidur dan terkadang bangun untuk ke kamar mandi, pasien juga mengatakan
tidak gemar berolahraga karena sudah tua dan biasanya saat ada waktu luang di rumah
sakit pasien mengatakan hanya mengobrol dengan keluarganya.
 f. Pola Kerja
Pasien mengatakan dirinya tidak bekerja
g. Aman dan Nyaman
Pasien mengatakan kurang nyaman dengan kondisinya saat ini karena sesak nafas
yang dideritanya sehingga menggangu aktivitas pasien dan pasien juga mengatakan
dirinya merasa aman selama berada di rumah sakit karena selalu didampingi oleh
keluarganya.
h. Pola Kognitif
Pasien mengatakan kurang mengetahui tentang cara mencegah agar sesaknya tidak
kambuh lagi, pasien tampak kebingungan ketika ditanya mengenai cara mencegah
agar sesaknya tidak kambuh.
i. Seksualitas/Reproduksi
Pasien mengatakan dirinya tidak terlalu memikirkan mengenai seksualitasnya
j. Persepsi Diri
- Hal yang dipikirkan saat ini : Pasien mengatakan memikirkan bagaimana supaya
dirinya cepat sembuh, dan dia dapat kembali beraktivitas seperti biasanya dan
sesaknya tidak kambuh
- Harapan setelah menjalani perawatan : pasien mengatakan dia mengharapkan
semoga dirinya lekas sembuh dan kembali ke rumah
- Perubahan yang dirasakan setelah sakit : pasien mengatakan kesulitan saat
bernafas dan tidak bisa beraktivitas seperti biasanya
k. Sistem Nilai-Keperecayaan
Pasien menngatakan sumber kekuatan bagi dirinya adalah Tuhan dan keluarganya dan
pasien juga mengatakan sering sembahyang dirumahnya maupun di puranya, karena
pasien mengatakan kebutuhan spiritual merupakan hal yang penting bagi dirinya

6. Pemeriksaan Fisik
a. Vital Sign
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Suhu : 36 C
Nadi : 88 x/menit
Pernafasan : 24 x/menit
b. Kesadaran : Compos Mentis, GCS : 15 ( Eye : 4, Verbal : 5, Motorik : 6)
c. Keadaan umum :
 Sakit/ nyeri :-
 Skala nyeri : -
 Nyeri di daerah :-
 Status gizi : status gizi kurang tingkat konsumsi kurang
BB : 60 kg TB : 165 cm Lila : 21 cm
 Sikap : Tenang
 Personal hygiene : bersih
 Orientasiwaktu/ tempat/ orang : Baik

d. Pemeriksaan Fisik Head To Toe

1) Kepala
 Bentuk : Mesochepale
 Lesi/ luka :-
2) Rambut
 Warna : Hitam
 Kelainan : Rontok
3) Mata
 Penglihatan : Normal
 Sklera : Ikterik
 Konjungtiva : Anemis
 Pupil : Isokor
 Kelainan :-
 Data tambahan -
4) Hidung
 Penghidu :
 Sekret/ darah/ polip :-
 Tarikan caping hidung : Ya
5) Telinga
 Pendengaran : Normal
 Skret/ cairan/ darah : Tidak ada
6) Mulut Dan Gigi
 Mukosa Bibir : Pucat
 Mulut dan tenggorokan: Normal
  Gigi : Utuh
7) Leher
 Pembesaran tyroid : Tidak
 Lesi : Tidak
 Nadi karotis : Teraba
 Pembesaran limfoid : Tidak
8) Thorax
 Jantung : 1. Nadi 88 x/ menit, 2. kekuatan: Kuat 3. irama : Teratur
 Paru : 1. frekwensi nafas : Tidak teratur
2. kwalitas : Dalam
3. suara nafas : vasikuler
4. batuk :-
5. sumbatan jalan nafas: -
6. pola nafas : takipnea
 Retraksi dada : Ada
9) Abdomen
 Peristaltik usus : Tidak ada
 Kembung : Tidak
 Nyeri tekan : Tidak ada
 Ascites : Tidak ada
 Lain-Lain : Tidak ada
10) Genetalia
 Pimosis : Tidak
 Alat Bantu : Tidak
 Kelainan : Tidak
11) Kulit
 Turgor : Elastis
 Laserasi : -
 Warna kulit : Sawo matang

12) Ekstrimitas 555 555

 Kekuatan otot : 555 555

 ROM : Penuh
  Hemiplegi/parese : Tidak
 Akral : Hangat
 Capillary refill time : < 2 detik
 Edema : Tidak ada
 Lain-lain :-

