6.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : Ny J
Umur : 44 Tahun
No. RM : 33.24.35

Hari/ No
tanggal DX Jam Implementasi Evaluasi
Rabu 1. menaganjurkan pasien untuk minum 3-4 gelas S : klien mengatakan lemah
20-12-2017 I 14.37 perhari O : mukosa nampak kering dan lidah nampak
Hasil : klien minum 1-2 gelas / hari kotor
2. mengkaji status hidrasi ( kelembaban membran A : masalah belum teratasi
mukosa dan turgor kulit), P : lanjutkan intervensi :
Hasil : Mukosa kering dan lidah nampak kotor 1. Pertahankan catatan intake dan output
Kulit kering yang akurat
3. Mengukur vital sign Hasil : klien minum 1-2 gelas / hari
Hasil : TD : 80/70mmHg 2. Monitor status hidrasi ( kelembaban
N : 64x/m membran mukosa, nadi adekuat, tekanan
S : 40OC darah ortostatik ), jika diperlukan
P : 22x/m Hasil : Mukosa kering dan lidah nampak
kotor
3. Monitor vital sign
Hasil : TD : 80/70mmHg
 N : 64x/m
S : 40OC
P : 22x/m
Rabu 1. Mengobservasi terjadinya gangguan pemenuhan S : klien mengatakan mual
20-12-2017 II 14.45 nutrisi O: klien tampak lemah dan pucat
Hasil : masih ada rasa mual, muntah (-) A: masalah belum teratasi
2. Menganjurkan makan sediki-sedikit tapi sering P: lanjutkan intervensi 1,2,3,4 dan 5
Hasil : klien makan 3 sehari sebanyak 2-3 sendok 1. monitor mual dan muntah
dihabiskan 2. menganjurkan makan sedikit tapi sering
3. Menganjurkan minum sedikit-sedikit tapi sering 3. menganjurkan minum sedikit tapi sering
Hasil : klien minum 2-3 gelas perhari 4. menganjurkan keluarga membawa
4. Menganjurkan keluarga klien membawa makanan makanan
dari rumah yang berpariasi yang berpariasi
Hasil : keluarga klien memberikan makanan yang 5. monitor BB setiap hari jika
berbeda setiap klien makan dan hal ini memungkinkan
menambah nafsu makan klien
Rabu 1. Mengukur suhu tubuh klien S : klien mengatakan demam
20-12-2017 III 14.58 Hasil : suhu tubuh 37,7⁰C O : suhu tubuh klien 38,1 oC
2. Mengkaji adanya tanda-tanda perubahan status A : masalah belum teratasi
kesehatan diantaranya hipertermi dan hipotermi P : lanjutkan intervensi 1,2,3 dan 4
Hasil : suhu tubuh diatas batas normal (hipertermi) 1. Monitor suhu tubuh tiap 2 jam
dengan hasil 37,7 ⁰C 2. Monitor tanda-tanda hipertermi dan
 3. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian anti hipotermi
piretik 3. Penatalaksanaan pemberian anti piretik
Hasil : klien minum obat Paracetamol 450 mg / 8 4. Pemberian kompres dingin pada axila
jam iv dan lipatan paha
4. Melepaskan selimut dan menanggalkan pakian yang
terlalu tebal, beri kompres dingin pada axila dan
liatan paha untuk membantu mennurunkan panas
Hasil : klien tidak menggunakan selimut dan
pakaian yang terlalu tebal
Tepasang kain sebagai alat kompres pada
bagian axila dan lipatan paha

