STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

ALAMAT : JL.Swadaya Kubah Putih No. 9 kel. Jatibening Kec. Pondok Gede

Nama Mahasiswa : Loly Patomand Pasaribu

NIM : 210513024

RESUME KEPERAWATAN
PROFESI NERS STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
TN. D DENGAN DHF

I. IDENTITAS

A. Nama : Tn. D
B. Jenis Kelamin : Laki-laki
C. Umur : 45 Tahun
D. Agama : Islam
E. Status Perkawinan : Menikah
F. Pekerjaan : Karyawan
G. Alamat rumah : Taman Alamanda Blok E/11
Kab.Bekasi

II. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

Klien datang ke IGD RSU Meakrasari tanggal 15 November 2021 dengan keluhan
demam 4 hari,pusing,tidak nafsu makan, badan lemas, mual, muntah 3x.
III. PENGKAJIAN FISIK
A. Pernafasan :
Tidak ada sumbatan jalan nafas. tidak menggunakan otot bantu nafas, RR :
22x/mnt
B. Kardiovaskuler :
Nyeri dada (-), murmur (-), gallop (-), tidak terdapat distensi vena jugularis,
TD : 112/82 mmHg, N : 88x/mnt
C. Persyarafan : pusing
D. Perkemihan :
Bak spontan, frekuensi 7x/hr, warna kuning jernih
E. Pencernaan :
Tidak nafsu makan, mual
F. Penglihatan :
Tidak ada gangguan penglihatan, mata simetris kanan kiri, konjungtiva tidak
anemis, sclera tidak ikterik
G. Muskuloskletal :
Tidak ada deformitas dan fraktur, tidak ada kesulitan saat
pergerakkan,keadaan tonus otot baik.
H. Integumen :
Turgor kurang elastis, tidak ada ptekie, tidak ada ulkus dan lesi
I. Endokrin :
Tidak ada pembengkakan kelenjar getah bening dan tidak ada pembesaran
kelenjar tyroid

IV. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL :

Klien berkomunikasi dengan baik, dapat menjawab pertanyaan dengan baik dan
dapat memberikan informasi dengan jelas. Klien ingin cepat sembuh dari sakitnya

V. PENGKAJIAN PERSONAL HYGNE :

Klien mandi 2 x sehari, sikat gigi dan cuci rambut.
VI. PENGKAJIAN SPRITUAL :
Klien menganut agama Islam, klien rajin sholat 5 waktu., klien percaya dengan
pengobatan yang di jalani nya dan yakin akan sembuh dari penyakitnya

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG :

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan

Normal
HEMOGLOBIN 13,7 14 – 18 g/dl
HEMATOKRIT 41 37 – 42 %
TROMBOSIT 83 150 – 400 rb/ul
LEUKOSIT 4 4 – 10 rb/ul

SWAB ANTIGEN SARS COV 2: NEGATIF

VIII. TERAPI

1. IVFD RL 500 mL/12 jam

2. Inj. Omeprazole 2 x 40 mg
3. PCT 3 x 500 mg
IX. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 Data Subjektif Ketidak mampuan Defisit Nutrisi
mencerna makanan
1. Klien mengatakan mual
2. Klien mengatakan muntah 3 kali
3. Klien mengatakan nafsu makan
menurun

Data Objektif :

1. Keadaan umum lemah

2. Kesadaran compos mentis
GCS 15 (E4V5M6)
3. Klien tampak lemas
4. Klien tampak lesu
5. Klien tampak mual
6. Klien tampak tidak menghabiskan
makanan

2 Data Subjektif : Cedera fisik Nyeri akut

Klien mengatakan pusing

Data Objektif :

Klien tampak meringis

3 Data Subjektif : Proses penyakit Termoregulasi

tidak efektif
Klien mengatakan panas nya naik turun

Data Objektif :

1. Keadaan umum lemah

2. Kesadaan compos mentis
3. TD: 112/82 mmHg Nadi: 88x/mnt
S : 38,5oC RR : 22x/mnt
4. Klien tampak menggigil
5. Klien tampak lemas
6. Hasil lab Trrombosit : 83 rb/ul
 X. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

1. Termoregulasi tidak efektif berhubungan dengan proses penyakit

2. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna makanan
3. Nyeri akut berhubungan dengan cedera fisik.

XI. NURSING CARE PLANNING

NO DATA TUJUAN JAM ACTION RESPON PARAF
1. DS: 17.00 1. Memonitor suhu tubuh, S Loly
Klien mengatakan panas WIB warna kulit dan suhu Klien
nya naik turun kulit mengatakan
2. Menganjurkan klien panas
DO: minum hangat berkurang
3. Mengukur TTV
1. Keadaan umum 4. Berkolaborasi pemberian O :
lemah terapi cairan dan diet 1. Keadaan
2. Kesadaran compos umum lemah
mentis 2. Kesadaran
3. TD : compos
112/82mmHg mentis
N : 88x/mnt 3. TD : 110/70
RR : 22x/mnt mm Hg
S : 38,5 C
o
N : 80x/
4. Klien tampak mnt
menggigil RR : 20x/
5. Klien tampak lemas mnt
6. Hasil lab S : 37,2 oC
Trombosit: 83 rb/ul 4. Klien tampak
lemas

A:
Masalah teratasi
sebagian

P:
Intervensi
Lanjutkan

Data Subjektif : 17.30 1. Mengidentifikasi status S :

2. WIB Loly
1. Klien mengatakan nutrisi mengidentifikasi 1. Klien
mual dan intoleransi makanan mengatakan
2. Klien mengatakan 2. Mengidentifikasi mual
muntah makanan yang disukai , berkurang
3. Klien mengatakan monitor asupan dan 2. Klien
nafsu makan keluarnya makanan dan mengatakan
menurun cairan serta kebutuhan muntah (-)
kalori
3. Mendampingi klien O :
Data Objektif : kekamar mandi untuk 1. Keadaan
pengamatan perilaku umum
1. Keadaan umum memuntahkan lagi lemah
lemah makanan 2. Kesadaran
2. Kesadaran compos 4. Menganjurkan klien compos
mentis membuat catatan harian mentis
3. Klien tampak mual tentang perasaan dan 3. Mual
4. Klien tampak tidak situasi pemicu berkurang
menghabiskan pengeluaran makanan 4. Makan
makanan 5. Melakukan oral hygiene habis
sebelum makan
6. Menyajikan makanan A :
yang menarik Masalah
7. Menganjurkan klien teratasi
duduk, jika mampu sebagian
8. Memberikan therapi :
Inj. Omeprazole 40 mg P:
Intervensi
lanjutkan

Jakarta, 17 November2021
Perawat

Loly Patomand Pasaribu