7. DATA PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium
Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 4 Agustus 2019

Nama Test Hasil Satuan Nilai Rujukan Flag

Darah Lengkap
Hemoglobin 13,4 g/dL 13,2-17,3
Hematokrit 38,6 % 40-52 Low
Leukosit 22,4 103/µL 3,8-10,6 High
Trombosit 573 103/µL 150-440 High
Eritrosit 4,60 106/µL 4,4-5,9

Hitung Jenis
NEU% 78,0 % 50-70 High
LIM% 14,7 % 25-40 Low
MONO% 5,3 % 2-8
EOS% 1,1 % 2-4 Low
BASO% 1,0 % 0-1

Index Eritrosit
MCV 83,8 fL 80-100
MCH 29,1 pg 26-34
MCHC 34,7 g/dL 32-36
RDW 13,0 % 11,5-14,5
MPV 4,7 fL 7,0-11,0 Low

Kimia Klinik
Glukosa Sewaktu 130 mg/dL 74-106 High
SGOT 28 U/L < 35
SGPT 27 U/L < 31
BUN 11 mg/dL 8-18
Creatinin 0,64 mg/dL 0,62-1,10

Elektrolit
Natrium 134 mmol/L 135-147 Low
Kalium 4,4 mmol/L 3,5-5,0
Chloride 97 mmol/L 95-105

b. Hasil pemeriksaan Foto Thorax AP tanggal 4 Agustus 2019

Cor : besar dan bentuk tak tampak kelainan
Pulmo : tampak perselubungan di parahiler kiri
Tampak perselubungan homogeny, berbentuk linier di hemithorax kiri lateral atas
Sinus phrenicocostalis kanan tajam, kiri berselubung
Diafragma kanan tak tampak kelainan, kiri sebagian tertutup perselubungan
Tulang : tak tampak kelainan
Kesimpulan :
Pleuro-pneumonia kiri (sebagian sudah organisasi)
c. Program Terapi
- IVFD RL + Aminophilin 1 amp 20 tpm (IV)
- O2 nasal kanul 4 lpm
- Moxifloxacin 1 x 400 mg (IV)
- Combivent 0,5 + Pulmicord 0,5 @ 6 jam (inhalasi)
- Fartison 2 x 100 mg (IV)
- Paracetamol 3 x 500 mg (oral)
- Codein 3 x 1 tab (oral)
 B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Analisa Data
DATA FOCUS
DS :
- Pasien mengeluh sesak nafas
- Pasien mengatakan sesak
semakin berat saat melakukan
aktivitas
- Pasien mengatakan kesusahan
saat menarik nafas
DO :
- Tampak pernafasan cuping
hidung
- Pasien tampak menggunakan
otot bantu pernafasan
- Pasien tampak menggunakan
nasal kanul
- RR = 24 x/menit
- Pola nafas takipnea
ANALISIS MASALAH MASALAH
Faktor internal Pola Nafas Tidak Efektif
IgE menyerang sel mast (terjadi
reaksi antigen-antibody)
Pelepasan bagian-bagian sel mast
Permeabilitas kapiler meningkat
Mempenaruhi otot polos dan kelenjar
nafas
Bronkospasme
Kontrasksi otot polos meningkat
Obstruksi proximal dari bronkus
pada inspirasi dan ekspirasi
Penyempitan jalan nafas
Peningkatan kerja otot pernafasan
Ketidakefektifan pola nafas
2. Rumusan Diagnosa Keperawatan
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas (kelemahan
otot pernafasan) ditandai dengan pasien mengeluh sesak nafas, pasien
mengatakan sesak semakin berat saat melakukan aktivitas, pasien mengatakan
kesusahan saat menarik nafas, tampak pernafasan cuping hidung, pasien tampak
menggunakan otot bantu pernafasan, pasien tampak menggunakan nasal kanul,
RR = 24 x/menit, pola nafas takipnea.
 C. PERENCANAAN KEPERAWATAN

RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
Pola nafas tidak efektif Setelah diberikan Manajemen Jalan
berhubungan dengan asuhan keperawatan Nafas
hambatan upaya nafas selama 3x24 jam 1. Observasi keluhan , 1. Untuk mengetahui
(kelemahan otot diharapkan pola nafas monitoring TTV dan perkembangan
pernafasan) ditandai membaik dengan pola nafas pasien keadaaan pasien
dengan pasien kriteria hasil :
mengeluh sesak nafas, 1. Frekuensi nafas 2. Berikan posisi 2. Agar pasien
pasien mengatakan membaik (12- semifowler nyaman dan sesak
sesak semakin berat 18x/menit) berkurang
saat melakukan 2. Dispnea menurun 3. Anjurkan keluarga 3. Untuk
aktivitas, pasien 3. Penggunaan otot pasien memberikan melancarkan jalan
mengatakan kesusahan bantu nafas air minum hangat nafas dan
saat menarik nafas, menurun dan asupan cairan mengurangi sesak
tampak pernafasan 4. Pernafasan cuping 2000 ml/hari
cuping hidung, pasien hidung menurun
tampak menggunakan 5. Pasien tidak 4. Berikan O2 nasal 4. Untuk memenuhi
otot bantu pernafasan, kesusahan saat kanul 4 lpm asupan O2 pasien
pasien tampak menarik nafas
menggunakan nasal 6. Tidak tampak 5. Kolaborasi dalam 5. Untuk merileksasi
kanul, RR = 22 pernafasan cuping pemberian obat jalan nafas
x/menit, terdapat suara hidung combivent 0,5 mg + sehingga sesak
nafas tambahan 7. Tidak tampak pulmicort 0,5 mg berkurang
whezzing penggunaan otot (inhalasi) @6 jam
bantu pernafasan
8. RR dalam batas
normal (14-16
x/menit)
 D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

TGL, JAM NO.

NO IMPLEMENTASI RESPON PARAF
DX
1 Senin, 5 1 Mengobservasi keluhan pasien DS :
Agustus Pasien mengeluh sesak nafas, pasien
2019 Pukul mengatakan kesusahan saat menarik
08.30 nafas, pasien juga mengatakan sesak
WITA semakin memberat jika pasien
melakukan aktivitas.

DO :
Tampak pernafasan cuping hidung,
pasien tampak menggunakan otot
bantu pernafasan, RR = 24 x/menit,
pola nafas takipnea, Mukosa bibir
tampak pucat, pasien tampak
menggunakan nasal kanul
09.00 1 Memonitoring TTV pasien DS :
-
DO :
TD : 110/80 mmHg
S : 360 C
N : 88 x/menit
RR : 24 x/menit
09.15 1 Memberikan posisi semifowler DS :
Pasien mengatakan merasa lebih
nyaman
DO :
Pasien tampak dalam posisi
semifowler
09.17 1 Memberikan O2 nasal kanul 4 lpm DS :
Pasien mengatakan merasa lebih
nyaman
 DO :
O2 masuk, pasien tampak nyaman
11.00 1 Menganjurkan keluarga pasien DS :
untuk memberikan air minum Keluarga mengatakan akan
hangat memberikan air minum hangat
kepada pasien
DO :
Keluarga pasien tampak
memperhatikan anjuran yang
diberikan
12.00 1 Memberikan obat combivent 0,5 DS :
mg + pulmicort 0,5 mg (inhalasi) -
DO :
Obat dihirup, alergi (-)
14.00 Memberikan obat paracetamol 500 DS :
mg (oral) dan codein 1 tablet -
(oral), Moxifloxacin 400 mg (IV) DO :
Obat masuk, alergi (-)
14.30 Menganjurkan pasien untuk duduk DS :
pada saat makan Pasien mengatakan akan duduk saat
makan
DO :
Pasien tampak mendengarkan anjuran
yang diberikan
14.45 Memberikan makanan tinggi kalori DS :
dan protein yang berkonsistensi Pasien mengatakan akan berusaha
lunak seperti bubur, tempe, tahu, menghabiskan makanan yang
sayur dan buah. diberikan
DO :
Pasien tampak memakan makanannya
dan hanya menghabiskan setengah
porsi makanannya
18.00 1 Memberikan obat fartison 100 mg DS :
(IV), dan combivent 0,5 mg + -
pulmicort 0,5 mg (inhalasi) DO :
Obat masuk, alergi (-)
 19.00 1 Memonitor aliran O2 DS :
-
DO :
Terpasang O2 nasal kanul 4 lpm
19.30 Memberikan makanan tinggi kalori DS :
dan protein yang berkonsistensi Pasien mengatakan akan berusaha
lunak seperti bubur, tempe, tahu, menghabiskan makanan yang
sayur dan buah. diberikan
DO :
Pasien tampak memakan makanannya
dan hanya menghabiskan setengah
porsi makanannya
20.00 1 Memonitoring TTV pasien DS :
-
DO :
TD : 100/70 mmHg
S : 360 C
N : 82 x/Menit
RR : 22 x/menit
22.00 1 Memberikan obat paracetamol 500 DS :
mg (oral) dan codein 1 tablet (oral) -
DO :
Obat masuk, alergi (-)
24.00 1 Memberikan obat combivent 0,5 DS :
mg + pulmicort 0,5 mg (inhalasi) -
DO :
Obat dihirup, alergi (-)
2 Selasa, 06 1 Memberikan obat fartison 100 mg DS :
Agustus (IV), dan combivent 0,5 mg + -
2019 Pukul pulmicort 0,5 mg (inhalasi) DO :
06.00 Obat masuk, alergi (-)
07.00 1 Memonitoring TTV pasien DS :
-
DO :
TD : 100/700 mmHg
S : 36,20 C
 N : 80 x/menit
RR : 22 x/menit
08.00 1 Memberikan makanan tinggi kalori DS :
dan protein yang berkonsistensi Pasien mengatakan akan berusaha
lunak seperti bubur, tempe, tahu, menghabiskan makanan yang
sayur dan buah diberikan
DO :
Pasien tampak memakan makanannya
dan sudah menghabiskan setengah
porsi makanannya
08.30 1 Mengobservasi keluhan pasien, DS :
memantau pola nafas pasien. Pasien mengatakan masih merasakan
sesak namun sudah mulai membaik
daripada sebelumnya.