Hari/ No Jam Implementasi Evaluasi

tanggal DX
Kamis 1. menganjurkan pasien untuk minum 3-4 perhari S : klien mengatakan lemah
21-12-2017 I 21.15 Hasil : klien minum 3-4gelas / hari O : mukosa nampak lembab dan lidah nampak
2. mengkaji status hidrasi ( kelembaban membran bersih
mukosa dan turgor kulit), A : masalah sebagian teratasi
Hasil : Mukosa kering dan lidah nampak kotor P : lanjutkan intervensi :
Kulit kering 1. Pertahankan catatan intake dan output
3. Mengukur vital sign setiap yang akurat
Hasil : TD : 1000/70mmHg Hasil : klien minum 3-4 gelas / hari
N : 80x/m 2. Monitor status hidrasi ( kelembaban
 S : 38OC membran mukosa, nadi adekuat, tekanan
P : 22x/m darah ortostatik ), jika diperlukan
Hasil : Mukosa kering dan lidah nampak
kotor
3. Monitor vital sign setiap 15menit – 1 jam
Hasil : TD : 100/70mmHg
N : 80x/m
S : 38OC
P : 22x/m
1. Mengobservasi terjadinya gangguan pemenuhan
Kamis II 21.20 nutrisi S : klien mengatakan tidak mual (-), muntah (-)
21-12-2017
Hasil : klien mengatakan tidak mual (-),muntah (-) O: -
2. Menganjurkan makan sediki-sedikit tapi sering A: masalah teratasi
Hasil : klien melakukannya P: pertahankan intervensi 1,2,3,4 dan 5
3. Menganjurkan minum sedikit-sedikit tapi sering 1. monitor mual dan muntah
Hasil : klien minum 3-4 perhari 2. menganjurkan makan sedikit tapi sering
4. Menganjurkan keluarga klien membawa makanan 3. menganjurkan minum sedikit tapi sering
dari rumah yang berpariasi 4. menganjurkan keluarga membawa makanan
Hasil : keluarga klien memberikan makanan yang yang berpariasi
berbeda setiap klien makan dan hal ini 5. monitor BB setiap hari jika memungkinkan
menambah nafsu makan klien
 Kamis 1. Mengukur suhu tubuh S : klien mengatakan demam
21-12-2017 III 21.25 Hasil : suhu tubuh 37,7⁰C O : suhu tubuh klien 38,1 oC
2. Mengkaji adanya tanda-tanda perubahan status A : masalah belum teratasi
kesehatan diantaranya hipertermi dan hipotermi P : lanjutkan intervensi 1,2,3 dan 4
Hasil : suhu tubuh diatas batas normal (hipertermi) 1. Monitor suhu tubuh tiap 2 jam
dengan hasil 37,7⁰C 2. Monitor tanda-tanda hipertermi dan
3. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian anti hipotermi
piretik 3. Penatalaksanaan pemberian anti piretik
Hasil : Paracetamol 450 mg / 8 jam iv Pemberian kompres dingin pada axila
4. Melepaskan selimut dan menanggalkan pakian yang dan lipatan paha
terlalu tebal, beri kompres dingin pada axila dan
liatan paha untuk membantu mennurunkan panas
Hasil : klien tidak menggunakan selimut dan
pakaian yang terlalu tebal
Tepasang kain sebagai alat kompres pada bagian
axila dan lipatan paha
Hari/ No
tanggal DX Jam Implementasi Evaluasi
Jumat 1. menganjurkan pasien untuk minum 3-4 perhari S : klien mengatakan lemah
22-12-2017 I 20.58 Hasil : klien minum 3-4gelas / hari O : mukosa nampak lembab dan lidah nampak
2. mengkaji status hidrasi ( kelembaban membran bersih
mukosa dan turgor kulit), A : masalah teratasi
 Hasil : Mukosa lemab dan lidah nampak bersih P : pertahankan intervensi :
Kulit lembab 1. Pertahankan catatan intake dan output
3. Mengukur vital sign yang akurat
Hasil : TD : 110/80mmHg Hasil : klien minum 3-4 gelas / hari
N : 80x/m 2. Monitor status hidrasi ( kelembaban
S : 37OC membran mukosa, nadi adekuat, tekanan
P : 22x/m darah ortostatik ), jika diperlukan
Hasil : Mukosa lembab dan lidah nampak
bersih
3. Mengukur vital sign setiap
Hasil : TD : 110/80mmHg
N : 80x/m
S : 37OC
P : 22x/m
Jumat 1. Mengobservasi terjadinya gangguan pemenuhan S : klien mengatakan tidak mual (-), muntah (-)
22-12-2017 II 21.07 nutrisi O: -
Hasil : klien mengatakan tidak mual, muntah (-) A: masalah teratasi
2. Menganjurkan makan sediki-sedikit tapi sering P: pertahankan intervensi 1,2,3,4 dan 5
Hasil : klien makan dengan porsi dihabiskan 1. monitor mual dan muntah
3. Menganjurkan minum sedikit-sedikit tapi sering 2. menganjurkan makan sedikit tapi sering
Hasil : klien minum 3-4 gelas perhari 3. menganjurkan minum sedikit tapi sering
4. Menganjurkan keluarga klien membawa 4. menganjurkan keluarga membawa makanan
 makanan
dari rumah yang berpariasi
Hasil : keluarga klien memberikan makanan yang
berbeda setiap klien makan dan hal ini menambah
nafsu makan klien
Jumat 1. Mengukur suhu tubuh
22-12-2017 III 21.15 Hasil : suhu tubuh 37⁰C
2. Mengkaji adanya tanda-tanda hipertermi dan
hipotermi
Hasil : suhu tubuh normal dengan hasil 37,7⁰C
3. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian anti
piretik
Hasil : Paracetamol 450 mg / 8 jam iv
4. Melepaskan selimut dan menanggalkan pakian yang
terlalu tebal, beri kompres dingin pada axila dan
liatan paha untuk membantu mennurunkan panas
Hasil : klien tidak menggunakan selimut dan
pakaian yang terlalu tebal
Tepasang kain sebagai alat kompres pada
bagian axila dan lipatan paha
yang berpariasi
5. monitor BB setiap hari jika memungkinkan
S : klien mengatakan tidak demam
O : suhu tubuh klien 36,7 oC
A : masalah teratasi
P : pertahankan intervensi 1,2,3 dan 4
1. Monitor suhu tubuh tiap 2 jam
2. Monitor tanda-tanda hipertermi dan
hipotermi
3. Penatalaksanaan pemberian anti piretik
Pemberian kompres dingin pada axila
dan lipatan paha