STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA NAMA MAHASISWA : Helda Artina, S.

Kep
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT NPM : 200511034
RUMAH SAKIT : RS Mekar Sari

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : By. Ny. S L P LEVEL TRIASE

Umur : 03 jam Merah
No. RM : 202058 Kuning
Pekerjaan :- Hijau
Alamat : Jln. Mawar, Bekasi
Diagnosa Medis : BBLR, RDS
Pukul : 16.00 WIB
Datang Tanggal : 09 Juni 2021
Datang dengan : Ambulance Mobil Pribadi Lainnya:
Pengkajian tanggal : Pukul :
Pengkajian : Neck collar OPA NPA Intubasi ETT
Prehospital Oksigen: 2 lpm Nasal Sungkup:
Infus: mL RJP Bidai
Lainnya: Tidak
dilakukan tindakan

PENGKAJIAN PROMAL
KESADARAN Sadar dengan tangis merintih Tidak Sadar
AIRWAY Bebas / Obstruksi Darah Trakea: Midline
Paten Sputum Trakeostomi Deviasi Ka/Ki
Stridor
BREATHING Reguler Bradipnea Bunyi Nafas: K Ki
Irreguler Takipnea a Normal
Simetris Sesak Vesikuler Menurun

Asimetris Ortopnea Wheezing

Retraksi Apnea Ronchi Kering

Praktik Profesi Keperawatan Gawat Darurat

 CIRCULATION Kulit: Hangat Warna: Normal Nadi: Teraba
Dingin Pucar Adekuat
Panas Sianosis Teraba Lemah
Kering Kemerahan Reguler
Irreguler
Pengisian Kapiler: < 2 detik Turgor: Normal
> > 2 detik Berkurang

PENGKAJIAN SEKUNDER
DISABILITY GCS: ETOTVTOTMTOT Total:
Pupil: Isokor Refleks (+) Diameter: Ki: 2 mm
Anisokor Refleks (-) Ka: 2 mm
Respon Sensorik: Normal Respon Normal
Tidak Normal Motorik: Tidak Normal
EXPOSURE Tidak Ada Jelas Luka Terbuka Bengkak Memar / Kontusio
Deformitas Nyeri Tekan Krepitasi Luka Bakar
Fraktur Terbuka Fraktur Tertutup Amputasi Paralisis
Lainnya:

Praktik Profesi Keperawatan Gawat Darurat

 Temuan Head To Toe:

Lingkar kepala: 31cm, lingkar

dada: 31,5 cm, lingkat perut: 26
cm, rambut halus, kulit kepala
bersih, sianosis (+), dada simertis,
retraksi dada (+), abdomen supel,
anus (+), meco (+), miksi (+), alat
kelamin normal, extermitas normal,
tidak ada kelainan. Kulit tampak
masih transparan dan tumbuh bulu-
bulu halus.

KELUHAN Klien datang ke UGD RS Mekar Sari dengan rujukan. BBLR lahir spontan pukul
UTAMA 13.00 WIB ditolong oleh dr.SpOG dengan ibu G3P2A0 H: 32 minggu, BB: 1.425 gr,
dengan ibu PEB, ketuban jernih, bayi apnea setelah 3 jam kelahiran, sianosis (+),
retraksi dada (+), merintih (+), NCH (+), gerak tidak aktif, tangis merintih, abdomen
supel, hemodiamik tidak stabil. Bayi dating denga menggunakan observasi neovap
dengan PEEP 7/100%

RIWAYAT Selama kehamilan tidak ada indikasi kecacatan terhadap bayi

KESEHATAN
/
MEKANISME
TRAUMA
Hipertensi Penyakit Jantung
Diabetes Melitus Lainnya: tidak ada penyakit
penyerta
Medikasi: tidak dilakukan

NYERI Tidak Ya Akut Kronik

Praktik Profesi Keperawatan Gawat Darurat

 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Sedang Ringan Berat

Skor : Lokasi :
Durasi : Karakteristik :
*) Untuk pasien neonatus / bayi tidak dilakukan
**) Untuk pasien dewasa bila memungkinkan dan untuk pasien anak harus dilakukan
***) Sesuai indikasi pasien
*)
Tekanan Darah: - mmHg Frekuensi Nadi: Suhu: 36,50C
115x/m
Frekuensi Nafas: 75 x/m **)
Berat Badan: 1.425 ***)
Sat. O2 : 87%
gr
ALERGI Tidak Ada Alergi Obat:
Tidak Tahu Alergi Makanan:
Alergi Lainnya:
Respon Alergi:
Gelang Alergi Terpasang

PEMERIKSAAN Belum dilakukan pemeriksaan penunjang

PENUNJANG
(Disertai Tanggal
& Jam)