DO :
Tampak pernafasan cuping hidung,
pasien tampak menggunakan otot
bantu pernafasan, RR = 20 x/menit,
pola nafas takipnea, Mukosa bibir
tampak pucat. Terpasang nasal kanul
4 lpm.
09.15 1 Memberikan posisi semifowler DS :
Pasien mengatakan merasa lebih
nyaman
DO :
Pasien tampak dalam posisi
semifowler
11.00 1 Menganjurkan keluarga pasien DS :
untuk memberikan air minum Keluarga pasien mengatakan sudah
hangat memberikan minum air hangat pada
saat pasien bangun tidur dan selesai
makan
DO :
Keluarga pasien tampak
memperhatikan anjuran yang
 diberikan
12.00 1 Memberikan obat combivent 0,5 DS :
mg + pulmicort 0,5 mg (inhalasi) -
DO :
Obat dihirup, alergi (-)
14.00 1 Memberikan obat Moxifloxacin DS :
400 mg (IV) -
DO :
Obat masuk, alergi (-)
14.45 1 Memberikan makanan tinggi kalori DS :
dan protein yang berkonsistensi Pasien mengatakan akan berusaha
lunak seperti bubur, tempe, tahu, menghabiskan makanan yang
sayur dan buah. diberikan
DO :
Pasien tampak memakan makanannya
dan menghabiskan ¾ porsi
makanannya
18.00 1 Memberikan obat fartison 100 mg DS : -
(IV), dan combivent 0,5 mg + DO :
pulmicort 0,5 mg (inhalasi) Obat masuk, alergi (-)
19.30 1 Memberikan makanan tinggi kalori DS :
dan protein yang berkonsistensi Pasien mengatakan akan berusaha
lunak seperti bubur, tempe, tahu, menghabiskan makanan yang
sayur dan buah. diberikan
DO :
Pasien tampak memakan makanannya
dan menghabiskan ¾ porsi
makanannya
20.00 1 Memonitoring TTV pasien DS :
-
DO :
TD : 100/80 mmHg
S : 36,30 C
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
24.00 1 Memberikan obat combivent 0,5 DS :
 mg + pulmicort 0,5 mg (inhalasi) -
DO :
Obat dihirup, alergi (-)
3 Rabu, 07 1 Memberikan obat combivent 0,5 DS :
Agustus mg + pulmicort 0,5 mg (inhalasi) -
2019 Pukul DO :
06.00 Obat dihirup, alergi (-)
07.00 1 Memonitoring TTV pasien DS :
-
DO :
TD : 100/70 mmHg
S : 36,50 C
N : 80 x/menit
RR : 18x/menit
08.00 1 Memberikan makanan tinggi kalori DS :
dan protein yang berkonsistensi Pasien mengatakan akan berusaha
lunak seperti bubur, tempe, tahu, menghabiskan makanan yang
sayur dan buah. diberikan
DO :
Pasien tampak memakan makanannya
dan mampu menghabiskan 1 porsi
makanan yang diberikan
09.20 1 Memonitoring aliran O2 DS :
Pasien mengatakan sudah tidak sesak
nafas
DO :
Tidak terpasang O2
11.00 1 Menganjurkan keluarga pasien DS :
untuk memberikan air minum Keluarga pasien mengatakan sudah
hangat memberikan minum air hangat pada
saat pasien bangun tidur dan selesai
makan
DO :
Keluarga pasien tampak
memperhatikan anjuran yang
diberikan
12.00 1 Memberikan obat combivent 0,5 DS :
mg + pulmicort 0,5 mg (inhalasi) -
DO :
Obat dihirup, alergi (-)
14.00 1 Memberikan obat Moxifloxacin DS : -
400 mg (IV) DO :
Obat masuk, alergi (-)
14.45 1 Memberikan makanan tinggi kalori DS :
dan protein yang berkonsistensi Pasien mengatakan akan berusaha
lunak seperti bubur, tempe, tahu, menghabiskan makanan yang
sayur dan buah. diberikan
DO :
Pasien tampak memakan makanannya
dan menghabiskan ¾ porsi
makanannya
18.00 1 Memberikan obat fartison 100 mg DS : -
(IV), dan combivent 0,5 mg + DO :
pulmicort 0,5 mg (inhalasi) Obat masuk, alergi (-)
19.30 Memberikan makanan tinggi kalori DS :
dan protein yang berkonsistensi Pasien mengatakan akan berusaha
lunak seperti bubur, tempe, tahu, menghabiskan makanan yang
sayur dan buah. diberikan
DO :
Pasien tampak memakan makanannya
dan menghabiskan ¾ porsi
makanannya
20.00 1 Memonitoring TTV pasien DS :
-
DO :
TD : 100/80 mmHg
S : 36,30 C
N : 80 x/menit
RR : 18 x/menit
24.00 1 Memberikan obat combivent 0,5 DS : -
mg + pulmicort 0,5 mg (inhalasi) DO :
Obat dihirup, alergi (-)
4 Kamis, 08 1 Memberikan obat fartison 100 mg DS : -
Agustus (IV), dan combivent 0,5 mg + DO :
2019 Pukul pulmicort 0,5 mg (inhalasi) Obat masuk, alergi (-)
06.00
07.00 1 Memonitoring TTV pasien DS :
-
DO :
TD : 100/70 mmHg
S : 36,50 C
N : 80 x/menit
RR : 18x/menit
07.30 1 Mengobservasi keluhan pasien DS :
Pasien mengatakan sudah tidak sesak
nafas dan sudah membaik, pasien
mengatakan sudah tidak kesusahan
saat menarik nafas. Pasien
mengatakan sudah bisa berjalan ke
kamar mandi dan bisa duduk tanpa
merasakan sesak.