RISIKO Tidak Ya Lampiran Pengkajian Resiko Jatuh

JATUH
STATUS Tidak Ada Depresi Kuatir Gelisah
PSIKOLOGIS Marah T Takut Resiko Bunuh Diri
Lainnya:
EDUKASI Topik :
Nama Perawat: Tanda Tangan: Tanggal: 09 Juni 2021
Jam: 16.30 WIB
Helda Artina

Praktik Profesi Keperawatan Gawat Darurat

 ANALISA DATA
N MASALAH
DATA* ETIOLOGI**
O KEPERAWATAN
1 DS : - Imaturitas neurologis Pola nafas tidak efektif
DO : (BBLR) (D.0005)
1. Keadaan umum klien
tampak sakit berat
2. Hemodinamik tidak stabil
3. Tampak penggunaan otot
bantu nafas
4. NCH (+)
5. Retraksi dada (+)
6. Pola nafas irregular
7. Pernafasan dangkal
8. Klien terpasang voltran

Praktik Profesi Keperawatan Gawat Darurat

 dengan PEEP 7/100%
9. TTV (RR: 75 x/m, HR: 115
x/m, S: 36,50C, SpO2: 87%)
2 DS: - Berat badan ekstrem Hipotermia (D.0131)
DO: (BBLR)
1. Keadaan umum klien
tampak sakit berat
2. Hemodinamik tidak stabil
3. Kulit teraba dingin
4. Syanosis (+)
5. CRT > 2 detik
6. Konsumsi oksigen tampak
meningkat
7. Tampak terdapat kutis
memorata
8. Klien terpasang voltran
dengan PEEP 7/100%
9. TTV (RR: 75 x/m, HR: 115
x/m, S: 36,50C, SpO2: 87%)

*) Data yang ditemukan pada pengkajian (primer dan sekunder)

**) Dibuat secara skematis yang menggambarkan mekanisme patofisiologis / trauma, mulai dari
etiologi hingga terjadinya masalah

Praktik Profesi Keperawatan Gawat Darurat

 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : By. Ny. S No. RM : 202058

Umur : 3 jam Tanggal : 09 Juni 2021

TINDAKAN
No MASALAH KEPERAWATAN* HASIL**
KEPERAWATAN
1 Hipotermia berhubungan Tujuan jangka Manajemen Hipotermi
dengan berat badan ekstrem panjang: setelah (I. 14507)
(BBLR) (D.0131) dilakukan asuhan Observasi:
keperawatan suhu 1. Monitor suhu tubuh
tubuh bayi stabil (36,5 -37,3)
dalam waktu 1 x 24 2. Identifikasi penyebab
jam dengan kriteria hipotermi
3. Monitor tanda dan

Praktik Profesi Keperawatan Gawat Darurat

 hasil: gejala akibat
Termoregulasi hipotermia
Neonatus (L.14135)
1. Menggigil Terapeutik:
menurun (5) 1. Sediakan lingkungan

2. Pucat menurun yang hangat

(5) 2. Ganti pakaian dan

3. Suhu tubuh atau linen yang basah

membaik (5) 3. Lakukan

4. Suhu kulit penghangatan pasif

membaik (5) 4. Lakukan
penghangatan aktif
eksternal
5. Lakukan
penghangatan aktif
internal

Edukasi:
1. Jelaskan cara
pencegahan
hipotermia kepada
orang tua bayi

2 Hipovolemia berhubungan dengan Setelah diberikan Pemantauan respirasi

imatur neurologis (BBLR) tindakan keperawatan I.01014
(D.0005) dalam waktu 1 x 24 Observasi :
jam diharapkan pola 1. Monitor frekuensi,
nafas menjadi efektif irama kedalaman dan
dengan kriteria hasil : upaya nafas
2. Monitor pola nafas

Praktik Profesi Keperawatan Gawat Darurat

 Pola Nafas (L.01004) (seperti bradipnea,
1. Ventilasi semenit takipnea,
cukup meningkat hiperventilasi,
(4) kussmaul, Cheyne
2. Kapasitas vital Stikes, Biot dan
meningkat (5) ataksis)
3. Tekanan ekspirasi 3. Monitor kemampuan
cukup meningkat batuk efektif
(4) 4. Monitor adanya
4. Tekanan inspirasi produksi sputum
cukup meningkat 5. Monitor adanya
(4) sumbatan jalan nafas
5. Frekuensi nafas 6. Palpasi kesimetrisan
membaik (5) ekspansi paru
6. Kedalaman nafas 7. Auskultasi bunyi
membaik (5) nafas, monitor
7. Dispnea menurun saturasi oksigen.
(5)
8. Penggunaan otot Terapeutik
bantu napas 1. Atur interval
menurun (5) pemantauan respirasi
sesuai kondisi klien
2. Dokumentasikan
hasil pemantauan

Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil
pemantauan, jika
perlu

Praktik Profesi Keperawatan Gawat Darurat

 Nama Perawat: Tanda Tangan: Tanggal / Jam:
09 Juni 2021
Helda Artina 16.30 WIB
*) Dituliskan dengan format PES (aktual) atau PE (resiko)
**) Dituliskan memenuhi prinsip SMART (Spesific, Meadurable, Attainable, Realistic, Timely)

Praktik Profesi Keperawatan Gawat Darurat

 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI

Nama Pasien : By. Ny. S No. RM : 202058

Umur : 3 jam Tanggal : 09 Juni 2021

WAKTU TINDAKAN PARAF WAKTU EVALUASI (SOAP) PARAF

16.30 WIB 1. Memonitor suhu tubuh `Helda 17.30 WIB S : - Helda
Artina Artina
2. Mengidentifikasi penyebab O:
hipotermi 1. Keadaan umum klien tampak
3. Memonitor tanda dan gejala sakit berat
akibat hipotermia 2. Hemodinamik tidak stabil
4. Menyediakan lingkungan yang 3. Kulit teraba dingin
hangat 4. Syanosis (+)
5. Mengganti pakaian dan atau 5. CRT > 2 detik
linen yang basah 6. Konsumsi oksigen tampak
6. Melakukan penghangatan aktif meningkat
eksternal 7. Tampak terdapat kutis memorata
8. Klien terpasang voltran dengan
PEEP 7/100%
9. TTV (RR: 75 x/m, HR: 115 x/m,
S: 36,50C, SpO2: 87%)

Praktik Profesi Keperawatan Gawat Darurat

 A: Hipotermia

P: Intervensi dilanjutkan

I: Pertahankan:
1. Memonitor suhu tubuh
2. Mengidentifikasi penyebab
hipotermi
3. Memonitor tanda dan gejala akibat
hipotermia
4. Menyediakan lingkungan yang
hangat
5. Mengganti pakaian dan atau linen
yang basah
6. Melakukan penghangatan aktif
eksternal

E: Hipotermia belum teratasi

R:
1. Pindahkan klien ke ruang perawatan
intersive (NICU)

Praktik Profesi Keperawatan Gawat Darurat

 2. Perawatan incubator
16.30 WIB 1. Memonitor frekuensi, irama Helda 17.30 WIB S: - Helda
Artina Artina
kedalaman dan upaya nafas O:
2. Memonitor pola nafas klien 1. Keadaan umum klien tampak sakit
3. Memonitor kemampuan batuk berat
efektif 2. Hemodinamik tidak stabil
4. Memonitor produksi sputum 3. Tampak penggunaan otot bantu
dan bersihan jalan nafas nafas
5. Melakukan palpasi dan 4. NCH (+)
auskultasi di area paru-paru 5. Retraksi dada (+)
6. Mendokumentasikan hasil 6. Pola nafas irregular
pemeriksaan klien 7. Pernafasan dangkal
8. Klien terpasang voltran dengan
PEEP 7/100%
9. TTV (RR: 75 x/m, HR: 115 x/m, S:
36,50C, SpO2: 87%)

A: Hipovolemia

P: Intervensi dilanjutkan

I: Pertahankan
1. Memonitor frekuensi, irama

Praktik Profesi Keperawatan Gawat Darurat

 kedalaman dan upaya nafas
2. Memonitor pola nafas klien
3. Memonitor kemampuan batuk
efektif
4. Memonitor produksi sputum dan
bersihan jalan nafas
5. Melakukan palpasi dan auskultasi
di area paru-paru
6. Mendokumentasikan hasil
pemeriksaan klien

E: Nyeri akut belum teratasi

R:
1. Pindahkan klien ke ruang perawatan
intersive (NICU)
2. Perawatan observasi oksigen dengan
menggunakan ventilator
3. Bayi dipuasakan
4. Berikan cairan

Praktik Profesi Keperawatan Gawat Darurat

 PEMANTAUAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. A No. RM : 201456

Umur : 32 tahun Tanggal : 08 Juni 2021

Pupil
Tekanan Frekuens Frekuensi
Suhu Refleks Ukuran
Waktu Darah i Nafas Nadi GCS Paraf
(0C) Cahaya (mm)
(mmHg) (x/m) (x/m)
Ka Ki Ka Ki
16.30 80/40 28 120 36,0 15 + + 2 2 Helda
WIB Artina
17.30 100/70 28 120 36,0 15 + + 2 2 Helda
WIB Artina

Praktik Profesi Keperawatan Gawat Darurat