DO :
Tidak tampak pernafasan cuping
hidung, tidak tampak menggunakan
otot bantu pernafasan, RR = 18
x/menit, pola nafas teratur, Mukosa
bibir lembab. Tidak terpasang nasal
kanul.
 E. EVALUASI KEPERAWATAN

NO TGL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

1 Kamis, 8 Agustus S : Pasien mengatakan sudah tidak sesak nafas dan sudah membaik,
2019 Pukul 07.30 pasien mengatakan sudah tidak kesusahan saat menarik nafas. Pasien
mengatakan sudah bisa berjalan ke kamar mandi dan bisa duduk
tanpa merasakan sesak.
O : Tidak tampak pernafasan cuping hidung, tidak tampak
menggunakan otot bantu pernafasan, RR = 16 x/menit, pola nafas
teratur, Mukosa bibir lembab. Tidak terpasang nasal kanul.
A : Pola nafas tidak efektif tidak teratasi
P : Lanjutkan Intervensi dan kolaborasi dengan program terapi :
- IVFD RL + Aminophilin 1 amp 20 tpm (IV)
- Moxifloxacin 1 x 400 mg (IV)
- Combivent 0,5 + Pulmicord 0,5 @ 8 jam (inhalasi)
- Fartison 2 x 100 mg (IV)
 Tabanan , Agustus 2019

Pembimbing Praktik / CI Mahasiswa

(Ni Made Juli Maharini S.Kep., Ns ) Luh Putu Vidia Darmayanthi Dewi
NIP. 197907282006042020 NIM.P07120319015

Pembimbing Akademik / CT

N.L.K Sulisnadewi.M.Kep.Ns.Sp.Kep.An
NIP. 197406221998032001